Angiœdème - Angioedema

Oedème de Quincke
Autres noms Angio-œdème, œdème de Quincke, œdème angioneurotique
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Angio-œdème allergique : cet enfant est incapable d'ouvrir les yeux en raison de l'enflure.
Spécialité Allergie et immunologie , médecine d'urgence
Symptômes Zone de gonflement
Début habituel Minutes à heures
Les types À médiation par l' histamine , à médiation par la bradykinine
Facteurs de risque Histoire de famille
Méthode de diagnostic Basé sur les symptômes
Diagnostic différentiel Anaphylaxie , abcès , dermatite de contact
Traitement Intubation , cricothyroïdotomie
Des médicaments Histamine : antihistaminiques , corticostéroïdes , épinéphrine
Bradykinine : inhibiteur de la C1 estérase , ecallantide , icatibant , plasma frais congelé
La fréquence ~ 100 000 par an (États-Unis)

L'œdème de Quincke est une zone de gonflement ( œdème ) de la couche inférieure de la peau et des tissus juste sous la peau ou les muqueuses . Le gonflement peut survenir au niveau du visage, de la langue, du larynx , de l'abdomen ou des bras et des jambes. Souvent, il est associé à de l' urticaire , qui gonflent dans la partie supérieure de la peau . Le début est généralement de quelques minutes à quelques heures.

Le mécanisme sous-jacent implique généralement l' histamine ou la bradykinine . La version liée à l'histamine est due à une réaction allergique à des agents tels que des piqûres d'insectes, des aliments ou des médicaments . La version liée à la bradykinine peut survenir en raison d' un problème héréditaire appelé déficit en inhibiteur de la C1 estérase , de médicaments appelés inhibiteurs de l' enzyme de conversion de l' angiotensine ou d' un trouble lymphoprolifératif .

Le traitement pour protéger les voies respiratoires peut inclure l' intubation ou la cricothyroïdotomie . L' angio-œdème lié à l' histamine peut être traité avec des antihistaminiques , des corticostéroïdes et de l' épinéphrine . Chez les personnes atteintes d'une maladie liée à la bradykinine, un inhibiteur de la C1 estérase , l' ecallantide ou l' icatibant peuvent être utilisés. Du plasma frais congelé peut être utilisé à la place. Aux États-Unis, la maladie touche environ 100 000 personnes par an.

Signes et symptômes

Angio-œdème de la moitié de la langue
Angio-œdème du visage, le plus frappant dans la lèvre supérieure.

La peau du visage, normalement autour de la bouche, et la muqueuse de la bouche et/ou de la gorge, ainsi que la langue , gonflent sur une période de quelques minutes à quelques heures. Le gonflement peut également se produire ailleurs, généralement dans les mains. Le gonflement peut être irritant ou douloureux. Il peut également y avoir une sensation légèrement diminuée dans les zones touchées en raison de la compression des nerfs. L'urticaire (urticaire) peut se développer simultanément.

Dans les cas graves, un stridor des voies respiratoires se produit, avec des bruits respiratoires haletants ou sifflants et une diminution des niveaux d' oxygène . L'intubation trachéale est nécessaire dans ces situations pour prévenir un arrêt respiratoire et un risque de décès.

Parfois, la cause est une exposition récente à un allergène (par exemple les arachides ), mais le plus souvent elle est soit idiopathique (inconnue) soit seulement faiblement corrélée à l'exposition à l'allergène.

Dans l'angio-œdème héréditaire (AOH), souvent aucune cause directe n'est identifiable, bien qu'un traumatisme léger , y compris des soins dentaires et d'autres stimuli, puisse provoquer des crises. Il n'y a généralement pas de démangeaisons ou d'urticaire associées, car il ne s'agit pas d'une réponse allergique. Les patients atteints d'AOH peuvent également présenter des épisodes récurrents (souvent appelés « attaques ») de douleurs abdominales , généralement accompagnés de vomissements intenses, de faiblesse et, dans certains cas, de diarrhée aqueuse et d'une éruption cutanée non irritante et sans démangeaisons. Ces crises d'estomac peuvent durer en moyenne de un à cinq jours et peuvent nécessiter une hospitalisation pour une gestion agressive de la douleur et une hydratation. Les attaques abdominales sont également connues pour provoquer une augmentation significative du nombre de globules blancs du patient, généralement de l'ordre de 13 000 à 30 000. Au fur et à mesure que les symptômes commencent à diminuer, le nombre de blancs commence lentement à diminuer, revenant à la normale lorsque l'attaque s'atténue. Étant donné que les symptômes et les tests diagnostiques sont presque impossibles à distinguer d'un abdomen aigu (par exemple, une appendicite perforée ), il est possible que les patients atteints d'AOH non diagnostiqués subissent une laparotomie (opérations sur l'abdomen) ou une laparoscopie (chirurgie en trou de serrure) qui s'avèrent inutiles.

