Insuffisance corticostéroïde liée à une maladie grave - Critical illness–related corticosteroid insufficiency

Insuffisance corticostéroïde liée à une maladie grave
Autres noms CIRCI

L'insuffisance corticostéroïde liée à une maladie grave est une forme d' insuffisance surrénale chez les patients gravement malades dont les taux sanguins de corticostéroïdes sont insuffisants pour la réaction de stress sévère qu'ils subissent. Combinée à une diminution de la sensibilité des récepteurs des glucocorticoïdes et de la réponse tissulaire aux corticoïdes, cette insuffisance surrénale constitue un facteur pronostique négatif pour les patients en réanimation .

L' axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ( axe HPA), dans lequel l' hypothalamus et l' hypophyse contrôlent les sécrétions surrénales , subit de profonds changements au cours d'une maladie grave. Des niveaux très élevés et très bas de cortisol ont été liés à un mauvais pronostic chez les patients en soins intensifs. Il a été suggéré que des niveaux élevés pourraient représenter un stress sévère, tandis que des niveaux faibles sont dus à une production et à une réponse émoussées de cortisol.

CIRCI peut être suspecté chez les patients présentant une pression artérielle basse malgré une réanimation avec des fluides intraveineux et des médicaments vasopresseurs . Les lignes directrices de la campagne Surviving Sepsis préconisent l'administration d' hydrocortisone par voie intraveineuse uniquement chez les adultes présentant un choc septique et une hypotension réfractaire. La définition exacte de cette affection, les meilleurs moyens de tester l'insuffisance corticoïde chez les patients gravement malades et l'utilisation thérapeutique (généralement de faibles doses) de corticoïdes restent un sujet de débat.

Signes et symptômes

La caractéristique la plus connue qui suggère une insuffisance surrénale sous-jacente possible est une pression artérielle basse malgré la réanimation avec des fluides intraveineux, nécessitant des médicaments vasopresseurs. Ces patients présentent généralement une tachycardie et d'autres signes de choc hyperdynamique. Les autres symptômes incluent la fièvre , le purpura fulminans et les troubles gastro - intestinaux ou neurologiques . Toutes ces caractéristiques sont relativement non spécifiques chez les patients en réanimation.

Chez certains patients, une cause spécifique d'insuffisance surrénale peut être suspectée, telle qu'une prise antérieure de corticostéroïdes ayant supprimé l'axe HPA, ou l'utilisation de médicaments inducteurs enzymatiques tels que la phénytoïne . Le traitement avec des médicaments à base d' imidazole tels que l' étomidate , le kétoconazole et le miconazole peut également supprimer l'axe HPA, ainsi que des médicaments utilisés spécifiquement à cette fin, tels que la métyrapone .

Plusieurs anomalies des tests sanguins peuvent suggérer une insuffisance en corticoïdes, telles que l' hypoglycémie , l' hyponatrémie , l' hyperkaliémie , l' hypercalcémie , la neutropénie , l' éosinophilie , l' hyperprolactinémie et l' hypothyroïdie .

Physiologie

Dans les états aigus de stress sévère, la sécrétion de cortisol par la glande surrénale augmente jusqu'à six fois, parallèlement à la gravité de l'affection. Ceci est en partie dû à une sécrétion accrue de corticolibérine (CRH) et d'hormone adrénocorticotrope (ACTH). Il a également été démontré que plusieurs cytokines interfèrent avec l'axe HPA à plusieurs niveaux. Il y a aussi une augmentation du nombre et de l'affinité des récepteurs des glucocorticoïdes. Les niveaux de globuline liant les corticostéroïdes (CBG) et d' albumine , qui se lient normalement au cortisol, sont diminués, ce qui entraîne une augmentation des niveaux de cortisol libre. De plus, les anesthésiques comme l'étomidate pourraient interférer avec l'axe HPA. La sécrétion perd également son schéma diurne normal des niveaux de pointe du matin et des creux du soir et de la nuit. Néanmoins, la sécrétion reste pulsatile et il existe une variation marquée dans les échantillons de sang d'un même individu.

Des taux sanguins élevés de cortisol pendant une maladie grave pourraient théoriquement être protecteurs pour plusieurs raisons. Ils modulent le métabolisme (par exemple, en induisant une glycémie élevée, fournissant ainsi de l'énergie à l'organisme). Ils suppriment également l' activation excessive du système immunitaire et exercent des effets de soutien sur le système circulatoire . Une susceptibilité accrue aux infections, l' hyperglycémie (chez les patients déjà sujets à l'hyperglycémie de stress ), les saignements gastro-intestinaux , les troubles électrolytiques et la myopathie induite par les stéroïdes (chez les patients déjà sujets à une polyneuropathie grave ) sont des effets nocifs possibles.

