Choléra -Cholera

Cet article concerne la maladie bactérienne. Pour le plat, voir Choléra (nourriture) .

Choléra
Autres noms Choléra asiatique, choléra épidémique
PHIL 1939 lores.jpg
Une personne souffrant de déshydratation sévère due au choléra, causant des yeux enfoncés et des rides sur les mains et la peau.
Spécialité Maladie infectieuse
Symptômes Grandes quantités de diarrhée aqueuse , vomissements , crampes musculaires
Complications Déshydratation , déséquilibre électrolytique
Début habituel 2 heures à 5 jours après l'exposition
Durée Quelques jours
causes Vibrio cholerae propagé par voie féco-orale
Facteurs de risque Mauvais assainissement , pas assez d' eau potable , pauvreté
Méthode diagnostique Test de selles
La prévention Amélioration de l'assainissement, eau potable , lavage des mains , vaccins contre le choléra
Traitement Thérapie de réhydratation orale , supplémentation en zinc , fluides intraveineux , antibiotiques
La fréquence 3 à 5 millions de personnes par an
Des morts 28 800 (2015)

Le choléra est une infection de l' intestin grêle par certaines souches de la bactérie Vibrio cholerae . Les symptômes peuvent aller de nuls à légers ou graves. Le symptôme classique est une grande quantité de diarrhée aqueuse qui dure quelques jours. Des vomissements et des crampes musculaires peuvent également survenir. La diarrhée peut être si grave qu'elle entraîne en quelques heures une déshydratation sévère et un déséquilibre électrolytique . Cela peut entraîner des yeux enfoncés , une peau froide, une diminution de l'élasticité de la peau et des rides des mains et des pieds. La déshydratation peut rendre la peau bleuâtre . Les symptômes commencent deux heures à cinq jours après l'exposition.

Le choléra est causé par un certain nombre de types de Vibrio cholerae , certains types produisant une maladie plus grave que d'autres. Il se propage principalement par de l'eau insalubre et des aliments insalubres qui ont été contaminés par des matières fécales humaines contenant la bactérie. Les fruits de mer insuffisamment cuits sont une source courante. L'homme est le seul hôte connu de la bactérie . Les facteurs de risque de la maladie comprennent un mauvais assainissement , le manque d' eau potable et la pauvreté . Le choléra peut être diagnostiqué par un test de selles . Un test rapide sur bandelette est disponible mais n'est pas aussi précis.

Les méthodes de prévention contre le choléra comprennent l'amélioration de l'assainissement et l'accès à l'eau potable . Les vaccins contre le choléra administrés par voie orale offrent une protection raisonnable pendant environ six mois. Ils ont l'avantage supplémentaire de protéger contre un autre type de diarrhée causée par E. coli . Le traitement principal est la thérapie de réhydratation orale, c'est-à-dire le remplacement des liquides par des solutions légèrement sucrées et salées . Les solutions à base de riz sont privilégiées. La supplémentation en zinc est utile chez les enfants. Dans les cas graves, des liquides intraveineux , tels que le lactate de Ringer , peuvent être nécessaires et des antibiotiques peuvent être bénéfiques. Des tests pour voir à quel antibiotique le choléra est sensible peuvent aider à guider le choix.

Le choléra touche environ 3 à 5 millions de personnes dans le monde et cause 28 800 à 130 000 décès par an. Bien qu'elle soit classée comme pandémie depuis 2010, elle est rare dans les pays à revenu élevé . Les enfants sont majoritairement touchés. Le choléra survient à la fois sous forme d' épidémies et de façon chronique dans certaines régions . Les régions présentant un risque permanent de maladie comprennent l' Afrique et l'Asie du Sud-Est . Le risque de décès chez les personnes touchées est généralement inférieur à 5 % mais peut atteindre 50 %. L'absence d'accès au traitement entraîne un taux de mortalité plus élevé. Des descriptions du choléra se trouvent dès le Ve siècle av. J.-C. en sanskrit . L'étude du choléra en Angleterre par John Snow entre 1849 et 1854 a conduit à des avancées significatives dans le domaine de l' épidémiologie . Sept grandes épidémies se sont produites au cours des 200 dernières années avec des millions de décès.

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Signes et symptômes

Diarrhée typique du choléra qui ressemble à "l'eau de riz"

Les principaux symptômes du choléra sont une diarrhée abondante et des vomissements de liquide clair. Ces symptômes commencent généralement soudainement, une demi-journée à cinq jours après l'ingestion de la bactérie. La diarrhée est souvent décrite comme de l'« eau de riz » et peut avoir une odeur de poisson. Une personne atteinte de choléra non traitée peut produire 10 à 20 litres (3 à 5 gal US) de diarrhée par jour. Le choléra sévère, sans traitement, tue environ la moitié des personnes atteintes. Si la diarrhée sévère n'est pas traitée, elle peut entraîner une déshydratation potentiellement mortelle et des déséquilibres électrolytiques . Les estimations du rapport des infections asymptomatiques aux infections symptomatiques vont de 3 à 100. Le choléra a été surnommé la "mort bleue" parce que la peau d'une personne peut devenir gris bleuâtre à cause d'une perte extrême de liquides.

La fièvre est rare et doit faire suspecter une infection secondaire. Les patients peuvent être léthargiques et avoir les yeux enfoncés, la bouche sèche, la peau froide et moite ou les mains et les pieds ridés. La respiration de Kussmaul , un schéma respiratoire profond et laborieux, peut survenir en raison d' une acidose due à des pertes de bicarbonate dans les selles et d'une acidose lactique associée à une mauvaise perfusion . La tension artérielle baisse en raison de la déshydratation, le pouls périphérique est rapide et filant et le débit urinaire diminue avec le temps. Les crampes et la faiblesse musculaires, les troubles de la conscience, les convulsions ou même le coma dus à des déséquilibres électrolytiques sont courants, en particulier chez les enfants.

Causer

Article principal: Vibrio cholerae
Image au microscope électronique à balayage de Vibrio cholerae
Vibrio cholerae , la bactérie responsable du choléra

Transmission

Des bactéries du choléra ont été trouvées dans les coquillages et le plancton .

La transmission se fait généralement par la voie fécale-orale d'aliments ou d'eau contaminés en raison d'un mauvais assainissement . La plupart des cas de choléra dans les pays développés sont le résultat d'une transmission par les aliments, alors que dans les pays en développement, c'est plus souvent par l'eau. La transmission alimentaire peut se produire lorsque les gens récoltent des fruits de mer tels que les huîtres dans des eaux infectées par les eaux usées , car Vibrio cholerae s'accumule dans les crustacés planctoniques et les huîtres mangent le zooplancton .

