Azoospermie - Azoospermia

Azoospermie
Analyse de sperme ne révélant aucun spermatozoïde et plusieurs globules blancs
Spécialité	Urologie

L'azoospermie est la condition médicale d'un homme dont le sperme ne contient pas de spermatozoïdes . Elle est associée à l'infertilité masculine , mais de nombreuses formes se prêtent à un traitement médical. Chez les humains, l'azoospermie touche environ 1 % de la population masculine et peut être observée dans jusqu'à 20 % des situations d'infertilité masculine au Canada.

Dans un contexte non pathologique, l'azoospermie est également le résultat escompté d'une vasectomie réussie .

Classification

L'azoospermie peut être classée en trois types principaux énumérés. De nombreuses affections énumérées peuvent également provoquer divers degrés d' oligospermie plutôt que d'azoospermie. L'azoospermie prétesticulaire et testiculaire est connue sous le nom d'azoospermie non obstructive, tandis que l'azoospermie post-testiculaire est considérée comme obstructive.

Prétesticulaire

L'azoospermie prétesticulaire est caractérisée par une stimulation inadéquate des testicules et du tractus génital par ailleurs normaux. En règle générale, les taux d' hormone folliculo-stimulante (FSH) sont faibles (hypogonadotropes) en proportion d'une stimulation inadéquate des testicules pour produire des spermatozoïdes. Les exemples incluent l' hypopituitarisme (pour diverses causes), l' hyperprolactinémie et la suppression exogène de la FSH par la testostérone . La chimiothérapie peut supprimer la spermatogenèse. L'azoospermie prétesticulaire est observée dans environ 2% des azoospermies. L'azoospermie prétesticulaire est une sorte d'azoospermie non obstructive.

Testiculaire

Dans cette situation, les testicules sont anormaux, atrophiques ou absents, et la production de sperme est gravement perturbée ou absente. Les taux de FSH ont tendance à être élevés (hypergonadotropes) lorsque la boucle de rétroaction est interrompue (manque de rétro-inhibition sur la FSH). La maladie est observée chez 49 à 93 % des hommes atteints d'azoospermie. L'insuffisance testiculaire comprend l'absence de production d'échec ainsi qu'une faible production et un arrêt de la maturation au cours du processus de spermatogenèse .

Les causes de l'insuffisance testiculaire comprennent des problèmes congénitaux tels que certaines affections génétiques (par exemple, le syndrome de Klinefelter ), certains cas de cryptorchidie ou le syndrome des cellules de Sertoli ainsi que des affections acquises par infection ( orchite ), chirurgie (traumatisme, cancer), radiation ou d'autres causes. Les mastocytes libérant des médiateurs inflammatoires semblent supprimer directement la motilité des spermatozoïdes d'une manière potentiellement réversible, et peuvent être un mécanisme physiopathologique commun pour de nombreuses causes conduisant à l'inflammation. L'azoospermie testiculaire est une sorte d'azoospermie non obstructive.

En règle générale, les hommes atteints d'azoospermie hypergonadotrope inexpliquée doivent subir une évaluation chromosomique.

Post-testiculaire

Dans l'azoospermie post-testiculaire, les spermatozoïdes sont produits mais pas éjaculés, une condition qui affecte 7 à 51% des hommes azoospermiques. La cause principale est une obstruction physique (azoospermie obstructive) des voies génitales post-testiculaires. La raison la plus courante est une vasectomie effectuée pour induire la stérilité contraceptive. D'autres obstructions peuvent être congénitales (exemple l' agénésie du canal déférent observée dans certains cas de mucoviscidose ) ou acquises, comme l' obstruction du canal éjaculateur par exemple par infection.

Les troubles éjaculatoires comprennent l' éjaculation rétrograde et l' anéjaculation ; dans ces conditions, les spermatozoïdes sont produits mais pas expulsés.

Inconnu

L'azoospermie idiopathique est l'endroit où il n'y a pas de cause connue de la maladie. Cela peut être le résultat de plusieurs facteurs de risque , tels que l'âge et le poids. Par exemple, une revue en 2013 est arrivée au résultat que l'oligospermie et l'azoospermie sont significativement associées au surpoids ( rapport de cotes 1,1), à l' obésité (rapport de cotes 1,3) et à l'obésité morbide (rapport de cotes 2,0), mais la cause en est inconnue. La revue n'a trouvé aucune relation significative entre l'oligospermie et l' insuffisance pondérale .

