Fistule anale - Anal fistula

Fistule anale
Autres noms Fistules anales, fistule-en-ano
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Différents types de fistule anale
Spécialité Chirurgie générale

La fistule anale est une communication anormale chronique entre la surface épithélialisée du canal anal et généralement la peau périanale. Une fistule anale peut être décrite comme un tunnel étroit avec son ouverture interne dans le canal anal et son ouverture externe dans la peau près de l'anus. Les fistules anales surviennent fréquemment chez les personnes ayant des antécédents d' abcès anaux . Ils peuvent se former lorsque les abcès anaux ne guérissent pas correctement.

Les fistules anales proviennent des glandes anales , qui sont situées entre le sphincter anal interne et externe et se drainent dans le canal anal . Si la sortie de ces glandes est bloquée, un abcès peut se former qui peut éventuellement s'étendre à la surface de la peau. Le tractus formé par ce processus est une fistule.

Les abcès peuvent récidiver si la fistule se referme, permettant l'accumulation de pus . Il peut ensuite s'étendre à nouveau à la surface - en répétant le processus.

Les fistules anales en elles -mêmes ne sont généralement pas nocives, mais peuvent être très douloureuses et peuvent être irritantes en raison du drainage du pus (il est également possible que des selles formées passent à travers la fistule). De plus, les abcès récurrents peuvent entraîner une morbidité significative à court terme due à la douleur et, surtout, créer un point de départ pour une infection systémique.

Le traitement, sous forme de chirurgie, est considéré comme essentiel pour permettre le drainage et prévenir l'infection. La réparation de la fistule elle-même est considérée comme une procédure élective à laquelle de nombreux patients optent en raison de l'inconfort et des inconvénients associés à une fistule qui se draine activement.

Signes et symptômes

Les fistules anales peuvent présenter les symptômes suivants :

  • macération pelliculaire
  • écoulement de pus, de liquide séreux et/ou (rarement) de selles — peut être sanglant ou purulent
  • prurit anal  - démangeaisons
  • selon la présence et la gravité de l'infection :
  • la douleur
  • gonflement
  • tendresse
  • fièvre
  • Odeur désagréable
  • Décharge épaisse, qui maintient la zone humide

Diagnostic

Le diagnostic se fait par examen, soit en ambulatoire , soit sous anesthésie (appelé EUA ou examen sous anesthésie). La fistule peut être explorée à l'aide d'une sonde à fistule (un instrument étroit). De cette façon, il peut être possible de trouver les deux ouvertures. L'examen peut être une anoscopie . Le diagnostic peut être facilité par la réalisation d'un fistulogramme, d'une rectoscopie et/ou d'une sigmoïdoscopie.

Résultats possibles :

  • L'ouverture de la fistule sur la peau peut être observée
  • La zone peut être douloureuse à l'examen
  • Il peut y avoir des rougeurs
  • Une zone d' induration peut être ressentie ; épaississement dû à une infection chronique
  • Une décharge peut être vue

Classification

  • Classification de Park : Ceci a été fait par Parks et al. du Royaume-Uni en 1976, avant que l' IRM ou l' échographie endoanale ne soient disponibles. Il a classé la fistule en quatre grades :
  • Classification de l'hôpital universitaire St James : Ceci a été fait par Morris et al. en l'an 2000. Cette classification était une amélioration par rapport à la classification des parcs car elle était basée sur des études IRM. Il a classé la fistule en cinq grades.
  • Classification de Garg : Cela a été fait par Pankaj Garg en 2017. Cette classification est une amélioration par rapport à la classification de Parks et de l'hôpital universitaire St James. Ceci était basé sur des études IRM et des résultats opératoires chez 440 patients. Il a classé la fistule en cinq grades. Les grades de cette classification sont assez bien corrélés avec la gravité de la maladie. Les grades I et II sont des fistules plus simples et peuvent être traitées par fistulotomie, tandis que les grades III-V sont des fistules complexes dans lesquelles la fistulotomie ne doit pas être pratiquée. Ils devraient être gérés par des experts de la fistule. Contrairement à la classification des hôpitaux universitaires de Park et St James, cette corrélation est assez précise avec la classification de Garg. Cette nouvelle classification est donc utile à la fois aux chirurgiens et aux radiologues.