Les personnes infectées par le choléra souffrent souvent de diarrhée et la transmission de la maladie peut se produire si ces selles très liquides, familièrement appelées « eau de riz », contaminent l'eau utilisée par d'autres. Un seul événement diarrhéique peut entraîner une multiplication par un million du nombre de V. cholerae dans l'environnement. La source de contamination est généralement d'autres personnes atteintes de choléra lorsque leurs écoulements diarrhéiques non traités sont autorisés à pénétrer dans les cours d'eau, les eaux souterraines ou les réserves d'eau potable . Boire de l'eau contaminée et manger des aliments lavés dans l'eau, ainsi que des crustacés vivant dans le cours d' eau affecté , peuvent amener une personne à contracter une infection. Le choléra se transmet rarement directement d'une personne à l'autre .

V. cholerae existe également en dehors du corps humain dans les sources d'eau naturelles, soit par lui-même, soit par interaction avec le phytoplancton , le zooplancton ou les détritus biotiques et abiotiques . Boire une telle eau peut également entraîner la maladie, même sans contamination préalable par des matières fécales. Des pressions sélectives existent cependant dans le milieu aquatique qui peuvent réduire la virulence de V. cholerae . Plus précisément, les modèles animaux indiquent que le profil transcriptionnel de l'agent pathogène change lorsqu'il se prépare à entrer dans un environnement aquatique. Ce changement transcriptionnel se traduit par une perte de capacité de V. cholerae à être cultivé sur des milieux standards, phénotype dit « viable mais non cultivable » (VBNC) ou plus conservatrice « actif mais non cultivable » (ABNC). Une étude indique que la cultivabilité de V. cholerae chute de 90% dans les 24 heures suivant son entrée dans l'eau, et de plus que cette perte de cultivabilité est associée à une perte de virulence.

Il existe des souches toxiques et non toxiques. Les souches non toxiques peuvent acquérir une toxicité par l' intermédiaire d'un bactériophage tempéré .

Susceptibilité

Environ 100  millions de bactéries doivent généralement être ingérées pour provoquer le choléra chez un adulte normal en bonne santé. Cette dose est toutefois moindre chez les personnes dont l' acidité gastrique est réduite (par exemple celles qui utilisent des inhibiteurs de la pompe à protons ). Les enfants sont également plus sensibles, les enfants de deux à quatre ans ayant les taux d'infection les plus élevés. La susceptibilité des individus au choléra est également affectée par leur groupe sanguin , ceux dont le sang est de type O étant les plus sensibles. Les personnes dont l'immunité est affaiblie , telles que les personnes atteintes du SIDA ou les enfants souffrant de malnutrition , sont plus susceptibles de connaître un cas grave si elles sont infectées. Tout individu, même un adulte en bonne santé d'âge moyen, peut présenter un cas grave, et le cas de chaque personne doit être mesuré par la perte de liquides, de préférence en consultation avec un professionnel de la santé .

On a dit que la mutation génétique de la mucoviscidose connue sous le nom de delta-F508 chez l'homme conservait un avantage hétérozygote sélectif : les porteurs hétérozygotes de la mutation (qui ne sont donc pas affectés par la mucoviscidose) sont plus résistants aux infections à V. cholerae . Dans ce modèle, le déficit génétique des protéines du canal régulateur de la conductance transmembranaire de la fibrose kystique interfère avec la liaison des bactéries à l' épithélium intestinal , réduisant ainsi les effets d'une infection.

Mécanisme

Le rôle du biofilm dans la colonisation intestinale de Vibrio cholerae

Lorsqu'elles sont consommées, la plupart des bactéries ne survivent pas aux conditions acides de l' estomac humain . Les quelques bactéries survivantes conservent leur énergie et leurs nutriments stockés lors du passage dans l'estomac en arrêtant la production de protéines . Lorsque les bactéries survivantes sortent de l'estomac et atteignent l' intestin grêle , elles doivent se propulser à travers le mucus épais qui tapisse l'intestin grêle pour atteindre les parois intestinales où elles peuvent se fixer et prospérer.

Une fois que les bactéries du choléra ont atteint la paroi intestinale, elles n'ont plus besoin des flagelles pour se déplacer. Les bactéries arrêtent de produire la protéine flagelline pour conserver l'énergie et les nutriments en modifiant le mélange de protéines qu'elles expriment en réponse à l'environnement chimique modifié. En atteignant la paroi intestinale, V. cholerae commence à produire les protéines toxiques qui donnent à la personne infectée une diarrhée aqueuse. Cela entraîne la multiplication des nouvelles générations de bactéries V. cholerae dans l'eau potable de l'hôte suivant si des mesures d'assainissement appropriées ne sont pas en place.

La toxine cholérique (CTX ou CT) est un complexe oligomérique composé de six sous- unités protéiques : une seule copie de la sous-unité A (partie A), et cinq copies de la sous-unité B (partie B), reliées par une liaison disulfure . Les cinq sous-unités B forment un anneau à cinq chaînons qui se lie aux gangliosides GM1 à la surface des cellules de l'épithélium intestinal. La partie A1 de la sous-unité A est une enzyme qui ADP-ribosyle les protéines G , tandis que la chaîne A2 s'insère dans le pore central de l'anneau de la sous-unité B. Lors de la liaison, le complexe est introduit dans la cellule via une endocytose médiée par les récepteurs . Une fois à l'intérieur de la cellule, la liaison disulfure est réduite et la sous-unité A1 est libérée pour se lier à une protéine partenaire humaine appelée ADP-ribosylation factor 6 (Arf6). La liaison expose son site actif, lui permettant de ribosyler de façon permanente la sous-unité Gs alpha de la protéine G hétérotrimérique . Il en résulte une production constitutive d' AMPc , qui à son tour conduit à la sécrétion d'eau, de sodium, de potassium et de bicarbonate dans la lumière de l'intestin grêle et à une déshydratation rapide. Le gène codant pour la toxine cholérique a été introduit dans V. cholerae par transfert horizontal de gènes . Les souches virulentes de V. cholerae portent une variante d'un bactériophage tempéré appelé CTXφ .

