Cancer et nausées - Cancer and nausea

Une peinture de 1681 représentant une personne touchée par des nausées et des vomissements

Le cancer et les nausées sont associés chez environ cinquante pour cent des personnes touchées par le cancer . Cela peut être dû au cancer lui-même ou à un effet du traitement tel que la chimiothérapie , la radiothérapie ou d'autres médicaments tels que les opiacés utilisés pour soulager la douleur. Environ 70 à 80 % des personnes subissant une chimiothérapie souffrent de nausées ou de vomissements . Des nausées et des vomissements peuvent également survenir chez les personnes ne recevant pas de traitement, souvent en raison de la maladie impliquant le tractus gastro-intestinal , d' un déséquilibre électrolytique ou d' anxiété . Les nausées et les vomissements peuvent être ressentis comme les effets secondaires les plus désagréables des médicaments cytotoxiques et peuvent amener les patients à retarder ou à refuser la poursuite de la radiothérapie ou de la chimiothérapie.

Les stratégies de gestion ou de traitement des nausées et vomissements dépendent des causes sous-jacentes. Les traitements médicaux ou les conditions associées à un risque élevé de nausées et/ou de vomissements comprennent la chimiothérapie, la radiothérapie et l'occlusion intestinale maligne. Des nausées et des vomissements anticipés peuvent également survenir. Les nausées et les vomissements peuvent entraîner d'autres problèmes médicaux et complications, notamment : déshydratation , déséquilibre électrolytique , malnutrition et diminution de la qualité de vie .

La nausée peut être définie comme une sensation désagréable du besoin de vomir. Elle peut s'accompagner de symptômes tels qu'une salivation, une sensation de faiblesse et une accélération du rythme cardiaque . Le vomissement est l'éjection forcée du contenu de l'estomac par la bouche. Bien que les nausées et les vomissements soient étroitement liés, certains patients présentent un symptôme sans l'autre et il peut être plus facile d'éliminer les vomissements que les nausées. On pense que le réflexe de vomissement (également appelé vomissement) a évolué chez de nombreuses espèces animales en tant que mécanisme de protection contre les toxines ingérées . Chez l'homme, la réaction de vomissement peut être précédée d'une sensation désagréable appelée nausée, mais des nausées peuvent également survenir sans vomissement. Le système nerveux central est le site principal où un certain nombre de stimuli émétiques (entrée) sont reçus, traités et des signaux efférents (sortie) sont générés en réponse et envoyés à divers organes ou tissus effecteurs, conduisant à des processus qui finissent par se terminer par des vomissements. La détection des stimuli émétiques, le traitement central par le cerveau et la réponse résultante des organes et des tissus qui entraînent des nausées et des vomissements sont appelés voie émétique ou arc émétique.

Causes

Certaines conditions médicales résultant d'un cancer ou d'une complication de son traitement sont connues pour être associées à un risque élevé de nausées et/ou de vomissements. Ceux-ci comprennent l'occlusion intestinale maligne (MBO), les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie (CINV), les nausées et vomissements anticipés (ANV) et les nausées et vomissements induits par la radiothérapie (RINV).

Occlusion intestinale maligne

L' occlusion intestinale maligne (MBO) du tractus gastro-intestinal est une complication fréquente du cancer avancé, en particulier chez les patientes atteintes d'un cancer de l'intestin ou gynécologique. Ceux - ci comprennent le cancer colorectal , cancer de l' ovaire , le cancer du sein et le mélanome . Trois pour cent de tous les cancers avancés entraînent une occlusion intestinale maligne et 25 à 50 pour cent des patientes atteintes d'un cancer de l'ovaire connaissent au moins un épisode d'occlusion intestinale maligne. Les mécanismes d'action qui peuvent conduire à des nausées dans le MBO comprennent la compression mécanique de l'intestin, les troubles de la motilité, l'accumulation de sécrétions gastro-intestinales, une diminution de l'absorption gastro-intestinale et l'inflammation. Une occlusion intestinale et les nausées qui en résultent peuvent également survenir à la suite d'un traitement anticancéreux tel que la radiothérapie ou une adhérence après une intervention chirurgicale. La vidange gastrique altérée à la suite d'une occlusion intestinale peut ne pas répondre aux médicaments seuls, et une intervention chirurgicale est parfois le seul moyen de soulager les symptômes. Certains médicaments contre la constipation utilisés dans le traitement du cancer, tels que les opioïdes, peuvent provoquer un ralentissement du péristaltisme de l'intestin, ce qui peut entraîner une occlusion intestinale fonctionnelle.

