Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase - Congenital adrenal hyperplasia due to 3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency

Hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase
Autres noms CAH due à un déficit en 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase
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Cortisol
Spécialité Endocrinologie Modifiez ceci sur Wikidata

L'hyperplasie congénitale des surrénales due à un déficit en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase est une forme rare d' hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) résultant d'une mutation du gène de l'une des enzymes clés de la synthèse du cortisol par la glande surrénale , la 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase (3β-HSD ) type II ( HSD3B2 ). En conséquence, des niveaux plus élevés de 17α-hydroxyprégnénolone apparaissent dans le sang avec une provocation par l'hormone adrénocorticotrope (ACTH), qui stimule la synthèse des corticostéroïdes surrénaliens .

Il existe un large éventail de présentations cliniques de la 3β-HSD CAH, des formes légères aux formes sévères. La forme sévère rare résulte d'une perte complète de l'activité enzymatique et se manifeste dans la petite enfance par une fonte du sel due à la perte de minéralocorticoïdes . Les formes plus bénignes résultant d'une perte incomplète de la fonction 3β-HSD de type II ne présentent pas de crise surrénale, mais peuvent toujours produire une virilisation des nourrissons génétiquement féminins et une sous- virilisation des nourrissons génétiquement masculins. En conséquence, cette forme d' hypoadrénalisme primaire est la seule forme de CAH qui peut provoquer des organes génitaux ambigus chez les deux sexes génétiques.

Signes et symptômes

Physiopathologie

La 3β-HSD II médie trois réactions parallèles déshydrogénase/isomérase dans les glandes surrénales qui convertissent les stéroïdes Δ 4 en 5 : la prégnénolone en progestérone , la 17α-hydroxyprégnénolone en 17α-hydroxyprogestérone et la déhydroépiandrostérone (DHEA) en androstènedione . La 3β-HSD II médie également une autre voie de synthèse de la testostérone à partir de l'androstènediol dans les testicules . Le déficit en 3β-HSD entraîne de fortes élévations de la prégnénolone, de la 17α-hydroxyprégnénolone et de la DHEA.

Cependant, la complexité provient de la présence d'une deuxième isoforme 3β-HSD ( HSD3B1 ) codée par un gène différent, exprimé dans le foie et le placenta , et non affecté dans les CAH déficients en 3β-HSD. La présence de cette seconde enzyme a deux conséquences cliniques. Premièrement, la 3β-HSD II peut convertir suffisamment de 17α-hydroxyprégnénolone en excès en 17α-hydroxyprogestérone pour produire des niveaux de 17α-hydroxyprogestérone suggérant un CAH commun déficient en 21-hydroxylase. La mesure des autres stéroïdes affectés distingue les deux. Deuxièmement, la 3β-HSD I peut convertir suffisamment de DHEA en testostérone pour viriliser modérément un fœtus génétiquement féminin.

Minéralocorticoïdes

L' aspect minéralocorticoïde du CAH sévère en 3β-HSD est similaire à celui du déficit en 21-hydroxylase. Comme d'autres enzymes impliquées dans les premiers stades de la synthèse de l'aldostérone et du cortisol, la forme sévère du déficit en 3β-HSD peut entraîner une perte de sel potentiellement mortelle dans la petite enfance. Le gaspillage de sel est géré de manière aiguë avec une solution saline et de l'hydrocortisone à forte dose, et de la fludrocortisone à long terme .

Stéroïde sexuel

Le sexe de stéroïdes conséquences de 3β-HSD sévère CAH sont uniques parmi les hyperplasies congénitale des surrénales: elle est la seule forme de CAH qui peut produire une ambiguïté dans les deux sexes. Comme pour le CAH déficient en 21-hydroxylase, le degré de gravité peut déterminer l'ampleur de la sur- ou sous-virilisation.

Chez un fœtus XX (génétiquement féminin), des quantités élevées de DHEA peuvent produire une virilisation modérée par conversion dans le foie en testostérone. La virilisation des femelles génétiques est partielle, souvent légère, et soulève rarement des questions d'affectation. Les problèmes liés à la chirurgie correctrice des organes génitaux féminins virilisés sont les mêmes que pour le déficit modéré en 21-hydroxylase, mais la chirurgie est rarement considérée comme souhaitable.