Les microbiologistes ont étudié les mécanismes génétiques par lesquels les bactéries V. cholerae arrêtent la production de certaines protéines et activent la production d'autres protéines lorsqu'elles répondent à la série d'environnements chimiques qu'elles rencontrent, en passant par l'estomac, à travers la couche muqueuse de l'intestin grêle, et sur la paroi intestinale. Les mécanismes génétiques par lesquels les bactéries du choléra activent la production de protéines des toxines qui interagissent avec les mécanismes de la cellule hôte pour pomper les ions chlorure dans l'intestin grêle, créant une pression ionique qui empêche les ions sodium de pénétrer dans la cellule, sont particulièrement intéressants. Les ions chlorure et sodium créent un environnement d'eau salée dans l'intestin grêle qui, par osmose, peut aspirer jusqu'à six litres d'eau par jour à travers les cellules intestinales, créant des quantités massives de diarrhée. L'hôte peut se déshydrater rapidement s'il n'est pas traité correctement.

En insérant des sections séparées et successives d'ADN de V. cholerae dans l'ADN d'autres bactéries, telles que E. coli qui ne produiraient pas naturellement les toxines protéiques, les chercheurs ont étudié les mécanismes par lesquels V. cholerae répond aux environnements chimiques changeants de la bactérie. l'estomac, les couches muqueuses et la paroi intestinale. Les chercheurs ont découvert une cascade complexe de protéines régulatrices contrôlant l'expression des déterminants de la virulence de V. cholerae . En réponse à l'environnement chimique au niveau de la paroi intestinale, la bactérie V. cholerae produit les protéines TcpP/TcpH qui, associées aux protéines ToxR/ToxS, activent l'expression de la protéine régulatrice ToxT. ToxT active alors directement l'expression des gènes de virulence qui produisent les toxines, provoquant la diarrhée chez la personne infectée et permettant aux bactéries de coloniser l'intestin. Les recherches actuelles visent à découvrir "le signal qui fait que la bactérie du choléra arrête de nager et commence à coloniser (c'est-à-dire adhérer aux cellules de) l'intestin grêle".

Structure génétique

Article principal: Vibrio cholerae

L' empreinte du polymorphisme de longueur de fragment amplifié des isolats pandémiques de V. cholerae a révélé une variation dans la structure génétique. Deux clusters ont été identifiés : le cluster I et le cluster II. Pour l'essentiel, le groupe I se compose de souches des années 1960 et 1970, tandis que le groupe II contient en grande partie des souches des années 1980 et 1990, sur la base du changement de la structure du clone. Ce regroupement de souches est mieux visible dans les souches du continent africain.

Résistance aux antibiotiques

Dans de nombreuses régions du monde, la résistance aux antibiotiques augmente au sein des bactéries du choléra. Au Bangladesh , par exemple, la plupart des cas sont résistants à la tétracycline , au triméthoprime-sulfaméthoxazole et à l'érythromycine . Des méthodes de test de diagnostic rapide sont disponibles pour l'identification des cas multirésistants . Des antimicrobiens de nouvelle génération ont été découverts qui sont efficaces contre les bactéries du choléra dans des études in vitro .

Diagnostic

Un test rapide sur bandelette est disponible pour déterminer la présence de V. cholerae . Dans les échantillons dont le test est positif, des tests supplémentaires doivent être effectués pour déterminer la résistance aux antibiotiques. Dans les situations épidémiques , un diagnostic clinique peut être établi en analysant les antécédents du patient et en procédant à un bref examen. Le traitement est généralement débuté sans ou avant confirmation par analyse de laboratoire.

Les échantillons de selles et d'écouvillons prélevés au stade aigu de la maladie, avant l'administration d'antibiotiques, sont les échantillons les plus utiles pour le diagnostic en laboratoire. Si une épidémie de choléra est suspectée, l'agent causal le plus courant est V. cholerae O1. Si V. cholerae sérogroupe O1 n'est pas isolé, le laboratoire doit rechercher V. cholerae O139. Cependant, si aucun de ces organismes n'est isolé, il est nécessaire d'envoyer des échantillons de selles à un laboratoire de référence.

L'infection par V. cholerae O139 doit être signalée et traitée de la même manière que celle causée par V. cholerae O1. La maladie diarrhéique associée doit être appelée choléra et doit être signalée aux États-Unis.

La prévention

Vaccination préventive contre le choléra en 1966

L' Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande de se concentrer sur la prévention, la préparation et la réponse pour lutter contre la propagation du choléra. Ils soulignent également l'importance d'un système de surveillance efficace. Les gouvernements peuvent jouer un rôle dans tous ces domaines.

Eau, assainissement et hygiène

Bien que le choléra puisse mettre la vie en danger, la prévention de la maladie est normalement simple si des pratiques d'assainissement appropriées sont suivies. Dans les pays développés , en raison des pratiques avancées presque universelles de traitement de l'eau et d'assainissement qui y sont présentes, le choléra est rare. Par exemple, la dernière grande épidémie de choléra aux États-Unis s'est produite en 1910-1911. Le choléra est principalement un risque dans les pays en développement dans les zones où l'accès aux infrastructures WASH (eau, assainissement et hygiène) est encore insuffisant.

Des pratiques d'assainissement efficaces, si elles sont instituées et respectées à temps, sont généralement suffisantes pour arrêter une épidémie. Il existe plusieurs points le long de la voie de transmission du choléra où sa propagation peut être stoppée :

