Circoncision - Circumcision

Circoncision
Circoncision Asie centrale2.jpg
Une circoncision pratiquée en Asie centrale, c.  1865-1872
CIM-10-PCS Z41.2
CIM-9-CM V50.2
Engrener D002944
Code OPS-301 5-640 .2
MedlinePlus 002998
eMédecine 1015820

La circoncision est l'ablation du prépuce du pénis humain . Dans la procédure la plus courante, le prépuce est étendu avec une pince (chez les enfants prépubères, son adhérence normale au gland doit également être rompue avec une sonde), puis un dispositif de circoncision peut être placé, après quoi le prépuce est excisé . L' anesthésie topique ou injectée localement est souvent utilisée pour réduire la douleur et le stress physiologique . La procédure est généralement une chirurgie élective pratiquée sur les bébés et les enfants pour des raisons religieuses ou culturelles. Médicalement, la circoncision est une option de traitement pour les cas problématiques de phimosis et de balanoposthite qui ne se résolvent pas avec d'autres traitements, et pour les infections chroniques des voies urinaires (IVU). Il est contre - indiqué en cas d'anomalies de certaines structures génitales ou de mauvais état de santé général.

Les positions des principales organisations médicales mondiales vont de la conviction que la circoncision élective des bébés et des enfants comporte des risques importants et n'offre aucun avantage médical à la conviction que la procédure a un avantage pour la santé modeste qui l'emporte sur les petits risques. Aucune grande organisation médicale ne recommande de circoncire tous les hommes, et aucune grande organisation médicale ne recommande d'interdire la procédure. Des questions éthiques et juridiques concernant le consentement éclairé et les droits de l'homme ont été soulevées à propos de la circoncision des bébés et des enfants pour des raisons non médicales ; pour ces raisons, la procédure est controversée .

La circoncision masculine réduit le risque d' infection par le VIH chez les hommes hétérosexuels en Afrique subsaharienne . Par conséquent, l' Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande d'envisager la circoncision dans le cadre d'un programme global de prévention du VIH dans les zones à fort taux de VIH. L'efficacité de l'utilisation de la circoncision pour prévenir le VIH dans le monde développé n'est pas claire. L'OMS ne recommande pas la circoncision pour la prévention du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes . La circoncision est également associée à des taux réduits de formes cancérigènes de virus du papillome humain (VPH) et d' infections urinaires . Il diminue également le risque de cancer du pénis en guérissant efficacement le phimosis . La prévention de ces conditions n'est pas considérée comme une justification de la circoncision systématique des nourrissons dans le monde occidental. Des études sur d'autres infections sexuellement transmissibles suggèrent également que la circoncision est protectrice, y compris pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Une étude de 2010 a révélé que les circoncisions pratiquées par des prestataires médicaux présentaient un taux de complications typique de 1,5% pour les bébés et de 6% pour les enfants plus âgés, avec peu de cas de complications graves. Les saignements, les infections et l'ablation de trop ou trop peu de prépuce sont les complications aiguës les plus courantes. La sténose de la viande est la complication à long terme la plus fréquente. Les taux de complications sont plus élevés lorsque la procédure est effectuée par un opérateur inexpérimenté, dans des conditions non stériles ou chez des enfants plus âgés. La circoncision ne semble pas avoir d'impact négatif sur la fonction sexuelle.

On estime qu'un tiers des hommes dans le monde sont circoncis. La circoncision est plus courante chez les musulmans et les juifs (parmi lesquels elle est quasi universelle pour des raisons religieuses), et aux États-Unis, dans certaines parties de l'Asie du Sud-Est et de l'Afrique. Il est relativement rare pour des raisons non religieuses en Europe, en Amérique latine, dans certaines régions d'Afrique australe et dans la plupart des pays d'Asie. L'origine de la circoncision n'est pas connue avec certitude ; la plus ancienne preuve documentée pour cela vient de l'Egypte ancienne . Diverses théories ont été proposées quant à son origine, notamment en tant que sacrifice religieux et en tant que rite de passage marquant l'entrée d'un garçon dans l' âge adulte . Cela fait partie de la loi religieuse dans le judaïsme et est une pratique établie dans l' islam , le christianisme copte et l' Église orthodoxe éthiopienne . Le mot circoncision vient du latin circumcidere , qui signifie « couper autour ».

Les usages

Électif

La circoncision néonatale est généralement choisie par les parents pour des raisons non médicales, telles que des croyances religieuses ou des préférences personnelles, éventuellement motivées par des normes sociétales. En dehors des régions d'Afrique où la prévalence du VIH/SIDA est élevée, les positions des principales organisations médicales mondiales sur la circoncision néonatale non thérapeutique vont de la considérer comme ayant un bénéfice net modeste pour la santé qui l'emporte sur les petits risques, à la considérer comme n'ayant aucun avantage avec des risques importants de préjudice. Aucune grande organisation médicale ne recommande la circoncision néonatale universelle, et aucune grande organisation médicale n'appelle à son interdiction non plus. L' Association médicale royale néerlandaise , qui exprime l'une des plus fortes oppositions à la circoncision néonatale de routine, soutient que s'il existe des raisons valables de l'interdire, cela pourrait amener les parents qui insistent sur la procédure à se tourner vers des praticiens mal formés plutôt que des professionnels de la santé. Cet argument pour garder la procédure à la portée des professionnels de la santé se retrouve dans toutes les grandes organisations médicales. En outre, les organisations conseillent aux professionnels de la santé de céder dans une certaine mesure aux préférences parentales, qui sont généralement basées sur des opinions culturelles ou religieuses, dans leur décision d'accepter la circoncision. Le Collège danois des médecins généralistes déclare que la circoncision ne doit « [être pratiquée] que lorsque cela est médicalement nécessaire, sinon il s'agit d'un cas de mutilation ».

Médical

La circoncision peut être utilisée pour traiter le phimosis pathologique , la balanoposthite réfractaire et les infections chroniques ou récurrentes des voies urinaires (IVU). L'OMS promeut la circoncision pour prévenir la transmission du VIH de la femme à l'homme dans les pays où les taux de VIH sont élevés. L' International AIDS Society -USA suggère également de discuter de la circoncision avec les hommes qui ont des relations sexuelles anales insertives avec des hommes , en particulier dans les régions où le VIH est courant.

La découverte que la circoncision réduit considérablement la transmission du VIH de la femme à l'homme a incité les organisations médicales au service des communautés touchées par le VIH/SIDA endémique à promouvoir la circoncision comme méthode supplémentaire de contrôle de la propagation du VIH. En 2007, l'OMS et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) ont recommandé la circoncision dans le cadre d'un programme global de prévention de la transmission du VIH dans les zones à fort taux d'endémie du VIH, à condition que le programme inclue « le consentement éclairé , la confidentialité , et l'absence de coercition ".

Contre-indications

La circoncision est contre - indiquée chez les nourrissons présentant certaines anomalies de la structure génitale , telles qu'une ouverture urétrale mal placée (comme dans l' hypospadias et l' épispadias ), une courbure de la tête du pénis ( chordee ) ou des organes génitaux ambigus , car le prépuce peut être nécessaire pour la chirurgie reconstructive. La circoncision est contre-indiquée chez les prématurés et ceux qui ne sont pas cliniquement stables et en bonne santé. Si une personne, enfant ou adulte, est connue pour avoir ou a des antécédents familiaux de troubles hémorragiques graves ( hémophilie ), il est recommandé de vérifier le sang pour les propriétés de coagulation normales avant de tenter la procédure.

