Anesthésie - Anesthesia

Anesthésie
Préoxygénation avant induction anesthésique.jpg
Prononciation / ˌ æ n ɪ s θ i z i ə , - s i ə , - ʒ ə /
Engrener E03.155
MedlinePlus anesthésie
eMédecine 1271543

L'anesthésie est un état de perte de sensation ou de conscience contrôlée et temporaire qui est induite à des fins médicales. Cela peut inclure tout ou partie de l' analgésie (soulagement ou prévention de la douleur ), la paralysie (relaxation musculaire), l' amnésie (perte de mémoire) et l' inconscience . Un patient sous l'effet de médicaments anesthésiques est dit anesthésié .

L'anesthésie permet l'exécution indolore de procédures médicales qui, autrement, causeraient une douleur sévère ou intolérable à un patient non anesthésié, ou seraient autrement techniquement irréalisables. Il existe trois grandes catégories d'anesthésie :

  • L'anesthésie générale supprime l' activité du système nerveux central et entraîne une perte de conscience et une absence totale de sensation , en utilisant des médicaments injectés ou inhalés.
  • La sédation supprime le système nerveux central dans une moindre mesure, inhibant à la fois l' anxiété et la création de souvenirs à long terme sans entraîner l'inconscience.
  • Anesthésie régionale et locale , qui bloque la transmission de l'influx nerveux à partir d'une partie spécifique du corps. Selon la situation, il peut être utilisé soit seul (auquel cas le patient reste pleinement conscient), soit en association avec une anesthésie générale ou une sédation. Les médicaments peuvent cibler les nerfs périphériques pour anesthésier une partie isolée du corps uniquement, comme engourdir une dent pour un travail dentaire ou utiliser un bloc nerveux pour inhiber la sensation dans un membre entier. Alternativement, une anesthésie péridurale et rachidienne peut être réalisée dans la région du système nerveux central lui-même, supprimant toute sensation entrante des nerfs alimentant la zone du bloc.

Lors de la préparation d'une procédure médicale, le clinicien choisit un ou plusieurs médicaments pour obtenir les types et le degré de caractéristiques d'anesthésie appropriés pour le type de procédure et le patient particulier. Les types de médicaments utilisés comprennent les anesthésiques généraux , les anesthésiques locaux , les hypnotiques , les dissociatifs , les sédatifs , les adjuvants , les inhibiteurs neuromusculaires , les narcotiques et les analgésiques .

Les risques de complications pendant ou après l'anesthésie sont souvent difficiles à dissocier de ceux de l'acte pour lequel l'anesthésie est pratiquée, mais ils sont pour l'essentiel liés à trois facteurs : l'état de santé du patient, la complexité (et le stress) de la la procédure elle-même et la technique d'anesthésie. Parmi ces facteurs, c'est la santé du patient qui a le plus d'impact. Les risques périopératoires majeurs peuvent inclure la mort, la crise cardiaque et l' embolie pulmonaire, tandis que les risques mineurs peuvent inclure les nausées et vomissements postopératoires et la réadmission à l'hôpital . Certaines affections, comme la toxicité anesthésique locale , les traumatismes des voies respiratoires ou l' hyperthermie maligne , peuvent être plus directement attribuées à des médicaments et techniques anesthésiques spécifiques.

Utilisations médicales

Le but de l'anesthésie peut être réduit à trois objectifs ou critères de base :

  • hypnose (une perte de conscience temporaire et avec elle une perte de mémoire . Dans un contexte pharmacologique, le mot hypnose a généralement ce sens technique, contrairement à son sens profane ou psychologique plus familier d'un état de conscience altéré pas nécessairement causé par des médicaments -voir hypnose ).
  • analgésie (manque de sensation qui émousse également les réflexes autonomes )
  • relaxation musculaire

Différents types d'anesthésie affectent les paramètres différemment. L'anesthésie régionale , par exemple, affecte l'analgésie ; les sédatifs de type benzodiazépine (utilisés pour la sédation, ou « anesthésie crépusculaire ») favorisent l' amnésie ; et les anesthésiques généraux peuvent affecter tous les paramètres. L'objectif de l'anesthésie est d'atteindre les critères d'évaluation requis pour l'intervention chirurgicale donnée avec le moins de risques pour le patient.

La zone d'anesthésie d'une salle d'opération

Pour atteindre les objectifs de l'anesthésie, les médicaments agissent sur des parties différentes mais interconnectées du système nerveux. L'hypnose, par exemple, est générée par des actions sur les noyaux du cerveau et est similaire à l'activation du sommeil . L'effet est de rendre les gens moins conscients et moins réactifs aux stimuli nocifs .

La perte de mémoire ( amnésie ) est créée par l'action de médicaments sur plusieurs régions (mais spécifiques) du cerveau. Les mémoires sont créées soit comme déclaratifs ou non déclaratifs mémoires en plusieurs étapes ( à court terme , à long terme , de longue durée ) dont la résistance est déterminée par la force des connexions entre les neurones appelé plasticité synaptique . Chaque anesthésique produit une amnésie par des effets uniques sur la formation de la mémoire à des doses variables. Les anesthésiques par inhalation produiront de manière fiable une amnésie par suppression générale des noyaux à des doses inférieures à celles requises pour la perte de conscience. Des médicaments comme le midazolam produisent une amnésie par différentes voies en bloquant la formation de souvenirs à long terme.

Le concept de conscience est étroitement lié aux concepts d'amnésie et d'hypnose . La conscience est le processus d'ordre supérieur qui synthétise l'information. Par exemple, le « soleil » évoque des sentiments, des souvenirs et une sensation de chaleur plutôt qu'une description d'une boule ronde et orange chaude vue dans le ciel pendant une partie d'un cycle de 24 heures. De même, une personne peut avoir des rêves (un état de conscience subjective) pendant l'anesthésie ou avoir conscience de la procédure bien qu'elle n'en ait aucune indication sous anesthésie. On estime que 22% des personnes rêvent pendant l'anesthésie générale et 1 ou 2 cas sur 1000 ont une certaine conscience dite « conscience pendant l'anesthésie générale ».

