Grossesse extra-utérine - Ectopic pregnancy

Grossesse extra-utérine
Autres noms EP, eccyèse, grossesse extra-utérine, EUP, grossesse tubaire (dans la trompe de Fallope)
Grossesse extra-utérine sur laparoscopie.png
Vue laparoscopique , regardant vers le bas l' utérus (marqué par des flèches bleues ). Dans la trompe de Fallope gauche, il y a une grossesse extra-utérine et des saignements (indiqués par des flèches rouges ). Le tube droit est normal.
Spécialité Obstétrique et gynécologie
Symptômes Douleurs abdominales , saignements vaginaux
Facteurs de risque Maladie inflammatoire pelvienne , tabagisme , chirurgie tubaire antérieure, antécédents d' infertilité , utilisation de techniques de procréation assistée
Méthode de diagnostic Tests sanguins pour la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), échographie
Diagnostic différentiel Fausse couche , torsion ovarienne , appendicite aiguë
Traitement Méthotrexate , chirurgie
Pronostic Mortalité 0,2% (monde développé), 2% (monde en développement)
La fréquence ~1,5 % des grossesses (monde développé)

La grossesse extra-utérine est une complication de la grossesse dans laquelle l'embryon se fixe à l'extérieur de l' utérus . Les signes et symptômes incluent classiquement des douleurs abdominales et des saignements vaginaux , mais moins de 50 pour cent des femmes touchées présentent ces deux symptômes. La douleur peut être décrite comme aiguë, sourde ou crampe. La douleur peut également se propager à l'épaule en cas de saignement dans l'abdomen. Une hémorragie grave peut entraîner une accélération du rythme cardiaque , un évanouissement ou un choc . À de très rares exceptions près, le fœtus est incapable de survivre.

Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine comprennent la maladie inflammatoire pelvienne , souvent due à une infection à chlamydia ; fumer du tabac ; chirurgie tubaire antérieure; une histoire d' infertilité ; et l'utilisation de techniques de procréation assistée . Ceux qui ont déjà eu une grossesse extra-utérine sont beaucoup plus à risque d'en avoir une autre. La plupart des grossesses extra-utérines (90 %) surviennent dans les trompes de Fallope , appelées grossesses tubaires, mais l'implantation peut également se produire sur le col de l' utérus , les ovaires , la cicatrice de césarienne ou dans l' abdomen . La détection de la grossesse extra-utérine se fait généralement par des tests sanguins pour la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et une échographie . Cela peut nécessiter des tests à plusieurs reprises. L'échographie fonctionne mieux lorsqu'elle est effectuée à l'intérieur du vagin . D'autres causes de symptômes similaires comprennent : une fausse couche , une torsion ovarienne et une appendicite aiguë .

La prévention consiste à réduire les facteurs de risque tels que les infections à chlamydia grâce au dépistage et au traitement. Bien que certaines grossesses extra-utérines se résolvent sans traitement, cette approche n'a pas été bien étudiée en 2014. L'utilisation du médicament méthotrexate fonctionne aussi bien que la chirurgie dans certains cas. Plus précisément, cela fonctionne bien lorsque la bêta-HCG est faible et que la taille de l'ectopique est petite. Une intervention chirurgicale telle qu'une salpingectomie est toujours généralement recommandée si le tube s'est rompu, s'il y a un rythme cardiaque fœtal ou si les signes vitaux de la personne sont instables. La chirurgie peut être laparoscopique ou par une incision plus large, connue sous le nom de laparotomie . La morbidité et la mortalité maternelles sont réduites grâce au traitement.

Le taux de grossesse extra- utérine est d'environ 1 % et 2 % de celui des naissances vivantes dans les pays développés, bien qu'il puisse atteindre 4 % chez celles qui utilisent des techniques de procréation assistée . C'est la cause de décès la plus fréquente chez les femmes au cours du premier trimestre, avec environ 6 à 13 % du total. Dans le monde développé, les résultats se sont améliorés tandis que dans le monde en développement, ils restent souvent médiocres. Le risque de décès parmi les personnes du monde développé se situe entre 0,1 et 0,3 pour cent, tandis que dans le monde en développement, il se situe entre un et trois pour cent. La première description connue d'une grossesse extra-utérine est d' Al-Zahrawi au 11ème siècle. Le mot « ectopique » signifie « hors de propos ».

Signes et symptômes

Grossesse extra-utérine

Jusqu'à 10 % des femmes présentant une grossesse extra-utérine ne présentent aucun symptôme et un tiers ne présente aucun signe médical . Dans de nombreux cas, les symptômes ont une faible spécificité et peuvent être similaires à ceux d'autres troubles génito - urinaires et gastro - intestinaux , tels que l' appendicite , la salpingite , la rupture d'un kyste du corps jaune , une fausse couche, une torsion ovarienne ou une infection des voies urinaires . La présentation clinique de la grossesse extra-utérine survient en moyenne 7,2 semaines après la dernière période menstruelle normale, avec un intervalle de quatre à huit semaines. Les présentations tardives sont plus fréquentes dans les communautés dépourvues de capacité diagnostique moderne.

