Cholécystite - Cholecystitis

Cholécystite
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Cholécystite aiguë vue au scanner. Notez l'échouage de graisse autour de la vésicule biliaire agrandie.
Spécialité Chirurgie générale , gastro - entérologie
Symptômes Douleur abdominale supérieure droite , nausées, vomissements , fièvre
Durée Court terme ou long terme
Causes Calculs biliaires, maladie grave
Facteurs de risque Pilules contraceptives , grossesse , antécédents familiaux , obésité , diabète , maladie du foie , perte de poids rapide
Méthode de diagnostic Échographie abdominale
Diagnostic différentiel Hépatite , ulcère gastroduodénal , pancréatite , pneumonie , angine de poitrine
Traitement Chirurgie d'ablation de la vésicule biliaire , le drainage de la vésicule biliaire
Pronostic Généralement bon avec le traitement

La cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire . Les symptômes comprennent des douleurs abdominales supérieures droites , des nausées, des vomissements et parfois de la fièvre. Souvent, les attaques de la vésicule biliaire (coliques biliaires) précèdent la cholécystite aiguë. La douleur dure plus longtemps dans la cholécystite que dans une attaque typique de la vésicule biliaire. Sans traitement approprié, les épisodes récurrents de cholécystite sont fréquents. Les complications de la cholécystite aiguë comprennent la pancréatite biliaire , les calculs du canal cholédoque ou l' inflammation du canal cholédoque .

Plus de 90 % du temps, la cholécystite aiguë est due à l'obstruction du canal cystique par un calcul biliaire . Les facteurs de risque de calculs biliaires comprennent les pilules contraceptives , la grossesse , des antécédents familiaux de calculs biliaires, l' obésité , le diabète , une maladie du foie ou une perte de poids rapide . Parfois, une cholécystite aiguë survient à la suite d'une vascularite ou d'une chimiothérapie , ou lors de la récupération d' un traumatisme majeur ou de brûlures . Une cholécystite est suspectée sur la base des symptômes et des tests de laboratoire. L' échographie abdominale est ensuite généralement utilisée pour confirmer le diagnostic.

Le traitement consiste généralement en une ablation de la vésicule biliaire par laparoscopie , dans les 24 heures si possible. Il est recommandé de prendre des photos des voies biliaires pendant la chirurgie. L'utilisation systématique d' antibiotiques est controversée. Ils sont recommandés si la chirurgie ne peut avoir lieu à temps ou si le cas est compliqué. Les calculs dans le canal cholédoque peuvent être retirés avant la chirurgie par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou pendant la chirurgie. Les complications chirurgicales sont rares. Chez les personnes incapables de subir une intervention chirurgicale, un drainage de la vésicule biliaire peut être tenté.

Environ 10 à 15 % des adultes dans le monde développé ont des calculs biliaires. Les femmes ont plus souvent des calculs que les hommes et ils surviennent plus fréquemment après 40 ans. Certains groupes ethniques sont plus souvent touchés ; par exemple, 48% des Indiens d' Amérique ont des calculs biliaires. De toutes les personnes atteintes de calculs, 1 à 4 % ont des coliques biliaires chaque année. En l'absence de traitement, environ 20% des personnes atteintes de coliques biliaires développent une cholécystite aiguë. Une fois la vésicule biliaire retirée, les résultats sont généralement bons. Sans traitement, une cholécystite chronique peut survenir. Le mot vient du grec , cholécyste - signifiant « vésicule biliaire » et -itis signifiant « inflammation ».

Signes et symptômes

Emplacement de la vésicule biliaire

La plupart des personnes atteintes de calculs biliaires ne présentent aucun symptôme. Cependant, lorsqu'un calcul biliaire se loge temporairement dans le canal cystique, ils souffrent de coliques biliaires . La colique biliaire est une douleur abdominale dans le quadrant supérieur droit ou dans la région épigastrique . Elle est épisodique, survenant après avoir mangé des aliments gras ou gras, et entraîne des nausées et/ou des vomissements. Les personnes qui souffrent de cholécystite présentent le plus souvent des symptômes de colique biliaire avant de développer une cholécystite. La douleur devient plus intense et constante dans la cholécystite. Les nausées sont fréquentes et des vomissements surviennent chez 75 % des personnes atteintes de cholécystite. En plus des douleurs abdominales, des douleurs à l'épaule droite peuvent être présentes.

