Lésion du ligament croisé antérieur - Anterior cruciate ligament injury
| Lésion du ligament croisé antérieur | |
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| Schéma du genou droit | |
| Spécialité | Orthopédie |
| Symptômes | Un "pop" avec douleur, instabilité du genou, gonflement du genou |
| Causes | Blessure sans contact, blessure par contact |
| Facteurs de risque | Athlètes, femmes |
| Méthode de diagnostic | Examen physique, IRM |
| La prévention | Entraînement neuromusculaire , renforcement du tronc |
| Traitement | Appareils orthodontiques , physiothérapie , chirurgie |
| La fréquence | c. 200 000 par an (États-Unis) |
Une lésion du ligament croisé antérieur survient lorsque le ligament croisé antérieur (LCA) est soit étiré, partiellement déchiré ou complètement déchiré. La blessure la plus courante est une déchirure complète. Les symptômes comprennent la douleur, un bruit sec lors d'une blessure, une instabilité du genou et un gonflement des articulations . L'enflure apparaît généralement en quelques heures. Dans environ 50 % des cas, d'autres structures du genou telles que les ligaments environnants , le cartilage ou le ménisque sont endommagées.
Le mécanisme sous-jacent implique souvent un changement rapide de direction, un arrêt soudain, un atterrissage après un saut ou un contact direct avec le genou. Il est plus fréquent chez les athlètes, en particulier ceux qui pratiquent le ski alpin , le football (soccer), le football américain ou le basket - ball . Le diagnostic est généralement posé par un examen physique et est parfois soutenu par l'imagerie par résonance magnétique (IRM). L'examen physique montre souvent une sensibilité autour de l'articulation du genou, une amplitude de mouvement réduite du genou et un relâchement accru de l'articulation.
La prévention passe par l' entraînement neuromusculaire et le renforcement du tronc . Les recommandations de traitement dépendent du niveau d'activité souhaité. Dans ceux ayant de faibles niveaux d'activité future, la gestion non chirurgicale , y compris contreventement et la physiothérapie peut être suffisante. Chez les personnes ayant des niveaux d'activité élevés, une réparation chirurgicale par reconstruction arthroscopique du ligament croisé antérieur est souvent recommandée. Il s'agit d'un remplacement par un tendon prélevé sur une autre partie du corps ou sur un cadavre . Après la chirurgie, la rééducation consiste à étendre lentement l'amplitude de mouvement de l'articulation et à renforcer les muscles autour du genou. La chirurgie, si elle est recommandée, n'est généralement pas effectuée tant que l'inflammation initiale de la blessure n'est pas résolue.
Environ 200 000 personnes sont touchées par an aux États-Unis. Dans certains sports, les femmes ont un risque plus élevé de blessure du LCA, tandis que dans d'autres, les deux sexes sont également touchés. Alors que les adultes ayant une déchirure complète ont un taux plus élevé d'arthrose du genou, la stratégie de traitement ne semble pas modifier ce risque.
Signes et symptômes
Lorsqu'un individu a une blessure au LCA, il est probable qu'il entende un « pop » dans son genou suivi d'une douleur et d'un gonflement. Ils peuvent également ressentir une instabilité du genou une fois qu'ils ont repris la marche et d'autres activités, car le ligament ne peut plus stabiliser l'articulation du genou et empêcher le tibia de glisser vers l'avant.
Une amplitude de mouvement réduite du genou et une sensibilité le long de la ligne articulaire sont également des signes courants d'une lésion aiguë du LCA. La douleur et l'enflure peuvent disparaître d'elles-mêmes ; cependant, le genou restera instable et le retour au sport sans traitement peut entraîner d'autres dommages au genou.
Causes
Les causes peuvent inclure :
- Changement de direction rapide (également appelé "coupe")
- Atterrissage d'un saut maladroitement
- S'arrêter brusquement lors de la course
- Un contact direct ou une collision au genou (par exemple lors d'un tacle de football ou d'une collision avec un véhicule à moteur)
Ces mouvements provoquent un déplacement rapide du tibia par rapport au fémur, ce qui exerce une pression sur l'articulation du genou et peut entraîner une rupture du LCA. Environ 80% des lésions du LCA surviennent sans traumatisme direct. Les facteurs de risque comprennent l'anatomie féminine, des sports spécifiques, un mauvais conditionnement, la fatigue et le fait de jouer sur un terrain en gazon.