Technique

Chirurgie de la circoncision avec hémostatiques et ciseaux
Avant (à gauche) et après (à droite) une circoncision adulte qui a été entreprise pour traiter le phimosis . Après l'opération, le gland est exposé même lorsque le pénis est flasque .

Le prépuce s'étend à partir de la base du gland et recouvre le gland lorsque le pénis est flasque. Les théories proposées concernant le prépuce sont qu'il sert à protéger le pénis au fur et à mesure que le fœtus se développe dans l'utérus de la mère, qu'il aide à préserver l'humidité dans le gland et qu'il améliore le plaisir sexuel. Le prépuce peut également être une voie d'infection pour certaines maladies. La circoncision enlève le prépuce à son attachement à la base du gland.

Pour la circoncision médicale adulte, la cicatrisation superficielle des plaies prend jusqu'à une semaine et la cicatrisation complète 4 à 6 mois. Pour les nourrissons, la guérison est généralement complète en une semaine.

Ablation du prépuce

Pour la circoncision infantile, des dispositifs tels que la pince Gomco , Plastibell et pince Mogen sont couramment utilisés aux Etats - Unis. Ceux-ci suivent la même procédure de base. Tout d'abord, la quantité de prépuce à enlever est estimée. Le praticien ouvre le prépuce via l' orifice préputial pour révéler le gland en dessous et s'assurer qu'il est normal avant de séparer carrément la paroi interne du prépuce ( épithélium préputial ) de son attachement au gland. Le praticien place ensuite le dispositif de circoncision (cela nécessite parfois une fente dorsale ), qui reste jusqu'à l'arrêt du flux sanguin. Enfin, le prépuce est amputé . Pour les bébés plus âgés et les adultes, la circoncision est souvent pratiquée chirurgicalement sans instruments spécialisés, et des alternatives telles que Unicirc ou l' anneau Shang sont disponibles.

Gestion de la douleur

La procédure de circoncision provoque de la douleur, et pour les nouveau-nés, cette douleur peut interférer avec l'interaction mère-enfant ou provoquer d'autres changements de comportement, c'est pourquoi l'utilisation de l' analgésie est recommandée. La douleur procédurale ordinaire peut être gérée de manière pharmacologique et non pharmacologique. Les méthodes pharmacologiques, telles que les injections antidouleur localisées ou régionales et les crèmes analgésiques topiques, sont sûres et efficaces. Le bloc annulaire et le bloc du nerf pénien dorsal (DPNB) sont les plus efficaces pour réduire la douleur, et le bloc annulaire peut être plus efficace que le DPNB. Ils sont plus efficaces que la crème EMLA (mélange eutectique d'anesthésiques locaux), qui est plus efficace qu'un placebo . Il a été constaté que les crèmes topiques irritent la peau des nourrissons de faible poids à la naissance , c'est pourquoi les techniques de blocage du nerf pénien sont recommandées dans ce groupe.

Pour les nourrissons, les méthodes non pharmacologiques telles que l'utilisation d'une chaise confortable et rembourrée et d'une tétine en saccharose ou sans saccharose sont plus efficaces pour réduire la douleur qu'un placebo, mais l' American Academy of Pediatrics (AAP) déclare que de telles méthodes sont insuffisantes. seul et devrait être utilisé pour compléter des techniques plus efficaces. Une procédure plus rapide réduit la durée de la douleur ; L'utilisation de la pince Mogen s'est avérée entraîner une durée de procédure plus courte et moins de stress induit par la douleur que l'utilisation de la pince Gomco ou de la Plastibell. Les preuves disponibles n'indiquent pas que la gestion de la douleur post-opératoire est nécessaire. Pour les adultes, l'anesthésie topique , le bloc annulaire, le bloc du nerf pénien dorsal (DPNB) et l'anesthésie générale sont toutes des options, et la procédure nécessite quatre à six semaines d'abstinence de masturbation ou de rapports sexuels pour permettre à la plaie de guérir.

Effets

Maladies sexuellement transmissibles

Virus de l'immunodéficience humaine

Il existe des preuves solides que la circoncision réduit le risque que les hommes contractent l'infection à VIH dans les régions du monde où les taux de VIH sont élevés. Ces preuves sont principalement dérivées de trois études contrôlées randomisées menées en Afrique en 2002. Les preuves chez les hommes hétérosexuels en Afrique subsaharienne montrent une diminution absolue du risque de 1,8 %, soit une diminution relative comprise entre 38 % et 66 % sur deux ans, et dans ces études de population, il est rentable. On ne sait pas si cela est bénéfique dans les pays développés .

Il existe des explications plausibles basées sur la biologie humaine expliquant comment la circoncision peut réduire la probabilité de transmission du VIH de la femme à l'homme. Les couches superficielles de la peau du pénis contiennent des cellules de Langerhans , qui sont ciblées par le VIH ; l'ablation du prépuce réduit le nombre de ces cellules. Lorsqu'un pénis non circoncis est en érection pendant les rapports sexuels, toutes les petites déchirures sur la surface interne du prépuce entrent en contact direct avec les parois vaginales, fournissant une voie de transmission. Lorsqu'un pénis non circoncis est flasque , la poche entre l'intérieur du prépuce et la tête du pénis fournit un environnement propice à la survie des agents pathogènes ; la circoncision élimine cette poche. Certaines preuves expérimentales ont été fournies pour étayer ces théories.

L'OMS et l'ONUSIDA déclarent que la circoncision masculine est une intervention efficace pour la prévention du VIH, mais doit être pratiquée par des professionnels de la santé bien formés et dans des conditions de consentement éclairé (consentement des parents pour leurs bébés garçons). L'OMS a jugé que la circoncision était une intervention de santé publique rentable contre la propagation du VIH en Afrique, bien que pas nécessairement plus rentable que les préservatifs. La recommandation conjointe OMS/ONUSIDA note également que la circoncision n'offre qu'une protection partielle contre le VIH et ne doit pas remplacer les méthodes connues de prévention du VIH.

La circoncision masculine n'offre qu'une protection indirecte contre le VIH aux femmes hétérosexuelles. L'OMS ne recommande pas la circoncision comme protection contre la transmission du VIH d'homme à homme. Les preuves manquent en ce qui concerne la circoncision réduisant le risque de VIH pour les rapports anaux réceptifs .

Papillomavirus humain

Le virus du papillome humain (VPH) est l' infection sexuellement transmissible la plus couramment transmise , touchant à la fois les hommes et les femmes. Alors que la plupart des infections sont asymptomatiques et sont éliminées par le système immunitaire , certains types de virus provoquent des verrues génitales et d'autres, s'ils ne sont pas traités, provoquent diverses formes de cancer, notamment le cancer du col de l'utérus et le cancer du pénis . Les verrues génitales et le cancer du col de l'utérus sont les deux problèmes les plus courants résultant du VPH.

La circoncision est associée à une prévalence réduite des types oncogènes d'infection au VPH, ce qui signifie qu'un homme circoncis sélectionné au hasard est moins susceptible d'être infecté par des types de VPH cancérigènes qu'un homme non circoncis. Il diminue également la probabilité d'infections multiples. En 2012, il n'y avait aucune preuve solide qu'il réduisait le taux de nouvelles infections au VPH, mais la procédure est associée à une clairance accrue du virus par l'organisme, ce qui peut expliquer la constatation d'une prévalence réduite.