  • Stérilisation : L'élimination et le traitement appropriés de tous les matériaux qui ont pu entrer en contact avec les matières fécales des victimes du choléra (par exemple, les vêtements, la literie, etc.) sont essentiels. Ceux-ci doivent être désinfectés en les lavant à l'eau chaude, en utilisant si possible de l' eau de Javel . Les mains qui touchent les patients atteints de choléra ou leurs vêtements, leur literie, etc., doivent être soigneusement nettoyées et désinfectées avec de l'eau chlorée ou d'autres agents antimicrobiens efficaces.
  • Gestion des eaux usées et des boues fécales : dans les zones touchées par le choléra, les eaux usées et les boues fécales doivent être traitées et gérées avec soin afin d'arrêter la propagation de cette maladie via les excréments humains . La fourniture d' installations sanitaires et d' hygiène est une mesure préventive importante. La défécation à l'air libre , le rejet d'eaux usées non traitées ou le déversement de boues fécales provenant de latrines à fosse ou de fosses septiques dans l'environnement doivent être évités. Dans de nombreuses zones touchées par le choléra, le degré de traitement des eaux usées est faible . Par conséquent, la mise en place de toilettes sèches qui ne contribuent pas à la pollution de l'eau , car elles ne tirent pas d'eau, peut être une alternative intéressante aux toilettes à chasse d'eau .
  • Sources : des avertissements concernant une éventuelle contamination par le choléra doivent être affichés autour des sources d'eau contaminée avec des instructions sur la façon de décontaminer l'eau (ébullition, chloration, etc.) pour une utilisation éventuelle.
  • Purification de l'eau : Toute l'eau utilisée pour boire, se laver ou cuisiner doit être stérilisée par ébullition, chloration , traitement de l'eau à l'ozone, stérilisation aux rayons ultraviolets (par exemple, par désinfection solaire de l'eau ) ou filtration antimicrobienne dans toute zone où le choléra peut être présent. La chloration et l'ébullition sont souvent les moyens les moins coûteux et les plus efficaces d'arrêter la transmission. Les filtres en tissu ou la filtration sari , bien que très basiques, ont considérablement réduit l'apparition du choléra lorsqu'ils sont utilisés dans les villages pauvres du Bangladesh qui dépendent de l'eau de surface non traitée. De meilleurs filtres antimicrobiens, comme ceux présents dans les kits de randonnée individuels avancés de traitement de l'eau, sont les plus efficaces. L'éducation à la santé publique et le respect des pratiques d'assainissement appropriées sont d'une importance primordiale pour aider à prévenir et contrôler la transmission du choléra et d'autres maladies.

Le lavage des mains avec du savon ou de la cendre après être allé aux toilettes et avant de manipuler de la nourriture ou de manger est également recommandé pour la prévention du choléra par l'OMS Afrique.

Surveillance

Une approche de modélisation utilisant des données satellitaires peut améliorer notre capacité à développer des cartes de risque de choléra dans plusieurs régions du globe.

La surveillance et la notification rapide permettent de contenir rapidement les épidémies de choléra. Le choléra existe en tant que maladie saisonnière dans de nombreux pays d'endémie, survenant chaque année principalement pendant la saison des pluies . Les systèmes de surveillance peuvent fournir des alertes précoces aux épidémies, conduisant ainsi à une réponse coordonnée et aider à la préparation de plans de préparation. Des systèmes de surveillance efficaces peuvent également améliorer l'évaluation des risques d'épidémies potentielles de choléra. Comprendre la saisonnalité et la localisation des épidémies fournit des orientations pour améliorer les activités de lutte contre le choléra pour les plus vulnérables. Pour que la prévention soit efficace, il est important que les cas soient signalés aux autorités sanitaires nationales.

Vaccination

Article principal: vaccin contre le choléra
Euvichol-plus vaccin oral contre le choléra

Le médecin espagnol Jaume Ferran i Clua a mis au point une inoculation contre le choléra en 1885, la première à immuniser les humains contre une maladie bactérienne. Cependant, son vaccin et son inoculation ont été plutôt controversés et ont été rejetés par ses pairs et plusieurs commissions d'enquête. Le bactériologiste juif russe Waldemar Haffkine a développé avec succès le premier vaccin contre le choléra humain en juillet 1892. Il a mené un programme d'inoculation massif en Inde britannique .

Un certain nombre de vaccins oraux sûrs et efficaces contre le choléra sont disponibles. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) dispose de trois vaccins oraux contre le choléra (VCO) préqualifiés : Dukoral, Sanchol et Euvichol. Dukoral , un vaccin à germes entiers inactivés administré par voie orale, a une efficacité globale d'environ 52 % au cours de la première année suivant son administration et de 62 % la deuxième année, avec des effets secondaires minimes. Il est disponible dans plus de 60 pays. Cependant, il n'est actuellement pas recommandé par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour la plupart des personnes voyageant des États-Unis vers des pays endémiques. Le vaccin recommandé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, Vaxchora , est un vaccin vivant atténué oral , efficace en une seule dose.

Un vaccin injectable s'est avéré efficace pendant deux à trois ans. L'efficacité protectrice était inférieure de 28 % chez les enfants de moins de cinq ans. Cependant, à partir de 2010, sa disponibilité est limitée. Des travaux sont en cours pour étudier le rôle de la vaccination de masse. L'OMS recommande la vaccination des groupes à haut risque, tels que les enfants et les personnes vivant avec le VIH , dans les pays où cette maladie est endémique . Si les gens sont largement immunisés, il en résulte une immunité collective, avec une diminution de la quantité de contamination dans l'environnement.

L'OMS recommande que la vaccination orale contre le choléra soit envisagée dans les zones où la maladie est endémique (avec des pics saisonniers), dans le cadre de la réponse aux épidémies, ou lors d'une crise humanitaire pendant laquelle le risque de choléra est élevé. Le vaccin oral contre le choléra (OCV) a été reconnu comme un outil complémentaire pour la prévention et le contrôle du choléra. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a préqualifié trois vaccins bivalents contre le choléra : Dukoral (vaccins SBL), contenant une sous-unité B non toxique de la toxine cholérique et offrant une protection contre V. cholerae O1 ; et deux vaccins développés à l'aide du même transfert de technologie - ShanChol (Shantha Biotec) et Euvichol (EuBiologics Co.), qui ont des vaccins anticholériques tués oraux bivalents O1 et O139. La vaccination orale contre le choléra pourrait être déployée dans un large éventail de situations allant des zones d'endémie du choléra aux lieux de crises humanitaires, mais aucun consensus clair n'existe.

Filtration Sari

Article principal: filtre en tissu
Des femmes dans un étang du village de Matlab, au Bangladesh, lavant des ustensiles et des légumes. La femme de droite met un filtre sari sur un pot de collecte d'eau (ou kalash ) pour filtrer l'eau à boire.

Développé pour être utilisé au Bangladesh , le "filtre sari" est une méthode technologique appropriée simple et rentable pour réduire la contamination de l'eau potable. Le tissu sari usagé est préférable, mais d'autres types de tissus usagés peuvent être utilisés avec un certain effet, bien que l'efficacité varie considérablement. Un chiffon usagé est plus efficace qu'un chiffon neuf, car les lavages répétés réduisent l'espace entre les fibres. L'eau collectée de cette manière a un nombre considérablement réduit d' agents pathogènes - bien qu'elle ne soit pas nécessairement parfaitement sûre, c'est une amélioration pour les pauvres avec des options limitées. Au Bangladesh, cette pratique a réduit de près de moitié les taux de choléra. Il s'agit de plier un sari quatre à huit fois. Entre les utilisations, le chiffon doit être rincé à l'eau claire et séché au soleil pour tuer les bactéries qui s'y trouvent. Un chiffon en nylon semble fonctionner aussi bien mais n'est pas aussi abordable.