Technique

L'anesthésie est unique en ce qu'elle n'est pas un moyen de traitement direct ; il permet plutôt aux autres de faire des choses qui peuvent traiter, diagnostiquer ou guérir une maladie qui serait autrement douloureuse ou compliquée. Par conséquent, le meilleur anesthésique est celui qui présente le plus faible risque pour le patient et qui atteint tout de même les critères d'évaluation requis pour terminer la procédure. La première étape de l'anesthésie est l'évaluation du risque préopératoire comprenant les antécédents médicaux , l'examen physique et les tests de laboratoire . Le diagnostic de l'état physique préopératoire d'une personne permet au clinicien de minimiser les risques anesthésiques. Des antécédents médicaux bien remplis permettront d'obtenir le diagnostic correct dans 56% des cas, ce qui augmente à 73% avec un examen physique. Les tests de laboratoire aident au diagnostic, mais seulement dans 3 % des cas, ce qui souligne la nécessité d'une anamnèse complète et d'un examen physique avant l'anesthésie. Des évaluations ou des préparations préopératoires incorrectes sont à l'origine de 11 % de tous les événements anesthésiques indésirables.

Des soins anesthésiques sûrs dépendent en grande partie du bon fonctionnement d'équipes de travailleurs de la santé hautement qualifiés. La spécialité médicale centrée autour de l'anesthésie est appelée anesthésiologie , et les médecins spécialisés dans le domaine sont appelés anesthésistes. Travailleurs de la santé impliqués dans l' anesthésie auxiliaires ont disposition différents titres et les rôles en fonction de la compétence, et comprennent les infirmières anesthésie , infirmières anesthésistes , assistants anesthésiste , techniciens d' anesthésie , anesthésie associés , les praticiens du département exploitation et anesthésie technologues . Les normes internationales pour une pratique sûre de l'anesthésie, approuvées conjointement par l' Organisation mondiale de la santé et la Fédération mondiale des sociétés d'anesthésiologistes , recommandent fortement que l'anesthésie soit fournie, supervisée ou dirigée par des anesthésistes, à l'exception d'une sédation minimale ou d'interventions superficielles effectuées sous anesthésie locale. Un anesthésiste formé et vigilant doit s'occuper en permanence du patient ; lorsque le prestataire n'est pas un anesthésiste, ils doivent être dirigés et supervisés localement par un anesthésiste, et dans les pays ou les milieux où cela n'est pas possible, les soins doivent être dirigés par la personne locale la plus qualifiée dans un cadre régional ou national dirigé par un anesthésiste. Les mêmes normes minimales pour la sécurité des patients s'appliquent quel que soit le fournisseur, y compris la surveillance clinique et biométrique continue de l'oxygénation des tissus, de la perfusion et de la pression artérielle ; confirmation du placement correct des dispositifs de gestion des voies respiratoires par auscultation et détection du dioxyde de carbone ; utilisation de la liste de contrôle de la sécurité chirurgicale de l' OMS ; et le transfert en toute sécurité des soins du patient après la procédure.

Système de classification de l'état physique ASA
En tant que classe Statut physique
ASA 1 Personne en bonne santé
ASA 2 Maladie systémique légère
ASA 3 Maladie systémique grave
ASA 4 Maladie systémique grave qui est une menace constante pour la vie
ASA 5 Une personne moribond qui ne devrait pas survivre sans l' opération
ASA 6 Une personne déclarée en état de mort cérébrale dont les organes sont prélevés à des fins de don
E Suffixe ajouté pour les patients subissant une procédure d'urgence

Une partie de l' évaluation des risques est basée sur la santé des patients. L'American Society of Anesthesiologists a développé une échelle à six niveaux qui stratifie l'état physique préopératoire du patient. C'est ce qu'on appelle l' état physique de l' ASA . L'échelle évalue le risque car l'état de santé général du patient est lié à un anesthésique.

L' anamnèse préopératoire plus détaillée vise à découvrir les troubles génétiques (tels que l' hyperthermie maligne ou le déficit en pseudocholinestérase ), les habitudes ( tabac , drogue et alcool ), les attributs physiques (tels que l' obésité ou des voies respiratoires difficiles ) et toute maladie coexistante (notamment maladies cardiaques et respiratoires ) qui pourraient avoir un impact sur l'anesthésie. L' examen physique permet de quantifier l'impact de tout ce qui se trouve dans les antécédents médicaux en plus des tests de laboratoire.

Outre les généralités de l'évaluation de la santé des patients, une évaluation de facteurs spécifiques liés à la chirurgie doit également être envisagée pour l'anesthésie. Par exemple, l'anesthésie pendant l' accouchement doit tenir compte non seulement de la mère mais aussi du bébé. Les cancers et les tumeurs qui occupent les poumons ou la gorge posent des défis particuliers à l'anesthésie générale . Après avoir déterminé l'état de santé de la personne sous anesthésie et les critères d'évaluation requis pour terminer la procédure, le type d'anesthésie peut être sélectionné. Le choix de la méthode chirurgicale et de la technique anesthésique vise à réduire le risque de complications, à raccourcir le temps nécessaire à la récupération et à minimiser la réponse au stress chirurgical .

Anesthésie générale

Un vaporisateur contient un anesthésique liquide et le convertit en gaz pour inhalation (dans ce cas le sévoflurane )

L'anesthésie est une combinaison des paramètres (discutés ci-dessus) qui sont atteints par des médicaments agissant sur des sites différents mais se chevauchant dans le système nerveux central . L'anesthésie générale (par opposition à la sédation ou à l'anesthésie régionale) a trois objectifs principaux : l'absence de mouvement ( paralysie ), l' inconscience et l'émoussement de la réponse au stress . Au début de l'anesthésie, les anesthésiques pouvaient atteindre de manière fiable les deux premiers, permettant aux chirurgiens d'effectuer les procédures nécessaires, mais de nombreux patients sont décédés parce que les extrêmes de pression artérielle et de pouls causés par l'insulte chirurgicale étaient finalement nocifs. Finalement, la nécessité d'atténuer la réponse au stress chirurgical a été identifiée par Harvey Cushing , qui a injecté un anesthésique local avant les réparations de la hernie . Cela a conduit au développement d'autres médicaments qui pourraient émousser la réponse conduisant à des taux de mortalité chirurgicale plus faibles .