Les types

Selon leur relation avec les muscles du sphincter interne et externe , les fistules sont classées en cinq types :

  • Les fistules extrasphinctériennes commencent au niveau du rectum ou du côlon sigmoïde et se dirigent vers le bas, à travers le muscle releveur de l'anus et s'ouvrent dans la peau entourant l' anus . Notez que ce type ne provient pas de la ligne dentée (où se trouvent les glandes anales ). Les causes de ce type pourraient être d'origine rectale, pelvienne ou supralevator, généralement secondaire à la maladie de Crohn ou à un processus inflammatoire tel que des abcès appendiculaires ou diverticulaires .
  • Les fistules suprasphinctériennes commencent entre les muscles du sphincter interne et externe, s'étendent au-dessus et traversent le muscle puborectal , descendent entre les muscles puborectalis et releveur de l'anus, et s'ouvrent à un pouce ou plus de l'anus.
  • Les fistules transphinctériennes commencent entre les muscles du sphincter interne et externe ou derrière l'anus, traversent le muscle du sphincter externe et s'ouvrent à un pouce ou plus de l'anus. Ceux-ci peuvent prendre la forme d'un « U » et former de multiples ouvertures externes. C'est ce qu'on appelle parfois une « fistule en fer à cheval ».
  • Les fistules intersphinctériennes commencent entre les muscles du sphincter interne et externe, traversent le muscle du sphincter interne et s'ouvrent très près de l'anus.
  • Les fistules sous- muqueuses passent superficiellement sous la sous- muqueuse et ne traversent aucun des muscles du sphincter.

Diagnostic différentiel

D'autres conditions dans lesquelles les « trous » ou ouvertures périanales infectés peuvent inclure un kyste pilonidal .

Traitement

Il y a plusieurs étapes pour traiter une fistule anale :

Le traitement définitif d'une fistule vise à éviter qu'elle ne se reproduise. Le traitement dépend de l'emplacement de la fistule et des parties des sphincters anaux interne et externe qu'elle traverse.

  • Lay-open of fistula-in-ano  - cette option implique une opération pour ouvrir la fistule. Une fois la fistule ouverte, elle sera emballée quotidiennement pendant une courte période pour s'assurer que la plaie guérit de l'intérieur. Cette option laisse derrière elle une cicatrice, et selon la position de la fistule par rapport au muscle du sphincter, peut provoquer des problèmes d' incontinence . Cette option ne convient pas aux fistules qui traversent tout le sphincter anal interne et externe .
  • Séton coupant  - si la fistule est en position haute et qu'elle traverse une partie importante du muscle du sphincter, un séton coupant (du latin seta , "soie") peut être utilisé. Cela implique l'insertion d'un tube mince à travers le tractus de la fistule et d'attacher les extrémités ensemble à l'extérieur du corps. Le séton se resserre au fil du temps, coupant progressivement le muscle du sphincter et guérissant au fur et à mesure. Cette option minimise les cicatrices mais peut provoquer une incontinence dans un petit nombre de cas, principalement des flatulences . Une fois que le trajet de la fistule est dans une position suffisamment basse, il peut être ouvert pour accélérer le processus, ou le séton peut rester en place jusqu'à ce que la fistule soit complètement guérie. C'était la modalité traditionnelle utilisée par les médecins de l'Égypte ancienne et formellement codifiée par Hippocrate , qui utilisait du crin et du lin.
  • Point de séton  - une longueur de matériel de suture enroulée à travers la fistule qui la maintient ouverte et permet au pus de s'écouler. Dans cette situation, le séton est appelé séton drainant. Le point est placé près de l'anneau ano-rectal, ce qui favorise la cicatrisation et facilite la poursuite de la chirurgie.
  • Fistulotomie  – jusqu'à l'anneau anorectal
  • Colostomie  – pour permettre la guérison
  • L'injection de colle de fibrine est une méthode explorée ces dernières années, avec un succès variable. Il s'agit d'injecter dans la fistule une colle biodégradable qui devrait, en théorie, fermer la fistule de l'intérieur vers l'extérieur, et la laisser cicatriser naturellement. Cette méthode est peut-être mieux essayée avant toutes les autres car, si elle réussit, elle évite le risque d'incontinence et crée un stress minimal pour le patient.
  • Le bouchon de fistule consiste à boucher la fistule avec un dispositif fabriqué à partir de la sous-muqueuse de l'intestin grêle. Le bouchon de fistule est positionné de l'intérieur de l'anus avec une suture. Selon certaines sources, le taux de réussite de cette méthode s'élève à 80 %. Contrairement aux opérations par étapes, qui peuvent nécessiter plusieurs hospitalisations, la procédure du bouchon de fistule ne nécessite une hospitalisation que pendant environ 24 heures. Actuellement, il existe deux bouchons de fistule anale différents approuvés par la FDA pour le traitement des fistules ano-rectales aux États-Unis. Cette option de traitement ne comporte aucun risque d'incontinence intestinale. Dans la revue systématique publiée par le Dr Pankaj Garg, le taux de réussite du bouchon de fistule est de 65 à 75 %.
  • Le lambeau d'avancement endorectal est une procédure dans laquelle l'ouverture interne de la fistule est identifiée et un lambeau de tissu muqueux est coupé autour de l'ouverture. Le rabat est soulevé pour exposer la fistule, qui est ensuite nettoyée et l'ouverture interne est cousue. Après avoir coupé l'extrémité du rabat sur laquelle se trouvait l'ouverture interne, le rabat est tiré vers le bas sur l'ouverture interne cousue et suturé en place. L'orifice externe est nettoyé et suturé. Les taux de réussite sont variables et les taux de récidive élevés sont directement liés aux tentatives précédentes de corriger la fistule.
Japon : Un homme avec une fistule anale. Du Yamai no Soshi, fin du XIIe siècle.
  • La technique LIFT est une nouvelle approche modifiée par le plan intersphinctérien pour le traitement de la fistule dans l'ano, connue sous le nom de procédure LIFT (ligature des voies de la fistule intersphinctérienne). La procédure LIFT est basée sur la fermeture sécurisée de l'ouverture interne et l'élimination du tissu cryptoglandulaire infecté par voie intersphinctérienne. Les étapes essentielles de la procédure comprennent l'incision au niveau du sillon intersphinctérien, l'identification du tractus intersphinctérien, la ligature du tractus intersphinctérien près de l'ouverture interne et l'ablation du tractus intersphinctérien, le grattage de tout le tissu de granulation dans le reste du tractus fistuleux et la suture de le défaut au muscle du sphincter externe. La procédure a été développée par le chirurgien colorectal thaïlandais, Arun Rojanasakul. Les premiers rapports de résultat de cicatrisation préliminaire de la procédure étaient de 94% en 2007. Une ligature supplémentaire du tractus de la fistule intersphinctérienne n'a pas amélioré le résultat après lambeau d'avancement endorectal.
  • La fermeture par clip de fistule (proctologie OTSC) est un développement chirurgical récent, qui implique la fermeture de l'ouverture interne de la fistule avec un clip superélastique en nitinol (OTSC). Pendant l'intervention chirurgicale, le trajet de la fistule est débridé avec une brosse spéciale pour fistule et le clip est appliqué par voie transanale à l'aide d'un applicateur de clip préchargé. Le principe chirurgical de cette technique repose sur la compression dynamique et la fermeture définitive de l'orifice interne de la fistule par le clip superélastique. Par conséquent, le tractus fistuleux se dessèche et guérit au lieu d'être maintenu ouvert par une alimentation continue avec des selles et des organismes fécaux. Cette technique mini-invasive de préservation du sphincter a été développée et mise en œuvre cliniquement par le chirurgien allemand Ruediger Prosst. Les premières données cliniques de la technique de fermeture par clip démontrent un taux de réussite de 90 % pour les fistules non traitées auparavant et un taux de réussite de 70 % pour les fistules récidivantes.
  • VAAFT est un kit chirurgical pour le traitement des fistules anales. Le système comprend :
    1. Un vidéotélescope (fistuloscope) pour permettre aux chirurgiens de voir à l'intérieur du tractus fistuleux.
    2. Une électrode unipolaire pour la diathermie du tractus interne. Celui-ci est connecté à un générateur haute fréquence.
    3. Une brosse à fistule et une pince pour nettoyer le tractus et dégager tout tissu de granulation.