Les signes et symptômes d'une grossesse extra-utérine comprennent une augmentation de l'hCG, des saignements vaginaux (en quantités variables), des douleurs abdominales basses soudaines, des douleurs pelviennes, un col de l'utérus sensible, une masse annexielle ou une sensibilité annexielle. En l'absence d'échographie ou d' évaluation de l' hCG , des saignements vaginaux abondants peuvent entraîner un diagnostic erroné de fausse couche. Les nausées , les vomissements et la diarrhée sont des symptômes plus rares de la grossesse extra-utérine.

La rupture d'une grossesse extra-utérine peut entraîner des symptômes tels qu'une distension abdominale , une sensibilité , un péritonisme et un choc hypovolémique . Une femme avec une grossesse extra-utérine peut être excessivement mobile avec une posture droite, afin de diminuer le flux sanguin intrapelvien, ce qui peut entraîner un gonflement de la cavité abdominale et provoquer une douleur supplémentaire.

Complications

Sang dans la poche de Morrison entre le foie et les reins en raison d'une rupture de grossesse extra-utérine

La complication la plus fréquente est la rupture avec hémorragie interne pouvant conduire à un choc hypovolémique. La mort par rupture est la principale cause de décès au cours du premier trimestre de la grossesse.

Causes

Il existe plusieurs facteurs de risque de grossesse extra-utérine. Cependant, dans un tiers à la moitié des cas, aucun facteur de risque ne peut être identifié. Les facteurs de risque comprennent : maladie inflammatoire pelvienne , infertilité, utilisation d'un dispositif intra-utérin (DIU), exposition antérieure au diéthylstilbestrol (DES), chirurgie des trompes, chirurgie intra-utérine (p. ex. D&C ), tabagisme , grossesse extra-utérine antérieure, endométriose et ligature des trompes . Un avortement provoqué antérieur ne semble pas augmenter le risque. Le DIU n'augmente pas le risque de grossesse extra-utérine, mais avec un DIU en cas de grossesse, il est plus probable qu'elle soit extra-utérine qu'intra-utérine. Le risque de grossesse extra-utérine après une infection à chlamydia est faible. Le mécanisme exact par lequel la chlamydia augmente le risque de grossesse extra-utérine est incertain, bien que certaines recherches suggèrent que l'infection peut affecter la structure des trompes de Fallope.

Facteurs de risque
Facteurs de risque relatifs
Haute Stérilisation tubaire, DIU, antécédent ectopique, MIP (maladie inflammatoire pelvienne), SIN (salpingite isthmique noueuse)
Modérer Tabagisme, avoir plus d'un partenaire, infertilité, chlamydia
Meugler Douche vaginale, âge supérieur à 35 ans, âge inférieur à 18 ans, CADEAU (transfert intrafallopien de gamètes)

Tube endommagé

Trompe de Fallope gauche avec une grossesse extra-utérine chez une femme de 25 ans après une salpingectomie

La grossesse tubaire se produit lorsque l'ovule est implanté dans les trompes de Fallope. Des cils ressemblant à des cheveux situés sur la surface interne des trompes de Fallope transportent l'ovule fécondé jusqu'à l'utérus. Les cils de Fallope sont parfois observés en nombre réduit à la suite d'une grossesse extra-utérine, ce qui conduit à l'hypothèse que les dommages aux cils dans les trompes de Fallope sont susceptibles de conduire à une grossesse extra-utérine. Les femmes qui fument ont un risque plus élevé de grossesse extra-utérine dans les trompes de Fallope. Le tabagisme entraîne des facteurs de risque d'endommager et de tuer les cils. À mesure que les cils dégénèrent, le temps nécessaire à l'ovule fécondé pour atteindre l'utérus augmente. L'ovule fécondé, s'il n'atteint pas l'utérus à temps, éclora de la zone pellucide non adhésive et s'implantera à l'intérieur de la trompe de Fallope, provoquant ainsi la grossesse extra-utérine.

Les femmes atteintes de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ont une fréquence élevée de grossesse extra-utérine. Cela résulte de l'accumulation de tissu cicatriciel dans les trompes de Fallope, causant des dommages aux cils. Si toutefois les deux trompes étaient complètement bloquées, de sorte que le sperme et l'ovule étaient physiquement incapables de se rencontrer, alors la fécondation de l'ovule serait naturellement impossible, et ni une grossesse normale ni une grossesse extra-utérine ne pourraient se produire. Les adhérences intra- utérines (AIU) présentes dans le syndrome d'Asherman peuvent provoquer une grossesse cervicale extra-utérine ou, si les adhérences bloquent partiellement l'accès aux trompes via les ostia , une grossesse tubaire ectopique. Le syndrome d'Asherman survient généralement à la suite d'une chirurgie intra-utérine, le plus souvent après D&C . La tuberculose endométriale/pelvienne/génitale , une autre cause du syndrome d'Asherman, peut également entraîner une grossesse extra-utérine, car l'infection peut entraîner des adhérences tubaires en plus des adhérences intra-utérines.

