La planification familiale au Pakistan - Family planning in Pakistan
Même s'il existe une demande considérable de planification familiale au Pakistan , l'adoption de la planification familiale a été entravée par la négligence du gouvernement, le manque de services et les idées fausses. La démographie joue un rôle important dans le développement et la sécurité du Pakistan depuis le récent changement d'un régime militaire à un leadership civil. Les défis pour le bien-être des Pakistanais, les opportunités d' éducation et d'emploi, et l'accès aux soins de santé s'intensifient en raison de la croissance continue de la population du pays. On estimait en 2005 que la population du Pakistan s'élevait à 151 millions d'habitants; un nombre qui augmente de 1,9 pour cent par an, ce qui équivaut à une croissance démographique de 2,9 millions par an. Bien que les taux de fécondité du Pakistan dépassent encore ceux des pays voisins d'Asie du Sud avec un indice synthétique de fécondité de 4,1 (3,3 enfants en milieu urbain et 4,5 enfants en milieu rural) et que l' utilisation de la contraception soit inférieure à 35 pour cent, environ un quart des femmes pakistanaises souhaitent soit retarder la naissance de leur prochain enfant, soit mettre fin à la maternité.
Selon le Dr Ansar Ali Khan, conseiller en santé reproductive auprès du Fonds des Nations Unies pour la population au Pakistan, « Une combinaison de facteurs tels que la non-disponibilité des services, les croyances traditionnelles sans fondement et les idées fausses jouent un grand rôle. En outre, Ali Khan a déclaré qu'"un assez grand nombre de la population pense que l'utilisation de contraceptifs artificiels pour la planification familiale est contre nature et aussi contre l' Islam ". Contrairement à la planification familiale en Iran , une république islamique voisine, le programme de planification familiale du Pakistan a été vanté d'avoir échoué ces dernières années en raison de la négligence et des changements politiques constants à la suite de bouleversements politiques. Alors que 96 pour cent des femmes mariées connaissaient au moins une méthode de contraception, seulement la moitié d'entre elles l'avaient déjà utilisée.
Histoire
En 1950, la population du Pakistan atteignait 37 millions de personnes, ce qui en fait le 13e pays le plus peuplé du monde. Bien que le Pakistan ait été l'un des premiers pays asiatiques à lancer un programme de planification familiale avec l'aide de donateurs internationaux, la fécondité a baissé plus lentement que dans les pays voisins. En 2007, le Pakistan était passé au 6e rang mondial de la population, avec plus de 164 millions d'habitants et les Nations Unies (ONU) ont prévu qu'en 2050, il passera au 5e rang avec environ 292 millions d'habitants.
Débuts
L'Association de planification familiale du Pakistan (FPAP), maintenant appelée "Rahnuma", a été fondée à Lahore par Saeeda Waheed en 1953. Waheed, membre de l' Association des femmes pakistanaises , a commencé à plaider en faveur du contrôle des naissances lorsque sa femme de chambre est décédée des suites d'une tentative de avorter sa propre grossesse. Le FPAP n'a pas réussi à modifier les politiques de planification familiale jusqu'à ce que le président et chef militaire Ayub Khan s'intéresse au problème de la surpopulation à la fin des années 1950. Khan a pris la parole lors du premier séminaire national du FPAP en 1959, s'exprimant sur la "menace de la surpopulation". Peu de temps après le séminaire, le Conseil national de planification familiale a été créé en tant qu'organe de conseil politique pour le gouvernement fédéral.
La journaliste/chercheuse pakistanaise Ayesha Khan a suggéré diverses raisons pour la position d'Ayub Khan sur le contrôle de la population. Premièrement, la religion a joué un rôle mineur dans son gouvernement, une position qui allait changer avec le prochain chef du Pakistan. Deuxièmement, l'idéologie du développement à l'époque du pouvoir de Khan mettait en garde contre les risques économiques des taux de croissance démographique élevés. Troisièmement, il avait une utilité politique pour un chef militaire sans mandat populaire envers ses dirigeants et ayant besoin d'une stratégie de développement. Enfin, le soutien des donateurs internationaux.