Traitement

Patient atteint de choléra traité par thérapie de réhydratation orale en 1992

Continuer à manger accélère la récupération de la fonction intestinale normale. L'OMS le recommande généralement pour les cas de diarrhée, quelle que soit la cause sous-jacente. Un manuel de formation du CDC spécifiquement pour le choléra déclare : "Continuez à allaiter votre bébé si le bébé a une diarrhée aqueuse, même lorsque vous voyagez pour vous faire soigner. Les adultes et les enfants plus âgés doivent continuer à manger fréquemment."

Fluides

L'erreur la plus courante dans la prise en charge des patients atteints de choléra consiste à sous-estimer la vitesse et le volume des liquides nécessaires. Dans la plupart des cas, le choléra peut être traité avec succès par la thérapie de réhydratation orale (TRO), qui est très efficace, sûre et simple à administrer. Les solutions à base de riz sont préférées à celles à base de glucose en raison d'une plus grande efficacité. Dans les cas graves avec déshydratation importante, une réhydratation intraveineuse peut être nécessaire. Le lactate de Ringer est la solution préférée, souvent additionnée de potassium. De grands volumes et un remplacement continu jusqu'à ce que la diarrhée se soit calmée peuvent être nécessaires. Dix pour cent du poids corporel d'une personne en liquide peuvent devoir être administrés au cours des deux à quatre premières heures. Cette méthode a été essayée pour la première fois à grande échelle pendant la guerre de libération du Bangladesh et s'est avérée très efficace. Malgré les croyances répandues, les jus de fruits et les boissons gazeuses commerciales comme le cola ne sont pas idéaux pour la réhydratation des personnes souffrant d'infections intestinales graves, et leur teneur excessive en sucre peut même nuire à l'absorption d'eau.

Si les solutions de réhydratation orale produites dans le commerce sont trop chères ou difficiles à obtenir, des solutions peuvent être préparées. Une de ces recettes demande 1 litre d'eau bouillie, 1/2 cuillère à café de sel, 6 cuillères à café de sucre et de la purée de banane ajoutée pour le potassium et pour améliorer le goût.

Électrolytes

Comme il y a fréquemment une acidose initiale , le taux de potassium peut être normal, même si des pertes importantes se sont produites. Au fur et à mesure que la déshydratation est corrigée, les niveaux de potassium peuvent diminuer rapidement et doivent donc être remplacés. Cela peut être fait en consommant des aliments riches en potassium, comme les bananes ou l'eau de coco.

Antibiotiques

Les traitements antibiotiques d'un à trois jours raccourcissent l'évolution de la maladie et réduisent la sévérité des symptômes. L'utilisation d'antibiotiques réduit également les besoins en liquides. Les gens récupéreront sans eux, cependant, si une hydratation suffisante est maintenue. L'OMS ne recommande les antibiotiques qu'aux personnes souffrant de déshydratation sévère.

La doxycycline est généralement utilisée en première intention, bien que certaines souches de V. cholerae aient montré une résistance . Les tests de résistance pendant une épidémie peuvent aider à déterminer les choix futurs appropriés. D'autres antibiotiques dont l'efficacité a été prouvée comprennent le cotrimoxazole , l'érythromycine , la tétracycline , le chloramphénicol et la furazolidone . Les fluoroquinolones , telles que la ciprofloxacine , peuvent également être utilisées, mais une résistance a été signalée.

Les antibiotiques améliorent les résultats chez ceux qui sont à la fois gravement et non gravement déshydratés. L'azithromycine et la tétracycline peuvent être plus efficaces que la doxycycline ou la ciprofloxacine .

Supplémentation en zinc

Au Bangladesh , la supplémentation en zinc a réduit la durée et la gravité de la diarrhée chez les enfants atteints de choléra lorsqu'elle était administrée avec des antibiotiques et une thérapie de réhydratation au besoin. Il a réduit la durée de la maladie de huit heures et la quantité de selles diarrhéiques de 10 %. La supplémentation semble également efficace dans le traitement et la prévention de la diarrhée infectieuse due à d'autres causes chez les enfants du monde en développement.

Pronostic

Si les personnes atteintes de choléra sont traitées rapidement et correctement, le taux de mortalité est inférieur à 1 % ; cependant, avec le choléra non traité, le taux de mortalité s'élève à 50-60 %.

Pour certaines souches génétiques de choléra, comme celle présente lors de l' épidémie de 2010 en Haïti et de l'épidémie de 2004 en Inde, la mort peut survenir dans les deux heures suivant la maladie.

Épidémiologie

Le choléra affecte environ 2,8 millions de personnes dans le monde et cause environ 95 000 décès par an (intervalle d'incertitude : 21 000-143 000) en 2015. Cela se produit principalement dans les pays en développement. Au début des années 1980, on pense que les taux de mortalité étaient supérieurs à trois millions par an. Il est difficile de calculer le nombre exact de cas, car beaucoup ne sont pas signalés en raison des craintes qu'une épidémie puisse avoir un impact négatif sur le tourisme d'un pays. Le choléra reste à la fois épidémique et endémique dans de nombreuses régions du monde. En octobre 2016, une épidémie de choléra a commencé au Yémen ravagé par la guerre . L'OMS l'a qualifiée de "pire épidémie de choléra au monde". Les épidémies majeures récentes sont l' épidémie de choléra en Haïti des années 2010 et l' épidémie de choléra au Yémen de 2016 à 2021 . En 2019, 93 % des 923 037 cas de choléra signalés provenaient du Yémen (avec 1 911 décès signalés). Entre septembre 2019 et septembre 2020, un total mondial de plus de 450 000 cas et plus de 900 décès ont été signalés ; cependant, ces chiffres souffrent de la surdéclaration des pays qui signalent les cas suspects (et non des cas confirmés en laboratoire) ainsi que de la sous-déclaration des pays qui ne signalent pas les cas officiels (comme le Bangladesh, l'Inde et les Philippines).