L'AOH peut également provoquer un gonflement dans une variété d'autres endroits, le plus souvent les membres, les organes génitaux, le cou, la gorge et le visage. La douleur associée à ces gonflements varie d'une douleur légèrement inconfortable à une douleur atroce, selon son emplacement et sa gravité. Il est impossible de prédire où et quand le prochain épisode d'œdème se produira. La plupart des patients ont en moyenne un épisode par mois, mais il y a aussi des patients qui ont des épisodes hebdomadaires ou seulement un ou deux épisodes par an. Les déclencheurs peuvent varier et inclure des infections, des blessures mineures, des irritations mécaniques, des opérations ou du stress. Dans la plupart des cas, l'œdème se développe sur une période de 12 à 36 heures, puis disparaît en 2 à 5 jours.

Diagnostic

Le diagnostic se fait sur le tableau clinique. Des tests sanguins de routine ( formule sanguine complète , électrolytes , fonction rénale , enzymes hépatiques ) sont généralement effectués. Les taux de tryptase des mastocytes peuvent être élevés si l'attaque était due à une réaction allergique aiguë (anaphylactique). Lorsque le patient a été stabilisé, des investigations particulières peuvent clarifier la cause exacte ; les niveaux de complément , en particulier l'épuisement des facteurs de complément 2 et 4, peuvent indiquer un déficit en inhibiteur de C1 . L'AOH de type III est un diagnostic d'exclusion consistant en un œdème de Quincke observé avec des niveaux et une fonction de C1 normaux.

La forme héréditaire (AOH) passe souvent inaperçue pendant longtemps, car ses symptômes ressemblent à ceux de troubles plus courants, tels que l'allergie ou la colique intestinale. Un indice important est l'échec de l'angio-œdème héréditaire à répondre aux antihistaminiques ou aux stéroïdes , une caractéristique qui le distingue des réactions allergiques. Il est particulièrement difficile de diagnostiquer l'AOH chez les patients dont les épisodes sont confinés au tractus gastro-intestinal. Outre les antécédents familiaux de la maladie, seule une analyse en laboratoire peut apporter une confirmation définitive. Dans cette analyse, c'est généralement un facteur de complément réduit C4, plutôt que le déficit en C1-INH lui-même, qui est détecté. Le premier est utilisé lors de la cascade de réactions dans le système du complément de défense immunitaire, qui est en permanence hyperactif en raison de l'absence de régulation par le C1-INH.

L'angio-œdème est classé comme héréditaire ou acquis.

Angio-œdème acquis

L'angio-œdème acquis (AAE) peut être immunologique, non immunologique ou idiopathique. Elle est généralement causée par une allergie et se produit avec d'autres symptômes allergiques et l' urticaire . Il peut également survenir comme effet secondaire de certains médicaments, en particulier les inhibiteurs de l'ECA . Elle se caractérise par des épisodes répétitifs de gonflement, fréquemment du visage, des lèvres, de la langue, des membres et des organes génitaux. L'œdème de la muqueuse gastro-intestinale entraîne généralement des douleurs abdominales sévères; dans les voies respiratoires supérieures, elle peut être mortelle.