Bien que les verrues génitales soient causées par un type de VPH, il n'y a pas de relation statistiquement significative entre la circoncision et la présence de verrues génitales.

Autres infections

Les études évaluant l'effet de la circoncision sur les taux d'autres infections sexuellement transmissibles ont généralement trouvé qu'elle était protectrice. Une méta-analyse de 2006 a révélé que la circoncision était associée à des taux plus faibles de syphilis , de chancre mou et peut-être d' herpès génital . Une étude de 2010 a révélé que la circoncision réduisait l'incidence des infections à HSV -2 (virus de l'herpès simplex, type 2) de 28 %. Les chercheurs ont trouvé des résultats mitigés pour la protection contre Trichomonas vaginalis et Chlamydia trachomatis , et aucune preuve de protection contre la gonorrhée ou la syphilis. Il peut également protéger contre la syphilis chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

Phimosis, balanite et balanoposthite

Le phimosis est l'incapacité de rétracter le prépuce sur le gland du pénis. À la naissance, le prépuce ne peut pas être rétracté en raison des adhérences entre le prépuce et le gland, ce qui est considéré comme normal (phimosis physiologique). Au fil du temps, le prépuce se sépare naturellement du gland, et la majorité des garçons sont capables de rétracter le prépuce à l'âge de trois ans. Moins d'un pour cent ont encore des problèmes à l'âge de 18 ans. Si l'incapacité de le faire devient problématique (phimosis pathologique), la circoncision est une option de traitement. Ce phimosis pathologique peut être dû à une cicatrisation due à la maladie cutanée balanite xerotica obliterans (BXO), à des épisodes répétés de balanoposthite ou à une rétraction forcée du prépuce. Les crèmes stéroïdes sont également une option raisonnable et peuvent éviter la nécessité d'une intervention chirurgicale, y compris chez les personnes atteintes de BXO léger. La procédure peut également être utilisée pour prévenir le développement du phimosis. Le phimosis est également une complication qui peut résulter de la circoncision.

Une inflammation du gland du pénis et du prépuce est appelée balanoposthite, et la condition affectant le gland seul est appelée balanite. La plupart des cas de ces conditions surviennent chez les hommes non circoncis, affectant 4 à 11 % de ce groupe. On pense que l'espace humide et chaud sous le prépuce facilite la croissance des agents pathogènes, en particulier lorsque l'hygiène est mauvaise. Les levures, en particulier Candida albicans , sont l'infection pénienne la plus courante et sont rarement identifiées dans des échantillons prélevés sur des hommes circoncis. Les deux affections sont généralement traitées avec des antibiotiques topiques (crème de métronidazole) et des antifongiques (crème de clotrimazole) ou des crèmes stéroïdes de faible puissance. La circoncision est une option de traitement pour la balanoposthite réfractaire ou récurrente, mais au XXIe siècle, la disponibilité des autres traitements l'a rendue moins nécessaire.

Infections des voies urinaires

Une infection urinaire affecte des parties du système urinaire, notamment l' urètre , la vessie et les reins . Il y a environ un pour cent de risque d'infections urinaires chez les garçons de moins de deux ans, et la majorité des incidents surviennent au cours de la première année de vie. Il existe des preuves bonnes mais pas idéales que la circoncision des bébés réduit l'incidence des infections urinaires chez les garçons de moins de deux ans, et il existe des preuves suffisantes que la réduction de l'incidence est d'un facteur de 3 à 10 fois (100 circoncisions préviennent une infection urinaire) . La circoncision est plus susceptible de profiter aux garçons qui présentent un risque élevé d'infections urinaires en raison de défauts anatomiques, et peut être utilisée pour traiter les infections urinaires récurrentes.

Il existe une explication biologique plausible à la réduction du risque d'infection urinaire après la circoncision. L'orifice par lequel passe l'urine à l'extrémité du pénis (le méat urinaire ) héberge plus de bactéries pathogènes du système urinaire chez les garçons non circoncis que chez les garçons circoncis, en particulier chez les moins de six mois. Comme ces bactéries sont un facteur de risque d'infections urinaires, la circoncision peut réduire le risque d'infections urinaires grâce à une diminution de la population bactérienne.

Cancers

La circoncision a un effet protecteur contre les risques de cancer du pénis chez les hommes et de cancer du col de l'utérus chez les partenaires sexuelles féminines des hommes hétérosexuels. Le cancer du pénis est rare, avec environ 1 nouveau cas pour 100 000 personnes par an dans les pays développés, et des taux d'incidence plus élevés pour 100 000 en Afrique subsaharienne (par exemple : 1,6 au Zimbabwe, 2,7 en Ouganda et 3,2 à Eswatini). Le nombre de nouveaux cas est également élevé dans certains pays d'Amérique du Sud, dont le Paraguay et l'Uruguay, à environ 4,3 pour 100 000. Elle est la moins courante chez les Juifs israéliens (0,1 pour 100 000) liée en partie au taux très élevé de circoncision des bébés.

Le développement du cancer du pénis peut être détecté au stade précurseur cancéreux du carcinome in situ (CIS) et au stade plus avancé du carcinome épidermoïde invasif. La circoncision de l'enfant ou de l'adolescent est associée à un risque réduit de carcinome épidermoïde invasif en particulier. Il existe une association entre la circoncision chez l'adulte et un risque accru de cancer du pénis invasif ; on pense que cela provient d'hommes circoncis en tant que traitement du cancer du pénis ou d'une maladie précurseur du cancer plutôt que d'une conséquence de la circoncision elle-même. On a observé que le cancer du pénis était presque éliminé dans les populations d'hommes circoncis à la naissance.

Les facteurs de risque importants du cancer du pénis comprennent le phimosis et l'infection au VPH, qui sont tous deux atténués par la circoncision. L'effet atténuant de la circoncision sur le facteur de risque introduit par la possibilité de phimosis est secondaire, en ce que l'ablation du prépuce élimine la possibilité de phimosis. Cela peut être déduit des résultats d'études qui montrent que les hommes non circoncis sans antécédents de phimosis sont tout aussi susceptibles d'avoir un cancer du pénis que les hommes circoncis. La circoncision est également associée à une prévalence réduite des types de VPH cancérigènes chez les hommes et à un risque réduit de cancer du col de l'utérus (qui est causé par un type de VPH) chez les partenaires féminines des hommes. Comme le cancer du pénis est rare (et peut devenir de plus en plus rare à mesure que les taux de vaccination contre le VPH augmentent) et que la circoncision comporte des risques, la pratique n'est pas considérée comme valable uniquement comme mesure prophylactique contre le cancer du pénis aux États-Unis.

Il existe certaines preuves que la circoncision est associée à un risque plus faible de cancer de la prostate . Une méta-analyse de 2015 a révélé une réduction du risque de cancer de la prostate associé à la circoncision chez les hommes noirs. Une méta-analyse de 2016 a révélé que les hommes atteints d'un cancer de la prostate étaient moins susceptibles d'être circoncis.