La procédure VAAFT se fait en 2 phases, diagnostique et opératoire. Avant l'intervention, le patient reçoit une anesthésie rachidienne ou générale et est placé en position de lithotomie (jambes en étriers avec le périnée au bord de la table). Dans la phase de diagnostic, le fistuloscope est inséré dans la fistule pour localiser l'ouverture interne dans l'anus et pour identifier les voies secondaires ou les cavités d'abcès. Le canal anal est maintenu ouvert à l'aide d'un spéculum et une solution d'irrigation est utilisée pour donner une vision claire du trajet de la fistule. La lumière du fistuloscope peut être vue de l'intérieur du canal anal à l'emplacement de l'ouverture interne de la fistule, ce qui aide à localiser l'ouverture interne. Dans la phase opératoire de la procédure, le tractus fistuleux est nettoyé et l'ouverture interne de la fistule est scellée. Pour ce faire, le chirurgien utilise l'électrode unipolaire, sous guidage vidéo, pour cautériser du matériel dans le trajet fistuleux. Le matériel nécrotique est retiré en même temps à l'aide de la brosse à fistule et de la pince, ainsi que par irrigation continue. Le chirurgien ferme ensuite l'ouverture interne depuis l'intérieur du canal anal à l'aide de points de suture et d'agrafes.

Infection

Certaines personnes auront une infection active lorsqu'elles présenteront une fistule, ce qui nécessite un éclaircissement avant de pouvoir décider d'un traitement définitif.

Les antibiotiques peuvent être utilisés comme pour d'autres infections, mais le meilleur moyen de guérir l'infection est d'empêcher l'accumulation de pus dans la fistule, ce qui entraîne la formation d'abcès. Cela peut être fait avec un séton .

Épidémiologie

Une revue de la littérature publiée en 2018 a montré une incidence aussi élevée que 21 personnes pour 100 000. "Les fistules anales sont 2 à 6 fois plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, la condition survenant le plus souvent chez les patients dans la trentaine et la quarantaine."

Les références

Liens externes

Classification
Ressources externes