Anévrisme -Aneurysm

Anévrisme
Autres noms Anévrisme
Anévrisme.jpg
Angiographie d'un anévrisme dans une artère cérébrale. L'anévrisme est le gros renflement au centre de l'image.
Spécialité Chirurgie vasculaire

Un anévrisme est un renflement vers l'extérieur , assimilé à une bulle ou à un ballon, causé par un point faible localisé, anormal, sur la paroi d'un vaisseau sanguin . Les anévrismes peuvent être le résultat d'une maladie héréditaire ou d'une maladie acquise. Les anévrismes peuvent également être un nidus (point de départ) pour la formation de caillots ( thrombose ) et l'embolisation . Le mot vient du grec : ἀνεύρυσμα , anévrisme , "dilatation", de ἀνευρύνειν, aneurynein, "se dilater". À mesure qu'un anévrisme grossit, le risque de rupture, qui entraîne un saignement incontrôlé, augmente. Bien qu'ils puissent survenir dans n'importe quel vaisseau sanguin, des exemples particulièrement mortels comprennent les anévrismes du cercle de Willis dans le cerveau, les anévrismes aortiques affectant l' aorte thoracique et les anévrismes aortiques abdominaux . Les anévrismes peuvent survenir dans le cœur lui-même à la suite d'une crise cardiaque , y compris les anévrismes septaux ventriculaires et auriculaires. Il existe des anévrismes septaux auriculaires congénitaux , une malformation cardiaque rare.

Classification

Les anévrismes sont classés par type, morphologie ou localisation.

Vrais et faux anévrismes

Un véritable anévrisme est celui qui implique les trois couches de la paroi d'une artère ( intima , média et adventice ). Les vrais anévrismes comprennent les anévrismes athéroscléreux , syphilitiques et congénitaux, ainsi que les anévrismes ventriculaires qui suivent les infarctus du myocarde transmuraux (les anévrismes qui impliquent toutes les couches de la paroi atténuée du cœur sont également considérés comme de vrais anévrismes).

Un faux anévrisme, ou pseudoanévrisme , est une collection de sang s'échappant complètement d'une artère ou d'une veine mais confinée à côté du vaisseau par le tissu environnant. Cette cavité remplie de sang finira par se thromboser (caillot) suffisamment pour sceller la fuite ou se rompre hors du tissu environnant.

Les pseudo-anévrismes peuvent être causés par un traumatisme qui perfore l'artère, comme les blessures au couteau et par balle, à la suite d' interventions chirurgicales percutanées telles que l'angiographie coronarienne ou la greffe artérielle, ou l'utilisation d'une artère pour injection.

Morphologie

Coupe transversale d'un anévrisme artériel, montrant la majeure partie de la zone constituée d'un thrombus mural organisé (zone brun clair)

Les anévrismes peuvent également être classés en fonction de leurs formes et tailles macroscopiques et sont décrits comme sacculaires ou fusiformes. La forme d'un anévrisme n'est pas spécifique à une maladie spécifique. La taille de la base ou du col est utile pour déterminer le risque d' enroulement endovasculaire , par exemple .

Les anévrismes sacculaires, ou anévrismes « à baies », sont de forme sphérique et n'impliquent qu'une partie de la paroi vasculaire ; ils mesurent généralement de 5 à 20 cm (2,0 à 7,9 po) de diamètre et sont souvent remplis, partiellement ou entièrement, par un thrombus . Les anévrismes sacculaires ont un "col" qui relie l'anévrisme à son principal ("parent") artère, une zone plus grande et arrondie, appelée le dôme.

Les anévrismes fusiformes (anévrismes « en forme de fuseau ») sont variables à la fois en diamètre et en longueur ; leurs diamètres peuvent s'étendre jusqu'à 20 cm (7,9 po). Ils impliquent souvent de grandes parties de l' arc aortique ascendant et transversal , de l' aorte abdominale ou, moins fréquemment, des artères iliaques .

Emplacement

Les anévrismes peuvent également être classés selon leur emplacement :

Les anévrismes cérébraux , également appelés anévrismes intracrâniens ou cérébraux, surviennent le plus souvent dans l' artère cérébrale antérieure , qui fait partie du cercle de Willis . Cela peut provoquer des accidents vasculaires cérébraux graves entraînant la mort. Les autres sites les plus courants d'apparition d'anévrisme cérébral se trouvent dans l' artère carotide interne .