Bien que l'on en sache beaucoup sur les mécanismes à l'origine de la propagation du choléra, cela n'a pas conduit à une compréhension complète de ce qui fait que les épidémies de choléra se produisent dans certains endroits et pas dans d'autres. L'absence de traitement des matières fécales humaines et l'absence de traitement de l'eau potable facilitent grandement sa propagation, mais les plans d'eau peuvent servir de réservoir , et les fruits de mer expédiés sur de longues distances peuvent propager la maladie.

Le choléra n'était pas connu dans les Amériques pendant la majeure partie du XXe siècle, mais il est réapparu vers la fin de ce siècle. Après la fin de l' épidémie de choléra en Haïti des années 2010 , il n'y a plus eu de cas de choléra dans les Amériques depuis février 2019. En août 2021, la maladie est endémique en Afrique et dans certaines régions d'Asie (Bangladesh, Inde et Yémen). Le choléra n'est pas endémique en Europe, tous les cas signalés avaient des antécédents de voyage dans des zones endémiques.

Historique des épidémies

Voir aussi: Flambées et pandémies de choléra
Carte de l' épidémie de choléra de 2008-2009 en Afrique subsaharienne montrant les statistiques au 12 février 2009

Le mot choléra vient du grec : χολέρα kholera de χολή kholē "bile". Le choléra a probablement ses origines dans le sous-continent indien , comme en témoigne sa prévalence dans la région pendant des siècles.

La maladie apparaît dans la littérature européenne dès 1642, d'après la description du médecin néerlandais Jakob de Bondt dans son De Medicina Indorum. (Le "Indorum" du titre fait référence aux Indes orientales. Il a également donné les premières descriptions européennes d'autres maladies.)

On pense que les premières épidémies dans le sous-continent indien ont été le résultat de mauvaises conditions de vie ainsi que de la présence de mares d' eau calme , qui offrent toutes deux des conditions idéales pour que le choléra se développe. La maladie s'est d'abord propagée par les routes commerciales (terrestres et maritimes) vers la Russie en 1817, plus tard vers le reste de l' Europe , et de l'Europe vers l'Amérique du Nord et le reste du monde (d'où le nom de "choléra asiatique"). Sept pandémies de choléra se sont produites au cours des 200 dernières années, la septième étant originaire d' Indonésie en 1961.

La première pandémie de choléra s'est produite dans la région du Bengale en Inde, près de Calcutta, de 1817 à 1824. La maladie s'est propagée de l'Inde à l'Asie du Sud-Est, au Moyen-Orient, à l'Europe et à l'Afrique de l'Est. On pense que le mouvement des navires et du personnel de l'armée et de la marine britanniques a contribué à l'étendue de la pandémie, puisque les navires ont transporté des personnes atteintes de la maladie sur les rives de l'océan Indien, de l'Afrique à l'Indonésie et au nord de la Chine et du Japon. La deuxième pandémie a duré de 1826 à 1837 et a particulièrement touché l'Amérique du Nord et l'Europe en raison des progrès des transports et du commerce mondial et de l'augmentation de la migration humaine, y compris des soldats. La troisième pandémie éclata en 1846, persista jusqu'en 1860, s'étendit à l'Afrique du Nord et atteignit l'Amérique du Sud, touchant pour la première fois spécifiquement le Brésil. La quatrième pandémie a duré de 1863 à 1875 et s'est propagée de l'Inde à Naples et en Espagne. La cinquième pandémie a eu lieu de 1881 à 1896 et a commencé en Inde et s'est propagée en Europe, en Asie et en Amérique du Sud. La sixième pandémie a commencé de 1899 à 1923. Ces épidémies ont été moins meurtrières grâce à une meilleure compréhension de la bactérie du choléra. L'Égypte, la péninsule arabique, la Perse, l'Inde et les Philippines ont été les plus durement touchées lors de ces épidémies, tandis que d'autres régions, comme l'Allemagne en 1892 (principalement la ville de Hambourg où plus de 8 600 personnes sont mortes) et Naples de 1910 à 1911, ont également connu épidémies sévères. La septième pandémie est née en 1961 en Indonésie et est marquée par l'émergence d'une nouvelle souche, surnommée El Tor , qui persiste encore (en date de 2018) dans les pays en développement.

Le choléra s'est répandu au XIXe siècle. Depuis lors, il a tué des dizaines de millions de personnes. Rien qu'en Russie , entre 1847 et 1851, plus d'un million de personnes périrent de la maladie. Il a tué 150 000 Américains lors de la deuxième pandémie. Entre 1900 et 1920, peut-être huit millions de personnes sont mortes du choléra en Inde. Le choléra est devenu la première maladie à déclaration obligatoire aux États-Unis en raison de ses effets importants sur la santé. John Snow , en Angleterre , a été le premier à identifier l'importance de l'eau contaminée comme sa cause en 1854. Le choléra n'est plus considéré comme une menace urgente pour la santé en Europe et en Amérique du Nord en raison du filtrage et de la chloration des approvisionnements en eau, mais il affecte toujours fortement populations dans les pays en voie de développement .

Dans le passé, les navires arboraient un pavillon jaune de quarantaine si des membres d'équipage ou des passagers souffraient de choléra. Personne à bord d'un navire battant pavillon jaune ne serait autorisé à débarquer pendant une période prolongée, généralement de 30 à 40 jours.

Historiquement, de nombreux remèdes revendiqués différents ont existé dans le folklore. Beaucoup des anciens remèdes étaient basés sur la théorie des miasmes . Certains pensaient que le refroidissement abdominal rendait plus sensible et que les ceintures de flanelle et de choléra étaient courantes dans les kits de l'armée. Lors de l'épidémie de 1854–1855 à Naples , le camphre homéopathique a été utilisé selon Hahnemann . Le livre "Mother's Remedies" de TJ Ritter répertorie le sirop de tomate comme un remède maison d'Amérique du Nord. Grande aunée était recommandée au Royaume-Uni selon William Thomas Fernie. Le premier vaccin humain efficace a été développé en 1885 et le premier antibiotique efficace a été développé en 1948.

Les cas de choléra sont beaucoup moins fréquents dans les pays développés où les gouvernements ont aidé à mettre en place des pratiques d'assainissement de l'eau et des traitements médicaux efficaces. Les États-Unis, par exemple, avaient autrefois un grave problème de choléra similaire à ceux de certains pays en développement. Il y a eu trois grandes épidémies de choléra dans les années 1800, qui peuvent être attribuées à la propagation de Vibrio cholerae par les voies navigables intérieures comme le canal Érié et les routes le long de la côte est . L'île de Manhattan à New York a touché l'océan Atlantique, où le choléra s'est accumulé juste au large de la côte. À cette époque, la ville de New York ne disposait pas d'un système d'assainissement aussi efficace qu'aujourd'hui, de sorte que le choléra a pu se propager.