À l'examen physique, une vésicule biliaire enflammée est presque toujours sensible au toucher et palpable (environ 25 à 50 % des cas) dans le bord inférieur droit de la côte médio-claviculaire. Douleur avec inspiration profonde conduisant à l'arrêt de la respiration en appuyant sur le quadrant supérieur droit de l'abdomen provoque généralement une douleur ( signe de Murphy ). Un jaunissement de la peau (jaunisse) peut survenir mais est souvent léger. Un ictère sévère suggère une autre cause de symptômes tels que la cholédocholithiase .

À l'examen physique, la fièvre est fréquente. Une vésicule biliaire atteinte de cholécystite est presque toujours sensible au toucher. En raison de l'inflammation, sa taille peut être ressentie de l'extérieur du corps chez 25 à 50 % des personnes atteintes de cholécystite. Douleur avec inspiration profonde conduisant à l'arrêt de la respiration en appuyant sur le quadrant supérieur droit de l'abdomen provoque généralement une douleur ( signe de Murphy ). Un jaunissement de la peau (jaunisse) peut survenir mais est souvent léger. Un ictère sévère suggère une autre cause de symptômes tels que la cholédocholithiase . Les personnes âgées, atteintes de diabète , d'une maladie chronique ou immunodéprimées peuvent présenter des symptômes vagues qui peuvent ne pas inclure de fièvre ou de sensibilité localisée.

Complications

Un certain nombre de complications peuvent survenir à la suite d'une cholécystite si elle n'est pas détectée tôt ou correctement traitée. Les signes de complications comprennent une forte fièvre, un état de choc et une jaunisse . Les complications comprennent les suivantes :

Gangrène et rupture de la vésicule biliaire

La cholécystite provoque une distension et une fermeté de la vésicule biliaire. La distension peut entraîner une diminution du flux sanguin vers la vésicule biliaire, provoquant la mort des tissus et éventuellement la gangrène. Une fois que le tissu est mort, la vésicule biliaire présente un risque considérablement accru de rupture (perforation). La rupture peut également survenir en cas de cholécystite chronique. La rupture est une complication rare mais grave qui conduit à la formation d' abcès ou de péritonite . La rupture massive de la vésicule biliaire a un taux de mortalité de 30 %.

Empyème

Une cholécystite non traitée peut entraîner une aggravation de l'inflammation et une infection de la bile pouvant entraîner une accumulation de pus à l'intérieur de la vésicule biliaire, également appelée empyème . Les symptômes de l'empyème sont similaires à ceux d'une cholécystite non compliquée mais plus graves : fièvre élevée, douleurs abdominales intenses, numération des globules blancs plus élevée.

Formation de fistules et iléus biliaire

L'inflammation de la cholécystite peut entraîner des adhérences entre la vésicule biliaire et d'autres parties du tractus gastro-intestinal , le plus souvent le duodénum . Ces adhérences peuvent conduire à la formation de connexions directes entre la vésicule biliaire et le tractus gastro-intestinal, appelées fistules . Avec ces connexions directes, les calculs biliaires peuvent passer de la vésicule biliaire aux intestins. Les calculs biliaires peuvent être piégés dans le tractus gastro-intestinal, le plus souvent au niveau de la connexion entre l'intestin grêle et le gros intestin ( valve iléo-caecale ). Lorsqu'un calcul biliaire est piégé, il peut entraîner une occlusion intestinale , appelée iléus biliaire , entraînant des douleurs abdominales, des vomissements, de la constipation et une distension abdominale .

Causes

La cholécystite survient lorsque la vésicule biliaire devient enflammée. Les calculs biliaires sont la cause la plus fréquente d'inflammation de la vésicule biliaire, mais ils peuvent également survenir en raison d'un blocage par une tumeur ou d'une cicatrisation des voies biliaires. Le plus grand facteur de risque de cholécystite est les calculs biliaires. Les facteurs de risque de calculs biliaires comprennent le sexe féminin, l'augmentation de l'âge, la grossesse, les contraceptifs oraux, l'obésité, le diabète sucré, l'origine ethnique (indigène d'Amérique du Nord), la perte de poids rapide.

Cholécystite aiguë calculeuse

Les calculs biliaires bloquant l'écoulement de la bile représentent 90 % des cas de cholécystite (cholécystite aiguë calculeuse). Le blocage du flux biliaire entraîne un épaississement et une accumulation de bile provoquant une hypertrophie, une rougeur et une tension de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire est initialement stérile mais est souvent infectée par des bactéries, principalement des espèces E. coli , Klebsiella , Streptococcus et Clostridium . L'inflammation peut se propager à l'enveloppe externe de la vésicule biliaire et aux structures environnantes telles que le diaphragme, provoquant une douleur référée à l'épaule droite .