Santé des femmes

Une revue systématique de 2017 a trouvé des preuves cohérentes que la circoncision masculine avant le contact hétérosexuel était associée à une diminution du risque de cancer du col de l'utérus, de dysplasie cervicale , de HSV-2, de chlamydia et de syphilis chez les femmes. Les preuves étaient moins cohérentes en ce qui concerne l'association potentielle de la circoncision avec le risque pour les femmes de contracter le VPH et le VIH.

Effets indésirables

La circoncision néonatale est généralement sans danger lorsqu'elle est effectuée par un praticien expérimenté. Les complications aiguës les plus courantes sont les saignements, les infections et l'ablation de trop ou trop peu de prépuce. Ces complications surviennent dans environ 0,13 % des procédures, les saignements étant la complication aiguë la plus courante aux États-Unis. Des complications mineures sont signalées dans trois pour cent des procédures. Les complications graves sont rares. Un taux de complications spécifique est difficile à déterminer en raison du peu de données sur les complications et des incohérences dans leur classification. Les taux de complications sont plus élevés lorsque la procédure est effectuée par un opérateur inexpérimenté, dans des conditions non stériles ou lorsque l'enfant est plus âgé. Des complications aiguës significatives se produisent rarement, se produisant dans environ 1 sur 500 procédures néonatales aux États-Unis. Les complications graves à catastrophiques, y compris la mort, sont si rares qu'elles ne sont signalées que sous forme de rapports de cas individuels. Lorsqu'un dispositif Plastibell est utilisé, la complication la plus courante est la rétention du dispositif survenant dans environ 3,5 % des procédures. D'autres complications possibles incluent le pénis enfoui , le chordee , le phimosis, les ponts cutanés , les fistules urétrales et la sténose du méat . Ces complications peuvent être en partie évitées avec une technique appropriée et sont souvent traitables sans nécessiter de reprise chirurgicale. La complication à long terme la plus courante est la sténose du méat, elle est presque exclusivement observée chez les enfants circoncis, on pense qu'elle est causée par des bactéries productrices d'ammoniac entrant en contact avec le méat chez les nourrissons circoncis. Elle peut être traitée par méatotomie .

La douleur

Une gestion efficace de la douleur doit être utilisée. Un soulagement inadéquat de la douleur peut entraîner des risques de réponse accrue à la douleur pour les nouveau-nés. Les nouveau-nés qui ressentent de la douleur en raison de la circoncision ont des réponses différentes aux vaccins administrés par la suite, avec des scores de douleur plus élevés observés. Pour les hommes adultes circoncis, il existe un risque que la cicatrice de la circoncision soit sensible.

Effets sexuels

La mesure dans laquelle la circoncision affecte la sensibilité pénienne et la satisfaction sexuelle est controversée ; certaines recherches ont trouvé une perte de sensation tandis que d'autres recherches ont trouvé une sensation accrue. Les preuves de la plus haute qualité indiquent que la circoncision ne diminue pas la sensibilité du pénis, ne nuit pas à la fonction sexuelle ou ne réduit pas la satisfaction sexuelle. Une revue systématique de 2013 a révélé que la circoncision ne semblait pas affecter négativement le désir sexuel, la douleur lors des rapports sexuels , l' éjaculation prématurée , le temps jusqu'à l'éjaculation, la dysfonction érectile ou les difficultés d' orgasme . Cependant, l'étude a révélé que les preuves existantes ne sont pas très bonnes. Une revue de 2017 a révélé que la circoncision n'affectait pas l'éjaculation prématurée. L'effet de la circoncision sur les expériences des partenaires sexuels n'est pas clair car cela n'a pas été bien étudié.

Effets psychologiques

Dans l'ensemble, à partir de 2019, les résultats psychologiques de la circoncision ne sont pas clairs, certaines études montrant des effets négatifs et d'autres montrant que les effets sont négligeables. Il n'y a aucune preuve solide que la circoncision affecte négativement les capacités cognitives. Il existe un débat dans la littérature pour savoir si la douleur de la circoncision a un impact psychologique durable, avec seulement de faibles données sous-jacentes disponibles.

Prévalence

Taux d'excision par pays en 2007
  > 80%
  20-80%
  <20 %
  N / A

La circoncision est l'une des procédures médicales les plus pratiquées au monde. Environ 37% à 39% des hommes dans le monde sont circoncis, environ la moitié pour des raisons religieuses ou culturelles. Il est le plus souvent pratiqué entre la petite enfance et le début de la vingtaine. L'OMS estimait en 2007 que 664 500 000 hommes âgés de 15 ans et plus étaient circoncis (30 à 33 % de prévalence mondiale), dont près de 70 % étaient musulmans.

La circoncision est plus courante dans le monde musulman , en Israël, en Corée du Sud, aux États-Unis et dans certaines parties de l'Asie du Sud-Est et de l'Afrique. Il est relativement rare en Europe, en Amérique latine, dans certaines parties de l'Afrique australe et de l'Océanie et dans la plupart des pays d'Asie non musulmans. La prévalence est quasi universelle au Moyen-Orient et en Asie centrale. La circoncision non religieuse en Asie, en dehors de la République de Corée et des Philippines, est assez rare et la prévalence est généralement faible (moins de 20 %) en Europe. Les estimations pour les pays individuels incluent Taïwan à 9 % et l'Australie à 58,7 %. La prévalence aux États-Unis et au Canada est estimée à 75 % et 30 % respectivement. La prévalence en Afrique varie de moins de 20 % dans certains pays d'Afrique australe à presque universelle en Afrique du Nord et de l'Ouest.

Les taux de circoncision néonatale systématique au fil du temps ont considérablement varié selon les pays. Aux États-Unis, les enquêtes sur les sorties des hôpitaux ont estimé les taux à 64,7% en 1980, 59,0% en 1990, 62,4% en 2000 et 58,3% en 2010. Ces estimations sont inférieures aux taux globaux de circoncision, car ils ne tiennent pas compte des circoncisions non hospitalières ou des procédures effectuées pour des raisons médicales ou esthétiques plus tard dans la vie ; des enquêtes communautaires ont fait état d'un nombre plus élevé de circoncision néonatale. Le Canada a connu un lent déclin depuis le début des années 1970, peut-être influencé par les déclarations de l'AAP et de la Société canadienne de pédiatrie publiées dans les années 1970 disant que la procédure n'était pas médicalement indiquée. En Australie, le taux a diminué dans les années 1970 et 1980, mais a augmenté lentement à partir de 2004. Au Royaume-Uni, les taux ont probablement été de 20 à 30 % dans les années 1940, mais ont diminué à la fin de cette décennie. Une raison possible pourrait être un article du British Medical Journal de 1949 qui déclarait qu'il n'y avait aucune raison médicale pour la circoncision générale des bébés. La prévalence globale de la circoncision en Corée du Sud a considérablement augmenté dans la seconde moitié du 20e siècle, passant de près de zéro vers 1950 à environ 60 % en 2000, avec les sauts les plus importants au cours des deux dernières décennies de cette période. Cela est probablement dû à l'influence des États-Unis, qui ont établi une tutelle pour le pays après la Seconde Guerre mondiale.

Les organisations médicales peuvent affecter le taux de circoncision néonatale d'un pays en influençant si les coûts de la procédure sont pris en charge par les parents ou sont couverts par une assurance ou un système de santé national. Les politiques qui exigent que les coûts soient payés par les parents entraînent des taux de circoncision néonatale inférieurs. La baisse des taux au Royaume-Uni en est un exemple ; une autre est qu'aux États-Unis, les États individuels où l'assurance ou Medicaid couvre les coûts ont des taux plus élevés. Les changements de politique sont motivés par les résultats de nouvelles recherches et modérés par la politique, la démographie et la culture des communautés.