Le choléra morbus est un terme historique utilisé pour désigner la gastro- entérite plutôt que spécifiquement le choléra.

Recherche

Voir aussi: Vaccin contre le choléra
Robert Koch (troisième à partir de la droite) lors d'une expédition de recherche sur le choléra en Égypte en 1884, un an après avoir identifié V. cholerae
Comment éviter le dépliant sur le choléra ; Aberystwyth ; août 1849

L'une des principales contributions à la lutte contre le choléra a été apportée par le médecin et scientifique médical pionnier John Snow (1813–1858), qui en 1854 a découvert un lien entre le choléra et l'eau potable contaminée. Le Dr Snow a proposé une origine microbienne pour le choléra épidémique en 1849. Dans sa revue majeure de «l'état de l'art» de 1855, il a proposé un modèle substantiellement complet et correct pour la cause de la maladie. Dans deux études épidémiologiques pionnières sur le terrain, il a pu démontrer que la contamination des eaux usées humaines était le vecteur de maladie le plus probable dans deux épidémies majeures à Londres en 1854. Son modèle n'a pas été immédiatement accepté, mais il a été considéré comme le plus plausible, car la microbiologie médicale développé au cours des 30 années suivantes. Pour ses travaux sur le choléra, John Snow est souvent considéré comme le "père de l'épidémiologie".

La bactérie a été isolée en 1854 par l'anatomiste italien Filippo Pacini , mais sa nature exacte et ses résultats n'étaient pas largement connus. La même année, le Catalan Joaquim Balcells i Pascual découvrit la bactérie et en 1856 probablement António Augusto da Costa Simões et José Ferreira de Macedo Pinto , deux hommes portugais, firent de même.

Entre le milieu des années 1850 et les années 1900, les villes des pays développés ont investi massivement dans des infrastructures d'approvisionnement en eau potable et de traitement des eaux usées bien séparées. Cela a éliminé la menace d'épidémies de choléra dans les principales villes développées du monde. En 1883, Robert Koch a identifié V. cholerae au microscope comme le bacille responsable de la maladie.

Hemendra Nath Chatterjee , une scientifique bengali, qui a été la première à formuler et à démontrer l'efficacité du sel de réhydratation orale (SRO) contre la diarrhée . Dans son article de 1953, publié dans The Lancet , il affirme que la prométhazine peut arrêter les vomissements pendant le choléra et qu'une réhydratation orale est alors possible. La formulation de la solution de remplacement liquidien était de 4 g de chlorure de sodium , 25 g de glucose et 1000 ml d' eau .

Pr Sambhu Nath De , qui a découvert la toxine du choléra et a démontré avec succès la transmission de l'agent pathogène du choléra par la toxine entérique bactérienne

Le scientifique médical indien Sambhu Nath De a découvert la toxine du choléra , le modèle animal du choléra , et a démontré avec succès la méthode de transmission du pathogène du choléra Vibrio cholerae .

Robert Allan Phillips , travaillant à la US Naval Medical Research Unit Two en Asie du Sud-Est, a évalué la physiopathologie de la maladie en utilisant des techniques de chimie de laboratoire modernes et a développé un protocole de réhydratation. Ses recherches ont conduit la Fondation Lasker à lui décerner son prix en 1967.

Plus récemment, en 2002, Alam, et al. , ont étudié des échantillons de selles de patients du Centre international des maladies diarrhéiques à Dhaka, au Bangladesh . A partir des différentes expériences qu'ils ont menées, les chercheurs ont trouvé une corrélation entre le passage de V. cholerae dans le système digestif humain et un état d'infectiosité accru. De plus, les chercheurs ont découvert que la bactérie crée un état hyperinfecté où les gènes qui contrôlent la biosynthèse des acides aminés , les systèmes d'absorption du fer et la formation de complexes de nitrate réductase périplasmique étaient induits juste avant la défécation. Ces caractéristiques induites permettent aux vibrions cholériques de survivre dans les selles « d'eau de riz », milieu pauvre en oxygène et en fer, des patients atteints d'une infection cholérique.

Stratégie globale

En 2017, l'OMS a lancé la stratégie "Ending Cholera: a global roadmap to 2030" qui vise à réduire les décès dus au choléra de 90% d'ici 2030. La stratégie a été élaborée par le Groupe de travail mondial sur la lutte contre le choléra (GTFCC) qui élabore des planifie et surveille les progrès. L'approche pour atteindre cet objectif combine la surveillance, l'assainissement de l'eau, le traitement et les vaccins oraux. Plus précisément, la stratégie de contrôle se concentre sur trois approches : i) détection précoce et réponse aux épidémies pour contenir les épidémies, ii) arrêt de la transmission du choléra grâce à l'amélioration de l'assainissement et des vaccins dans les points chauds, et iii) un cadre mondial de contrôle du choléra par le biais du GTFCC.

L'OMS et le GTFCC ne considèrent pas l'éradication mondiale du choléra comme un objectif viable. Même si l'homme est le seul hôte du choléra, la bactérie peut persister dans l'environnement sans hôte humain. Alors que l'éradication mondiale n'est pas possible, l'élimination de la transmission interhumaine peut être possible; et l'élimination locale est possible, plus récemment lors de l' épidémie de choléra en Haïti des années 2010, qui vise à obtenir la certification d'élimination d'ici 2022.

Le GTFCC cible 47 pays, dont 13 ont mis en place des campagnes de vaccination.

Société et culture

Politique de santé

Dans de nombreux pays en développement, le choléra atteint encore ses victimes par le biais de sources d'eau contaminées, et les pays sans techniques d'assainissement appropriées ont une plus grande incidence de la maladie. Les gouvernements peuvent jouer un rôle à cet égard. En 2008, par exemple, l' épidémie de choléra au Zimbabwe était due en partie au rôle du gouvernement, selon un rapport de l' Institut James Baker . L'incapacité du gouvernement haïtien à fournir de l'eau potable après le tremblement de terre de 2010 a également entraîné une augmentation des cas de choléra.