La ligature des trompes peut prédisposer à une grossesse extra-utérine. L'inversion de la stérilisation des trompes ( inversion des trompes ) comporte un risque de grossesse extra-utérine. Ce chiffre est plus élevé si des méthodes plus destructrices de ligature des trompes (cautérisation des trompes, ablation partielle des trompes) ont été utilisées que des méthodes moins destructrices (écrêtage des trompes). Une histoire de grossesse tubaire augmente le risque d'occurrences futures à environ 10 %. Ce risque n'est pas réduit en retirant le tube affecté, même si l'autre tube semble normal. La meilleure méthode pour diagnostiquer cela est de faire une échographie précoce.

Autre

Bien que certaines études aient montré que les patientes peuvent être plus à risque de grossesse extra-utérine avec l'âge, on pense que l'âge est une variable qui pourrait servir de substitut à d'autres facteurs de risque. Certains pensent que les douches vaginales augmentent les grossesses extra-utérines. Les femmes exposées au DES in utero (également appelées « filles du DES ») ont également un risque élevé de grossesse extra-utérine. Cependant, le DES n'a pas été utilisé depuis 1971 aux États-Unis. Il a également été suggéré que la génération pathologique d' oxyde nitrique par l'augmentation de la production d' iNOS peut diminuer les battements ciliaires tubaires et les contractions des muscles lisses et ainsi affecter le transport des embryons, ce qui peut par conséquent entraîner une grossesse extra-utérine. Le faible statut socio-économique peut être un facteur de risque de grossesse extra-utérine.

Diagnostic

Une grossesse extra-utérine doit être considérée comme la cause de douleurs abdominales ou de saignements vaginaux chez toute femme dont le test de grossesse est positif . L'objectif principal des procédures de diagnostic dans une éventuelle grossesse extra-utérine est de trier en fonction du risque plutôt que d'établir le lieu de la grossesse.

Échographie transvaginale

Une échographie montrant un sac gestationnel avec cœur fœtal dans la trompe de Fallope a une spécificité très élevée de grossesse extra-utérine. L'échographie transvaginale a une sensibilité d'au moins 90 % pour la grossesse extra-utérine. La constatation échographique diagnostique dans la grossesse extra-utérine est une masse annexielle qui se déplace séparément de l'ovaire. Dans environ 60% des cas, il s'agit d'une masse annexielle inhomogène ou non kystique parfois appelée « signe de la goutte ». Il est généralement sphérique, mais un aspect plus tubulaire peut être observé en cas d' hématosalpinx . On estime que ce signe a une sensibilité de 84 % et une spécificité de 99 % dans le diagnostic d'une grossesse extra-utérine. Dans l'étude estimant ces valeurs, le signe blob avait une valeur prédictive positive de 96 % et une valeur prédictive négative de 95 %. La visualisation d'un sac gestationnel extra-utérin vide est parfois connue sous le nom de « signe du bagel », et est présente dans environ 20 % des cas. Dans 20% des cas, il y a visualisation d'un sac gestationnel contenant un sac vitellin ou un embryon. Les grossesses extra-utérines où il y a visualisation de l'activité cardiaque sont parfois appelées « ectopiques viables ».

Une grossesse pas dans l'utérus

La combinaison d'un test de grossesse positif et de la présence de ce qui semble être une grossesse intra-utérine normale n'exclut pas une grossesse extra-utérine, puisqu'il peut y avoir soit une grossesse hétérotopique, soit une "pseudosac ", qui est une collection de l'intérieur de la cavité endométriale qui peut être observée chez jusqu'à 20% des femmes.

Une petite quantité de liquide non anéchogène dans la poche recto-utérine se trouve couramment dans les grossesses intra-utérines et extra-utérines. La présence de liquide échogène est estimée entre 28 et 56% des femmes ayant une grossesse extra-utérine, et indique fortement la présence d' hémopéritoine . Cependant, il ne résulte pas nécessairement d'une rupture des trompes, mais est généralement le résultat d'une fuite de l' ouverture tubaire distale . En règle générale, la découverte de liquide libre est significative s'il atteint le fond d'œil ou s'il est présent dans la poche vésico-utérine . Un autre marqueur d'hémorragie intra-abdominale grave est la présence de liquide dans le récessus hépatorénal de l'espace sous-hépatique .

Actuellement, l'échographie Doppler n'est pas considérée comme contribuant de manière significative au diagnostic de grossesse extra-utérine.

Une erreur de diagnostic courante est celle d'une grossesse intra-utérine normale lorsque la grossesse est implantée latéralement dans un utérus arqué , ce qui peut être diagnostiqué à tort comme une grossesse interstitielle .