La génétique

Les facteurs génétiques peuvent provoquer une azoospermie prétesticulaire, testiculaire et post-testiculaire (ou oligospermie ) et comprennent les situations suivantes : (d'autres sources citant une incidence de 15 à 20 %) anomalies sur le caryotypage contre environ <1 % dans la population masculine fertile.

Azoospermie Pretesticular peut être causée par congénitale hypopituitarisme , syndrome de Kallmann , syndrome de Prader-Willi et d' autres conditions génétiques de plomb à GnRH ou gonadotrophine carence. L'azoospermie testiculaire est observée dans le syndrome de Klinefelter (XXY) et le syndrome masculin XX . De plus, 13% des hommes atteints d' azoospermie ont une spermatogenèse défectueuse qui est liée à des anomalies du chromosome Y . Ces défauts ont tendance à être des micro-délétions de novo et affectent généralement le bras long du chromosome. Une section du bras long du chromosome Y a été appelée facteur d' azoospermie (AZF) à Yq11 et subdivisée en AZFa, AZFb, AZFc et peut-être plus de sous-sections. Des défauts dans ce domaine peuvent conduire à une oligospermie ou à une azoospermie, cependant, une corrélation étroite génotype-phénotype n'a pas été obtenue. La spermatogenèse est défectueuse avec des défauts génétiques pour le récepteur des androgènes .

Azoospermie Post-testiculaire peut être vu avec certains points mutations dans le régulateur de la conductance transmembranaire de la mucoviscidose (CFTR) généralement associée à des anomalies congénitales du canal déférent.

Le conseil génétique est indiqué pour les hommes ayant des causes génétiques d'azoospermie. En termes de reproduction, il faut considérer si le défaut génétique pourrait être transmis à la progéniture.

BRD7

BRD7 , une protéine régulatrice de la transcription , est normalement fortement exprimée dans les testicules . Une expression absente ou réduite de la protéine BRD7 a été observée dans les testicules de patients atteints d'azoospermie présentant un arrêt de la spermatogenèse . Les souris homozygotes knock-out [ BRD7 (-/-)] sont infertiles et présentent des niveaux plus élevés d' apoptose et de dommages à l' ADN dans leurs cellules germinales .

Polymorphismes de gènes

Le gène de susceptibilité au cancer du sein humain 2 ( BRCA2 ) est utilisé dans la réparation de l' ADN . Un polymorphisme commun à un seul nucléotide dans BRCA2 est associé à l' infertilité masculine idiopathique avec azoospermie.

Quatre gènes impliqués dans la réparation des cassures double brin de l'ADN et la synapsis chromosomique ( TEX11 , TEX15 , MLH1 et MLH3 ) ont des rôles clés dans l'intégrité génomique, la recombinaison méiotique et la gamétogenèse . Les polymorphismes de ces gènes ont été testés pour des associations avec l'infertilité masculine. Des polymorphismes nucléotidiques uniques dans deux de ces gènes ( TEX11 et MLH3 ) se sont avérés être associés à l' infertilité masculine impliquant une azoospermie ou une oligospermie .

Diagnostic

Algorithmes pour le bilan de l'homme infertile. Algorithme à considérer lors de l'évaluation initiale (en haut). Algorithme de prise en charge du patient présentant une azoospermie (en bas).

L'azoospermie est généralement détectée au cours d'une enquête sur l' infertilité . Elle est établie sur la base de deux évaluations d' analyses de sperme réalisées à des moments distincts (lorsque le spécimen séminal après centrifugation ne montre aucun spermatozoïde au microscope) et nécessite un examen complémentaire.

L'investigation comprend une anamnèse, un examen physique comprenant une évaluation approfondie du scrotum et des testicules, des tests de laboratoire et éventuellement une imagerie. L'histoire comprend la santé générale, la santé sexuelle, la fertilité passée, la libido et l'activité sexuelle. L'exposition passée à un certain nombre d'agents doit être interrogée, y compris les agents médicaux comme la thérapie hormonale/stéroïdienne, les antibiotiques, les inhibiteurs du 5-ASA ( sulfasalazine ), les alpha-bloquants, les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase, les agents chimiothérapeutiques, les pesticides, les drogues récréatives (marijuana, excès d'alcool) et l'exposition à la chaleur des testicules. Une histoire des interventions chirurgicales du système génital doit être obtenue. Les antécédents familiaux doivent être évalués pour rechercher des anomalies génétiques.