Chimiothérapie

Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie (CINV) sont l'un des effets secondaires les plus redoutés de la chimiothérapie et sont associés à une détérioration significative de la qualité de vie. Le CINV est classé en trois catégories :

  • début précoce (survenant dans les 24 heures suivant l'exposition initiale à la chimiothérapie)
  • apparition retardée (survenant de 24 heures à plusieurs jours après le traitement)
  • anticipative (déclenchée par le goût, l'odeur, la vue, les pensées ou l'anxiété)

Les facteurs de risque qui prédisent l'apparition et la gravité de la CINV comprennent le sexe et l'âge, les femmes, les personnes plus jeunes et les personnes qui s'attendent à des nausées avant le traitement étant plus à risque, tandis que les personnes ayant des antécédents de consommation élevée d'alcool sont moins à risque. . D'autres variables liées à la personne, telles que la dose de chimiothérapie, la vitesse et la voie d'administration, l'état d'hydratation, les antécédents de CINV, les vomissements pendant la grossesse ou le mal des transports, la charge tumorale, les médicaments concomitants et les conditions médicales jouent également un rôle dans le degré de CINV ressenti. par une personne. Le facteur de loin le plus important qui détermine le degré de CINV est le potentiel émétisant des agents chimiothérapeutiques utilisés. Les agents chimiothérapeutiques sont classés en quatre groupes selon leur degré d'émétogénicité : élevé, modéré, faible et minimal.

Agents chimiothérapeutiques associés aux vomissements
Association avec des vomissements Exemples
Agents intraveineux hautement émétisants (> 90 %) Cisplatine , Méchloréthamine , Streptozotocine , Cyclophosphamide > 1500 mg/m 2 , Carmustine , Dacarbazine , Anthracycline
Agents oraux hautement émétisants (> 90 %) Hexaméthylmélamine , Procarbazine
Agents intraveineux modérément émétisants (30 à 90 %) L' oxaliplatine , Cytarabine > 1 g / m 2 , le carboplatine , l' ifosfamide , le cyclophosphamide <1500 mg / m 2 , doxorubicine , daunorubicine , épirubicine , idarubicine , irinotécan , azacitidine , bendamustine , clofarabine , alemtuzumab
Agents oraux modérément émétisants (30 à 90 %) Cyclophosphamide , Témozolomide , Vinorelbine , Imatinib

La Société européenne d'oncologie médicale (ESMO) et la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) en 2010 ainsi que l' American Society of Clinical Oncology (ASCO) (2011) recommandent une prophylaxie pour prévenir les vomissements aigus et les nausées après une chimiothérapie avec médicaments à haut risque émétique en utilisant un schéma thérapeutique à trois médicaments comprenant un antagoniste des récepteurs 5-HT3 , de la dexaméthasone et de l' aprépitant (un antagoniste de la neurokinine-1 ) administré avant la chimiothérapie.

Anticipatif

Une conséquence courante du traitement du cancer est le développement de nausées et de vomissements anticipés (ANV). Ce type de nausée est généralement provoqué par la réexposition des patients au contexte clinique auquel ils doivent assister pour être traités. Environ 20% des personnes subissant une chimiothérapie développeraient des nausées et des vomissements anticipés. Une fois développé, l'ANV est difficile à contrôler par des moyens pharmacologiques. Les benzodiazépines sont les seuls médicaments qui se sont avérés réduire la survenue d'ANV, mais leur efficacité diminue avec le temps. Récemment, des essais cliniques suggèrent que l'acide cannabidiolique supprime la béance conditionnée (ANV) chez les musaraignes. Étant donné que l'ANV est largement considéré comme une réponse apprise , la meilleure approche consiste à éviter le développement de l'ANV par une prophylaxie et un traitement adéquats des vomissements aigus et des nausées dès la première exposition au traitement. Les techniques de traitement comportemental, telles que la désensibilisation systématique , la relaxation musculaire progressive et l' hypnose se sont avérées efficaces contre l'ANV.