La politique de planification familiale dans les années 1960
Le premier programme de planification familiale du Pakistan faisait partie du troisième plan quinquennal du pays (1965-1970). Ce schéma est devenu le modèle de toutes les stratégies de planification familiale ultérieures. L'objectif du programme était d'avoir un impact considérable dans les plus brefs délais, avec une réduction du taux de natalité de 50 à 40 pour 1000 en 1970. Au début du programme, les préservatifs étaient la méthode de contraception la plus disponible, mais en 1966 le dispositif intra - utérin (DIU) l'avait remplacé a la "pierre angulaire" du schéma. Il a été dit qu'il était « sûr, bon marché, réversible » et qu'il nécessitait « peu d'action de la part de l'utilisateur ».
La planification familiale au milieu des troubles politiques
En 1969, Ayub Khan a été renversé par l'action conjointe des partis islamistes et du Parti du peuple pakistanais de gauche . Son successeur Yahya Khan n'a guère fait plus que regarder une guerre civile déchirer le Pakistan oriental et occidental en 1971. Wajihuddin Ahmed, le commissaire à la planification familiale pendant le règne de Yahya Khan, s'est concentré sur la réduction des grossesses chez les femmes "plutôt que d'atteindre seuls les objectifs de contraception" et d'introduire la pilule aux femmes pakistanaises.
En 1971, alors que le pays était divisé et que l'aide internationale était interrompue en raison des atrocités commises par l'armée au Bangladesh, le Parti du peuple pakistanais a pris le pouvoir du gouvernement pakistanais. Son chef, Zulfiqar Ali Bhutto , avait besoin de gagner en légitimité et en popularité en adoptant une position anti-américaine, anticapitaliste et anti-Ayub Khan. Cependant, Bhutto a constaté qu'il ne pouvait pas financer bon nombre de ses promesses socialistes et a donc autorisé l'aide économique de l' USAID . Au cours de la période de 15 ans allant de 1964 à 1979, l'USAID « a dépensé plus de 30 millions de dollars pour le programme de population du Pakistan ; entre 1965 et 1975, l'USAID a fourni 40 % du total des intrants du programme ». Cependant, en raison d'objectifs extrêmes et irréalistes, le programme de l'USAID était très inefficace.
En 1977, le chef d'état-major de l'armée de Bhutto, le général Zia ul-Haq , destitua le chef et déclara la loi martiale. Zia diffère de ses prédécesseurs en ce qu'il « fait de la droite religieuse son idéologie politique ». Il s'était servi des lobbies religieux et des classes moyennes conservatrices comme support de sa prise de pouvoir. Dans le but de contrer le gouvernement de Bhutto et en guise de geste envers sa circonscription religieuse, Zia a gelé le programme de planification familiale existant et interdit la publicité pour les activités de planification familiale. Zia a appliqué des lois strictes contre l'adultère (punible par la mort), le viol , l'intoxication et le vol. Le financement de l'USAID a été suspendu et le Pakistan s'est aliéné "des puissances occidentales qu'Ayub Khan avait si soigneusement cultivées".
Vers la fin de l'ère du pouvoir de Zia, la planification familiale et le contrôle de la population sont devenus liés au ministère de la Santé (Pakistan) . Malheureusement, le programme est resté relativement inchangé au cours des 35 dernières années en raison de problèmes de mise en œuvre impliquant une centralisation excessive, un manque de coordination et des défauts structurels.