Échographie et β-hCG

Algorithme de prise en charge d'une grossesse de localisation inconnue, c'est-à-dire un test de grossesse positif mais aucune grossesse n'est retrouvée à l' échographie transvaginale . Si l'hCG sérique à 0 heure est supérieure à 1000 UI/L et qu'il n'y a pas d'antécédents suggérant une fausse couche complète, l'échographie doit être répétée dès que possible.

Lorsqu'aucune grossesse intra-utérine (PIU) n'est observée à l'échographie, la mesure des taux de -gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG) peut aider au diagnostic. La raison en est qu'un faible taux de β-hCG peut indiquer que la grossesse est intra-utérine mais encore trop petite pour être visible à l'échographie. Alors que certains médecins considèrent que le seuil où une grossesse intra-utérine devrait être visible à l'échographie transvaginale est d'environ 1500 mUI/ml de -hCG, une revue de la JAMA Rational Clinical Examination Series a montré qu'il n'y a pas de seuil unique pour la -hCG. gonadotrophine qui confirme une grossesse extra-utérine. Au lieu de cela, le meilleur test chez une femme enceinte est une échographie transvaginale à haute résolution. La présence d'une masse annexielle en l'absence de grossesse intra-utérine à l'échographie transvaginale multiplie par 100 la probabilité d'une grossesse extra-utérine (LR+ 111). Lorsqu'il n'y a pas d'anomalies annexielles à l'échographie transvaginale, la probabilité d'une grossesse extra-utérine diminue (LR-0,12). Un utérus vide avec des niveaux supérieurs à 1500 mUI/ml peut être le signe d'une grossesse extra-utérine, mais peut également être compatible avec une grossesse intra-utérine qui est tout simplement trop petite pour être vue à l'échographie. Si le diagnostic est incertain, il peut être nécessaire d'attendre quelques jours et de refaire le bilan sanguin. Cela peut être fait en mesurant le niveau de β-hCG environ 48 heures plus tard et en répétant l'échographie. Les ratios d'hCG sérique et les modèles de régression logistique semblent être meilleurs que le niveau absolu d'hCG sérique unique. Si la -hCG chute lors d'un nouvel examen, cela suggère fortement un avortement spontané ou une rupture. La chute de l'hCG sérique sur 48 heures peut être mesurée par le rapport hCG, qui est calculé comme suit :

Un rapport hCG de 0,87, c'est-à-dire une diminution de l'hCG de 13 % sur 48 heures, a une sensibilité de 93 % et une spécificité de 97 % pour prédire une grossesse défaillante de localisation inconnue (PUL). La majorité des cas de grossesse extra-utérine auront des taux sériques d'hCG en série qui augmenteront plus lentement que prévu avec un IUP (c'est-à-dire une augmentation sous - optimale ), ou diminueront plus lentement que prévu avec un PUL défaillant. Cependant, jusqu'à 20 % des cas de grossesse extra-utérine ont des temps de doublement de l'hCG sériques similaires à ceux d'une IUP, et environ 10 % des cas de PE ont des profils d'hCG similaires à ceux d'un PUL défaillant.

Autres méthodes

Examen direct

Une laparoscopie ou une laparotomie peut également être réalisée pour confirmer visuellement une grossesse extra-utérine. Ceci est généralement réservé aux femmes présentant des signes d' abdomen aigu et de choc hypovolémique . Souvent, si un avortement ou une rupture des trompes s'est produit, il est difficile de trouver le tissu de grossesse. Une laparoscopie au début de la grossesse extra-utérine montre rarement une trompe de Fallope d'apparence normale.

Culdocentèse

La culdocentèse , dans laquelle le liquide est récupéré de l'espace séparant le vagin et le rectum, est un test moins couramment effectué qui peut être utilisé pour rechercher une hémorragie interne. Dans ce test, une aiguille est insérée dans l'espace tout en haut du vagin, derrière l'utérus et devant le rectum. Tout sang ou liquide trouvé peut provenir d'une grossesse extra-utérine rompue.

Niveaux de progestérone

Des taux de progestérone inférieurs à 20 nmol/l ont une valeur prédictive élevée d'échec des grossesses, tandis que des taux supérieurs à 25 nmol/l sont susceptibles de prédire des grossesses viables, et des taux supérieurs à 60 nmol/l le sont fortement. Cela peut aider à identifier les PUL défaillants qui sont à faible risque et nécessitent donc moins de suivi. L'inhibine A peut également être utile pour prédire la résolution spontanée du PUL, mais n'est pas aussi efficace que la progestérone à cette fin.

Modèles mathématiques

Il existe divers modèles mathématiques, tels que les modèles de régression logistique et les réseaux bayésiens, pour la prédiction du résultat PUL sur la base de plusieurs paramètres. Les modèles mathématiques visent également à identifier les PUL à faible risque , c'est-à-dire les PUL et les IUP défaillants.