Prédominance féminine
Les athlètes féminines sont deux à huit fois plus susceptibles de fatiguer leur LCA dans les sports qui impliquent de couper et de sauter par rapport aux hommes qui pratiquent les mêmes sports particuliers. Les données de la NCAA ont trouvé des taux relatifs de blessures pour 1000 expositions d'athlètes comme suit :
- Basket-ball masculin 0,07, basket-ball féminin 0,23
- Crosse hommes 0,12, crosse femmes 0,17
- Football masculin 0,09, football féminin 0,28
Le taux le plus élevé de blessures du LCA chez les femmes s'est produit en gymnastique, avec un taux de blessures pour 1000 expositions d'athlètes de 0,33. Sur les quatre sports avec les taux de blessures au LCA les plus élevés, trois étaient des femmes – la gymnastique, le basket-ball et le football.
Les différences entre les hommes et les femmes identifiées comme causes potentielles sont la protection musculaire active de l'articulation du genou, les différences d'alignement jambe/bassin et la laxité ligamentaire relative causée par les différences d'activité hormonale des œstrogènes et de la relaxine. Les pilules contraceptives semblent également diminuer le risque de lésion du LCA.
Théories de la domination
Certaines études ont suggéré qu'il existe quatre déséquilibres neuromusculaires qui prédisposent les femmes à une incidence plus élevée de lésions du LCA. Les athlètes féminines sont plus susceptibles de sauter et d'atterrir avec leurs genoux relativement droits et s'effondrant l'un vers l'autre, tandis que la majeure partie de leur poids corporel tombe sur un seul pied et que le haut de leur corps s'incline d'un côté. Plusieurs théories ont été décrites pour expliquer davantage ces déséquilibres. Celles-ci incluent les théories de la dominance ligamentaire, de la dominance du quadriceps, de la dominance des jambes et de la dominance du tronc.
La théorie de la dominance ligamentaire suggère que lorsque les athlètes féminines atterrissent après un saut, leurs muscles n'absorbent pas suffisamment l'impact du sol. En conséquence, les ligaments du genou doivent absorber la force, ce qui augmente le risque de blessure. La dominance des quadriceps fait référence à une tendance des athlètes féminines à utiliser préférentiellement les muscles quadriceps pour stabiliser l'articulation du genou. Étant donné que les muscles du quadriceps travaillent pour tirer le tibia vers l'avant, une contraction trop forte du quadriceps peut exercer une pression sur le LCA, augmentant le risque de blessure.
La dominance des jambes décrit l'observation selon laquelle les femmes ont tendance à placer plus de poids sur une jambe que sur une autre. Enfin, la dominance du tronc suggère que les hommes présentent généralement un meilleur contrôle du tronc dans les situations de performance, comme en témoigne une plus grande activation du muscle oblique interne. Les athlètes féminines sont plus susceptibles d'atterrir avec le haut du corps incliné d'un côté et plus de poids sur une jambe que sur l'autre, plaçant ainsi une plus grande force de rotation sur leurs genoux.
Différences hormonales et anatomiques
Avant la puberté , il n'y a pas de différence observée dans la fréquence des ruptures du LCA entre les sexes. Des changements dans les niveaux d'hormones sexuelles, en particulier des niveaux élevés d'œstrogènes et de relaxine chez les femmes pendant le cycle menstruel, ont été supposés provoquer une prédisposition aux ruptures du LCA. En effet, ils peuvent augmenter la laxité articulaire et l'extensibilité des tissus mous entourant l'articulation du genou. Les recherches en cours ont observé une plus grande fréquence de blessures du LCA chez les femmes pendant l'ovulation et moins de blessures pendant les phases folliculaire et lutéale du cycle menstruel.
Les résultats de l'étude ont montré que les athlètes féminines universitaires avec des niveaux de concentration de relaxine supérieurs à 6,0 pg/mL courent un risque quatre fois plus élevé de déchirure du LCA que celles ayant des concentrations plus faibles.