L'approche la plus courante pour atteindre les critères d'évaluation de l'anesthésie générale consiste à utiliser des anesthésiques généraux inhalés. Chaque anesthésique a sa propre puissance qui est corrélée à sa solubilité dans l'huile. Cette relation existe parce que les médicaments se lient directement aux cavités dans les protéines du système nerveux central, bien que plusieurs théories de l'action anesthésique générale aient été décrites. On pense que les anesthésiques par inhalation exercent leurs effets sur différentes parties du système nerveux central. Par exemple, l' effet immobilisant des anesthésiques inhalés résulte d'un effet sur la moelle épinière alors que la sédation, l'hypnose et l'amnésie impliquent des sites dans le cerveau. La puissance d'un anesthésique par inhalation est quantifiée par sa concentration alvéolaire minimale ou MAC. Le MAC est le pourcentage de dose d'anesthésique qui empêchera une réponse à un stimulus douloureux chez 50% des sujets. Plus la MAC est élevée, généralement, moins l'anesthésique est puissant.

Seringues préparés avec des médicaments qui sont censés être utilisés lors d' une opération sous anesthésie générale maintenu par le sévoflurane gaz:
- Propofol , un hypnotique
- éphédrine , en cas d' hypotension
- Fentanyl , pour l' analgésie
- Atracurium , pour un blocage neuromusculaire
- bromure Glycopyrronium (ici sous nom commercial "Robinul"), réduisant les sécrétions

Le médicament anesthésique idéal fournirait l'hypnose, l'amnésie, l'analgésie et la relaxation musculaire sans changements indésirables de la pression artérielle, du pouls ou de la respiration. Dans les années 1930, les médecins ont commencé à augmenter les anesthésiques généraux inhalés par des anesthésiques généraux intraveineux . Les médicaments utilisés en association offraient un meilleur profil de risque à la personne sous anesthésie et un rétablissement plus rapide. Il a été démontré plus tard qu'une combinaison de médicaments réduisait les risques de décès dans les 7 premiers jours après l'anesthésie. Par exemple, le propofol (injection) peut être utilisé pour démarrer l'anesthésique, le fentanyl (injection) utilisé pour atténuer la réponse au stress, le midazolam (injection) administré pour assurer l'amnésie et le sévoflurane (inhalé) pendant la procédure pour maintenir les effets. Plus récemment, plusieurs médicaments intraveineux ont été développés qui, si on le souhaite, permettent d'éviter complètement les anesthésiques généraux inhalés.

Équipement

L'instrument central d'un système d'administration d'anesthésiques par inhalation est un appareil d'anesthésie . Il dispose de vaporisateurs , de ventilateurs , d'un circuit respiratoire anesthésique, d'un système d'évacuation des gaz résiduaires et de manomètres. Le but de l'appareil d'anesthésie est de fournir du gaz anesthésique à une pression constante, de l'oxygène pour la respiration et d'éliminer le dioxyde de carbone ou d'autres gaz anesthésiques résiduaires. Étant donné que les anesthésiques par inhalation sont inflammables, diverses listes de contrôle ont été élaborées pour confirmer que la machine est prête à l'emploi, que les fonctions de sécurité sont actives et que les risques électriques sont éliminés. Intraveineux anesthésique est délivré soit par bolus doses ou une pompe à perfusion . Il existe également de nombreux instruments plus petits utilisés dans la gestion des voies respiratoires et la surveillance du patient. Le fil conducteur des machines modernes dans ce domaine est l'utilisation de systèmes à sécurité intégrée qui diminuent les risques de mauvaise utilisation catastrophique de la machine.

Surveillance

Un appareil d'anesthésie avec des systèmes intégrés pour la surveillance de plusieurs paramètres vitaux.

Les patients sous anesthésie générale doivent faire l'objet d'une surveillance physiologique continue pour assurer leur sécurité. Aux États-Unis, l' American Society of Anesthesiologists (ASA) a établi des directives de surveillance minimale pour les patients recevant une anesthésie générale, une anesthésie régionale ou une sédation. Ceux-ci comprennent l'électrocardiographie (ECG), la fréquence cardiaque, la pression artérielle, les gaz inspirés et expirés, la saturation en oxygène du sang (oxymétrie de pouls) et la température. Au Royaume-Uni, l'Association des anesthésistes (AAGBI) a établi des directives de surveillance minimales pour l'anesthésie générale et régionale. Pour la chirurgie mineure, cela comprend généralement la surveillance de la fréquence cardiaque , de la saturation en oxygène , de la pression artérielle et des concentrations inspirées et expirées d' oxygène , de dioxyde de carbone et d'agents anesthésiques par inhalation. Pour la chirurgie plus invasive, la surveillance peut également inclure la température, le débit urinaire, la pression artérielle, la pression veineuse centrale , pression artérielle pulmonaire et la pression d'occlusion de l' artère pulmonaire , le débit cardiaque , l' activité cérébrale , et la fonction neuromusculaire. De plus, l'environnement de la salle d'opération doit être surveillé pour la température et l'humidité ambiantes, ainsi que pour l'accumulation d'agents anesthésiques par inhalation expirés, qui pourraient être nocifs pour la santé du personnel de la salle d'opération.

Sédation

La sédation (également appelée anesthésie dissociative ou anesthésie crépusculaire ) crée des propriétés hypnotiques , sédatives , anxiolytiques , amnésiques , anticonvulsivantes et relaxantes musculaires d'origine centrale. Du point de vue de la personne qui donne la sédation, le patient semble somnolent, détendu et oublieux, ce qui permet d'effectuer plus facilement des procédures désagréables. Les sédatifs tels que les benzodiazépines sont généralement administrés avec des analgésiques (tels que des narcotiques ou des anesthésiques locaux ou les deux) car ils ne procurent pas, à eux seuls, un soulagement significatif de la douleur .