Taille

Classification de la taille de l'aorte abdominale
Dilatation ectatique ou
légère
> 2,0 cm et < 3,0 cm
Modéré 3,0–5,0 cm
Grand ou grave > 5,0 ou 5,5 cm

Les anévrismes de l'aorte abdominale sont généralement divisés en fonction de leur taille et de leur symptomatologie. Un anévrisme est généralement défini comme un diamètre externe de l'aorte supérieur à 3 cm (le diamètre normal de l' aorte est d'environ 2 cm), soit plus de 50 % du diamètre normal de celui d'un individu sain du même sexe et du même âge. Si le diamètre extérieur dépasse 5,5 cm, l'anévrisme est considéré comme gros.

L' artère iliaque commune est classée comme :

Normal Diamètre ≤12mm
ectatique Diamètre 12 à 18 mm
Anévrisme Diamètre ≥18mm

Signes et symptômes

La présentation de l'anévrisme peut aller des complications potentiellement mortelles d' un choc hypovolémique à la découverte fortuite à la radiographie. Les symptômes diffèrent selon le site de l'anévrisme et peuvent inclure :

Anévrisme cérébral

Les symptômes peuvent survenir lorsque l'anévrisme pousse sur une structure du cerveau. Les symptômes dépendront de la rupture ou non d'un anévrisme. Il peut n'y avoir aucun symptôme jusqu'à ce que l'anévrisme se rompe. Pour un anévrisme qui ne s'est pas rompu, les symptômes suivants peuvent survenir :

Pour un anévrisme rompu, les symptômes d'une hémorragie sous- arachnoïdienne peuvent présenter :

  • Maux de tête sévères
  • Perte de vision
  • Vision double
  • Douleur ou raideur au cou
  • Douleur au-dessus ou derrière les yeux

Anévrisme abdominal

Illustration représentant l'emplacement de l'anévrisme abdominal
Modèle 3D d'anévrisme aortique

L'anévrisme de l'aorte abdominale implique une dilatation régionale de l'aorte et est diagnostiqué par échographie , tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique . Un segment de l'aorte qui s'avère plus de 50% plus grand que celui d'un individu sain du même sexe et du même âge est considéré comme anévrismal. Les anévrismes abdominaux sont généralement asymptomatiques , mais dans de rares cas, ils peuvent provoquer des douleurs lombaires ou une ischémie des membres inférieurs.

Anévrisme rénal (rein)

  • Douleur et sensibilité au flanc
  • Hypertension
  • Hématurie
  • Signes de choc hypovolémique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque d'un anévrisme comprennent le diabète , l'obésité , l' hypertension , le tabagisme , l' alcoolisme , l'hypercholestérolémie, la carence en cuivre , l'âge et la syphilis tertiaire . Des troubles du tissu conjonctif tels que le syndrome de Loeys-Dietz, le syndrome de Marfan et certaines formes de syndrome d'Ehlers-Danlos sont également associés aux anévrismes. Les anévrismes, les dissections et les ruptures chez les personnes de moins de 40 ans sont un critère diagnostique majeur de la forme vasculaire du syndrome d'Ehlers-Danlos (vEDS).

Les causes infectieuses spécifiques associées à l'anévrisme comprennent :

Une minorité d'anévrismes sont associés à des facteurs génétiques. Les exemples comprennent:

Physiopathologie

Les anévrismes se forment pour diverses raisons interdépendantes. De multiples facteurs, y compris des facteurs affectant la paroi d'un vaisseau sanguin et le sang à travers le vaisseau, y contribuent.

La pression du sang dans l'anévrisme en expansion peut également blesser les vaisseaux sanguins alimentant l'artère elle-même , affaiblissant davantage la paroi vasculaire. Sans traitement, ces anévrismes finiront par progresser et se rompre.

Infection. Un anévrisme mycotique est un anévrisme résultant d'un processus infectieux impliquant la paroi artérielle. Une personne atteinte d'un anévrisme mycotique a une infection bactérienne dans la paroi d'une artère, entraînant la formation d'un anévrisme. L'une des causes des anévrismes mycosiques est l'endocardite infectieuse . Les localisations les plus courantes comprennent les artères de l'abdomen, de la cuisse, du cou et du bras. Un anévrisme mycosique peut entraîner une septicémie ou des saignements potentiellement mortels si l'anévrisme se rompt. Moins de 3 % des anévrismes de l'aorte abdominale sont des anévrismes mycosiques.

Syphilis. Le troisième stade de la syphilis se manifeste également par un anévrisme de l' aorte , qui est dû à la perte du vasa vasorum dans la tunique adventice .