De plus, le bassin féminin s'élargit pendant la puberté sous l'influence des hormones sexuelles. Ce bassin plus large nécessite que le fémur s'incline vers les genoux. Cet angle vers le genou est appelé angle Q. L'angle Q moyen pour les hommes est de 14 degrés et la moyenne pour les femmes est de 17 degrés. Des mesures peuvent être prises pour réduire cet angle Q, comme l'utilisation d'orthèses. La hanche féminine relativement plus large et l'angle Q élargi peuvent entraîner une probabilité accrue de déchirures du LCA chez les femmes.
LCA, raideur musculaire et force
Pendant la puberté, les hormones sexuelles affectent également la forme remodelée des tissus mous dans tout le corps. Le remodelage tissulaire entraîne des LCA féminins plus petits et qui échoueront (c'est-à-dire se déchirer) à des forces de charge plus faibles, et des différences de rigidité ligamentaire et musculaire entre les hommes et les femmes. Les genoux des femmes sont moins raides que ceux des hommes lors de l'activation musculaire. La force appliquée à un genou moins raide est plus susceptible d'entraîner des déchirures du LCA.
De plus, le muscle quadriceps fémoral est un antagoniste du LCA. Selon une étude réalisée sur des athlètes féminines à l'Université du Michigan, 31 % des athlètes féminines ont d'abord recruté le muscle quadriceps fémoral, contre 17 % chez les hommes. En raison de la contraction élevée du muscle quadriceps femoris pendant l'activité physique, une tension accrue est exercée sur le LCA en raison de la "translation tibiale en avant".
Physiopathologie
L'articulation du genou est formée de trois os : le fémur (os de la cuisse), le tibia (tibia) et la rotule (rotule). Ces os sont maintenus ensemble par des ligaments, qui sont de solides bandes de tissu qui maintiennent l'articulation stable pendant qu'un individu marche, court, saute, etc. Il existe deux types de ligaments dans le genou : les ligaments collatéraux et les ligaments croisés.
Les ligaments collatéraux comprennent le ligament collatéral médial (le long de l'intérieur du genou) et le ligament collatéral latéral ou fibulaire (le long de l'extérieur du genou). Ces deux ligaments ont pour fonction de limiter les mouvements latéraux du genou.
Les ligaments croisés forment un "X" à l'intérieur de l'articulation du genou avec le ligament croisé antérieur allant de l'avant du tibia à l'arrière du fémur et le ligament croisé postérieur allant de l'arrière du tibia à l'avant du fémur. Le ligament croisé antérieur empêche le tibia de glisser devant le fémur et assure la stabilité en rotation.
Il existe également deux structures en forme de C faites de cartilage appelées ménisque médial et ménisque latéral qui reposent sur le tibia dans l'articulation du genou et servent de coussin pour les os.
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| Genou droit, avant, montrant les ligaments intérieurs | Genou gauche, derrière, montrant les ligaments intérieurs |
Diagnostic
Essais manuels
La plupart des blessures du LCA peuvent être diagnostiquées en examinant le genou et en le comparant à l'autre genou non blessé. Lorsqu'un médecin soupçonne une blessure du LCA chez une personne qui signale un bruit sec dans le genou suivi d'un gonflement, d'une douleur et d'une instabilité de l'articulation du genou, il peut effectuer plusieurs tests pour évaluer les dommages au genou. Ces essais comprennent l' essai pivot-shift , antérieure test du tiroir , et Lachman . Le test pivot-shift consiste à fléchir le genou tout en tenant la cheville et en faisant légèrement pivoter le tibia vers l'intérieur. Dans le test du tiroir antérieur, l'examinateur fléchit les genoux à 90 degrés, s'assoit sur les pieds de la personne et tire doucement le tibia vers elle. Le test de Lachman est effectué en plaçant une main sur la cuisse de la personne et l'autre sur le tibia et en tirant le tibia vers l'avant. Ces tests sont destinés à tester si le LCA est intact et donc capable de limiter le mouvement vers l'avant du tibia. Le test de Lachman est reconnu par la plupart des autorités comme le plus fiable et le plus sensible des trois.
L'imagerie médicale
Bien que l'examen clinique dans des mains expérimentées puisse être précis, le diagnostic est généralement confirmé par l'imagerie par résonance magnétique , qui fournit des images des tissus mous comme les ligaments et le cartilage autour du genou. Il peut également permettre la visualisation d'autres structures qui peuvent avoir été impliquées par coïncidence, telles que les ménisques ou les ligaments collatéraux. Une radiographie peut être effectuée en plus pour évaluer si l'un des os de l'articulation du genou a été cassé lors de la blessure.