Histoire

Couteau de circoncision du Congo; bois, fer; fin 19e/début 20e siècle

La circoncision est la plus ancienne procédure chirurgicale planifiée au monde, suggérée par l'anatomiste et historien hyperdiffusionniste Grafton Elliot Smith comme ayant plus de 15 000 ans, avant l'histoire enregistrée. Il n'y a pas de consensus ferme sur la façon dont il a été pratiqué dans le monde entier. Une théorie est qu'elle a commencé dans une zone géographique et s'est propagée à partir de là ; une autre est que plusieurs groupes culturels différents ont commencé sa pratique indépendamment. Dans son ouvrage History of Circoncision de 1891 , le médecin Peter Charles Remondino a suggéré qu'il s'agissait d'une forme moins sévère d'émasculation d'un ennemi capturé : la pénectomie ou la castration auraient probablement été fatales, tandis qu'une certaine forme de circoncision marquerait définitivement le vaincu tout en le laissant en vie. servir d'esclave.

L'histoire de la migration et de l'évolution de la pratique de la circoncision est suivie principalement à travers les cultures et les peuples de deux régions distinctes. Dans les terres au sud et à l'est de la Méditerranée, à commencer par le Soudan et l'Éthiopie, la procédure a été pratiquée par les anciens Égyptiens et les Sémites , puis par les Juifs et les musulmans, avec lesquels la pratique a voyagé et a été adoptée par les Africains bantous . En Océanie, la circoncision est pratiquée par les aborigènes australiens et les polynésiens . Il existe également des preuves que la circoncision était pratiquée parmi les civilisations aztèque et maya des Amériques, mais peu de détails sont disponibles sur son histoire.

Moyen-Orient, Afrique et Europe

Les preuves suggèrent que la circoncision était pratiquée au Moyen-Orient au 4ème millénaire avant notre ère, lorsque les Sumériens et les Sémites se sont installés dans la région qui est l'Irak moderne du Nord et de l'Ouest. Le premier enregistrement historique de la circoncision vient d'Égypte, sous la forme d'une image de la circoncision d'un adulte sculptée dans la tombe d'Ankh-Mahor à Saqqarah , datant d'environ 2400-2300 avant notre ère. La circoncision était pratiquée par les Égyptiens, peut-être pour des raisons d'hygiène, mais faisait également partie de leur obsession de la pureté et était associée au développement spirituel et intellectuel. Aucune théorie bien acceptée n'explique l'importance de la circoncision pour les Égyptiens, mais elle semble avoir été dotée d'un grand honneur et d'une grande importance en tant que rite de passage à l'âge adulte, accompli lors d'une cérémonie publique mettant l'accent sur la continuation des générations familiales et la fertilité. C'était peut-être une marque de distinction pour l'élite : le Livre des Morts égyptien décrit le dieu solaire comme s'étant circoncis.

Bien que les érudits laïques considèrent l'histoire comme littéraire et non historique, la circoncision occupe une place importante dans la Bible hébraïque . Le récit du chapitre 17 de la Genèse décrit la circoncision d' Abraham , de sa famille et de ses esclaves. Dans le même chapitre, il est commandé aux descendants d'Abraham de circoncire leurs fils le huitième jour de leur vie dans le cadre d'une alliance avec Dieu.

En plus de proposer que la circoncision a été adoptée par les Israélites purement comme un mandat religieux, les chercheurs ont suggéré que les patriarches du judaïsme et leurs partisans ont adopté la circoncision pour faciliter l'hygiène du pénis dans les climats chauds et sablonneux ; comme rite de passage à l'âge adulte ; ou comme une forme de sacrifice de sang.

Alexandre le Grand a conquis le Moyen-Orient au 4ème siècle avant notre ère, et au cours des siècles suivants, les anciennes cultures et valeurs grecques sont arrivées au Moyen-Orient. Les Grecs abhorraient la circoncision, rendant la vie des Juifs circoncis vivant parmi les Grecs (et plus tard les Romains) très difficile. Antiochus Épiphane a interdit la circoncision, tout comme Hadrien , qui a contribué à provoquer la révolte de Bar Kokhba . Au cours de cette période de l'histoire, la circoncision juive nécessitait l'ablation d'une partie seulement du prépuce, et certains Juifs hellénisés ont tenté de paraître incirconcis en étirant les parties existantes de leur prépuce. Cela a été considéré par les dirigeants juifs comme un problème sérieux, et au cours du IIe siècle après J. d'un commandement biblique mais aussi une marque essentielle et permanente d'appartenance à un peuple.

La circoncision de Jésus-Christ, par Ludovico Mazzolino

Un récit dans l' Évangile chrétien de Luc fait une brève mention de la circoncision de Jésus , mais le sujet de la circoncision physique lui-même ne fait pas partie des enseignements reçus de Jésus. Paul l'Apôtre a réinterprété la circoncision comme un concept spirituel, arguant que le concept physique n'était pas nécessaire pour les Gentils convertis au christianisme. L'enseignement selon lequel la circoncision physique n'était pas nécessaire pour l'adhésion à une alliance divine a contribué à la séparation du christianisme du judaïsme. Bien qu'elle ne soit pas explicitement mentionnée dans le Coran (début du 7ème siècle de notre ère), la circoncision est considérée comme essentielle à l'Islam, et elle est presque universellement pratiquée parmi les musulmans. La pratique de la circoncision s'est répandue au Moyen-Orient, en Afrique du Nord et en Europe du Sud avec l'Islam.

Gengis Khan et les empereurs Yuan suivants en Chine ont interdit les pratiques islamiques telles que le dépeçage halal et la circoncision. Cela a conduit les musulmans chinois à prendre une part active à la rébellion contre les Mongols et à l'installation de la dynastie Ming.

On pense que la pratique de la circoncision a été introduite dans les tribus bantoues d'Afrique soit par les Juifs après l'une de leurs nombreuses expulsions des pays européens, soit par les Maures musulmans fuyant après la reconquête de l'Espagne en 1492 . Dans la seconde moitié du 1er millénaire de notre ère, les habitants du nord-est de l'Afrique se sont déplacés vers le sud et ont rencontré des groupes d'Arabie, du Moyen-Orient et d'Afrique de l'Ouest. Ces personnes se sont déplacées vers le sud et ont formé ce que l'on appelle aujourd'hui les Bantous. On a observé que les tribus bantoues respectaient ce qui était décrit comme la loi juive, y compris la circoncision, au 16ème siècle. La circoncision et des éléments de restrictions alimentaires juives se retrouvent encore parmi les tribus bantoues.

Populations indigènes

La circoncision est pratiquée par certains groupes parmi les peuples aborigènes australiens , les Polynésiens et les Amérindiens . Peu d'informations sont disponibles sur les origines et l'histoire de la circoncision chez ces peuples, par rapport à la circoncision au Moyen-Orient.

Pour les Australiens et les Polynésiens aborigènes, la circoncision a probablement commencé comme un sacrifice de sang et un test de bravoure et est devenue un rite d'initiation accompagné d'une instruction sur la virilité au cours des siècles les plus récents. Souvent, des coquillages étaient utilisés pour retirer le prépuce et le saignement était arrêté avec de la fumée d' eucalyptus .