Disparités en matière de soins de santé en milieu rural et urbain qui contribuent au taux élevé de mortalité infantile au Pakistan
L'un des plus gros problèmes du Pakistan est sa population en expansion rapide et son accès limité aux éléments essentiels tels que les soins de santé, les médecins et l'éducation sexuelle de base facilement disponibles. Bien que la nation ait récemment déployé des efforts actifs pour adhérer aux objectifs du Millénaire pour le développement des Nations Unies qui visent à réduire des deux tiers la mortalité infantile dans le monde, leurs efforts ont échoué car une grande partie de la République islamique du Pakistan réside dans des zones rurales où les efforts de la nation ont rarement été vus. Les inquiétudes qui accompagnent cette crise ont entraîné des taux de mortalité néonatale, infantile et juvénile extrêmement élevés. Selon le Groupe interinstitutions des Nations Unies pour l'estimation de la mortalité infantile, les taux de mortalité infantile au Pakistan (taux de mortalité néonatale : 44,2 ; taux de mortalité infantile : 61,2 ; taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans : 74,9) sont presque le double de la moyenne mondiale (taux de mortalité néonatale : 18 ; taux de mortalité infantile : 29,4 ; taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans : 39,1) établi par UNICEF Global.
Influences religieuses
Les populations musulmanes sont incroyablement diverses, variant selon la race, la langue et le degré de conservatisme religieux. Certaines populations font partie de pays régis par la loi islamique, tandis que d'autres vivent sous des gouvernements laïcs. Au Pakistan, les croyances islamiques extrêmement conservatrices prédominent dans de nombreuses régions du pays, dans lesquelles le purdah restreint les femmes à leurs domiciles à moins qu'elles ne soient chaperonnées par un parent masculin. De plus, les niveaux de scolarisation sont très bas au Pakistan, ce qui permet aux hommes d'avoir plus de pouvoir dans la prise de décision.
Lorsqu'Ayub Khan a démissionné en 1969, des manifestants religieux ont tenté de discréditer moralement le leader en utilisant le slogan « Planification familiale, pour ceux qui veulent du sexe gratuit ! » Cette idéologie est toujours présente au Pakistan, car le parti religieux organisé s'oppose à la planification familiale parce qu'elle n'est pas islamique. Bien que les couples pakistanais invoquent couramment des raisons religieuses pour éviter le contrôle des naissances, il n'y a pas un seul accord définitif sur la planification familiale et la contraception dans l'Islam. Au Pakistan, de nombreuses personnalités religieuses locales soutiennent la planification familiale et ont entamé des discussions dans leurs communautés afin de promouvoir la santé des femmes et des enfants.
Bien que de nombreux spécialistes de la santé publique estiment que la religion joue un rôle majeur dans la résistance à l'utilisation de la PF au Pakistan, l'Enquête démographique et de santé du Pakistan de 2006-7 a montré que les raisons religieuses ne représentaient que 9 % de la non-utilisation de la PF. En fait, de nombreuses ONG ont mis en œuvre des interventions là où elles ont travaillé avec le clergé local ou national. Le groupe de réflexion Research and Development Solutions basé à Islamabad rapporte qu'il n'y a aucune preuve quantitative que l'une de ces interventions ait entraîné une augmentation de la RCP dans ces communautés.
Utilisation actuelle des contraceptifs
Historiquement, les conflits politiques et les restrictions culturelles à l'encontre des femmes limitant leur autonomisation ont entravé la mise en œuvre des stratégies de planification familiale dans tout le pays. La plupart des femmes qui déclarent ne plus vouloir d'enfants ou souhaiteraient attendre un certain temps avant leur prochaine grossesse n'ont pas les ressources contraceptives à leur disposition pour le faire. On estime qu'un quart des femmes mariées ont un besoin non satisfait. Dans les années 1990, les femmes ont de plus en plus déclaré vouloir moins d'enfants, et 24 pour cent des naissances récentes ont été signalées comme étant non désirées ou mal programmées. Le taux de grossesses non désirées est plus élevé chez les femmes vivant en milieu pauvre ou rural ; ceci est d'autant plus important que les deux tiers des femmes vivent dans les zones rurales. Alors que seulement 22% des femmes mariées enceintes déclarent utiliser actuellement une méthode moderne de contrôle des naissances et 8% déclarent utiliser une méthode traditionnelle, le manque d'utilisation de la contraception à grande échelle pourrait être dû au manque d'ampleur du programme actuel de planification familiale. Les raisons les plus fréquemment rapportées pour lesquelles les femmes mariées choisissent de ne pas utiliser les méthodes de planification familiale comprennent la croyance que la fécondité devrait être déterminée par Dieu (28 %) ; l'opposition à l'utilisation par la femme, son mari, d'autres personnes ou une interdiction religieuse perçue (23 %) ; infertilité (15 %); et les préoccupations concernant la santé, les effets secondaires ou le coût de la planification familiale (12 pour cent).