Dilatation et curetage

La dilatation et le curetage (D&C) sont parfois utilisés pour diagnostiquer l'emplacement de la grossesse dans le but de différencier entre une EP et une IUP non viable dans des situations où une IUP viable peut être exclue. Les indications spécifiques pour cette procédure comprennent l'une des suivantes :

  • Pas d'IUP visible à l'échographie transvaginale avec une hCG sérique supérieure à 2000 mUI/ml.
  • Une augmentation anormale du taux d'hCG. Une augmentation de 35% sur 48 heures est proposée comme augmentation minimale compatible avec une grossesse intra-utérine viable.
  • Une chute anormale du taux d'hCG, telle que définie comme étant inférieure à 20 % en deux jours.

Classification

Grossesse tubaire

La grande majorité des grossesses extra-utérines s'implantent dans la trompe de Fallope. Les grossesses peuvent se développer dans l'extrémité fimbriale (5 % de toutes les grossesses extra-utérines), la section ampullaire (80 %), l'isthme (12 %) et la partie cornuelle et interstitielle de la trompe (2 %). La mortalité d'une grossesse tubaire au niveau de l'isthme ou dans l'utérus (grossesse interstitielle) est plus élevée car il y a une vascularisation accrue qui peut entraîner plus probablement une hémorragie interne majeure soudaine. Une revue publiée en 2010 soutient l'hypothèse selon laquelle la grossesse extra-utérine tubaire est causée par une combinaison de rétention de l'embryon dans la trompe de Fallope en raison d'une altération du transport embryo-tubaire et d'altérations de l'environnement tubaire permettant une implantation précoce.

Grossesse extra-utérine non tubaire

Deux pour cent des grossesses extra-utérines surviennent dans l'ovaire, le col de l'utérus ou sont intra-abdominales. L'échographie transvaginale permet généralement de détecter une grossesse cervicale . Une grossesse ovarienne est différenciée d'une grossesse tubaire par les critères de Spiegelberg .

Alors qu'un fœtus d'une grossesse extra-utérine n'est généralement pas viable, très rarement, un bébé vivant est né d'une grossesse abdominale . Dans une telle situation, le placenta repose sur les organes intra-abdominaux ou le péritoine et a trouvé un apport sanguin suffisant. Il s'agit généralement de l'intestin ou du mésentère, mais d'autres sites comme l'artère rénale (rein), hépatique ou hépatique (foie) ou encore l'aorte ont été décrits. Un soutien à la quasi-viabilité a parfois été décrit, mais même dans les pays du tiers monde , le diagnostic est le plus souvent posé entre 16 et 20 semaines de gestation. Un tel fœtus devrait être livré par laparotomie. La morbidité et la mortalité maternelles dues à la grossesse extra-utérine sont élevées, car les tentatives pour retirer le placenta des organes auxquels il est attaché conduisent généralement à des saignements incontrôlables au niveau du site d'attache. Si l'organe auquel le placenta est attaché est amovible, comme une section d'intestin, alors le placenta doit être retiré avec cet organe. Il s'agit d'un événement si rare que de véritables données ne sont pas disponibles et qu'il faut se fier à des rapports anecdotiques. Cependant, la grande majorité des grossesses abdominales nécessitent une intervention bien avant la viabilité fœtale en raison du risque de saignement.

Avec l'augmentation des césariennes pratiquées dans le monde, les grossesses extra-utérines par césarienne (CSP) sont rares, mais deviennent de plus en plus fréquentes. L'incidence de la CSP n'est pas bien connue, cependant il y a eu des estimations basées sur différentes populations de 1:1800-1:2216. Les CSP se caractérisent par une implantation anormale dans la cicatrice d'une césarienne précédente, et leur poursuite peut entraîner des complications graves telles qu'une rupture utérine et une hémorragie. Les patientes atteintes de CSP se présentent généralement sans symptômes, mais les symptômes peuvent inclure des saignements vaginaux qui peuvent ou non être associés à la douleur. Le diagnostic de CSP est fait par échographie et quatre caractéristiques sont notées : (1) Cavité utérine vide avec bande endométriale hyperéchogène lumineuse (2) Canal cervical vide (3) Masse intra-utérine dans la partie antérieure de l'isthme utérin, et (4) Absence de la couche musculaire utérine antérieure, et/ou absence ou amincissement entre la vessie et le sac gestationnel, mesurant moins de 5 mm. Compte tenu de la rareté du diagnostic, les options de traitement ont tendance à être décrites dans les rapports de cas et les séries, allant du médical avec méthotrexate ou KCl à la chirurgie avec dilatation et curetage, résection cunéiforme utérine ou hystérectomie. Une technique de cathéter à double ballonnet a également été décrite, permettant la préservation utérine. Le risque de récidive de la CSP est inconnu et une échographie précoce lors de la prochaine grossesse est recommandée.