La mesure dans laquelle la 3β-HSD CAH légère peut provoquer l'apparition précoce de poils pubiens et d'autres aspects de l'hyperandrogénie à la fin de l'enfance ou de l'adolescence est incertaine. Les premiers rapports il y a environ 20 ans suggérant que les formes bénignes de la 3β-HSD CAH comprenaient des proportions importantes de filles avec des poils pubiens prématurés ou de femmes plus âgées souffrant d'hirsutisme n'ont pas été confirmés et il semble maintenant que la puberté prématurée dans l'enfance et l' hirsutisme après l'adolescence ne sont pas des manifestations courantes de 3β-HSD CAH.

La sous-virilisation des mâles génétiques avec la 3β-HSD CAH se produit parce que la synthèse de la testostérone est altérée à la fois dans les surrénales et les testicules. Bien que la DHEA soit élevée, il s'agit d'un androgène faible et trop peu de testostérone est produite dans le foie pour compenser la carence en testostérone testiculaire. Le degré de sous-virilisation est plus variable, de léger à sévère. Les problèmes de gestion sont ceux d'un homme sous-virilisé avec une sensibilité normale à la testostérone.

Si le nourrisson n'est que légèrement sous-virilisé, l' hypospadias peut être réparé chirurgicalement, les testicules introduits dans le scrotum et la testostérone fournie à la puberté .

Les décisions de prise en charge sont plus difficiles pour un mâle génétique modérément ou sévèrement sous-virilisé dont les testicules sont dans l'abdomen et dont les organes génitaux ressemblent au moins autant à la femme qu'à l'homme. Le sexe masculin peut être assigné et une chirurgie reconstructive majeure effectuée pour fermer la ligne médiane du périnée et déplacer les testicules dans un scrotum construit. Le sexe féminin peut être attribué et les testicules enlevés et le vagin agrandi chirurgicalement. Un troisième choix récemment préconisé serait d'attribuer l'un ou l'autre sexe et de reporter la chirurgie à l'adolescence. Chaque approche comporte ses propres inconvénients et risques. Les enfants et leurs familles sont suffisamment différents pour qu'aucun des cours ne soit adapté à tous.

Diagnostic

Comme les autres formes de CAH, la suspicion de CAH 3β-HSD sévère est généralement soulevée par l'apparition des organes génitaux à la naissance ou par le développement d'une crise de perte de sel au cours du premier mois de vie. Le diagnostic est généralement confirmé par le schéma distinctif des stéroïdes surrénaliens : prégnénolone élevée, 17α-hydroxyprégnénolone, DHEA et rénine. Dans les circonstances cliniques, cette forme de CAH a parfois été difficile à distinguer de la CAH déficiente en 21-hydroxylase plus courante en raison de l'élévation de la 17α-hydroxyprégnénolone, ou de la simple adrénarche prématurée en raison de l'élévation de la DHEA.

La gestion

Certains des problèmes de gestion de l'enfance sont similaires à ceux du déficit en 21-hydroxylase :

  • Remplacement du minéralocorticoïde par de la fludrocortisone
  • Suppression de la DHEA et remplacement du cortisol par des glucocorticoïdes
  • Fournir des glucocorticoïdes supplémentaires pour le stress
  • Surveillance étroite et peut-être d'autres mesures complémentaires pour optimiser la croissance
  • Décider si la réparation chirurgicale des organes génitaux féminins virilisés est justifiée

Cependant, contrairement à la 21-hydroxylase CAH, les enfants atteints de 3β-HSD CAH peuvent être incapables de produire des quantités suffisantes de testostérone (garçons) ou d'estradiol (filles) pour effectuer des changements pubertaires normaux . Le remplacement de la testostérone ou des œstrogènes et de la progestérone peut être initié à l'adolescence et poursuivi tout au long de la vie adulte. La fertilité peut être altérée par la difficulté de fournir des niveaux d'hormones sexuelles appropriés dans les gonades même si l'anatomie de base est présente.

Voir également

Les références

Liens externes

Classification
Ressources externes