Le premier code pénal de l'avortement (article 312) de cette région remonte à 1860, pendant la domination coloniale britannique qui stipulait qu'à moins qu'un avortement ne "sauve la vie d'une femme", il était expressément illégal et puni par la loi, et il en va de même pour fausses couches (auto)induites. En 1990, le code pénal a été provisoirement adapté afin de mieux refléter la loi islamique, et a finalement été rendu permanent en 1997. Selon cette modification de la loi sur l'avortement, la préservation de « la santé physique et mentale » d'une femme, dès le début la grossesse, est également devenu un motif légal pour un avortement autorisé. Malheureusement, cependant, l'interprétation du traitement nécessaire requis par une femme pour qu'un avortement soit pratiqué est vague, et malgré la légalité, les professionnels de la santé au Pakistan ont estimé que l'avortement était « immoral, contraire à la religion et illégal », en particulier selon les ambulanciers paramédicaux. aux médecins et gynécologues. Cependant, les femmes paramédicales avaient une attitude plus clémente lorsqu'il s'agissait de savoir si un avortement était justifié : pour sauver la vie d'une mère, lorsque le fœtus était anormal ou lorsqu'une femme était violée ; alors que les gynécologues et les médecins considéraient qu'il était moins permis de pratiquer, surtout en cas de viol. Malheureusement, les professionnels de la santé ne souhaitent pas pratiquer d'avortement en raison de leurs propres tendances religieuses, de leurs positions éthiques ou de la peur de la stigmatisation.
Lorsqu'une comparaison du secteur privé et du secteur public a été faite en ce qui concerne l'avortement et les soins post-avortement fournis, il a été noté que le secteur privé effectuait plus d'avortements et prenait en charge le double du nombre de cas de soins post-avortement, par opposition aux le secteur public. Par conséquent, il joue actuellement un rôle important dans la prise en charge des patientes subissant un avortement. En raison d'un manque d'accès (en particulier dans les zones rurales), d'un manque de clarté (manque de sensibilisation, de compréhension et d'éducation), la crainte de persécution juridique (en particulier dans le secteur public), une incapacité des professionnels de la santé à interpréter la loi, comme en plus d'une forme de PF, les femmes sont souvent obligées de recourir à l'avortement par des prestataires non formés. Selon une méthode d'estimation indirecte, appliquée aux données nationales de 2002 sur les avortements et leurs complications au Pakistan, 1 grossesse sur 7 se termine par un avortement.
La question de la santé sexuelle et reproductive des femmes s'étend au-delà de la portée de la planification familiale et des méthodes contraceptives. Selon l' Organisation mondiale de la santé et Population Action International , en 2007, « seulement 16 pour cent des femmes reçoivent au moins quatre consultations prénatales pendant la grossesse, moins d'un tiers des accouchements sont assistés par du personnel de santé qualifié et le taux de mortalité maternelle , à 320 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes, reste élevé."