Grossesse hétérotopique

Dans de rares cas de grossesse extra-utérine, il peut y avoir deux ovules fécondés, l'un à l'extérieur de l'utérus et l'autre à l'intérieur. C'est ce qu'on appelle une grossesse hétérotopique . Souvent, la grossesse intra-utérine est découverte plus tardivement que l'ectopique, principalement en raison du caractère d'urgence douloureuse des grossesses extra-utérines. Étant donné que les grossesses extra-utérines sont normalement découvertes et retirées très tôt dans la grossesse, une échographie peut ne pas trouver la grossesse supplémentaire à l'intérieur de l'utérus. Lorsque les taux d'hCG continuent d'augmenter après l'ablation de la grossesse extra-utérine, il est possible qu'une grossesse à l'intérieur de l'utérus soit encore viable. Ceci est normalement découvert par une échographie.

Bien que rares, les grossesses hétérotopiques sont de plus en plus courantes, probablement en raison de l'utilisation accrue de la FIV. Le taux de survie du fœtus utérin d'une grossesse hétérotopique est d'environ 70 %.

Grossesse extra-utérine persistante

Une grossesse extra-utérine persistante fait référence à la poursuite de la croissance trophoblastique après une intervention chirurgicale pour éliminer une grossesse extra-utérine. Après une procédure conservatrice qui tente de préserver la trompe de Fallope affectée telle qu'une salpingotomie , dans environ 15 à 20 %, la majeure partie de la croissance ectopique peut avoir été retirée, mais certains tissus trophoblastiques, peut-être profondément incrustés, ont échappé au retrait et continuent de croître, générant une nouvelle augmentation des niveaux d'hCG. Après des semaines, cela peut entraîner de nouveaux symptômes cliniques, notamment des saignements. Pour cette raison, il peut être nécessaire de surveiller les taux d'hCG après l'ablation d'une grossesse extra-utérine pour assurer leur déclin. Le méthotrexate peut également être administré au moment de la chirurgie à titre prophylactique.

Grossesse de lieu inconnu

Grossesse de localisation inconnue (PUL) est le terme utilisé pour une grossesse où il y a un test de grossesse positif mais aucune grossesse n'a été visualisée à l'aide de l'échographie transvaginale. Les services spécialisés en début de grossesse ont estimé qu'entre 8 % et 10 % des femmes se présentant pour une évaluation échographique en début de grossesse seront classées comme ayant un PUL. La vraie nature de la grossesse peut être une grossesse intra-utérine viable en cours, un échec de grossesse, une grossesse extra-utérine ou rarement un PUL persistant .

En raison de l'ambiguïté fréquente des examens échographiques, la classification suivante est proposée :

État Critères
Grossesse extra-utérine certaine Sac gestationnel extra-utérin avec sac vitellin ou embryon (avec ou sans activité cardiaque).
Grossesse de localisation inconnue – grossesse extra-utérine probable Masse annexielle non homogène ou structure semblable à un sac extra-utérin.
Grossesse "vraie" de lieu inconnu Aucun signe de grossesse intra-utérine ou extra-utérine à l'échographie transvaginale.
Grossesse de localisation inconnue – grossesse intra-utérine probable Structure en forme de sac gestationnel intra-utérin.
Grossesse intra-utérine certaine Sac gestationnel intra-utérin avec sac vitellin ou embryon (avec ou sans activité cardiaque).

Chez les femmes ayant une grossesse de localisation inconnue, entre 6 % et 20 % ont une grossesse extra-utérine. En cas de grossesse de localisation inconnue et d'antécédents de saignements abondants, il a été estimé qu'environ 6 % ont une grossesse extra-utérine sous-jacente. Entre 30 % et 47 % des femmes ayant une grossesse de localisation inconnue sont finalement diagnostiquées avec une grossesse intra-utérine en cours, dont la majorité (50 à 70 %) auront des grossesses défaillantes dont la localisation n'est jamais confirmée.

Le PUL persistant est celui où le taux d'hCG ne diminue pas spontanément et aucune grossesse intra-utérine ou extra-utérine n'est identifiée lors de l'échographie transvaginale de suivi. Un PUL persistant est probablement soit une petite grossesse extra-utérine qui n'a pas été visualisée, soit un trophoblaste retenu dans la cavité endométriale. Le traitement ne doit être envisagé que lorsqu'une grossesse intra-utérine potentiellement viable a été définitivement exclue. Une PUL persistante traitée est définie comme une prise en charge médicale (généralement avec du méthotrexate) sans confirmation de la localisation de la grossesse telle que par échographie, laparoscopie ou évacuation utérine. Un PUL persistant résolu est défini comme une hCG sérique atteignant une valeur hors grossesse (généralement inférieure à 5 UI/l) après une prise en charge expectative, ou après une évacuation utérine sans signe de villosités choriales à l' examen histopathologique . En revanche, un niveau relativement bas et non résolutif d'hCG sérique indique la possibilité d'une tumeur sécrétant de l'hCG.

Diagnostic différentiel

D'autres affections qui provoquent des symptômes similaires comprennent : une fausse couche, une torsion ovarienne et une appendicite aiguë, un kyste ovarien rompu, un calcul rénal et une maladie inflammatoire pelvienne, entre autres.