Angio-œdème héréditaire

L'angio-œdème héréditaire (AOH) existe sous trois formes, toutes causées par une mutation génétique héritée sous une forme autosomique dominante . Ils se distinguent par l'anomalie génétique sous-jacente. Les types I et II sont causés par des mutations du gène SERPING1 , qui entraînent soit une diminution des niveaux de la protéine inhibitrice C1 (AOH de type I) soit des formes dysfonctionnelles de la même protéine (AOH de type II). L'AOH de type III a été associé à des mutations du gène F12 , qui code pour le facteur XII de la protéine de coagulation . Toutes les formes d'AOH entraînent une activation anormale du système du complément et toutes les formes peuvent provoquer un gonflement ailleurs dans le corps, comme le tube digestif . Si l' AOH touche le larynx , il peut provoquer une asphyxie potentiellement mortelle . La pathogenèse de ce trouble est soupçonnée d'être liée à l'activation sans opposition de la voie de contact par la génération initiale de kallicréine et/ou de facteur de coagulation XII par les cellules endothéliales endommagées. Le produit final de cette cascade, la bradykinine, est produit en grandes quantités et on pense qu'il est le médiateur prédominant conduisant à une perméabilité vasculaire accrue et à une vasodilatation qui induit des "attaques" typiques d'œdème de Quincke.

Physiopathologie

La bradykinine joue un rôle essentiel dans toutes les formes d'angio-œdème héréditaire. Ce peptide est un puissant vasodilatateur et augmente la perméabilité vasculaire, conduisant à une accumulation rapide de liquide dans l'interstitium. Ceci est le plus évident sur le visage, où la peau a relativement peu de tissu conjonctif de soutien et où l'œdème se développe facilement. La bradykinine est libérée par divers types cellulaires en réponse à de nombreux stimuli différents ; c'est aussi un médiateur de la douleur . Il a été démontré que l'amortissement ou l'inhibition de la bradykinine soulage les symptômes de l'AOH.

Divers mécanismes qui interfèrent avec la production ou la dégradation de la bradykinine peuvent entraîner un œdème de Quincke. Les inhibiteurs de l'ECA bloquent l' ECA , l'enzyme qui, entre autres actions, dégrade la bradykinine. Dans l'angio-œdème héréditaire , la formation de bradykinine est provoquée par l'activation continue du système du complément en raison d'un déficit en l'un de ses principaux inhibiteurs, la C1-estérase (alias : C1-inhibiteur ou C1INH), et la production continue de kallikréine , un autre processus inhibé par C1INH . Cet inhibiteur de la sérine protéase (serpine) inhibe normalement l'association de C1r et C1s avec C1q pour empêcher la formation du complexe C1, qui - à son tour - active d'autres protéines du système du complément. De plus, il inhibe diverses protéines de la cascade de la coagulation , bien que les effets de sa déficience sur le développement de l' hémorragie et de la thrombose semblent limités.

Les trois types d'angio-œdème héréditaire sont :

  • Type I - diminution des niveaux de C1INH (85 %) ;
  • Type II - niveaux normaux, mais fonction diminuée de C1INH (15 %) ;
  • Type III - aucune anomalie détectable dans C1INH, se produit d'une manière dominante liée à l' X et affecte donc principalement les femmes ; elle peut être aggravée par la grossesse et l'utilisation d'une contraception hormonale (fréquence exacte incertaine). Il a été lié à des mutations du gène du facteur XII .

L'œdème de Quincke peut être dû à la formation d' anticorps contre le C1INH ; c'est une maladie auto-immune . Cet œdème de Quincke acquis est associé au développement d'un lymphome .

La consommation d'aliments eux-mêmes vasodilatateurs, tels que les boissons alcoolisées ou la cannelle , peut augmenter la probabilité d'un épisode d'angio-œdème chez les patients sensibles. Si l'épisode survient après la consommation de ces aliments, son apparition peut être retardée du jour au lendemain ou de quelques heures, ce qui rend la corrélation avec leur consommation quelque peu difficile. En revanche, la consommation de bromélaïne en association avec le curcuma peut être bénéfique pour réduire les symptômes.

L'utilisation d' ibuprofène ou d' aspirine peut augmenter la probabilité d'un épisode chez certains patients. L'utilisation d' acétaminophène a généralement une augmentation plus faible, mais toujours présente, de la probabilité d'un épisode.