Du point de vue de la personne recevant un sédatif, l'effet est une sensation de relaxation générale, d'amnésie (perte de mémoire) et le temps passe vite. De nombreux médicaments peuvent produire un effet sédatif, notamment les benzodiazépines , le propofol , le thiopental , la kétamine et les anesthésiques généraux inhalés. L'avantage de la sédation par rapport à une anesthésie générale est qu'elle ne nécessite généralement pas de soutien des voies respiratoires ou de la respiration (pas d' intubation trachéale ni de ventilation mécanique ) et qu'elle peut avoir moins d'effet sur le système cardiovasculaire, ce qui peut ajouter à une plus grande marge de sécurité dans certains malades.

Anesthésie régionale

Bloc du nerf fémoral guidé par échographie
Refoulement du liquide céphalo-rachidien à travers une aiguille spinale après ponction de l' arachnoïde au cours d'une rachianesthésie

Lorsque la douleur est bloquée d'une partie du corps à l'aide d'anesthésiques locaux , on parle généralement d'anesthésie régionale. Il existe de nombreux types d'anesthésie régionale soit en injectant dans le tissu lui-même, une veine qui alimente la zone ou autour d'un tronc nerveux qui fournit une sensation à la zone. Ces derniers sont appelés blocs nerveux et sont divisés en blocs nerveux périphériques ou centraux.

Voici les types d'anesthésie régionale :

  • Anesthésie infiltrante : une petite quantité d'anesthésique local est injectée dans une petite zone pour arrêter toute sensation (comme lors de la fermeture d'une lacération , comme une perfusion continue ou "geler" une dent). L'effet est presque immédiat.
  • Bloc nerveux périphérique : un anesthésique local est injecté près d'un nerf qui procure une sensation à une partie particulière du corps. Il existe une variation significative de la vitesse d'apparition et de la durée de l'anesthésie en fonction de la puissance du médicament (par exemple, bloc mandibulaire, bloc du compartiment fascia iliaca ).
  • Anesthésie régionale intraveineuse (également appelée bloc de Bier ) : un anesthésique local dilué est perfusé dans un membre par une veine avec un garrot placé pour empêcher le médicament de se diffuser hors du membre.
  • Bloc nerveux central : L'anesthésique local est injecté ou perfusé dans ou autour d'une partie du système nerveux central (discuté plus en détail ci-dessous dans l'anesthésie rachidienne, péridurale et caudale).
  • Anesthésie topique : anesthésiques locaux spécialement formulés pour diffuser à travers les muqueuses ou la peau afin de donner une fine couche d'analgésie à une zone (ex : patchs EMLA ).
  • Anesthésie tumescente : une grande quantité d'anesthésiques locaux très dilués est injectée dans les tissus sous - cutanés lors de la liposuccion.
  • Anesthésiques locaux systémiques : les anesthésiques locaux sont administrés par voie systémique (par voie orale ou intraveineuse) pour soulager la douleur neuropathique .

Une revue Cochrane de 2018 a trouvé des preuves de qualité modérée indiquant que l'anesthésie régionale peut réduire la fréquence des douleurs postopératoires persistantes (PPP) de trois à 18 mois après une thoracotomie et de trois à 1 mois après une césarienne . Des preuves de faible qualité ont été trouvées trois à 12 mois après la chirurgie du cancer du sein. Cette revue reconnaît certaines limites qui ont un impact sur son applicabilité au-delà des chirurgies et des techniques d'anesthésie régionale examinées.

Blocs nerveux

Lorsqu'un anesthésique local est injecté autour d'un nerf de plus grand diamètre qui transmet la sensation d'une région entière, il est appelé bloc nerveux ou bloc nerveux régional. Les blocs nerveux sont couramment utilisés en dentisterie, lorsque le nerf mandibulaire est bloqué pour des interventions sur les dents inférieures. Avec des nerfs de plus grand diamètre (comme le bloc interscalénique pour les membres supérieurs ou le bloc du compartiment psoas pour les membres inférieurs), le nerf et la position de l'aiguille sont localisés par ultrasons ou stimulation électrique. Les preuves soutiennent l'utilisation du guidage échographique seul, ou en combinaison avec la stimulation nerveuse périphérique, comme supérieur pour l'amélioration du bloc sensoriel et moteur, une réduction du besoin de supplémentation et moins de complications. En raison de la grande quantité d' anesthésique local nécessaire pour affecter le nerf, la dose maximale d'anesthésique local doit être prise en compte. Les blocs nerveux sont également utilisés en perfusion continue, après une intervention chirurgicale majeure telle qu'une arthroplastie du genou, de la hanche et de l'épaule, et peuvent être associés à des complications moindres. Les blocs nerveux sont également associés à un risque plus faible de complications neurologiques par rapport aux blocs épiduraux ou neuraxiaux rachidiens plus centraux.

Anesthésie rachidienne, péridurale et caudale

L'anesthésie neuraxiale centrale est l'injection d' un anesthésique local autour de la moelle épinière pour fournir une analgésie dans l' abdomen , le bassin ou les membres inférieurs . Il est divisé en soit spinal (injection dans l' espace sous - arachnoïdien ), épidural (injection en dehors de l'espace sous-arachnoïdien dans l' espace épidural ) et caudal (injection dans la queue de cheval ou la queue de la moelle épinière). La colonne vertébrale et la péridurale sont les formes les plus couramment utilisées de bloc neuraxial central.

La rachianesthésie est une injection « unique » qui fournit une anesthésie sensorielle profonde et rapide avec des doses plus faibles d'anesthésique, et est généralement associée à un blocage neuromusculaire (perte de contrôle musculaire). L'anesthésie péridurale utilise des doses plus importantes d'anesthésique perfusé par un cathéter à demeure qui permet d'augmenter l'anesthésique si les effets commencent à se dissiper. L'anesthésie péridurale n'affecte généralement pas le contrôle musculaire.

Étant donné que le bloc neuraxial central provoque une vasodilatation artérielle et veineuse , une chute de la pression artérielle est fréquente. Cette baisse est en grande partie dictée par le côté veineux du système circulatoire qui détient 75 % du volume sanguin circulant . Les effets physiologiques sont beaucoup plus importants lorsque le bloc est placé au-dessus de la 5e vertèbre thoracique . Un bloc inefficace est le plus souvent dû à une anxiolyse ou à une sédation inadéquate plutôt qu'à un échec du bloc lui-même.