Radiothérapie

L'incidence et la gravité des nausées et vomissements induits par la radiothérapie (RINV) dépendent d'un certain nombre de facteurs, y compris des facteurs liés à la thérapie tels que le site irradié, la dose unique et totale , le fractionnement , le volume irradié et les techniques de radiothérapie. Sont également impliqués des facteurs liés à la personne tels que le sexe, l'état de santé général de la personne, l'âge, une chimiothérapie concomitante ou récente, la consommation d'alcool, des antécédents de nausées, de vomissements, d'anxiété ainsi que le stade de la tumeur. Le potentiel émétisant de la radiothérapie est classé en risque élevé, modéré, faible et minime selon le site d'irradiation :

  • Risque élevé : l'irradiation corporelle totale (TCC) est associée à un risque élevé de RINV
  • Risque modéré : irradiation du haut de l' abdomen , irradiation de la moitié du corps et irradiation du haut du corps
  • Risque faible : irradiation du crâne , de la colonne vertébrale, de la tête et du cou, de la région inférieure du thorax et du bassin
  • Risque minime : irradiation des extrémités et du sein

Physiopathologie

Les nausées et les vomissements peuvent avoir plusieurs causes chez les personnes atteintes de cancer. Bien que plusieurs causes puissent exister chez la même personne, stimulant les symptômes par plusieurs voies, la cause réelle des nausées et des vomissements peut être inconnue chez certaines personnes. Les causes sous-jacentes des nausées et des vomissements peuvent dans certains cas ne pas être directement liées au cancer. Les causes peuvent être classées comme liées à la maladie et liées au traitement.

Les stimuli qui mènent aux vomissements sont reçus et traités dans le cerveau. On pense qu'un certain nombre de réseaux neuronaux vaguement organisés au sein de la moelle allongée interagissent probablement pour coordonner le réflexe émétique. Certains des noyaux du tronc cérébral qui ont été identifiés comme importants dans la coordination du réflexe émétique comprennent la formation réticulaire parvicellulaire , le complexe de Bötzinger et le noyau tractus solitarii . Le vomissement coordonnant les noyaux était autrefois appelé complexe de vomissement, mais on ne pense plus qu'il représente une seule structure anatomique.

Les sorties efférentes qui transmettent les informations du cerveau conduisant à la réponse motrice des haut-le-cœur et des vomissements incluent les efférents vagal vers l' œsophage , l'estomac et l'intestin ainsi que les neurones somatomoteurs spinaux vers les muscles abdominaux et les motoneurones phréniques (C3-C5) vers le diaphragme . Les efférents autonomes alimentent également le cœur et les voies respiratoires (vagues), les glandes salivaires ( corde tympanique ) et la peau et sont responsables de nombreux signes prodromiques tels que la salivation et la pâleur de la peau.

Les nausées et les vomissements peuvent être déclenchés par divers stimuli, via différentes voies neuronales. Un stimulus peut agir sur plusieurs voies. Les stimuli et les voies comprennent :