Christophe Colomb a rapporté que la circoncision était pratiquée par les Amérindiens. Il était également pratiqué par les Incas , les Aztèques et les Mayas. Il a probablement commencé parmi les tribus sud-américaines comme un sacrifice de sang ou une mutilation rituelle pour tester la bravoure et l'endurance, et son utilisation a ensuite évolué en un rite d'initiation.

Les temps modernes

La circoncision n'est devenue une procédure médicale courante dans le monde anglophone qu'à la fin du XIXe siècle. À cette époque, les médecins britanniques et américains ont commencé à le recommander principalement pour dissuader la masturbation. Avant le 20e siècle, la masturbation était considérée comme la cause d'un large éventail de maladies physiques et mentales, notamment l'épilepsie, la paralysie, l'impuissance, la gonorrhée, la tuberculose, la faiblesse d'esprit et la folie.

En 1855, motivé en partie par un intérêt pour la promotion de la circoncision pour réduire la masturbation, le médecin anglais Jonathan Hutchinson a publié ses découvertes selon lesquelles les Juifs avaient une prévalence plus faible de certaines maladies vénériennes. Tout en poursuivant une carrière réussie en tant que médecin généraliste, Hutchinson a continué à préconiser la circoncision pour des raisons de santé pendant les cinquante prochaines années, et a finalement obtenu le titre de chevalier pour ses contributions globales à la médecine.

En Amérique, l'un des premiers médecins modernes à préconiser la procédure était Lewis Sayre , l'un des fondateurs de l' American Medical Association . En 1870, Sayre a commencé à utiliser la circoncision comme prétendu remède pour plusieurs cas de jeunes garçons diagnostiqués avec une paralysie ou des problèmes moteurs importants. Il pensait que la procédure améliorait ces problèmes sur la base d'une théorie de la maladie de la « névrose réflexe », selon laquelle une stimulation excessive des organes génitaux était une perturbation de l'équilibre du système nerveux et une cause de problèmes systémiques.

L'utilisation de la circoncision pour promouvoir une bonne santé correspondait également à la théorie des germes de la maladie à cette époque, qui considérait le prépuce comme étant rempli de smegma causant des infections (un mélange de cellules cutanées et d'huiles perdues). Sayre a publié des ouvrages sur le sujet et l'a promu énergiquement dans des discours. Les médecins contemporains ont adopté le nouveau traitement de Sayre, qui, selon eux, pourrait prévenir ou guérir un large éventail de problèmes médicaux et de maux sociaux. Sa popularité s'est étendue avec des publications telles que l' Histoire de la circoncision de Peter Charles Remondino .

Au tournant du siècle, la circoncision des nourrissons était presque universellement recommandée en Amérique et en Grande-Bretagne. David Gollaher propose que « les Américains ont trouvé la circoncision attrayante non seulement pour des raisons médicales, mais aussi pour ses connotations de science, de santé et de propreté – des distinctions de classe nouvellement importantes » dans un pays où 17 millions d'immigrants sont arrivés entre 1890 et 1914.

Après la fin de la Seconde Guerre mondiale , la Grande-Bretagne a mis en place un service de santé national et a donc cherché à s'assurer que chaque procédure médicale couverte par le nouveau système était rentable et que la procédure pour des raisons non médicales n'était pas couverte par le système de santé national. L'article de 1949 de Douglas Gairdner intitulé "Le destin du prépuce" soutenait que les preuves disponibles à l'époque montraient que les risques l'emportaient sur les avantages connus.

Les taux de circoncision ont chuté en Grande-Bretagne et dans le reste de l'Europe. Dans les années 1970, les associations médicales nationales d'Australie et du Canada ont émis des recommandations contre la circoncision infantile de routine, entraînant une baisse des taux dans ces deux pays. Les États-Unis ont fait des déclarations similaires dans les années 1970, mais se sont abstenus de recommander contre elle, déclarant simplement qu'elle n'a aucun avantage médical. Depuis lors, ils ont modifié leurs déclarations de politique à plusieurs reprises, la recommandation actuelle étant que les avantages l'emportent sur les risques, mais ils ne le recommandent pas systématiquement.

Une association entre la circoncision et la réduction des taux d'infection hétérosexuelle à VIH a été suggérée en 1986. Des preuves expérimentales étaient nécessaires pour établir une relation de causalité, de sorte que trois essais contrôlés randomisés ont été commandés comme moyen de réduire l'effet de tout facteur de confusion . Des essais ont eu lieu en Afrique du Sud, au Kenya et en Ouganda. Les trois essais ont été arrêtés prématurément par leurs conseils de surveillance parce que les personnes du groupe circoncis avaient un taux de contraction du VIH inférieur à celui du groupe témoin. L'OMS les a évalués comme des études « de référence » et a trouvé des preuves « fortes et cohérentes » provenant d'études ultérieures qui ont confirmé les résultats. Actuellement, l'OMS continue de promouvoir la circoncision dans les populations à haut risque dans le cadre d'un programme global visant à réduire la propagation du VIH. Certains ont contesté la validité des essais contrôlés randomisés africains. Le site Web du Centre d'échange d'informations sur la circoncision masculine a été créé en 2009 par l'OMS, l'ONUSIDA, FHI et l'AVAC pour fournir des conseils, des informations et des ressources factuels actuels pour soutenir la prestation de services de circoncision masculine sûrs dans les pays qui choisissent d'étendre la procédure en tant qu'élément unique. de services complets de prévention du VIH.

Société et culture

Cultures et religions

Dans certaines cultures, les hommes doivent généralement être circoncis peu de temps après la naissance, pendant l'enfance ou autour de la puberté dans le cadre d'un rite de passage. La circoncision est couramment pratiquée dans les religions juive et islamique et dans le christianisme copte et dans l' Église orthodoxe éthiopienne et l' Église orthodoxe érythréenne Tewahedo .

judaïsme

Préparation à une circoncision rituelle juive avec un bouclier Mogen (sur la table, à côté du scalpel)
Médecin religieux, Galilée , 1924

La circoncision est très importante pour la plupart des branches du judaïsme , avec plus de 90% des adhérents masculins ayant la procédure effectuée comme une obligation religieuse. La base de son observance se trouve dans la Torah de la Bible hébraïque, dans Genèse chapitre 17, dans laquelle une alliance de circoncision est faite avec Abraham et ses descendants. La circoncision juive fait partie du rituel brit milah , à effectuer par un circonciseur rituel spécialisé, un mohel , le huitième jour de la vie d'un nouveau-né, à quelques exceptions près en cas de mauvaise santé. La loi juive exige que la circoncision laisse le gland nu lorsque le pénis est flasque. Les convertis au judaïsme conservateur et orthodoxe doivent également être circoncis ; ceux qui sont déjà circoncis subissent un rituel de circoncision symbolique. La circoncision n'est pas requise par le judaïsme pour être considéré comme juif, mais certains adhérents prévoient de graves conséquences spirituelles négatives si elle est négligée.