L'IRM est peut-être la technique la plus utilisée pour diagnostiquer l'état du LCA, mais ce n'est pas toujours la technique la plus fiable car le LCA peut être masqué par le sang qui remplit l'articulation après une blessure.
Arthromètres/Laximètres
Une autre forme d'évaluation qui peut être utilisée dans le cas où l'examen physique et l'IRM ne sont pas concluants est le test de laximétrie (c'est-à-dire arthrométrie et imagerie d'effort), qui consiste à appliquer une force sur la jambe et à quantifier le déplacement du genou qui en résulte. Ces dispositifs médicaux reproduisent essentiellement des tests manuels mais offrent des évaluations objectives . L'arthromètre GNRB, par exemple, est un arthromètre du genou qui est considéré comme plus efficace que le test de Lachman .
Classification
Une blessure à un ligament s'appelle une entorse. L'Académie américaine des chirurgiens orthopédiques définit les lésions du LCA en termes de gravité et les classe en entorses de grade 1, 2 ou 3. Les entorses de grade 1 surviennent lorsque le ligament est légèrement étiré mais que la stabilité de l'articulation du genou n'est pas affectée. Les entorses de grade 2 surviennent lorsque le ligament est étiré au point de se relâcher; c'est aussi ce qu'on appelle une déchirure partielle. Les entorses de grade 3 surviennent lorsque le ligament est complètement déchiré en deux morceaux et que l'articulation du genou n'est plus stable. C'est le type de lésion du LCA le plus courant.
Environ la moitié des lésions du LCA surviennent en conjonction avec des lésions d'autres structures du genou, y compris les autres ligaments, ménisques ou cartilage à la surface des os. Un schéma spécifique de blessure appelé « triade malheureuse » (également connu sous le nom de « triade terrible » ou « triade d'O'Donoghue ») implique une blessure au LCA, au MCL et au ménisque médial, et se produit lorsqu'une force latérale est appliquée à le genou tandis que le pied est fixé au sol.
La prévention
L'intérêt pour la réduction des lésions du LCA sans contact a été intense. Le Comité international olympique, après un examen complet des stratégies de prévention, a déclaré que les programmes de prévention des blessures ont un effet mesurable sur la réduction des blessures. Ces programmes sont particulièrement importants chez les athlètes féminines qui présentent une incidence plus élevée de lésions du LCA que les athlètes masculins, ainsi que chez les enfants et les adolescents qui présentent un risque élevé de deuxième déchirure du LCA.
Les chercheurs ont découvert que les athlètes féminines atterrissent souvent avec les genoux relativement droits et s'effondrant vers l'intérieur les uns vers les autres, avec la majeure partie de leur poids corporel sur un seul pied et le haut de leur corps s'inclinant d'un côté ; ces quatre facteurs exercent une pression excessive sur les ligaments du genou et augmentent ainsi le risque de déchirure du LCA. Il est prouvé que s'engager dans un entraînement neuromusculaire (NMT), qui se concentre sur le renforcement des ischio-jambiers, l'équilibre et la stabilité globale pour réduire le risque de blessure en améliorant les schémas de mouvement lors des mouvements à haut risque. De tels programmes sont bénéfiques pour tous les athlètes, en particulier les athlètes féminines adolescentes.
Les programmes de prévention des blessures (PPI) sont fiables pour réduire les facteurs de risque des enquêtes du LCA, se référant aux théories de la dominance. La théorie de la dominance ligamentaire a réduit le moment maximal d'abduction du genou, mais devrait être davantage axée sur la priorisation d'exercices individualisés et spécifiques à une tâche en se concentrant sur le profil de risque d'un athlète. C'est plus avantageux qu'un programme générique. Il y a une augmentation des angles de flexion de la hanche et du genou, tels que la pliométrie et les tâches d'atterrissage de saut, ce qui réduit le risque de dominance du quadriceps. Cependant, aucun changement n'a été trouvé pour le pic vGRF, qui mesure des atterrissages "plus doux". Malheureusement, il n'y avait pas de données concluantes sur la façon dont les IPP réduisent le risque associé à la théorie de la dominance des jambes.