Gestion

Allergique

Dans l'œdème de Quincke allergique, l'évitement de l'allergène et l'utilisation d'antihistaminiques peuvent prévenir de futures crises. La cétirizine est un antihistaminique couramment prescrit pour l'œdème de Quincke. Certains patients ont signalé un succès avec l'association d'une faible dose nocturne de cétirizine pour modérer la fréquence et la gravité des crises, suivie d'une dose beaucoup plus élevée lorsqu'une crise apparaît. Les cas d'œdème de Quincke sévère peuvent nécessiter une désensibilisation à l'allergène putatif, car une mortalité peut survenir. Les cas chroniques nécessitent une corticothérapie, ce qui conduit généralement à une bonne réponse. Dans les cas où l'attaque allergique progresse vers l'obstruction des voies respiratoires, l' épinéphrine peut sauver la vie.

Induction médicamenteuse

Les inhibiteurs de l'ECA peuvent induire un œdème de Quincke. Les inhibiteurs de l'ECA bloquent l'enzyme ACE afin qu'elle ne puisse plus dégrader la bradykinine ; ainsi, la bradykinine s'accumule et peut provoquer un œdème de Quincke. Cette complication apparaît plus fréquente chez les Afro-Américains . Chez les personnes atteintes d'angio-œdème inhibiteur de l'ECA, le médicament doit être arrêté et un traitement alternatif doit être trouvé, tel qu'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), qui a un mécanisme similaire mais n'affecte pas la bradykinine. Cependant, cela est controversé, car de petites études ont montré que certains patients atteints d'angio-œdème inhibiteur de l'ECA peuvent également le développer avec les ARA.

Héréditaire

Dans l'angio-œdème héréditaire (AOH), des stimuli spécifiques qui ont déjà conduit à des crises peuvent devoir être évités à l'avenir. Il ne répond pas aux antihistaminiques, aux corticostéroïdes ou à l'épinéphrine. Le traitement aigu consiste en un concentré de C1-INH (inhibiteur de la C1-estérase) provenant du sang du donneur, qui doit être administré par voie intraveineuse. En cas d'urgence, du plasma sanguin frais congelé, qui contient également du C1-INH, peut également être utilisé. Cependant, dans la plupart des pays européens, le concentré de C1-INH n'est disponible que pour les patients qui participent à des programmes spéciaux. Les médicaments ecallantide et icatibant peuvent être utilisés pour traiter les crises. En 2017, ces médicaments coûtaient entre 5 700 et 14 000 US$ la dose aux États-Unis, des prix qui ont triplé en deux ans. Chez ceux qui reçoivent de l'icatibant, un moniteur spécialisé est recommandé.

Acquis

Dans l'œdème de Quincke acquis, l'AOH de types I et II et l'œdème de Quincke non histaminergique, les antifibrinolytiques tels que l'acide tranexamique ou l'acide -aminocaproïque peuvent être efficaces. La cinnarizine peut également être utile car elle bloque l'activation du C4 et peut être utilisée chez les patients atteints d'une maladie du foie, contrairement aux androgènes.

Prophylaxie

De futures attaques d'AOH peuvent être prévenues par l'utilisation d'androgènes tels que le danazol , l' oxandrolone ou la méthyltestostérone . Ces agents augmentent le niveau d'aminopeptidase P, une enzyme qui inactive les kinines ; les kinines (en particulier la bradykinine) sont responsables des manifestations de l'œdème de Quincke.

En 2018, la Food and Drug Administration américaine a approuvé le lanadelumab , un anticorps monoclonal injectable , pour prévenir les attaques d'AOH de types I et II chez les personnes de plus de 12 ans. Le lanadelumab inhibe l'enzyme plasmatique kallikréine , qui libère les kinines bradykinine et kallidine de leurs précurseurs kininogènes et est produit en excès chez les personnes atteintes d'AOH de types I et II.

Histoire

Heinrich Quincke a décrit pour la première fois le tableau clinique de l'œdème de Quincke en 1882, bien qu'il y ait eu quelques descriptions antérieures de la maladie.

William Osler a fait remarquer en 1888 que certains cas peuvent avoir une base héréditaire ; il a inventé le terme « œdème angio-névrotique héréditaire ».

Le lien avec le déficit en inhibiteur de la C1 estérase a été prouvé en 1963.

Épidémiologie

Aux États-Unis, il y a jusqu'à 80 000 à 112 000 visites aux services d'urgence (SU) pour un angio-œdème chaque année, et il se classe comme le premier trouble allergique entraînant une hospitalisation .

Voir également

Les références

Liens externes

Classification
Ressources externes