Gestion de la douleur aiguë

Pompe à perfusion d'analgésie contrôlée par le patient, configurée pour l'administration péridurale de fentanyl et de bupivacaïne pour l'analgésie postopératoire

La nociception (sensation de douleur) n'est pas câblée dans le corps. Au lieu de cela, il s'agit d'un processus dynamique dans lequel des stimuli douloureux persistants peuvent sensibiliser le système et rendre la gestion de la douleur difficile ou favoriser le développement de la douleur chronique. Pour cette raison, la gestion préventive de la douleur aiguë peut réduire à la fois la douleur aiguë et la douleur chronique et est adaptée à la chirurgie, à l'environnement dans lequel elle est administrée (patient hospitalisé/ambulatoire) et au patient individuel.

La gestion de la douleur est classée en préventive ou à la demande. Les analgésiques à la demande comprennent généralement des médicaments anti-inflammatoires opioïdes ou non stéroïdiens, mais peuvent également utiliser de nouvelles approches telles que le protoxyde d'azote inhalé ou la kétamine . Les médicaments à la demande peuvent être administrés par un clinicien (« commandes de médicaments selon les besoins ») ou par le patient à l'aide d' une analgésie contrôlée par le patient (ACP). Il a été démontré que l'ACP fournit un contrôle légèrement meilleur de la douleur et une satisfaction accrue des patients par rapport aux méthodes conventionnelles. Les approches préventives courantes comprennent le bloc neuraxial épidural ou les blocs nerveux. Une revue portant sur le contrôle de la douleur après une chirurgie de l'aorte abdominale a révélé que le bloc péridural soulageait mieux la douleur (en particulier pendant le mouvement) jusqu'à trois jours postopératoires. Il réduit la durée de l'intubation trachéale postopératoire d'environ la moitié. La survenue d'une ventilation mécanique postopératoire prolongée et d' un infarctus du myocarde est également réduite par l'analgésie péridurale.

Risques et complications

Les risques et complications liés à l'anesthésie sont classés en morbidité (une maladie ou un trouble résultant de l'anesthésie) ou en mortalité (décès résultant de l'anesthésie). Il peut être difficile de quantifier la contribution de l'anesthésie à la morbidité et à la mortalité, car la santé d'une personne avant la chirurgie et la complexité de l'intervention chirurgicale peuvent également contribuer aux risques.

Décès liés à l'anesthésie selon le statut ASA

Avant l'introduction de l'anesthésie au début du XIXe siècle, le stress physiologique causé par la chirurgie causait des complications importantes et de nombreux décès par choc . Plus la chirurgie était rapide, plus le taux de complications était faible (conduisant à des rapports d'amputations très rapides). L'avènement de l'anesthésie a permis d'effectuer une chirurgie plus compliquée et vitale, a diminué le stress physiologique de la chirurgie, mais a ajouté un élément de risque. C'est deux ans après l'introduction des anesthésiques à l'éther que le premier décès directement lié à l'utilisation de l'anesthésie a été signalé.

La morbidité peut être majeure ( infarctus du myocarde , pneumonie , embolie pulmonaire , insuffisance rénale / maladie rénale chronique , dysfonctionnement cognitif postopératoire et allergie ) ou mineure ( nausées mineures , vomissements, réadmission). Il y a généralement un chevauchement dans les facteurs contributifs qui conduisent à la morbidité et à la mortalité entre la santé du patient, le type de chirurgie pratiquée et l'anesthésique. Pour comprendre le risque relatif de chaque facteur contributif, considérons que le taux de décès totalement attribués à la santé du patient est de 1:870. Comparez cela au taux de décès totalement attribués à des facteurs chirurgicaux (1 : 2860) ou à l’anesthésie seule (1 : 185 056) illustrant que le plus grand facteur de mortalité anesthésique est la santé du patient. Ces statistiques peuvent également être comparées à la première étude de ce type sur la mortalité en anesthésie de 1954, qui rapportait un taux de décès toutes causes confondues à 1:75 et un taux attribué à l'anesthésie seule à 1:2680. Des comparaisons directes entre les statistiques de mortalité ne peuvent pas être effectuées de manière fiable dans le temps et entre les pays en raison des différences dans la stratification des facteurs de risque.

Plutôt que d'indiquer un taux fixe de morbidité ou de mortalité, de nombreux facteurs sont signalés comme contribuant au risque relatif de la procédure et de l'anesthésie combinés. Par exemple, une opération sur une personne âgée de 60 à 79 ans expose le patient à un risque 2,3 fois plus élevé qu'une personne de moins de 60 ans. Avoir un score ASA de 3, 4 ou 5 place la personne à 10,7 fois plus de risque qu'une personne avec un score ASA de 1 ou 2. D'autres variables incluent l'âge supérieur à 80 (3,3 fois le risque par rapport aux moins de 60 ans), le sexe (femmes ont un risque plus faible de 0,8), l'urgence de la procédure (les urgences ont un risque 4,4 fois plus élevé), l'expérience de la personne qui termine la procédure (moins de 8 ans d'expérience et/ou moins de 600 cas ont un risque 1,1 fois plus élevé) et le type d'anesthésie (les anesthésiques régionaux sont moins risqués que les anesthésiques généraux). En obstétrique , les très jeunes et les très vieux sont tous plus à risque de complications, des précautions supplémentaires peuvent donc être nécessaires.

Le 14 décembre 2016, la Food and Drug Administration a publié un avertissement de communication de sécurité publique indiquant que "l'utilisation répétée ou prolongée d'anesthésiques généraux et de médicaments de sédation pendant des chirurgies ou des procédures chez les enfants de moins de 3 ans ou chez les femmes enceintes au cours de leur troisième trimestre peut affecter le développement du cerveau des enfants." L'avertissement a été critiqué par l'American College of Obstetricians and Gynecologists, qui a souligné l'absence de preuves directes concernant l'utilisation chez les femmes enceintes et la possibilité que « cet avertissement puisse dissuader de manière inappropriée les prestataires de soins médicalement indiqués pendant la grossesse ». Les défenseurs des patients ont noté qu'un essai clinique randomisé serait contraire à l'éthique, que le mécanisme de blessure est bien établi chez les animaux et que des études ont montré que l'exposition à de multiples utilisations d'anesthésiques augmentait considérablement le risque de développer des troubles d'apprentissage chez les jeunes enfants, avec un danger ratio de 2,12 (intervalle de confiance à 95 %, 1,26–3,54).