  • Substances toxiques dans le tractus gastro-intestinal : les substances toxiques (y compris les médicaments utilisés dans le traitement du cancer) dans la lumière du tractus gastro-intestinal stimulent les nerfs afférents vagaux dans la muqueuse intestinale qui communiquent avec le noyau du tractus solitaire et la zone postrema pour déclencher des vomissements et des nausées. Un certain nombre de récepteurs situés aux extrémités des nerfs afférents vagaux ont été identifiés comme étant impliqués dans ce processus, notamment les récepteurs 5-hydroxytryptamine3 (5-HT3) , neurokinine-1 et cholécystokinine-1 . Divers médiateurs locaux situés dans les cellules entérochromaffines de la muqueuse intestinale jouent un rôle dans la stimulation de ces récepteurs. Parmi celles - ci, la 5-hydroxytryptamine semble jouer le rôle dominant. Cette voie a été postulée pour être le mécanisme par lequel certains médicaments anticancéreux tels que le cisplatine induisent des vomissements.
  • Substances toxiques dans le sang : les substances toxiques qui ont été absorbées dans le sang (y compris les cytostatiques ) ou les matières toxiques endogènes (déchets) libérées par le corps ou les cellules cancéreuses dans le sang peuvent être détectées directement dans la zone postrema du cerveau et déclencher l'émétique réflexe. L'area postrema est une structure située sur le plancher du quatrième ventricule autour de laquelle la barrière hémato-encéphalique est perméable, permettant ainsi la détection de stimuli humoraux ou pharmacologiques dans le sang ou le liquide céphalo-rachidien . Cette structure contient des récepteurs qui forment une zone de déclenchement des chimiorécepteurs . Certains des récepteurs et neurotransmetteurs impliqués dans la régulation de cette voie émétique comprennent la dopamine de type D2 , la sérotonine de types 2 à 4 (5HT2-4), l' histamine de type 1 (H1) et l' acétylcholine (récepteurs muscariniques de type 1 à 5, M1 à 5 ). Certains autres récepteurs tels que la substance P , les cannabinoïdes de type 1 (CB1) et les opioïdes endogènes peuvent également être impliqués.
  • Conditions pathologiques du tractus gastro-intestinal : les maladies et les conditions pathologiques du GIT peuvent également entraîner des nausées et des vomissements par stimulation directe ou indirecte des voies susmentionnées. Ces conditions peuvent inclure une occlusion intestinale maligne , une sténose hypertrophique du pylore et une gastrite . Des états pathologiques dans d'autres organes qui sont liés aux voies émétiques susmentionnées peuvent également entraîner des nausées et des vomissements, tels que l' infarctus du myocarde (par stimulation des afférences vagales cardiaques) et l' insuffisance rénale .
  • Stimulation du système nerveux central : certains stimuli du système nerveux central peuvent induire le réflexe émétique. Ceux-ci incluent la peur , l' anticipation , les traumatismes cérébraux et l'augmentation de la pression intracrânienne . Les stimuli de la peur et de l'anticipation sont particulièrement pertinents pour les patients cancéreux à cet égard. Les preuves suggèrent que les patients atteints de cancer peuvent développer des effets secondaires de nausées et de vomissements en prévision de la chimiothérapie. Chez certains patients, la réexposition à des indices tels que l'odorat, les sons ou la vue associés à la clinique ou à un traitement antérieur peut provoquer des nausées et des vomissements anticipés.
  • Conditions pathologiques du système vestibulaire : une perturbation du système vestibulaire comme dans le mal des transports ou la maladie de Ménière peut induire le réflexe émétique. De telles perturbations du système vestibulaire pourraient également être liées au cancer, comme dans les secondaires cérébraux ou vestibulaires ( métastases ), ou liées au traitement du cancer comme l'utilisation d'opioïdes.

La gestion

Les stratégies de gestion ou de prévention des nausées et des vomissements dépendent des causes sous-jacentes, qu'elles soient réversibles ou traitables, du stade de la maladie, du pronostic de la personne et d'autres facteurs spécifiques à la personne. Les médicaments anti-émétiques sont choisis en fonction de leur efficacité antérieure et de leurs effets secondaires.