Traitement

Gestion des expectatives

La plupart des femmes avec un PUL sont suivies avec des mesures de l'hCG sérique et des examens TVS répétés jusqu'à ce qu'un diagnostic final soit confirmé. Les cas de PUL à faible risque qui semblent être des échecs de grossesse peuvent être suivis d'un test de grossesse urinaire après deux semaines et obtenir des conseils téléphoniques ultérieurs. Les cas à faible risque de PUL qui sont probablement des grossesses intra-utérines peuvent avoir un autre TVS dans deux semaines pour accéder à la viabilité. Les cas à haut risque de PUL nécessitent une évaluation plus approfondie, soit avec un TVS dans les 48 heures, soit avec une mesure supplémentaire de l'hCG.

Médical

Le traitement précoce d'une grossesse extra-utérine par le méthotrexate est une alternative viable au traitement chirurgical qui a été développé dans les années 1980. S'il est administré au début de la grossesse, le méthotrexate met fin à la croissance de l'embryon en développement; cela peut provoquer un avortement, ou l'embryon en développement peut alors être résorbé par le corps de la femme ou passer avec une période menstruelle . Les contre-indications comprennent les maladies du foie, des reins ou du sang, ainsi qu'une masse embryonnaire ectopique > 3,5 cm.

En outre, cela peut entraîner l'interruption involontaire d'une grossesse intra-utérine non détectée ou une anomalie grave dans toute grossesse survivante. Par conséquent, il est recommandé d'administrer le méthotrexate uniquement lorsque l'hCG a été surveillée en série avec une augmentation inférieure à 35% sur 48 heures, ce qui exclut pratiquement une grossesse intra-utérine viable.

Pour la grossesse extra-utérine non tubaire, les preuves issues d'essais cliniques randomisés chez les femmes atteintes de CSP sont incertaines concernant le succès du traitement, les complications et les effets secondaires du méthotrexate par rapport à la chirurgie ( embolisation artérielle utérine ou chimioembolisation artérielle utérine).

Les États-Unis utilisent un protocole multidose de méthotrexate (MTX) qui implique 4 doses d'injection intramusculaire d'acide folinique pour protéger les cellules des effets des médicaments et réduire les effets secondaires. En France, le protocole de dose unique est suivi, mais une dose unique a plus de chance d'échec.

Opération

Traitement chirurgical : Vue laparoscopique d'une grossesse extra-utérine localisée dans la trompe de Fallope gauche, l'hématosalpinx est présent à gauche, la trompe droite est d'aspect normal
La trompe de Fallope gauche contenant la grossesse extra-utérine a été retirée (salpingectomie).

Si le saignement s'est déjà produit, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. Cependant, l'opportunité de poursuivre une intervention chirurgicale est une décision souvent difficile chez un patient stable avec un minimum de signes de caillot sanguin à l'échographie.

Les chirurgiens utilisent la laparoscopie ou la laparotomie pour accéder au bassin et peuvent soit inciser la Fallope affectée et retirer uniquement la grossesse ( salpingostomie ), soit retirer le tube affecté avec la grossesse ( salpingectomie ). La première intervention chirurgicale réussie pour une grossesse extra-utérine a été réalisée par Robert Lawson Tait en 1883. On estime qu'un taux acceptable de PUL qui subissent finalement une intervention chirurgicale se situe entre 0,5 et 11%. Les personnes qui subissent une salpingectomie et une salpingostomie ont un taux de grossesse extra-utérine récurrent similaire de 5% et 8% respectivement. De plus, leurs taux de grossesse intra-utérine sont également similaires, 56% et 61%.

L'autotransfusion du propre sang d'une femme tel qu'il a été drainé pendant la chirurgie peut être utile chez les personnes qui saignent beaucoup dans l'abdomen.

Les rapports publiés selon lesquels un embryon réimplanté a survécu jusqu'à la naissance ont été démystifiés comme faux.

Pronostic

Lorsque les grossesses extra-utérines sont traitées, le pronostic pour la mère est très bon dans les pays occidentaux ; la mort maternelle est rare, mais la plupart des fœtus meurent ou sont avortés. Par exemple, au Royaume-Uni, entre 2003 et 2005, il y a eu 32 100 grossesses extra-utérines entraînant 10 décès maternels (ce qui signifie qu'une femme sur 3 210 ayant eu une grossesse extra-utérine est décédée). En 2006-2008, l'enquête confidentielle britannique sur les décès maternels a révélé que la grossesse extra-utérine est la cause de 6 décès maternels (0,26/100 000 grossesses).

Dans le monde en développement, cependant, en particulier en Afrique, le taux de mortalité est très élevé et les grossesses extra-utérines sont une cause majeure de décès chez les femmes en âge de procréer.

Chez les femmes ayant eu une grossesse extra-utérine, le risque d'une autre grossesse lors de la prochaine grossesse est d'environ 10 %.