Selon la loi juive traditionnelle, en l'absence d'un expert juif adulte et libre, une femme, un esclave ou un enfant ayant les compétences requises est également autorisé à pratiquer la circoncision, à condition qu'ils soient juifs. Cependant, la plupart des courants du judaïsme non-orthodoxe autorisent les mohels féminins, appelés mohalot ( hébreu : מוֹהֲלוֹת ‎, le pluriel de מוֹהֶלֶת mohelet , féminin de mohel ), sans restriction. En 1984, Deborah Cohen est devenue la première mohelet réformée certifiée ; elle a été certifiée par le programme Berit Mila du judaïsme réformé. Certains Juifs contemporains aux États-Unis choisissent de ne pas circoncire leurs fils. Ils sont assistés par un petit nombre de réforme et Reconstructionist rabbins, et ont mis au point une cérémonie d' accueil qu'ils appellent le brit shalom ( « Pacte [de] la paix ») pour ces enfants, également accepté par Humaniste le judaïsme .

Cette cérémonie de brit shalom n'est pas officiellement approuvée par les organisations rabbiniques réformées ou reconstructionnistes, qui recommandent la circoncision des nourrissons de sexe masculin, bien que la question des convertis reste controversée et que la circoncision des convertis ne soit obligatoire dans aucun des deux mouvements.

Islam

Enfants en Turquie portant des costumes de circoncision traditionnels
Garçons en vêtements blancs avec bonnets au marché de Tireli, juste après la circoncision, Mali 1990

Bien qu'il y ait un débat au sein de l'Islam pour savoir s'il s'agit d'une exigence religieuse, la circoncision (appelée khitan ) est pratiquée presque universellement par les hommes musulmans. L'Islam fonde sa pratique de la circoncision sur le récit de Genèse 17, le même chapitre biblique auquel se réfèrent les Juifs. La procédure n'est pas explicitement mentionnée dans le Coran, cependant, c'est une tradition établie par le prophète de l'Islam Muhammad directement (après Abraham), et donc sa pratique est considérée comme une sunnah (tradition du prophète) et est très importante dans l'Islam. Pour les musulmans, la circoncision est aussi une question de propreté, de purification et de contrôle sur soi-même ( nafs ).

Il n'y a pas d'accord entre les nombreuses communautés islamiques sur l'âge auquel la circoncision doit être pratiquée. Elle peut être pratiquée peu après la naissance jusqu'à l'âge de 15 ans environ; le plus souvent, elle est réalisée vers l'âge de six à sept ans. Le moment peut correspondre à l'achèvement par le garçon de sa récitation de l'ensemble du Coran, avec un événement de passage à l'âge adulte tel que la prise en charge de la prière quotidienne ou des fiançailles. La circoncision peut être célébrée avec un événement familial ou communautaire associé. La circoncision est recommandée, mais n'est pas obligatoire, pour les convertis à l'Islam.

Christianisme

Le chapitre Actes 15 du Nouveau Testament rapporte que le christianisme n'exigeait pas la circoncision. En 1442, l' Église catholique a interdit la pratique de la circoncision religieuse au 11e Concile de Florence et maintient actuellement une position neutre sur la pratique de la circoncision non religieuse. Les chrétiens coptes pratiquent la circoncision comme rite de passage. L' Église orthodoxe éthiopienne appelle à la circoncision, avec une prévalence quasi universelle parmi les hommes orthodoxes en Éthiopie. Certaines églises chrétiennes d'Afrique du Sud désapprouvent cette pratique, tandis que d'autres l'exigent de leurs membres.

cultures africaines

Certains groupes culturels africains, tels que les Yoruba et les Igbo du Nigeria , excisent habituellement leurs fils en bas âge. La procédure est également pratiquée par certains groupes culturels ou lignées familiales individuelles au Soudan , en République démocratique du Congo , en Ouganda et en Afrique australe . Pour certains de ces groupes, la circoncision semble être purement culturelle, pratiquée sans signification religieuse particulière ni intention de distinguer les membres d'un groupe. Pour d'autres, la circoncision peut être pratiquée pour la purification , ou elle peut être interprétée comme une marque d' assujettissement . Parmi ces groupes, même lorsque la circoncision est pratiquée pour des raisons de tradition, elle est souvent pratiquée dans les hôpitaux.

Le peuple Massaï , qui vit principalement au Kenya et en Tanzanie , utilise la circoncision comme rite de passage. Il est également utilisé pour les groupes d'âge distingués. Cela se fait généralement tous les quinze ans, lorsqu'un nouveau "groupe d'âge" est formé. Les nouveaux membres doivent subir l'initiation en même temps. Chaque fois que de nouveaux groupes d'âge sont initiés, ils deviendront des guerriers novices et remplaceront le groupe précédent. Les nouveaux initiés se verront attribuer un nom unique qui sera un marqueur important de l'histoire des Maasai. Aucune anesthésie n'est utilisée et les initiés doivent endurer la douleur ou être appelés flinchers.

La communauté Xhosa pratique la circoncision comme un sacrifice. Ce faisant, les jeunes garçons annonceront aux membres de leur famille quand ils sont prêts pour la circoncision en chantant. Le sacrifice est le sang versé pendant la procédure d'initiation. Les jeunes garçons seront considérés comme des « étrangers » à moins qu'ils ne subissent une circoncision. Le nombre de décès et de blessures résultant de circoncisions non cliniques n'est pas clair.

Cultures australiennes

Certains aborigènes australiens utilisent la circoncision comme test de bravoure et de maîtrise de soi dans le cadre d'un rite de passage à l'âge adulte, qui se traduit par une adhésion à part entière à la société et à la cérémonie. Elle peut s'accompagner d'une scarification du corps et de l'ablation des dents, et peut être suivie plus tard d'une sous- incision pénienne . La circoncision est l'une des nombreuses épreuves et cérémonies requises avant qu'un jeune soit considéré comme ayant acquis suffisamment de connaissances pour maintenir et transmettre les traditions culturelles. Au cours de ces épreuves, la jeunesse mûrit se lie de solidarité avec les hommes. La circoncision est également fortement associée à la famille d'un homme, et elle fait partie du processus requis pour préparer un homme à prendre une femme et à fonder sa propre famille.

Culture philippine

Aux Philippines, la circoncision connue sous le nom de « tuli » est parfois considérée comme un rite de passage. Environ 93% des hommes philippins sont circoncis. Cela se produit souvent, en avril et en mai, lorsque les garçons philippins sont emmenés par leurs parents. La pratique remonte à l'arrivée de l' Islam en 1450. La pression pour être circoncis est même dans la langue : un mot tagalog pour 'non circoncis' est supot , signifiant 'lâche' littéralement. Un enfant circoncis de huit ou dix ans n'est plus considéré comme un garçon et se voit confier des rôles plus adultes dans la famille et la société.

Questions éthiques et juridiques

Une protestation contre la circoncision infantile

Il existe un débat de longue date et vigoureux sur les préoccupations éthiques concernant la circoncision, en particulier la circoncision néonatale pour des raisons autres que le bénéfice médical direct prévu. Il y a trois parties impliquées dans la décision de circoncire un mineur : le mineur en tant que patient, les parents (ou autres tuteurs) et le médecin. Le médecin est lié par les principes éthiques de bienfaisance (promouvoir le bien-être) et de non-malfaisance (« d'abord, ne pas nuire »), et est donc chargé de la responsabilité de promouvoir les meilleurs intérêts du patient tout en minimisant les préjudices inutiles. Les personnes impliquées doivent peser les facteurs de ce qui est dans le meilleur intérêt du mineur par rapport aux dommages potentiels de la procédure.