Carence en cuivre. Une minorité d'anévrismes sont causés par une carence en cuivre , ce qui entraîne une diminution de l'activité de l' enzyme lysyl oxydase , affectant l'élastine , un composant clé des parois des vaisseaux. Une carence en cuivre entraîne un amincissement de la paroi des vaisseaux et a donc été considérée comme une cause de décès chez les humains, les poulets et les dindes carencés en cuivre.

Mécanique

Les vaisseaux sanguins anévrismaux sont susceptibles de se rompre sous une pression et un débit sanguins normaux en raison des propriétés mécaniques particulières qui les affaiblissent. Pour mieux comprendre ce phénomène, on peut d'abord s'intéresser aux vaisseaux artériels sains qui présentent une courbe contrainte-déformation en forme de J avec une résistance et une ténacité élevées (pour un biomatériau in vivo ). Contrairement aux matériaux cristallins dont la région élastique linéaire suit la loi de Hooke sous une charge uniaxiale, de nombreux biomatériaux présentent une courbe contrainte-déformation en forme de J qui est non linéaire et concave vers le haut. Le vaisseau sanguin peut être soumis à une forte contrainte, ou à la quantité d'étirement que le vaisseau sanguin peut subir, pour une plage de faibles contraintes appliquées avant la fracture, comme indiqué par la partie inférieure de la courbe. L'aire sous la courbe jusqu'à une déformation donnée est bien inférieure à celle de la courbe Hookéenne équivalente, qui est corrélée à la ténacité. La ténacité est définie comme la quantité d'énergie par unité de volume que le matériau peut absorber avant de se rompre. Étant donné que la quantité d'énergie libérée est proportionnelle à la quantité de propagation des fissures, la paroi du vaisseau sanguin peut résister à la pression et est "résistante". Ainsi, les vaisseaux sanguins sains avec les propriétés mécaniques de la courbe contrainte-déformation en forme de J ont une plus grande stabilité contre les anévrismes que les matériaux à élasticité linéaire.

Les vaisseaux sanguins avec des anévrismes, d'autre part, sont sous l'influence d'une courbe de contrainte-déformation en forme de S. En tant qu'aide visuelle, les anévrismes peuvent être compris comme un long ballon cylindrique. Comme il s'agit d'un ballon étanche sous pression, il peut éclater à tout moment lorsqu'une contrainte dépassant un certain seuil de force est appliquée. Dans le même ordre d'idées, un vaisseau sanguin malsain présente des instabilités élastiques qui conduisent à la rupture. Initialement, pour un rayon et une pression donnés, la rigidité du matériau augmente linéairement. À un certain point, la rigidité de la paroi artérielle commence à diminuer avec l'augmentation de la charge. A des valeurs de déformation plus élevées, l'aire sous la courbe augmente, augmentant ainsi l'impact sur le matériau qui favoriserait la propagation des fissures. Les différences dans les propriétés mécaniques des vaisseaux sanguins anévrismaux et des vaisseaux sanguins sains proviennent des différences de composition des vaisseaux. Par rapport aux aortes normales, les aortes anévrismales ont une fraction volumique beaucoup plus élevée de collagène et de substance fondamentale (54,8 % contre 95,6 %) et une fraction volumique beaucoup plus faible d'élastine (22,7 % contre 2,4 %) et de muscles lisses (22,6 % contre 95,6 %). 2,2 %), ce qui contribue à une rigidité initiale plus élevée. Il a également été constaté que la résistance à la traction ultime, ou la résistance à la rupture, de la paroi du vaisseau anévrismal est inférieure de 50 % à celle des aortes normales. La résistance de paroi d'une paroi aortique anévrismale rompue s'est également avérée être de 54,2 N/cm2 , ce qui est bien inférieur à celui d'une paroi d'aorte réparée, 82,3 N/ cm2 . En raison du changement de composition de la paroi artérielle, les anévrismes ont globalement une résistance beaucoup plus faible pour résister à la rupture. Prédire le risque de rupture est difficile en raison de l'anisotropie régionale des vaisseaux sanguins durcis, ce qui signifie que les valeurs de contrainte et de résistance varient en fonction de la région et de la direction du vaisseau le long desquelles elles sont mesurées.