Fertilité future

La fertilité après une grossesse extra-utérine dépend de plusieurs facteurs, dont le plus important est un antécédent d'infertilité. Le choix du traitement ne joue pas un rôle majeur ; une étude randomisée en 2013 a conclu que les taux de grossesse intra-utérine deux ans après le traitement de la grossesse extra-utérine sont d'environ 64 % avec une chirurgie radicale, 67 % avec des médicaments et 70 % avec une chirurgie conservatrice. En comparaison, le taux de grossesse cumulé des femmes de moins de 40 ans dans la population générale sur deux ans est supérieur à 90 %.

Le méthotrexate n'affecte pas les futurs traitements de fertilité. Le nombre d'ovocytes qui ont été récupérés avant et après le traitement au méthotrexate ne change pas.

En cas de grossesse extra-utérine ovarienne, le risque de grossesse extra-utérine ou d'infertilité ultérieure est faible.

Il n'y a aucune preuve que le massage améliore la fertilité après une grossesse extra-utérine.

Épidémiologie

Un oviducte ouvert avec une grossesse extra-utérine à environ sept semaines d'âge gestationnel

Le taux de grossesse extra-utérine est d'environ 1% et 2% de celui des naissances vivantes dans les pays développés, bien qu'il puisse atteindre 4% dans les grossesses impliquant une technologie de procréation assistée. Entre 93 % et 97 % des grossesses extra-utérines se situent dans une trompe de Fallope. Parmi ceux-ci, à leur tour, 13% sont situés dans l' isthme , 75% sont situés dans l' ampoule et 12% dans les fimbriae . La grossesse extra-utérine est responsable de 6 % des décès maternels au cours du premier trimestre de la grossesse, ce qui en fait la principale cause de décès maternel à ce stade de la grossesse.

Entre 5% et 42% des femmes vues pour une évaluation échographique avec un test de grossesse positif ont une grossesse de localisation inconnue, c'est-à-dire un test de grossesse positif mais aucune grossesse visualisée à l'échographie transvaginale. Entre 6 % et 20 % des grossesses de localisation inconnue sont ensuite diagnostiquées avec une véritable grossesse extra-utérine.

Société et culture

La salpingectomie comme traitement de la grossesse extra-utérine est l'un des cas courants où le principe du double effet peut être invoqué pour justifier l'accélération de la mort de l'embryon par les médecins et les patientes opposés à l'avortement pur et simple.

Dans l' Église catholique , il existe des débats moraux sur certains traitements. Un nombre important de moralistes catholiques considèrent que l'utilisation du méthotrexate et la procédure de salpingostomie ne sont pas « moralement admissibles » car elles détruisent l'embryon ; cependant, les situations sont considérées différemment dans lesquelles la santé de la mère est en danger, et la trompe de Fallope entière avec l'embryon en développement à l'intérieur est retirée.

Naissance vivante

Il y a eu des cas où la grossesse extra-utérine a duré plusieurs mois et s'est terminée par un bébé vivant accouché par laparotomie.

En juillet 1999, Lori Dalton a accouché par césarienne à Ogden , dans l' Utah , aux États-Unis, d'une petite fille en bonne santé, Saige, qui s'était développée en dehors de l'utérus. Les échographies précédentes n'avaient pas découvert le problème. "L'accouchement de [Dalton] était prévu comme une césarienne de routine au centre médical régional d'Ogden dans l'Utah. Lorsque le Dr Naisbitt a pratiqué la césarienne de Lori, il a été étonné de trouver Sage dans la membrane amniotique à l'extérieur de l'utérus..." "Mais ce qui rend ce cas si rare, c'est que non seulement la mère et le bébé ont survécu, ils sont tous les deux en parfaite santé. Le père, John Dalton, a emporté une vidéo à la maison dans la salle d'accouchement. Saige s'en est très bien sorti parce que même si elle avait été implanté en dehors de l'utérus, un apport sanguin riche provenant d'un fibrome utérin le long de la paroi externe de l'utérus l'avait nourrie d'une riche source de sang.

En septembre 1999, une Anglaise, Jane Ingram (32 ans) a donné naissance à des triplés : Olivia, Mary et Ronan, avec un fœtus extra-utérin (Ronan) sous l'utérus et des jumeaux dans l'utérus. Tous les trois ont survécu. Les jumeaux dans l'utérus ont été retirés en premier.

Le 29 mai 2008, une Australienne, Meera Thangarajah (34 ans), qui a eu une grossesse extra-utérine de l' ovaire , a donné naissance à Durga, à terme, d'une petite fille en bonne santé de 6 livres 3 onces (2,8 kg), par césarienne. Elle n'a eu aucun problème ni complication pendant la grossesse de 38 semaines.

Autres animaux

La gestation ectopique existe chez les mammifères autres que les humains. Chez la brebis , elle peut aller à terme, avec une préparation mammaire à la parturition , et des efforts d'expulsion . Le fœtus peut être retiré par césarienne. Photos de césarienne d'une brebis euthanasiée , cinq jours après les signes de la parturition.

Les références

Liens externes

Classification
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