L'absence congénitale du canal déférent peut être détectable à l'examen physique et peut être confirmée par une échographie transrectale (TRUS). S'il est confirmé, un test génétique pour la mucoviscidose est de mise. L'échographie transrectale peut également évaluer l'azoospermie causée par une obstruction ou des anomalies liées à l' obstruction du canal éjaculateur , telles que des anomalies dans le canal lui-même, un kyste médian de la prostate (indiquant la nécessité d'une aspiration du kyste) ou une altération des vésicules séminales s'agrandir ou se vider. L'éjaculation rétrograde est diagnostiquée en examinant une urine post-éjaculatoire pour la présence de spermatozoïdes après l'avoir rendue alcaline et centrifugée.

De faibles taux de LH et de FSH avec des taux de testostérone faibles ou normaux indiquent des problèmes prétesticulaires, tandis que des taux élevés de gonadotrophines indiquent des problèmes testiculaires. Cependant, cette distinction n'est souvent pas claire et la différenciation entre azoospermie obstructive et non obstructive peut nécessiter une biopsie testiculaire. D'autre part, "chez les hommes azoospermiques avec un volume d'éjaculat normal, un taux sérique de FSH supérieur à deux fois la limite supérieure de la plage normale est un diagnostic fiable d'une spermatogenèse dysfonctionnelle et, lorsqu'elle est trouvée, une biopsie testiculaire diagnostique est généralement inutile, bien qu'aucune un consensus existe à ce sujet." Mais aussi, des niveaux extrêmement élevés de FSH (> 45 ID/mL) ont été corrélés avec une extraction de sperme testiculaire par microdissection réussie.

L' inhibine-B sérique indique faiblement la présence de spermatozoïdes dans les testicules, augmentant les chances de réussite de la grossesse par extraction testiculaire de sperme (TESE), bien que l'association ne soit pas très substantielle, avec une sensibilité de 0,65 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,56-0,74) et une spécificité de 0,83 (IC : 0,64-0,93) pour prédire la présence de spermatozoïdes dans les testicules dans l'azoospermie non obstructive.

Les protéines plasmatiques séminales TEX101 et ECM1 ont été récemment proposées pour le diagnostic différentiel des formes et des sous-types d'azoospermie, et pour la prédiction du résultat de TESE. L'hôpital Mount Sinai, au Canada, a commencé un essai clinique pour tester cette hypothèse en 2016.

Il est recommandé que l'hypopituitarisme primaire chez l'homme puisse être lié à une cause génétique, une évaluation génétique est indiquée chez les hommes atteints d'azoospermie due à un hypopituitarisme primaire. Il est conseillé aux hommes azoospermiques atteints d'insuffisance testiculaire de subir des tests de caryotype et de micro-délétion Y.

Traitement

Les azoospermies pré- et post-testiculaires sont fréquemment corrigibles, tandis que l'azoospermie testiculaire est généralement permanente. Dans le premier cas, la cause de l'azoospermie doit être considérée et cela ouvre des possibilités de gérer directement cette situation. Ainsi, les hommes atteints d'azoospermie due à une hyperprolactinémie peuvent reprendre la production de spermatozoïdes après le traitement de l'hyperprolactinémie ou les hommes dont la production de spermatozoïdes est supprimée par des androgènes exogènes devraient produire des spermatozoïdes après l'arrêt de la consommation d'androgènes. Dans les situations où les testicules sont normaux mais non stimulés, on peut s'attendre à ce que le traitement par gonadotrophine induise la production de spermatozoïdes.

Une avancée majeure ces dernières années a été l'introduction de la FIV avec ICSI qui permet une fécondation réussie même avec du sperme immature ou du sperme obtenu directement à partir du tissu testiculaire. La FIV-ICSI permet la grossesse dans les couples où l'homme a une azoospermie testiculaire irréversible tant qu'il est possible de récupérer du sperme dans les testicules. Ainsi, des hommes atteints du syndrome de Klinefelter non mosaïque ont engendré des enfants en utilisant la FIV - ICSI . Des grossesses ont été réalisées dans des situations où l'azoospermie était associée au cryptorchisme et où le sperme était obtenu par extraction testiculaire de sperme (TESE).

Chez les hommes atteints d'azoospermie post-testiculaire, un certain nombre d'approches sont disponibles. Pour l'azoospermie obstructive, la FIV-ICSI ou la chirurgie peuvent être utilisées et les facteurs individuels doivent être pris en compte pour le choix du traitement. Les médicaments peuvent être utiles pour l'éjaculation rétrograde.

Voir également

• Infertilité
• Éjaculation rétrograde
• Vasectomie

Les références

Liens externes