Les taux sanguins de déhydroépiandrostérone augmentent et les taux de sulfate de déhydroépiandrostérone diminuent en réponse à une maladie grave.

Dans la phase chronique d'une maladie grave, les niveaux de cortisol diminuent lentement et reviennent à la normale lorsque le patient se rétablit. Les niveaux d'ACTH sont cependant faibles et les niveaux de CBG augmentent.

Diagnostic

Les tests de diagnostic exacts et les valeurs seuils pour diagnostiquer une insuffisance corticostéroïde liée à une maladie grave ne sont pas convenus. Cela s'applique également à la distinction entre insuffisance surrénale absolue et relative, une raison pour laquelle le terme insuffisance corticostéroïde liée à une maladie grave est préféré à insuffisance surrénale relative. La variation des niveaux de cortisol selon le type et la gravité de la maladie, ainsi que la variation au sein d'un même patient, entrave l'établissement d'un seuil clair en dessous duquel survient CIRCI. De plus, chez les patients dont les glandes surrénales sont déjà stimulées au maximum, un test de stimulation ne serait pas informatif. De plus, un test court pourrait ne pas évaluer adéquatement la réponse au stress chronique d'une maladie grave.

Les niveaux de cortisol total aléatoires, les niveaux de cortisol total ou l'augmentation après des tests de stimulation à l'ACTH, les niveaux de cortisol libre ou une combinaison de ceux-ci ont été proposés comme tests de diagnostic. D'autres tests de stimulation de l'insuffisance surrénale qui sont utilisés chez les patients non critiques, tels que le test utilisant la métyrapone ou un test utilisant l' insuline pour induire une hypoglycémie , ne sont pas préférés pour le CIRCI. Une diminution du cortisol et une hypoglycémie induites par la métyrapone sont potentiellement nocives pour les patients en soins intensifs. La dose exacte d'ACTH reste un sujet de débat. Dans l'étude CORTICUS, les tests de stimulation à l'ACTH ont prédit la mortalité, contrairement aux niveaux de cortisol de base. Cependant, les bénéfices possibles de la corticothérapie ne semblent pas être complètement prédits par les tests de stimulation à l'ACTH. Pour ces raisons, les lignes directrices ne recommandent actuellement pas que le test de stimulation à l'ACTH guide la décision d'administrer ou non des corticostéroïdes. D' autre part, les dosages immunologiques du cortisol se sont avérés sujets à la fois à une surestimation et à une sous-estimation.

Traitement

Chez les adultes présentant un choc septique et une hypotension réfractaire malgré une réanimation par voie intraveineuse et vasopresseurs, l' hydrocortisone est le corticostéroïde préféré. Il peut être divisé en plusieurs doses ou administré en perfusion continue. La fludrocortisone est facultative dans CIRCI et la dexaméthasone n'est pas recommandée. Peu de preuves sont disponibles pour juger quand et comment la corticothérapie doit être arrêtée ; les lignes directrices recommandent de réduire progressivement les corticostéroïdes lorsque les vasopresseurs ne sont plus nécessaires.

La corticothérapie a également été suggérée comme option thérapeutique précoce chez les patients atteints d' un syndrome de détresse respiratoire aiguë . Les stéroïdes ne se sont pas révélés bénéfiques pour le sepsis seul. Historiquement, des doses plus élevées de stéroïdes étaient administrées, mais il a été suggéré qu'elles étaient nocives par rapport aux doses plus faibles qui sont préconisées aujourd'hui.

Dans l'étude CORTICUS, l'hydrocortisone a accéléré l'inversion du choc septique, mais n'a pas influencé la mortalité, avec une fréquence accrue de rechute de choc septique et d' hypernatrémie . Ces derniers résultats ont tempéré l'enthousiasme pour la large utilisation de l'hydrocortisone dans le choc septique. Avant cette étude, plusieurs autres études plus petites ont montré les effets bénéfiques de longues cures de faibles doses de corticoïdes. Plusieurs facteurs (tels que le manque de puissance statistique dû à un recrutement lent) auraient pu conduire à un résultat faussement négatif sur la mortalité dans l'étude CORTICUS ; ainsi, plus de recherche est nécessaire.

Voir également

Les références