Politique actuelle
Datant de 2002, la politique actuelle de planification familiale du Pakistan reflète la préoccupation du gouvernement face à l'augmentation des tendances démographiques et de la pauvreté. Les objectifs de la politique comprennent la réduction de la croissance démographique (de 2,1 pour cent en 2002 à 1,3 pour 2020), la réduction de la fécondité grâce à la planification familiale volontaire (de 4 naissances par femme en 2004 à 2,1 naissances par femme d'ici 2020), et en tant que signataire du Programme de Action développée lors de la Conférence internationale sur la population et le développement au Caire en 1994, le Pakistan s'est engagé à fournir un accès universel à la planification familiale d'ici 2010. Le document de stratégie de réduction de la pauvreté du Pakistan mentionne également l'objectif d'augmenter l'utilisation des contraceptifs de 57 pour cent d'ici 2012. À l'heure actuelle, il y a pas de ministère fédéral de la santé ou du bien-être de la population et donc pas de politique démographique. Cependant, au moment de la rédaction, Khyber Pakhtunkhwa, le Sindh et le Pendjab travaillent sur des stratégies individuelles de santé et de population. Une analyse de cette politique a montré que si le gouvernement du Pakistan a dépensé 652 millions de dollars US au titre de cette politique entre 2000 et 2009 (UNFPA), il n'y a eu pratiquement aucun changement dans le TPC qui était de 30 % en 2000 et est resté inchangé en 2006. Il est également Il est important de noter que d'autres éléments du développement de la population tels que l'éducation, le renforcement des capacités, le développement économique, le climat etc. étaient notoirement absents de cette politique.
En 2009, le ministère de la Population a cherché à réviser la politique de population. Cependant, en vertu du 18e amendement à la Constitution, le ministère a été délégué et ses responsabilités ont été transférées aux départements provinciaux de protection de la population. En 2013, certaines provinces - notamment le Pendjab - ont indiqué qu'elles élaboraient leurs propres politiques démographiques.
La planification familiale dans les années 2000
En 2006-07, l'Enquête sur la santé démographique du Pakistan (PDHS 2006-7) a montré qu'environ 30 % des femmes mariées en âge de procréer (MWRA) utilisaient une forme ou une autre de planification familiale. Parmi ceux-ci, 8% utilisaient une méthode traditionnelle et 22% utilisaient une méthode moderne. Environ 25 % avaient un non satisfait pour la planification familiale, dont environ les 2/3 étaient pour la limitation et le reste pour l'espacement. Ceux-ci se traduisent par 7 millions d'utilisateurs du PF (Planning Familial), 5 millions d'utilisateurs de méthodes modernes et 6 millions avec un besoin non satisfait. Étant donné qu'un grand nombre d'utilisatrices de méthodes modernes sont stérilisées et ont reçu le service au cours d'une année précédente, le nombre réel de femmes bénéficiant d'un service de PF était d'un peu moins de 3 millions ou moins de la moitié de celles ayant un besoin non satisfait. Le DHS a également dissipé l'idée populaire selon laquelle des raisons religieuses empêchent les familles d'utiliser la planification familiale. Dans l'EDS, moins de 10 % des non-utilisateurs de PF ont cité une raison religieuse pour leur non-utilisation.
En utilisant les données du PDHS 2006-7, environ 35% des utilisateurs de PF ont reçu leurs services de PF du secteur public, 12% d'ONG et de prestataires privés et l'écrasante 52% ont acheté leurs méthodes au comptoir dans les magasins, faisant des services de PF largement soumis aux forces du marché. Le gouvernement dépense en moyenne environ Rs. 4 milliards (42 millions de dollars) par an sur la PF, mais près de 90 % de ce montant va aux salaires et aux frais généraux et les produits de base représentent 7 à 14 % de ces fonds. Depuis le PDHS 2006-7, les opérations des ONG ont augmenté mais il semble que selon les données d'approvisionnement, il n'y a pas eu d'augmentation de l'offre de produits de PF et que l'entrée de l'ONG Marie Stopes Society dans les services de PF a déplacé des clients d'autres secteurs privés , peut-être ceux qui s'auto-achetaient auparavant. De plus, il semble que si la quantité de produits déclarée par le Bureau des statistiques du Pakistan dans ses « rapports annuels sur la prévalence de la contraception » est exacte, l'augmentation globale de la population peut signifier que le TPC pour les méthodes modernes peut en fait avoir diminué. Même lorsque l'on ajuste la sous-déclaration pour les services du secteur privé et des ONG, il est probable que le TPC actuel soit en fait inchangé par rapport au PDHS 2006-7. Une image plus précise émergera avec la publication des données de l'Enquête démographique et de santé du Pakistan 2012.