Traitement
Le traitement des ruptures du LCA est important pour :
- Réduire les mouvements anormaux du genou et améliorer la fonction du genou
- Construisez la confiance et la confiance pour utiliser à nouveau le genou normalement
- Prévenir d'autres blessures au genou et réduire le risque d'arthrose
- Optimiser la qualité de vie à long terme après la blessure
Non chirurgical
Le traitement non chirurgical de la rupture du LCA implique une rééducation progressive et structurée qui vise à restaurer la force musculaire, le contrôle dynamique du genou et la confiance psychologique. Pour certains, le LCA peut guérir sans chirurgie pendant le processus de rééducation (c'est-à-dire que les morceaux déchirés se réunissent pour former un ligament fonctionnel).
Le but du traitement par l'exercice est de rétablir le fonctionnement normal du système musculaire et de l'équilibre autour du genou. La recherche a démontré qu'en entraînant les muscles autour du genou de manière appropriée grâce à un traitement d'exercice, le corps peut « réapprendre » à contrôler le genou, et malgré un mouvement supplémentaire à l'intérieur du genou, le genou peut se sentir fort et capable de résister à la force.
En règle générale, cette approche consiste à consulter un physiothérapeute ou un professionnel de la médecine sportive peu de temps après une blessure pour superviser un programme d'exercices intensif et structuré. D'autres traitements peuvent être utilisés dans un premier temps, tels que des thérapies manuelles, afin de réduire la douleur. Le physiothérapeute agira en tant que coach tout au long de la rééducation, généralement en fixant des objectifs de récupération et en donnant des informations sur les progrès.
Le délai de récupération non chirurgicale estimé est de 3 à 6 mois et dépend de l'étendue de la blessure d'origine, de la forme physique préexistante et de l'engagement envers les objectifs de rééducation et sportifs. Certains peuvent ne pas être satisfaits du résultat de la prise en charge non chirurgicale et peuvent opter pour une intervention chirurgicale plus tard.
Opération
La chirurgie de reconstruction du LCA consiste à remplacer le LCA déchiré par une "greffe", qui est un tendon provenant d'une autre source. Les greffons peuvent être prélevés sur le tendon rotulien, le tendon des ischio-jambiers, le tendon du quadriceps soit de la personne subissant l'intervention (" autogreffe ") soit d'un cadavre (" allogreffe "). Le greffon sert d'échafaudage sur lequel le nouveau tissu ligamentaire se développera.
La chirurgie se fait avec un arthroscope ou une petite caméra insérée à l'intérieur du genou, avec de petites incisions supplémentaires faites autour du genou pour insérer des instruments chirurgicaux. Cette méthode est moins invasive et il est prouvé qu'elle entraîne moins de douleur lors de la chirurgie, moins de temps à l'hôpital et des temps de récupération plus rapides que la chirurgie « ouverte » (dans laquelle une longue incision est pratiquée sur le devant du genou et l'articulation est ouverte et exposé).
Le moment de la reconstruction du LCA a été controversé, certaines études montrant de moins bons résultats lorsque la chirurgie est effectuée immédiatement après la blessure, et d'autres ne montrent aucune différence dans les résultats lorsque la chirurgie est effectuée immédiatement par rapport à lorsque la chirurgie est retardée. L'Académie américaine des chirurgiens orthopédiques a déclaré qu'il existe des preuves modérées pour soutenir la directive selon laquelle la reconstruction du LCA doit avoir lieu dans les cinq mois suivant la blessure afin d'améliorer la fonction d'une personne et de protéger le genou contre d'autres blessures ; cependant, des études supplémentaires doivent être menées pour déterminer le meilleur moment pour la chirurgie et pour mieux comprendre l'effet du moment sur les résultats cliniques.
Les jeunes athlètes qui ont subi une reconstruction chirurgicale précoce sont plus susceptibles de retrouver leur niveau antérieur de capacité athlétique que ceux qui ont subi une intervention chirurgicale différée ou un traitement non opératoire. Ils sont également moins susceptibles de présenter une instabilité du genou s'ils subissent une intervention chirurgicale précoce. Il y a plus de 100 000 chirurgies de reconstruction du LCA par an aux États-Unis. Plus de 95% des reconstructions du LCA sont réalisées en ambulatoire . Les interventions les plus fréquemment réalisées lors de la reconstruction du LCA sont la méniscectomie partielle et la chondroplastie . L'asymétrie dans le genou réparé est une possibilité et s'est avérée avoir un effet important entre les membres pour la force de réaction verticale maximale au sol, le moment maximal d'extension du genou et le taux de charge lors des atterrissages à deux membres, ainsi que le moment moyen d'extension du genou et absorption d'énergie du genou lors des atterrissages à deux et à un membre. L'analyse de la symétrie articulaire ainsi que les schémas de mouvement devraient faire partie du retour aux critères sportifs .