Avec un nouveau-né impliqué, la décision est rendue plus complexe en raison des principes de respect de l'autonomie et du consentement, car un nouveau-né ne peut pas comprendre ou s'engager dans une discussion logique sur ses propres valeurs et intérêts supérieurs. Un enfant mentalement plus mature peut comprendre les problèmes impliqués dans une certaine mesure, et le médecin et les parents peuvent solliciter la contribution de l'enfant et l'évaluer de manière appropriée dans le processus décisionnel, bien que la loi puisse ne pas considérer cette contribution comme étant juridiquement informative. Les éthiciens et les théoriciens du droit affirment également qu'il est discutable pour les parents de prendre une décision pour l'enfant qui empêche l'enfant de prendre une décision différente pour lui-même plus tard. Une telle question peut être posée pour la décision des parents de circoncire ou de ne pas circoncire l'enfant.

En règle générale, la circoncision sur un mineur n'est pas controversée sur le plan éthique ou discutable sur le plan juridique lorsqu'il existe une indication médicale claire et urgente pour laquelle il s'agit de la meilleure pratique acceptée à résoudre. Lorsque la circoncision est l'intervention choisie, le médecin a la responsabilité éthique de s'assurer que la procédure est exécutée de manière compétente et sûre afin de minimiser les dommages potentiels. Dans le monde, la plupart des juridictions n'ont pas de lois spécifiques concernant la circoncision des hommes, mais la circoncision des nourrissons n'est pas illégale dans de nombreux pays. Quelques pays ont adopté une législation sur la procédure : l'Allemagne autorise la circoncision non thérapeutique, tandis que la circoncision de routine non religieuse est illégale en Afrique du Sud et en Suède.

Dans toute la société, la circoncision est souvent envisagée pour des raisons autres qu'un besoin médical. Les défenseurs de la santé publique de la circoncision la considèrent comme un avantage net et estiment donc que l'augmentation du taux de circoncision est un impératif éthique. Ils recommandent d'effectuer la procédure pendant la période néonatale lorsqu'elle est moins coûteuse et présente un risque moindre de complications. Alors que les études montrent qu'il y a un avantage épidémiologique modeste à la circoncision, les critiques soutiennent que le nombre de circoncisions qui devraient être effectuées entraînerait un résultat global négatif pour la santé publique en raison du nombre résultant de complications ou d'autres effets négatifs (tels que la douleur). Pinto (2012) écrit que « les partisans et les détracteurs sobres de la circoncision conviennent qu'il n'y a aucune preuve médicale accablante pour soutenir l'un ou l'autre côté ». Ce type d'analyse coûts-avantages dépend fortement des types et de la fréquence des problèmes de santé dans la population en question et de la manière dont la circoncision affecte ces problèmes de santé.

Les parents sont censés avoir l'intérêt supérieur de l'enfant à l'esprit. D'un point de vue éthique, il est impératif que le praticien informe les parents des bénéfices et des risques de l'intervention et obtienne un consentement éclairé avant de la pratiquer. Dans la pratique, cependant, de nombreux parents décident de circoncire l'enfant avant sa naissance, et il n'a pas été démontré qu'une discussion sur les avantages et les risques de la procédure avec un médecin avait un effet significatif sur la décision. Certains parents demandent la circoncision de leur nouveau-né ou de leur enfant plus âgé pour des raisons non thérapeutiques, telles que le désir des parents d'adhérer à la tradition familiale, aux normes culturelles ou aux croyances religieuses. Lors de l'examen d'une telle demande, le médecin peut tenir compte (en plus des avantages et des inconvénients médicaux potentiels) de ces facteurs non médicaux pour déterminer l'intérêt supérieur de l'enfant et peut effectuer la procédure de manière éthique. De même, sans bénéfice médical clair par rapport aux préjudices potentiels, un médecin peut adopter la position éthique selon laquelle les facteurs non médicaux ne contribuent pas suffisamment en tant que bénéfices pour l'emporter sur les préjudices potentiels et refuser d'effectuer la procédure. Les organisations médicales telles que la British Medical Association déclarent que leurs médecins membres ne sont pas obligés d'effectuer la procédure dans de telles situations.

En 2012, le Conseil international des ONG sur la violence contre les enfants a identifié la circoncision non thérapeutique des nourrissons et des garçons comme faisant partie des pratiques néfastes qui constituent de la violence contre les enfants et violent leurs droits. L'Académie allemande de médecine pédiatrique et de l'adolescence (Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin eV, DAKJ) déconseille la circoncision infantile non médicale de routine. L'Association médicale royale néerlandaise se demande pourquoi l'éthique concernant les altérations génitales masculines devrait être considérée différemment des altérations génitales féminines.

Considérations économiques

Le rapport coût-efficacité de la circoncision a été étudié pour déterminer si une politique de circoncision de tous les nouveau-nés ou une politique de promotion et de fourniture d'un accès gratuit ou peu coûteux à la circoncision pour tous les hommes adultes qui la choisissent entraînerait une réduction des coûts de santé globaux pour la société. Le VIH/SIDA étant une maladie incurable et coûteuse à gérer, des efforts importants ont été consacrés à l'étude du rapport coût-efficacité de la circoncision pour réduire sa propagation dans les régions d'Afrique qui ont un taux d'infection relativement élevé et une faible prévalence de la circoncision. Plusieurs analyses ont conclu que les programmes de circoncision pour les hommes adultes en Afrique sont rentables et, dans certains cas, permettent de réaliser des économies. Au Rwanda, la circoncision s'est avérée rentable dans un large éventail de groupes d'âge, du nouveau-né à l'adulte, les économies les plus importantes étant réalisées lorsque la procédure est effectuée pendant la période néonatale en raison du coût inférieur par procédure et du délai plus long pour le VIH. protection contre les infections. La circoncision pour la prévention de la transmission du VIH chez les adultes s'est également avérée rentable en Afrique du Sud, au Kenya et en Ouganda, avec des économies estimées à des milliards de dollars américains sur 20 ans. Hankins et al. (2011) ont estimé qu'un investissement de 1,5 milliard de dollars dans la circoncision des adultes dans 13 pays africains hautement prioritaires rapporterait 16,5 milliards de dollars d'économies.

Le rapport coût-efficacité global de la circoncision néonatale a également été étudié aux États-Unis, où les coûts sont différents de ceux de l'Afrique dans des domaines tels que les infrastructures de santé publique, la disponibilité des médicaments, la technologie médicale et la volonté de les utiliser. Une étude du CDC suggère que la circoncision du nouveau-né serait socialement rentable aux États-Unis sur la base de l'efficacité de la circoncision contre la transmission du VIH uniquement pendant le coït , sans tenir compte d'autres avantages en termes de coûts. L'American Academy of Pediatrics (2012) recommande que la circoncision néonatale aux États-Unis soit couverte par des tiers payeurs tels que Medicaid et les assurances. Un examen de 2014 qui a examiné les avantages signalés de la circoncision, tels que la réduction des risques de VIH, de VPH et de HSV-2, a déclaré que la circoncision est rentable aux États-Unis et en Afrique et peut entraîner des économies de soins de santé. Cependant, une revue de la littérature de 2014 a révélé qu'il existe des lacunes importantes dans la littérature actuelle sur la santé sexuelle des hommes et des femmes qui doivent être comblées pour que la littérature soit applicable aux populations nord-américaines.

Les références

Bibliographie

Liens externes