Planification familiale après 2010
Une version brève de l'Enquête démographique et de santé du Pakistan 2012 a été publiée en octobre 2013. Elle a montré que le TPC global avait grimpé à 33,4 %, dont environ 25 % provenaient de méthodes modernes. En substance, il a montré que l'augmentation globale de la RCP depuis la précédente EDS avait été d'environ 1% par an dans l'ensemble et d'environ 0,5% avec les méthodes modernes. L'extrapolation de ces résultats aux populations estimées suggère qu'il y a 8,8 millions d'utilisatrices de toute PF, 5,5 millions d'utilisatrices de méthodes modernes et 3,65 millions de femmes qui ont recours aux services de PF au cours d'une année donnée. Ainsi, seulement 14 % environ de toutes les femmes mariées en âge de procréer (MWRA) accèdent aux services de PF au cours d'une année donnée. Cela représente une augmentation de 700 000 utilisateurs depuis le dernier EDS ; environ 2/3 de cette différence peuvent être attribués à l'augmentation de la population et presque tous ont été fournis par des ONG.
Le rapport préliminaire de l'EDS ne rapporte pas les sources des services de PF mais l'analyse du rapport du gouvernement sur la prévalence contraceptive suggère que 44% utilisent les services du secteur public et que le rôle des ONG est passé de 11% en 2006-7 à environ 40%. Le changement total des utilisatrices des services de PF entre 2006 et 2012 était d'environ 700 000 femmes. Ceci est exactement égal à l'augmentation du nombre de femmes desservies par les ONG (soutenues par des donateurs tels que l'USAID, le DFID, la KfW, la GIZ, la Fondation David et Lucile Packard, etc.) ; tandis que les services quantiques globaux fournis par le gouvernement et ceux qui se procurent eux-mêmes des produits dans les magasins sont restés les mêmes.
Agents de santé communautaire
Dans les années 90, deux agences pakistanaises ont lancé des programmes d'agents de santé communautaires dans les villages au Pakistan. Le ministère du Bien - être de la population a commencé à planifier un programme en 1992 basé sur un programme similaire au Bangladesh . Ce programme a recruté des femmes mariées, avec au moins 10 ans de scolarité, qui vivaient dans des zones rurales, et les a formées pour fournir des services de planification familiale à leurs communautés. L'objectif de ces services était de réduire le taux de fécondité et de ralentir la croissance démographique. Le ministère de la Santé (Pakistan) a lancé un programme similaire en 1994 appelé « femmes agents de santé ». Ce programme mettait l'accent sur la santé maternelle et infantile et offrait également des services de planification familiale. Les deux groupes de femmes fournissent des services de santé et de planification familiale en porte-à-porte, ainsi que des contraceptifs oraux et injectables et des préservatifs à distribuer à leurs communautés. Une étude réalisée en 2002 a montré que dans les zones comptant 2 agents communautaires ou plus, il y avait une augmentation de 7 % de l'utilisation de méthodes contraceptives modernes et réversibles. Une évaluation du programme des femmes agents de santé n'a montré qu'une amélioration marginale de la PF parmi les indicateurs de santé des populations desservies d'environ 5 à 6 %. En 2006, il y avait 96 000 femmes agents de santé.