Diagnostic

Rupture d'un anévrisme de l'artère vertébrale gauche de 7 mm entraînant une hémorragie sous-arachnoïdienne, comme on le voit sur un scanner avec contraste

Le diagnostic d'un anévrisme cérébral rompu est généralement posé en trouvant des signes d'hémorragie sous-arachnoïdienne sur une tomodensitométrie (TDM). Si le scanner est négatif mais qu'une rupture d'anévrisme est toujours suspectée sur la base des résultats cliniques, une ponction lombaire peut être effectuée pour détecter du sang dans le liquide céphalo-rachidien . L'angiographie par tomodensitométrie (CTA) est une alternative à l'angiographie traditionnelle et peut être réalisée sans qu'un cathétérisme artériel ne soit nécessaire. Ce test combine un scanner régulier avec un colorant de contraste injecté dans une veine. Une fois que le colorant est injecté dans une veine, il se déplace vers les artères cérébrales et des images sont créées à l'aide d'un scanner. Ces images montrent exactement comment le sang circule dans les artères cérébrales.

Traitement

Historiquement, le traitement des anévrismes artériels a été limité à une intervention chirurgicale ou à une attente sous surveillance en association avec le contrôle de la pression artérielle . Au moins, dans le cas de l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA), la décision n'est pas sans risque et sans coût important, d'où l'intérêt d'identifier des approches décisionnelles plus avancées qui ne reposent pas uniquement sur le diamètre de l' AAA , mais impliquent d'autres nuances géométriques et mécaniques telles que l'épaisseur locale et la contrainte de paroi. Ces dernières années, des techniques endovasculaires ou mini-invasives ont été développées pour de nombreux types d'anévrismes. Les clips d'anévrisme sont utilisés pour une intervention chirurgicale, c'est-à-dire le clippage d'anévrismes.

intracrânien

Il existe actuellement deux options de traitement pour les anévrismes cérébraux : le clipping chirurgical ou le coiling endovasculaire. Il y a actuellement un débat dans la littérature médicale sur le traitement le plus approprié dans des situations particulières.

Le clipping chirurgical a été introduit par Walter Dandy de l' hôpital Johns Hopkins en 1937. Il consiste en une craniotomie pour exposer l'anévrisme et en fermant la base ou le col de l'anévrisme avec un clip. La technique chirurgicale a été modifiée et améliorée au fil des ans.

L'enroulement endovasculaire a été introduit par le neurochirurgien italien Guido Guglielmi à l'UCLA en 1989. Il consiste à faire passer un cathéter dans l'artère fémorale de l'aine, à travers l'aorte, dans les artères cérébrales et enfin dans l'anévrisme lui-même. Les bobines de platine initient une réaction de coagulation dans l'anévrisme qui, en cas de succès, remplit le dôme de l'anévrisme et empêche sa rupture. Un déviateur de débit peut être utilisé, mais risque des complications.

Aortique et périphérique

Stent endovasculaire et bobine endovasculaire

Pour les anévrismes de l'aorte, des bras, des jambes ou de la tête, la section affaiblie du vaisseau peut être remplacée par une greffe de pontage qui est suturée au niveau des moignons vasculaires. Au lieu de coudre, les extrémités du tube greffon, rendues rigides et expansibles par fil de nitinol, peuvent être facilement insérées dans leur diamètre réduit dans les moignons vasculaires puis élargies jusqu'au diamètre le plus approprié et fixées de façon permanente par ligature externe. De nouveaux dispositifs ont été récemment développés pour remplacer la ligature externe par un anneau extensible permettant une utilisation dans la dissection aiguë de l'aorte ascendante, fournissant une anastomose étanche à l'air (c'est-à-dire indépendante de l'intégrité de la coagulation), facile et rapide étendue à la concavité de l'arcade Des techniques endovasculaires moins invasives permettent un stent métallique recouvert greffons à insérer dans les artères de la jambe et déployés à travers l'anévrisme.

Rénal

Les anévrismes rénaux sont très rares et ne représentent que 0,1 à 0,09 %, tandis que la rupture est encore plus rare. Traitement conservateur avec contrôle de l'hypertension concomitante étant la principale option avec des anévrismes inférieurs à 3 cm. En cas d'apparition de symptômes ou d'élargissement de l'anévrisme, une réparation endovasculaire ou ouverte doit être envisagée. Les femmes enceintes (en raison du risque élevé de rupture pouvant atteindre 80 %) doivent être traitées chirurgicalement.