Récupération

Le temps qui suit immédiatement l'anesthésie est appelé émergence . La sortie d'une anesthésie générale ou d'une sédation nécessite une surveillance attentive car il existe toujours un risque de complication. Les nausées et les vomissements sont signalés à 9,8 %, mais varient selon le type d'anesthésie et de procédure. Il y a un besoin de soutien des voies respiratoires dans 6,8%, il peut y avoir une rétention urinaire (plus fréquente chez les plus de 50 ans) et une hypotension dans 2,7%. L'hypothermie , les frissons et la confusion sont également fréquents dans la période postopératoire immédiate en raison du manque de mouvement musculaire (et du manque de production de chaleur qui s'ensuit) pendant la procédure. De plus, la manifestation rare dans la période post-anesthésique peut être la survenue d'un trouble symptomatique neurologique fonctionnel (FNSD).

Le dysfonctionnement cognitif postopératoire (également connu sous le nom de POCD et confusion post-anesthésique) est une perturbation de la cognition après la chirurgie. Il peut également être utilisé de manière variable pour décrire le délire d'émergence (confusion postopératoire immédiate) et le dysfonctionnement cognitif précoce (fonction cognitive diminuée au cours de la première semaine postopératoire). Bien que les trois entités (délire, POCD précoce et POCD à long terme) soient distinctes, la présence de délire postopératoire prédit la présence de POCD précoce. Il ne semble pas y avoir d'association entre le délire ou la POCD précoce et la POCD à long terme. Selon une étude récente menée à la David Geffen School of Medicine de l'UCLA, le cerveau se fraie un chemin à travers une série de groupes d'activités, ou « hubs », sur le chemin du retour à la conscience. Le Dr Andrew Hudson, professeur adjoint en anesthésiologie, déclare : « La récupération de l'anesthésie n'est pas simplement le résultat de l'anesthésique qui s'estompe, mais aussi du retour du cerveau à travers un labyrinthe d'états d'activité possibles jusqu'à ceux qui permettent à la conscience l'expérience. En termes simples, le cerveau se réinitialise lui-même. "

Le POCD à long terme est une détérioration subtile de la fonction cognitive, qui peut durer des semaines, des mois ou plus. Le plus souvent, les proches de la personne rapportent un manque d'attention, de mémoire et une perte d'intérêt pour des activités auparavant chères à la personne (comme les mots croisés). De la même manière, les personnes sur le marché du travail peuvent signaler une incapacité à effectuer des tâches à la même vitesse qu'auparavant. Il existe de bonnes preuves que le POCD survient après une chirurgie cardiaque et la principale raison de son apparition est la formation de microemboles . Le POCD semble également survenir en chirurgie non cardiaque. Ses causes en chirurgie non cardiaque sont moins claires mais l'âge avancé est un facteur de risque de sa survenue.

Histoire

Hua Tuo

Les premières tentatives d'anesthésie générale étaient probablement des remèdes à base de plantes administrés à la préhistoire . L'alcool est l'un des plus anciens sédatifs connus et il était utilisé dans l'ancienne Mésopotamie il y a des milliers d'années. Les Sumériens auraient cultivé et récolté le pavot à opium ( Papaver somniferum ) en basse Mésopotamie dès 3400 avant notre ère . Les anciens Égyptiens avaient des instruments chirurgicaux, ainsi que des analgésiques et des sédatifs bruts, y compris peut-être un extrait préparé à partir du fruit de la mandragore .

En Chine, Bian Que ( chinois : 扁鹊, Wade–Giles : Pien Ch'iao , vers 300 avant notre ère) était un interniste et chirurgien chinois légendaire qui aurait utilisé l'anesthésie générale pour les interventions chirurgicales. Malgré cela, c'est le médecin chinois Hua Tuo que les historiens ont considéré comme le premier personnage historique vérifiable à développer un type de mélange d'anesthésie, bien que sa recette n'ait pas encore été entièrement découverte.

Dans toute l'Europe, l'Asie et les Amériques, une variété d' espèces de Solanum contenant de puissants alcaloïdes tropanes a été utilisée pour l'anesthésie. Dans l'Italie du XIIIe siècle, Theodoric Borgognoni utilisait des mélanges similaires avec des opiacés pour provoquer l'inconscience, et le traitement avec les alcaloïdes combinés s'est avéré un pilier de l'anesthésie jusqu'au XIXe siècle. Les anesthésiques locaux étaient utilisés dans la civilisation inca où les chamanes mâchaient des feuilles de coca et procédaient à des opérations sur le crâne tout en crachant dans les blessures qu'ils avaient infligées pour anesthésier. La cocaïne a ensuite été isolée et est devenue le premier anesthésique local efficace. Il a été utilisé pour la première fois en 1859 par Karl Koller , à la suggestion de Sigmund Freud , en chirurgie oculaire en 1884. Le chirurgien allemand August Bier (1861-1949) a été le premier à utiliser de la cocaïne pour l' anesthésie intrathécale en 1898. Le chirurgien roumain Nicolae Racoviceanu-Piteşti (1860-1942) a été le premier à utiliser des opioïdes pour l'analgésie intrathécale; il présente son expérience à Paris en 1901.

Les premiers écrits arabes médiévaux mentionnent l'anesthésie par inhalation. Les anesthésiques par inhalation ont été utilisés pour la première fois par des médecins arabes , tels que Abulcasis , Avicenne et Ibn Zuhr au 11ème siècle. Ils ont utilisé une éponge imbibée de stupéfiants et l'ont placée sur le visage d'un patient. Ces médecins arabes ont été les premiers à utiliser une éponge anesthésiante. Les médecins arabes/perses ont également introduit l'utilisation de composés anesthésiques préopératoires vers le IXe siècle.