Cholécystite acalculée

Dans la cholécystite acalculée, aucun calcul ne se trouve dans les voies biliaires. Elle représente 5 à 10 % de tous les cas de cholécystite et est associée à des taux de morbidité et de mortalité élevés. La cholécystite acalculée est généralement observée chez les personnes hospitalisées et gravement malades. Les hommes sont plus susceptibles de développer une cholécystite aiguë après une intervention chirurgicale en l'absence de traumatisme. Elle est associée à de nombreuses causes dont les vascularites , la chimiothérapie , les traumatismes majeurs ou les brûlures .

La présentation de la cholécystite calculatrice est similaire à celle de la cholécystite calculeuse. Les patients sont plus susceptibles d'avoir un jaunissement de la peau (jaunisse) que dans la cholécystite calculatrice. L'échographie ou la tomodensitométrie montre souvent une vésicule biliaire immobile et agrandie. Le traitement implique une antibiothérapie immédiate et une cholécystectomie dans les 24 à 72 heures.

Cholécystite chronique

La cholécystite chronique survient après des épisodes répétés de cholécystite aiguë et est presque toujours due à des calculs biliaires. La cholécystite chronique peut être asymptomatique, peut se présenter comme un cas plus grave de cholécystite aiguë, ou peut entraîner un certain nombre de complications telles que la gangrène , la perforation ou la formation de fistules .

La cholécystite xanthogranulomateuse (XGC) est une forme rare de cholécystite chronique qui ressemble à un cancer de la vésicule biliaire bien qu'elle ne soit pas cancéreuse. Il a été signalé pour la première fois dans la littérature médicale en 1976 par McCoy et ses collègues.

Mécanisme

Le blocage du canal cystique par un calcul biliaire provoque une accumulation de bile dans la vésicule biliaire et une augmentation de la pression dans la vésicule biliaire. La bile concentrée, la pression et parfois une infection bactérienne irritent et endommagent la paroi de la vésicule biliaire, provoquant une inflammation et un gonflement de la vésicule biliaire. L'inflammation et le gonflement de la vésicule biliaire peuvent réduire le flux sanguin normal vers les zones de la vésicule biliaire, ce qui peut entraîner la mort cellulaire en raison d'un manque d'oxygène .

Diagnostic

Le diagnostic de cholécystite est suggéré par l'anamnèse (douleurs abdominales, nausées, vomissements, fièvre) et les examens physiques en plus des examens biologiques et échographiques. Le signe de Boas , qui est une douleur dans la zone sous l'omoplate droite, peut être un symptôme de cholécystite aiguë.

Tests sanguins

Chez une personne suspectée d'avoir une cholécystite, des tests sanguins sont effectués pour les marqueurs de l'inflammation (par exemple, numération formule sanguine , protéine C réactive ), ainsi que les niveaux de bilirubine afin d'évaluer l'obstruction des voies biliaires. La formule sanguine complète montre généralement une augmentation du nombre de globules blancs (12 000 à 15 000/mcL). La protéine C-réactive est généralement élevée mais pas couramment mesurée aux États-Unis. Les taux de bilirubine sont souvent légèrement élevés (1 à 4 mg/dL). Si les taux de bilirubine sont plus élevés de manière significative, des diagnostics alternatifs ou supplémentaires doivent être envisagés, tels que des calculs biliaires bloquant le canal cholédoque (calcul du canal cholédoque ). Moins fréquemment, les aminotransférases sanguines sont élevées. Le degré d'élévation de ces valeurs de laboratoire peut dépendre du degré d'inflammation de la vésicule biliaire.

Imagerie

L'échographie abdominale du quadrant supérieur droit est le plus souvent utilisée pour diagnostiquer la cholécystite. Les résultats échographiques suggérant une cholécystite aiguë comprennent des calculs biliaires, du liquide péricholécystique (liquide entourant la vésicule biliaire), un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (épaisseur de paroi supérieure à 3 mm), une dilatation du canal cholédoque et un signe de Murphy échographique . Compte tenu de sa sensibilité plus élevée, la scintigraphie à l'acide iminodiacétique hépatique (HIDA) peut être utilisée si l'échographie n'est pas diagnostique. La tomodensitométrie peut également être utilisée si des complications telles qu'une perforation ou une gangrène sont suspectées.

Histopathologie

L'histopathologie est indiquée si l'imagerie préopératoire et/ou l' examen macroscopique font suspecter un cancer de la vésicule biliaire .