Épidémiologie

Les taux d'incidence des anévrismes crâniens sont estimés entre 0,4 % et 3,6 %. Ceux qui n'ont pas de facteurs de risque ont une prévalence attendue de 2 à 3 %. Chez les adultes, les femmes sont plus susceptibles d'avoir des anévrismes. Ils sont plus fréquents chez les personnes âgées de 35 à 60 ans, mais peuvent également survenir chez les enfants. Les anévrismes sont rares chez les enfants avec une prévalence rapportée de 0,5 % à 4,6 %. L'incidence la plus courante concerne les personnes de 50 ans et il n'y a généralement aucun signe avant-coureur. La plupart des anévrismes se développent après l'âge de 40 ans.

Anévrismes pédiatriques

Les anévrismes pédiatriques ont des incidences et des caractéristiques différentes de celles des anévrismes adultes. Les anévrismes intracrâniens sont rares chez l'enfant, plus de 95 % de tous les anévrismes survenant chez l'adulte.

Facteurs de risque

Les taux d'incidence sont deux à trois fois plus élevés chez les hommes, alors qu'il y a plus d'anévrismes volumineux et géants et moins d'anévrismes multiples. Les hémorragies intracrâniennes sont 1,6 fois plus susceptibles d'être dues à des anévrismes que les malformations artério-veineuses cérébrales chez les Blancs, mais quatre fois moins dans certaines populations asiatiques.

La plupart des patients, en particulier les nourrissons, présentent une hémorragie sous-arachnoïdienne et des maux de tête ou des déficits neurologiques correspondants. Le taux de mortalité des anévrismes pédiatriques est inférieur à celui des adultes.

La modélisation

Formation de vortex à l'intérieur d'un anévrisme. 1- Entrée du flux sanguin. 2- Formation de vortex à l'intérieur de l'anévrisme. La vitesse au centre est proche de zéro. 3- Sortie du flux sanguin

La modélisation des anévrismes consiste à créer un modèle 3D qui imite un anévrisme particulier. En utilisant les données du patient pour la vitesse du sang et la pression artérielle, ainsi que la géométrie de l'anévrisme, les chercheurs peuvent appliquer la dynamique des fluides computationnelle (CFD) pour prédire si un anévrisme est bénin ou s'il présente un risque de complication. Un risque est la rupture. L'analyse des profils de vitesse et de pression du flux sanguin conduit à obtenir la contrainte de cisaillement de paroi résultante sur le vaisseau et la paroi de l'anévrisme. Le col de l'anévrisme est le plus à risque en raison de la combinaison d'une faible épaisseur de paroi et d'une contrainte de cisaillement élevée. Lorsque la contrainte de cisaillement de la paroi atteint sa limite, l'anévrisme se rompt, entraînant une hémorragie intracrânienne . A l'inverse, un autre risque d'anévrisme est la formation de caillots. Les anévrismes créent une poche qui détourne le flux sanguin. Ce flux sanguin dévié crée un vortex à l'intérieur de l'anévrisme. Ce vortex peut conduire à des zones à l'intérieur de l'anévrisme où le flux sanguin est stagnant, ce qui favorise la formation de caillots. Les caillots sanguins peuvent se déloger de l'anévrisme, ce qui peut alors entraîner une embolie lorsque le caillot se coince et perturbe le flux sanguin. L'analyse des modèles permet d'identifier et de traiter ces anévrismes à risque.

Dans le passé, les anévrismes étaient modélisés comme des sphères rigides avec des entrées et des sorties linéaires. À mesure que la technologie progresse, la capacité de détecter et d'analyser les anévrismes devient plus facile. Les chercheurs sont capables de scanner le corps d'un patient pour créer un modèle informatique 3D qui possède la bonne géométrie. Les anévrismes peuvent maintenant être modélisés avec leur forme distinctive de "ballon". De nos jours, les chercheurs optimisent les paramètres requis pour modéliser avec précision l'anévrisme d'un patient qui conduira à une intervention réussie. La modélisation actuelle n'est cependant pas en mesure de prendre en compte toutes les variables. Par exemple, le sang est considéré comme un fluide non newtonien . Certains chercheurs traitent plutôt le sang comme un fluide newtonien, car il a parfois des effets négligeables sur l'analyse des gros vaisseaux. Lors de l'analyse de petits vaisseaux, tels que ceux présents dans les anévrismes intracrâniens. De même, il est parfois difficile de modéliser l'épaisseur variable de la paroi dans les petits vaisseaux, de sorte que les chercheurs traitent l'épaisseur de la paroi comme constante. Les chercheurs font ces hypothèses pour réduire le temps de calcul. Néanmoins, faire des hypothèses erronées pourrait conduire à un diagnostic erroné qui pourrait mettre la vie d'un patient en danger.

Cas notables

Références

Liens externes