L'"éponge somnifère" ("éponge du sommeil") utilisée par les médecins arabes a été introduite en Europe par l' école de médecine de Salerne à la fin du XIIe siècle et par Ugo Borgognoni (1180-1258) au XIIIe siècle. L'éponge a été promue et décrite par le fils et collègue chirurgien d'Ugo, Theodoric Borgognoni (1205-1298). Dans cette méthode anesthésique, une éponge était trempée dans une solution dissoute d'opium, de mandragore , de jus de pruche et d'autres substances. L'éponge a ensuite été séchée et stockée ; juste avant la chirurgie, l'éponge a été humidifiée puis maintenue sous le nez du patient. Quand tout s'est bien passé, les fumées ont rendu le patient inconscient.

Sir Humphry Davy « s chimique et philosophique Researches: principalement en ce qui concerne l' oxyde d' azote . (1800), pp 556 et 557 ( à droite), présentant des propriétés anesthésiques potentiels de protoxyde d' azote pour soulager la douleur pendant la chirurgie.

L'anesthésique le plus célèbre, l' éther , a peut-être été synthétisé dès le 8ème siècle, mais il a fallu plusieurs siècles pour que son importance anesthésique soit appréciée, même si le médecin et polymathe du 16ème siècle Paracelse a noté que les poulets faits pour le respirer non seulement tombaient endormi mais n'a ressenti aucune douleur. Au début du XIXe siècle, l'éther était utilisé par les humains, mais uniquement comme drogue récréative .

Pendant ce temps, en 1772, le scientifique anglais Joseph Priestley découvrit le gaz protoxyde d'azote . Au départ, les gens pensaient que ce gaz était mortel, même à faible dose, comme certains autres oxydes d'azote . Cependant, en 1799, le chimiste et inventeur britannique Humphry Davy a décidé de le découvrir en expérimentant sur lui-même. À son grand étonnement, il a découvert que le protoxyde d'azote le faisait rire, il l'a donc surnommé « gaz hilarant ». En 1800, Davy a écrit sur les propriétés anesthésiques potentielles du protoxyde d'azote pour soulager la douleur pendant la chirurgie, mais personne à cette époque n'a approfondi la question.

Le 14 novembre 1804, Hanaoka Seishū , un médecin japonais, est devenu la première personne à réussir une intervention chirurgicale sous anesthésie générale . Hanaoka a appris la médecine traditionnelle japonaise ainsi que la chirurgie européenne importée des Pays-Bas et la médecine chinoise. Après des années de recherche et d'expérimentation, il a finalement développé une formule qu'il a nommée tsūsensan (également connue sous le nom de mafutsu-san), qui combinait la gloire du matin coréenne et d'autres herbes.

Le succès d'Hanaoka dans l'exécution de cette opération indolore devint bientôt largement connu, et des patients commencèrent à arriver de toutes les régions du Japon. Hanaoka a ensuite effectué de nombreuses opérations à l'aide de tsūsensan, notamment la résection de tumeurs malignes , l'extraction de calculs vésicaux et l'amputation des extrémités. Avant sa mort en 1835, Hanaoka a effectué plus de 150 opérations pour un cancer du sein. Cependant, cette découverte n'a profité au reste du monde qu'en 1854, car la politique d'isolement nationale du shogunat Tokugawa a empêché les réalisations de Hanaoka d'être rendues publiques jusqu'à la fin de l'isolement. Près de quarante ans se sont écoulés avant que Crawford Long , qui est l'inventeur des anesthésiques modernes en Occident , n'utilise l'anesthésie générale à Jefferson, en Géorgie .

Long remarqua que ses amis ne ressentaient aucune douleur lorsqu'ils se blessaient en titubant sous l'influence de l'éther diéthylique. Il a immédiatement pensé à son potentiel en chirurgie. Idéalement, un participant à l'un de ces « ébats d'éther », un étudiant nommé James Venable, avait deux petites tumeurs qu'il voulait exciser. Mais craignant la douleur de la chirurgie, Venable a continué à reporter l'opération. Par conséquent, Long a suggéré qu'il se fasse opérer sous l'influence de l'éther. Venable accepta et, le 30 mars 1842, il subit une opération indolore. Cependant, Long n'a annoncé sa découverte qu'en 1849.

Reconstitution contemporaine de l' opération à l' éther du 16 octobre 1846 de Morton ; daguerrotype par Southworth & Hawes
Inhalateur d'éther de Morton

Horace Wells a effectué la première démonstration publique de l'anesthésique par inhalation au Massachusetts General Hospital de Boston en 1845. Cependant, le protoxyde d'azote a été mal administré et le patient a crié de douleur . Le 16 octobre 1846, le dentiste de Boston William Thomas Green Morton a fait une démonstration réussie d' éther diéthylique aux étudiants en médecine au même endroit. Morton, qui n'était pas au courant des travaux antérieurs de Long, a été invité au Massachusetts General Hospital pour faire la démonstration de sa nouvelle technique de chirurgie indolore. Après que Morton eut induit l'anesthésie, le chirurgien John Collins Warren a retiré une tumeur du cou d' Edward Gilbert Abbott . Cela s'est produit dans l'amphithéâtre chirurgical maintenant appelé Ether Dome . Le Warren, auparavant sceptique, a été impressionné et a déclaré: "Messieurs, ce n'est pas une blague." Dans une lettre à Morton peu de temps après, le médecin et écrivain Oliver Wendell Holmes, Sr. a proposé de nommer l'état produit « anesthésie » et la procédure une « anesthésie ».