Réhabilitation
Les objectifs de la rééducation après une blessure au LCA sont de retrouver la force et la mobilité du genou. Si une personne atteinte d'une lésion du LCA subit une intervention chirurgicale, le processus de rééducation se concentrera d'abord sur l'augmentation lente de l'amplitude de mouvement de l'articulation, puis sur le renforcement des muscles environnants pour protéger le nouveau ligament et stabiliser le genou. Enfin, un entraînement fonctionnel spécifique aux activités requises pour certains sports est amorcé. Cela peut prendre six mois ou plus avant qu'un athlète puisse reprendre le sport après une intervention chirurgicale, car il est essentiel de retrouver un sens de l'équilibre et du contrôle du genou afin d'éviter une seconde blessure.
Pronostic
Le pronostic des lésions du LCA est généralement bon, de nombreuses personnes retrouvant la fonction de la jambe blessée en quelques mois. Une blessure au LCA était une blessure mettant fin à la carrière des athlètes de compétition ; Cependant, ces dernières années, la chirurgie de reconstruction du LCA suivie d'une thérapie physique a permis à de nombreux athlètes de retrouver leur niveau de performance d'avant la blessure.
Les complications à long terme d'une lésion du LCA comprennent une arthrite précoce du genou et/ou une nouvelle déchirure du ligament. Les facteurs qui augmentent le risque d'arthrite comprennent la gravité de la blessure initiale, les blessures à d'autres structures du genou et le niveau d'activité après le traitement. Ne pas réparer les déchirures du LCA peut parfois endommager le cartilage à l'intérieur du genou, car avec le LCA déchiré, le tibia et l'os du fémur sont plus susceptibles de se frotter l'un contre l'autre.
Malheureusement, les jeunes athlètes féminines courent un risque important de déchirer à nouveau une greffe du LCA ou de déchirer le LCA de l'autre genou après leur rétablissement. Ce risque a été enregistré comme étant près de 1 jeune athlète sur 4. Par conséquent, les athlètes doivent être dépistés pour tout déficit neuromusculaire (c'est-à-dire une faiblesse plus importante dans une jambe qu'une autre, ou une forme d'atterrissage incorrecte) avant de reprendre le sport.
Épidémiologie
Il y a environ 200 000 ruptures du LCA chaque année aux États-Unis. Les déchirures du LCA surviennent récemment chez environ 69 pour 100 000 par an, avec des taux chez les hommes de 82 pour 100 000 et de 59 pour 100 000 chez les femmes. Lors de la ventilation des taux en fonction de l'âge et du sexe, les femmes âgées de 14 à 18 ans présentaient les taux de blessures les plus élevés avec 227,6 pour 100 000. Les hommes âgés de 19 à 24 ans présentaient les taux de blessures les plus élevés avec 241 pour 100 000.
Des sports
Les taux de récidive parmi les athlètes universitaires étaient les plus élevés chez les joueurs de football masculins avec 15 pour 10 000, suivis par les gymnastes féminines avec 8 pour 10 000 et les footballeuses avec 5,2 pour 10 000.
Les athlètes du secondaire courent un risque accru de déchirure du LCA par rapport aux non-athlètes. Parmi les lycéennes aux États-Unis, le sport présentant le risque le plus élevé de déchirure du LCA est le football, suivi du basket-ball et de la crosse. Aux États-Unis, le basket-ball et le football féminins connaissent le plus de déchirures du LCA que tous les autres sports. Le sport le plus risqué pour les lycéens aux États-Unis était le basket-ball, suivi de la crosse et du football. En basket-ball, les femmes sont 5 à 8 fois plus susceptibles de subir une déchirure du LCA que les hommes.
Chiens
La rupture des ligaments croisés est un trouble orthopédique courant chez le chien. Une étude des données d'assurance a montré que la majorité des races présentant un risque accru de rupture du ligament croisé étaient de grande taille ou géante.
Les références
Liens externes
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