Diagnostic différentiel

De nombreux autres diagnostics peuvent avoir des symptômes similaires à ceux de la cholécystite. De plus, les symptômes de la cholécystite chronique sont généralement vagues et peuvent être confondus avec d'autres maladies. Ces diagnostics alternatifs comprennent, sans s'y limiter :

Traitement

Radiographie au cours d'une cholécystectomie laparoscopique

Opération

Pour la plupart des personnes atteintes de cholécystite aiguë, le traitement de choix est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire, la cholécystectomie laparoscopique . La cholécystectomie laparoscopique est réalisée à l'aide de plusieurs petites incisions situées à divers points de l'abdomen. Plusieurs études ont démontré la supériorité de la cholécystectomie laparoscopique par rapport à la cholécystectomie ouverte (utilisant une grande incision dans la partie supérieure droite de l'abdomen sous la cage thoracique). Les personnes subissant une chirurgie laparoscopique rapportent moins de douleur à l'incision postopératoire ainsi que moins de complications à long terme et moins d'invalidité après la chirurgie. De plus, la chirurgie laparoscopique est associée à un taux plus faible d'infection du site opératoire.

Au cours des jours précédant la chirurgie laparoscopique, des études ont montré que les résultats étaient meilleurs après une ablation précoce de la vésicule biliaire, de préférence au cours de la première semaine. Une cholécystectomie laparoscopique précoce (dans les 7 jours suivant la consultation d'un médecin présentant des symptômes) par rapport à un traitement retardé (plus de 6 semaines) peut entraîner des séjours hospitaliers plus courts et une diminution du risque de nécessiter une intervention d'urgence. Il n'y a pas de différence en termes de résultats négatifs, y compris les lésions des voies biliaires ou la conversion en cholécystectomie ouverte . Pour la cholécystectomie précoce, la raison la plus courante de conversion en chirurgie ouverte est l'inflammation qui cache le triangle de Calot . Pour la chirurgie retardée, la raison la plus fréquente était les adhérences fibreuses.

Autre

Radiographie d'un cathéter de drainage percutané (flèche jaune). Dans ce contrôle, le radiocontraste instillé remplit la vésicule biliaire (flèche rouge), où les défauts de remplissage sont des calculs biliaires. Le canal cystique (flèche bleue) est tortueux, le canal cholédoque (flèche verte) est légèrement dilaté mais perméable , avec un rétrécissement à l' ampoule Vateri (flèche blanche), mais sans obstruction. Le contraste a été observé s'étendant dans le duodénum (flèches oranges), démontrant un passage ouvert à travers les voies biliaires.

Des mesures de soutien peuvent être instituées avant la chirurgie. Ces mesures comprennent la réanimation liquidienne. Les opioïdes intraveineux peuvent être utilisés pour contrôler la douleur.

Les antibiotiques ne sont souvent pas nécessaires. S'ils sont utilisés, ils doivent cibler les organismes entériques (par exemple les entérobactéries ), tels que E. coli et Bacteroides . Cela peut consister en un antibiotique à large spectre; tels que pipéracilline-tazobactam , ampicilline-sulbactam , ticarcilline - clavulanate (Timentin), une céphalosporine de troisième génération (par exemple ceftriaxone ) ou un antibiotique quinolone (comme la ciprofloxacine ) et une couverture de bactéries anaérobies , comme le métronidazole . Pour les personnes allergiques à la pénicilline, l' aztréonam ou une quinolone avec du métronidazole peuvent être utilisés.

Dans les cas d'inflammation sévère, un choc, ou si la personne a un risque plus élevé pour l' anesthésie générale (nécessaire pour cholécystectomie ), un radiologue interventionnel peut insérer un percutanée cathéter de drainage dans la vésicule biliaire (percutanée cholécystostomie du tube) et traiter la personne avec des antibiotiques jusqu'à ce que la aiguë l'inflammation disparaît. Une cholécystectomie peut alors être justifiée si l'état de la personne s'améliore.

Les approches homéopathiques pour traiter la cholécystite n'ont pas été validées par des preuves et ne doivent pas être utilisées à la place de la chirurgie.

Épidémiologie

La cholécystite représente 3 à 10 % des cas de douleurs abdominales dans le monde. La cholécystite a causé environ 651 829 visites aux services d'urgence et 389 180 hospitalisations aux États-Unis en 2012. Le taux de mortalité aux États-Unis en 2012 était de 0,7 pour 100 000 personnes. La fréquence de la cholécystite est la plus élevée chez les personnes âgées de 50 à 69 ans.

Les références

Liens externes

Classification
Ressources externes