Morton a d'abord tenté de cacher la nature réelle de sa substance anesthésique, en l'appelant Letheon. Il a reçu un brevet américain pour sa substance, mais la nouvelle du succès de l'anesthésique s'est rapidement répandue à la fin de 1846. Des chirurgiens respectés en Europe, notamment Liston , Dieffenbach , Pirogov et Syme, ont rapidement entrepris de nombreuses opérations avec de l'éther. Un médecin d'origine américaine, Boott, a encouragé le dentiste londonien James Robinson à effectuer une intervention dentaire sur une Miss Lonsdale. C'était le premier cas d'un opérateur-anesthésiste. Le même jour, le 19 décembre 1846, à Dumfries Royal Infirmary, en Écosse, un Dr Scott a utilisé de l'éther pour une intervention chirurgicale. La première utilisation de l'anesthésie dans l'hémisphère sud a eu lieu à Launceston, en Tasmanie , la même année. Les inconvénients de l'éther tels que les vomissements excessifs et son inflammabilité explosive ont conduit à son remplacement en Angleterre par le chloroforme .

Découvert en 1831 par un médecin américain Samuel Guthrie (1782-1848), et indépendamment quelques mois plus tard par le Français Eugène Soubeiran (1797-1859) et Justus von Liebig (1803-1873) en Allemagne, le chloroforme a été nommé et caractérisé chimiquement en 1834 par Jean-Baptiste Dumas (1800-1884). En 1842, le Dr Robert Mortimer Glover découvrit à Londres les qualités anesthésiques du chloroforme sur des animaux de laboratoire. En 1847, l'obstétricien écossais James Young Simpson a été le premier à démontrer les propriétés anesthésiques du chloroforme sur l'homme et a contribué à populariser le médicament à utiliser en médecine. Ce premier approvisionnement provenait des pharmaciens locaux, James Duncan et William Flockhart , et son utilisation s'est rapidement répandue, avec 750 000 doses hebdomadaires en Grande-Bretagne en 1895. Simpson s'est arrangé pour que Flockhart fournisse Florence Nightingale et a également obtenu l'approbation royale en 1853 lorsque John Snow l'a donné à La reine Victoria lors de la naissance du prince Léopold . Lors de la naissance elle-même, le chloroforme a répondu à toutes les attentes de la reine ; elle a déclaré que c'était "délicieux au-delà de toute mesure". Le chloroforme n'était pas sans faute cependant. Le premier décès directement attribué à l'administration de chloroforme a été enregistré le 28 janvier 1848 après la mort d'Hannah Greener. Il s'agissait du premier de nombreux décès consécutifs à la manipulation non entraînée du chloroforme. Les chirurgiens ont commencé à apprécier le besoin d'un anesthésiste qualifié. Le besoin, comme l'écrit Thatcher, était qu'un anesthésiste « (1) soit satisfait du rôle subalterne que le travail exigerait, (2) fasse de l'anesthésie son seul intérêt absorbant, (3) ne considère pas la situation de l'anesthésiste comme un seul qui les mettent en position de regarder et d'apprendre de la technique des chirurgiens (4) acceptent le salaire relativement bas et (5) ont l'aptitude et l'intelligence naturelles pour développer un niveau élevé de compétence en fournissant l'anesthésie et la relaxation douces que le chirurgien exigeait " Ces qualités d'anesthésiste se retrouvent souvent chez les étudiants en médecine soumis et même chez les membres du public. Le plus souvent, les chirurgiens recherchaient des infirmières pour assurer l'anesthésie. Au moment de la guerre civile , de nombreuses infirmières avaient reçu une formation professionnelle avec le soutien de chirurgiens. .

John Snow de Londres a publié des articles à partir de mai 1848 "Sur le narcotisme par inhalation de vapeurs" dans la London Medical Gazette. Snow s'est également impliqué dans la production d'équipements nécessaires à l'administration d' anesthésiques par inhalation , le précurseur des appareils d'anesthésie d'aujourd'hui .

Le premier manuel médical complet sur le sujet, Anesthesia , a été rédigé en 1914 par l'anesthésiste Dr James Tayloe Gwathmey et le chimiste Dr Charles Baskerville . Ce livre a servi de référence standard pour la spécialité pendant des décennies et comprenait des détails sur l'histoire de l'anesthésie ainsi que sur la physiologie et les techniques d'anesthésie par inhalation, rectale, intraveineuse et rachidienne.

Parmi ces premiers anesthésiques célèbres, seul le protoxyde d'azote est encore largement utilisé aujourd'hui, le chloroforme et l'éther ayant été remplacés par des anesthésiques généraux plus sûrs mais parfois plus chers , et la cocaïne par des anesthésiques locaux plus efficaces et moins abusifs.

Société et culture

Presque tous les prestataires de soins de santé utilisent des médicaments anesthésiques dans une certaine mesure, mais la plupart des professions de la santé ont leur propre domaine de spécialistes dans le domaine, notamment la médecine, les soins infirmiers et la dentisterie.

Médecins spécialisés en anesthésiologie , y compris les soins périopératoires, élaboration d'un plan d' anesthésie, et l'administration d'anesthésiques sont connus aux Etats - Unis comme anesthésistes et au Royaume - Uni, au Canada, en Australie et Nouvelle - Zélande comme anesthésistes ou anesthésistes . Tous les anesthésiques au Royaume-Uni, en Australie, en Nouvelle-Zélande, à Hong Kong et au Japon sont administrés par des médecins. Les infirmières anesthésistes administrent également l'anesthésie dans 109 pays. Aux États-Unis, 35 % des anesthésiques sont fournis par des médecins exerçant en solo, environ 55 % sont fournis par des équipes de soins d'anesthésie (ACT) avec des anesthésistes qui dirigent médicalement des infirmières anesthésistes certifiées (CRNA) ou des assistants anesthésistes, et environ 10 % sont fournis par des Les CRNA en pratique solo. Il peut également y avoir des assistants anesthésiologistes (États-Unis) ou des assistants médicaux (anesthésie) (Royaume-Uni) qui assistent l'anesthésie.

Populations particulières

Il existe de nombreuses circonstances dans lesquelles l'anesthésie doit être modifiée pour des circonstances particulières en raison de la procédure (comme en chirurgie cardiaque , en anesthésie cardiothoracique ou en neurochirurgie ), du patient (comme en anesthésie pédiatrique , gériatrique , bariatrique ou obstétricale ) ou de circonstances particulières ( comme en traumatologie , soins préhospitaliers , chirurgie robotique ou environnements extrêmes).

Voir également

Les références

Liens externes