Des médicaments

Les médicaments qui sont utilisés dans la prophylaxie et le traitement des nausées et des vomissements dans le cancer comprennent :

  • 5-HT3 antagonistes : des antagonistes 5-HT3 produisent leur effet anti émétique en bloquant de l'effet d'amplification de la sérotonine sur les périphériques et centraux des récepteurs 5-HT3 situés sur les différents vagales terminaisons nerveuses afférentes et la zone de déclenchement des chimiorécepteurs . Ils sont efficaces dans le traitement et la prophylaxie du CINV ainsi que dans l'occlusion intestinale maligne et l'insuffisance rénale qui sont associées à des taux élevés de sérotonine. Ces substances comprennent le dolasétron , le granisétron , l' ondansétron , le palonosétron et le tropisétron . Ils sont souvent utilisés en association avec d'autres médicaments anti-émétiques chez les personnes présentant un risque élevé de vomissements ou de nausées et sont recommandés comme anti-émétiques les plus efficaces dans la prophylaxie de la CINV aiguë.
  • Corticostéroïdes : tels que la dexaméthasone sont utilisés dans le traitement des vomissements résultant de la chimiothérapie, de l'occlusion intestinale maligne, de l'augmentation de la pression intracrânienne et des nausées chroniques du cancer avancé, bien que leur mode d'action exact reste incertain. Le dexaméthason est recommandé pour une utilisation dans la prévention aiguë des chimiothérapies hautement, modérément et faiblement émétisantes et en association avec l'aprépitant pour la prévention des vomissements retardés dans les chimiothérapies hautement émétisantes.
  • Antagonistes des récepteurs NK1 : tels que l' aprépitant, bloquent le récepteur NK1 dans le tronc cérébral et le tractus gastro-intestinal. Leur activité antiémétique lorsqu'ils sont ajoutés à un antagoniste des récepteurs 5-HT3 plus dexamétasone a été démontrée dans plusieurs études en double aveugle de phase II.
  • Cannabinoïdes : sont un complément utile à la thérapie antiémétique moderne chez certains patients. Ils présentent une combinaison d'une faible efficacité anti-émétique avec des effets secondaires potentiellement bénéfiques tels que la sédation et l'euphorie. Cependant, leur utilité est généralement limitée par la forte incidence d'effets toxiques, tels que vertiges, dysphorie et hallucinations. Certaines études ont montré que les cannabinoïdes sont légèrement meilleurs que les antiémétiques classiques tels que le métoclopramide , les phénothiazines et l' halopéridol dans la prévention des nausées et des vomissements. Les cannabinoïdes sont une option chez les personnes atteintes qui sont intolérantes ou réfractaires aux antagonistes 5-HT3 ou aux stéroïdes et à l'aprépitant ainsi que dans les nausées et vomissements réfractaires et le traitement antiémétique de secours.
  • Agents procinétiques tels que le métoclopramide
  • Les antagonistes des récepteurs de la dopamine tels que les phénothiazines ( prochlorpérazine et chlorpromazine ), l' halopéridol , l' olanzapine et la lévomépromazine , bloquent les récepteurs D2 trouvés dans la zone de déclenchement des chimiorécepteurs
  • Les agents antihistaminiques comme la prométhazine bloquent les récepteurs H1 dans le centre du vomissement de la moelle, le noyau vestibulaire et la zone de déclenchement des chimiorécepteurs
  • Anticholinergiques agents tels que la scopolamine (hyoscine) sont utilisés comme anti - émétiques comme ils se détendent le muscle lisse et de réduire les sécrétions gastro - intestinales par le blocage des récepteurs muscariniques . Ils peuvent être utiles dans la gestion de l'occlusion intestinale terminale
  • Les analogues de la somatostatine tels que l' octréotide sont utilisés pour le traitement palliatif de l'occlusion intestinale maligne, en particulier lorsqu'il y a des vomissements à haut débit ne répondant pas à d'autres mesures
  • Le cannabidiol est utilisé comme traitement palliatif ( traitement symptomatique non curatif) et améliore de nombreux symptômes qui apparaissent fréquemment au cours de la chimiothérapie comme les nausées, les vomissements, la perte d'appétit, les douleurs physiques ou l'insomnie. En raison du grand nombre de récepteurs cannabinoïdes ( CB1 et CB2 ) distribués dans tout le tractus gastro-intestinal ( GI ), ces substances peuvent aider à contrôler et à traiter de nombreuses maladies gastro-intestinales où les vomissements et les nausées sont fréquents.