De même, l'épidémie de choléra en Afrique du Sud a été exacerbée par la politique gouvernementale de privatisation des programmes d'approvisionnement en eau. L'élite riche du pays pouvait s'offrir de l'eau potable tandis que d'autres devaient utiliser l'eau des rivières infectées par le choléra.

Selon Rita R. Colwell du James Baker Institute , si le choléra commence à se propager, la préparation du gouvernement est cruciale. La capacité d'un gouvernement à contenir la maladie avant qu'elle ne s'étende à d'autres régions peut empêcher un nombre élevé de morts et le développement d'une épidémie ou même d'une pandémie. Une surveillance efficace de la maladie peut garantir que les épidémies de choléra sont détectées dès que possible et traitées de manière appropriée. Souvent, cela permettra aux programmes de santé publique de déterminer et de contrôler la cause des cas, qu'il s'agisse d'eau insalubre ou de fruits de mer qui ont accumulé de nombreux spécimens de Vibrio cholerae . Avoir un programme de surveillance efficace contribue à la capacité d'un gouvernement à empêcher la propagation du choléra. En l'an 2000, dans l'État du Kerala en Inde, le district de Kottayam a été déterminé comme « affecté par le choléra » ; cette déclaration a conduit à des groupes de travail qui se sont concentrés sur l'éducation des citoyens avec 13 670 séances d'information sur la santé humaine. Ces groupes de travail encourageaient l'ébullition de l'eau pour obtenir de l'eau salubre et fournissaient du chlore et des sels de réhydratation orale. En fin de compte, cela a aidé à contrôler la propagation de la maladie à d'autres régions et à minimiser les décès. D'autre part, les chercheurs ont montré que la plupart des citoyens infectés lors de l'épidémie de choléra de 1991 au Bangladesh vivaient dans des zones rurales et n'étaient pas reconnus par le programme de surveillance du gouvernement. Cela a inhibé la capacité des médecins à détecter précocement les cas de choléra.

Selon Colwell, la qualité et l'inclusivité du système de soins de santé d'un pays affectent le contrôle du choléra, comme ce fut le cas lors de l' épidémie de choléra au Zimbabwe . Bien que les pratiques d'assainissement soient importantes, lorsque les gouvernements réagissent rapidement et disposent de vaccins facilement disponibles, le pays aura un nombre de décès dus au choléra inférieur. L'abordabilité des vaccins peut être un problème ; si les gouvernements ne fournissent pas de vaccins, seuls les riches pourront peut-être se les offrir et le tribut sera plus lourd pour les pauvres du pays. La rapidité avec laquelle les dirigeants gouvernementaux réagissent aux épidémies de choléra est importante.

En plus de contribuer à un système de soins de santé public efficace ou en déclin et à des traitements d'assainissement de l'eau, le gouvernement peut avoir des effets indirects sur la lutte contre le choléra et l'efficacité d'une réponse au choléra. Le gouvernement d'un pays peut influer sur sa capacité à prévenir la maladie et à contrôler sa propagation. Une réponse rapide du gouvernement soutenue par un système de soins de santé pleinement opérationnel et des ressources financières peut empêcher la propagation du choléra. Cela limite la capacité du choléra à causer la mort, ou à tout le moins une baisse de l'éducation, car les enfants ne sont pas scolarisés pour minimiser le risque d'infection.

Cas notables

Dans la culture populaire

Contrairement à la tuberculose (« consommation ») qui, dans la littérature et les arts, était souvent romancée comme une maladie des habitants du demimonde ou de ceux qui ont un tempérament artistique, le choléra est une maladie qui affecte presque entièrement les classes inférieures vivant dans la crasse et la pauvreté. Ceci, et l'évolution désagréable de la maladie - qui comprend une diarrhée volumineuse "d'eau de riz", l'hémorragie des liquides de la bouche et de violentes contractions musculaires qui se poursuivent même après la mort - a découragé la maladie d'être romancée, ou même la véritable présentation factuelle de la maladie dans la culture populaire.

Exemples de pays

Zambie

En Zambie, des épidémies de choléra généralisées se sont produites depuis 1977, le plus souvent dans la capitale, Lusaka. En 2017, une épidémie de choléra a été déclarée en Zambie après confirmation en laboratoire de Vibrio cholerae O1, biotype El Tor, sérotype Ogawa, à partir d'échantillons de selles de deux patients souffrant de diarrhée aqueuse aiguë. Il y a eu une augmentation rapide du nombre de cas, passant de plusieurs centaines de cas début décembre 2017 à environ 2 000 début janvier 2018. Avec l'intensification des pluies, les nouveaux cas ont augmenté quotidiennement pour atteindre un pic la première semaine de janvier 2018 avec plus de 700 cas signalés.

En collaboration avec des partenaires, le ministère zambien de la Santé (MoH) a lancé une réponse de santé publique à multiples facettes qui comprenait une augmentation de la chloration de l'approvisionnement en eau municipal de Lusaka, la fourniture d'un approvisionnement en eau d'urgence, la surveillance et les tests de la qualité de l'eau, une surveillance renforcée, des enquêtes épidémiologiques, une épidémie de choléra campagne de vaccination, gestion agressive des cas et formation des agents de santé, et tests en laboratoire d'échantillons cliniques.

Le ministère zambien de la Santé a mis en place une campagne réactive de vaccin oral contre le choléra (VCO) à dose unique en avril 2016 dans trois complexes de Lusaka, suivie d'un deuxième cycle préventif en décembre.

Inde

Dans la ville de Kolkata , l'Inde dans l'État du Bengale occidental dans le delta du Gange a été décrite comme la "patrie du choléra", avec des épidémies régulières et une saisonnalité prononcée. En Inde, où la maladie est endémique , des épidémies de choléra surviennent chaque année entre les saisons sèches et les saisons des pluies . L'Inde se caractérise également par une forte densité de population, une eau potable insalubre, des égouts à ciel ouvert et un assainissement médiocre qui offrent une niche optimale pour la survie, la subsistance et la transmission de Vibrio cholerae .

République Démocratique du Congo

À Goma , en République démocratique du Congo, le choléra a marqué durablement l'histoire humaine et médicale. Les pandémies de choléra aux XIXe et XXe siècles ont conduit à la croissance de l'épidémiologie en tant que science et, ces dernières années, elle a continué à faire progresser les concepts d' écologie des maladies , de biologie membranaire de base et de signalisation transmembranaire, ainsi que dans l'utilisation d'informations et de traitements scientifiques. conception.

Remarques

Les références

Lectures complémentaires

Liens externes