Autres mesures

D'autres mesures non médicamenteuses peuvent inclure :

  • Régime alimentaire : Les petits repas agréables au goût sont normalement mieux tolérés que les gros repas chez les personnes touchées par les nausées et les vomissements liés au cancer. Les repas riches en glucides sont mieux tolérés que les aliments épicés, gras et sucrés. Les boissons fraîches et gazeuses sont plus agréables au goût que les boissons plates ou chaudes.
  • L'évitement des stimuli environnementaux, tels que les images, les sons ou les odeurs qui peuvent déclencher des nausées.
  • Les approches comportementales, telles que la distraction, l' entraînement à la relaxation et la thérapie cognitivo-comportementale peuvent également être utiles.
  • Médecine alternative : il a été démontré que l' acupuncture et le gingembre ont des effets anti-émétiques sur les vomissements induits par la chimiothérapie et les nausées d'anticipation, mais n'ont pas été évalués dans les nausées d'une maladie très avancée.

Chirurgie palliative

Les soins palliatifs sont les soins actifs aux personnes atteintes d'une maladie avancée et évolutive comme le cancer. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) la définit comme une approche qui améliore la qualité de vie des patients et de leurs familles confrontés aux problèmes liés aux maladies potentiellement mortelles, par la prévention et le soulagement de la souffrance grâce à une identification précoce et une évaluation et un traitement impeccables. de douleur et d'autres problèmes (tels que nausées ou vomissements), physiques, psychosociaux et spirituels.

Parfois, il est possible ou nécessaire de soulager les nausées et vomissements causés par le cancer par une intervention chirurgicale palliative. La chirurgie n'est cependant pas réalisée en routine lorsqu'il existe des critères pronostiques défavorables pour une intervention chirurgicale tels qu'une carcinose intra-abdominale, un mauvais indice de performance et une ascite massive . L'approche chirurgicale s'avère bénéfique chez les personnes atteintes présentant des lésions opérables, une espérance de vie supérieure à 2 mois et un bon indice de performance. Souvent, une occlusion intestinale maligne est la cause des symptômes, auquel cas le but de la chirurgie palliative est de soulager les symptômes de l'occlusion intestinale au moyen de plusieurs procédures, notamment :

  • Formation de stomie
  • Contournement de l'obstruction
  • Résection des segments intestinaux
  • Pose des stents .
  • Placement du tube de gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) pour permettre la ventilation gastrique.
  • La ventilation gastrique par une sonde nasogastrique est une possibilité semi-invasive de palliation des nausées et des vomissements dus à une obstruction gastro-intestinale chez les personnes atteintes de tumeurs malignes abdominales qui refusent la chirurgie ou pour lesquelles la chirurgie peut ne pas être indiquée. Cependant, il n'est pas recommandé d'utiliser les sondes nasogastriques sur une longue période en raison du risque élevé de déplacement, de la mauvaise tolérance, des restrictions dans les activités quotidiennes, de la toux, de l'évacuation des sécrétions pulmonaires et peut être cosmétiquement inacceptable et confinant. Les complications des sondes nasogastriques comprennent l' aspiration , l' hémorragie , l' érosion gastrique , la nécrose , la sinusite et l' otite .

Épidémiologie

12,7 millions de nouveaux cas de cancer et 7,6 millions de décès par cancer ont été estimés dans le monde en 2008.

  • Des nausées ou des vomissements surviennent chez 50 à 70 % des personnes atteintes d'un cancer avancé.
  • 50 à 80 % des personnes subissant une radiothérapie présentent des nausées et/ou des vomissements, selon le site d'irradiation.
  • Des nausées et des vomissements anticipés sont ressentis par environ 20 à 30 % des personnes subissant une chimiothérapie.
  • Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie résultant d'un traitement avec des médicaments cytotoxiques hautement émétisants peuvent être prévenus ou traités efficacement chez 70 à 80 % des personnes atteintes.

Voir également

Les références