Pontage gastrique - Gastric bypass surgery

Pontage gastrique
Bypass gastrique icon.svg
Un schéma d'un bypass gastrique ( Roux-en-Y ).
CIM-9-CM 44,31 - 44,39
Engrener D015390
MedlinePlus 007199

La chirurgie de pontage gastrique fait référence à une technique dans laquelle l' estomac est divisé en une petite poche supérieure et une poche inférieure "restante" beaucoup plus grande, puis l' intestin grêle est réarrangé pour se connecter aux deux. Les chirurgiens ont développé plusieurs manières différentes de reconnecter l'intestin, conduisant ainsi à plusieurs procédures de bypass gastrique (GBP). Tout GBP entraîne une réduction marquée du volume fonctionnel de l'estomac, accompagnée d'une réponse physiologique et physique altérée à la nourriture.

L'opération est prescrite pour traiter l'obésité morbide (définie comme un indice de masse corporelle supérieur à 40), le diabète de type 2 , l' hypertension , l'apnée du sommeil et d'autres affections comorbides . La chirurgie bariatrique est le terme englobant tous les traitements chirurgicaux de l'obésité morbide, et pas seulement les pontages gastriques, qui ne constituent qu'une seule classe de telles opérations. La perte de poids qui en résulte, typiquement dramatique, réduit nettement les comorbidités . Il a été démontré que le taux de mortalité à long terme des patients ayant subi un pontage gastrique est réduit jusqu'à 40 %. Comme pour toute chirurgie, des complications peuvent survenir. Une étude de 2005 à 2006 a révélé que 15 % des patients présentent des complications à la suite d'un pontage gastrique, et 0,5 % des patients sont décédés dans les six mois suivant la chirurgie en raison de complications. Une méta-analyse de 174 772 participants publiée dans The Lancet en 2021 a révélé que la chirurgie bariatrique était associée à une réduction de 59 % et 30 % de la mortalité toutes causes confondues chez les adultes obèses avec ou sans diabète de type 2, respectivement. Cette méta-analyse a également révélé que l'espérance de vie médiane était de 9,3 ans de plus pour les adultes obèses atteints de diabète qui ont reçu une chirurgie bariatrique par rapport aux soins de routine (non chirurgicaux), tandis que le gain d'espérance de vie était de 5,1 ans de plus pour les adultes obèses sans diabète.

Les usages

Le bypass gastrique est indiqué pour le traitement chirurgical de l' obésité morbide , un diagnostic qui est posé lorsque le patient est gravement obèse, n'a pas pu obtenir une perte de poids satisfaisante et durable par des efforts diététiques et souffre de comorbidités qui mettent sa vie en danger ou une altération grave de la qualité de vie.

Avant 1991, les cliniciens interprétaient l'obésité grave comme un poids d'au moins 100 livres (45 kg) de plus que le « poids corporel idéal », un poids corporel déterminé actuariellement auquel on estimait qu'une personne était susceptible de vivre le plus longtemps, tel que déterminé par l' industrie de l' assurance-vie . Ce critère a échoué pour les personnes de petite taille.

En 1991, les National Institutes of Health (NIH) ont parrainé un groupe de consensus dont les recommandations ont établi la norme actuelle pour l'examen du traitement chirurgical, l' indice de masse corporelle (IMC). L'IMC est défini comme le poids corporel (en kilogrammes), divisé par le carré de la taille (en mètres). Le résultat est exprimé en nombre en unités de kilogrammes par mètre carré. Chez les adultes en bonne santé, l'IMC varie de 18,5 à 24,9, un IMC supérieur à 30 étant considéré comme obèse et un IMC inférieur à 18,5 considéré comme une insuffisance pondérale.

Le Consensus Panel des National Institutes of Health (NIH) a recommandé les critères suivants pour l'examen de la chirurgie bariatrique, y compris les procédures de pontage gastrique :

  • les personnes qui ont un IMC de 40 ou plus
  • personnes ayant un IMC de 35 ou plus avec une ou plusieurs affections comorbides connexes

Le groupe de consensus a également souligné la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire du patient en chirurgie bariatrique par une équipe de médecins et de thérapeutes pour gérer les comorbidités associées et la nutrition, l'activité physique, le comportement et les besoins psychologiques. L'intervention chirurgicale est au mieux considérée comme un outil permettant au patient de modifier son mode de vie et ses habitudes alimentaires, et de parvenir à une gestion efficace et permanente de l'obésité et du comportement alimentaire.

Depuis 1991, des développements majeurs dans le domaine de la chirurgie bariatrique, en particulier la laparoscopie , ont dépassé certaines des conclusions du panel du NIH. En 2004, l' American Society for Bariatric Surgery (ASBS) a parrainé une conférence de consensus qui a mis à jour les preuves et les conclusions du panel du NIH. Cette conférence, composée de médecins et de scientifiques des disciplines chirurgicales et non chirurgicales, a abouti à plusieurs conclusions, notamment :

  • la chirurgie bariatrique est le traitement le plus efficace de l'obésité morbide
  • le bypass gastrique est l'un des quatre types d'opérations pour l'obésité morbide
  • la chirurgie laparoscopique est aussi efficace et aussi sûre que la chirurgie ouverte
  • les patients doivent subir une évaluation préopératoire complète et bénéficier d'un soutien multidisciplinaire pour un résultat optimal

Techniques chirurgicales

Le bypass gastrique, sous ses différentes formes, représente une grande majorité des interventions chirurgicales bariatriques réalisées. On estime que 200 000 de ces opérations ont été effectuées aux États-Unis en 2008.

La chirurgie laparoscopique est réalisée à l'aide de plusieurs petites incisions, ou ports : un pour insérer un télescope chirurgical connecté à une caméra vidéo, et d'autres pour permettre l'accès à des instruments d'opération spécialisés. Le chirurgien visualise l'opération sur un écran vidéo. La laparoscopie est également appelée chirurgie à accès limité, reflétant la limitation de la manipulation et de la sensation des tissus ainsi que la résolution limitée et la bidimensionnalité de l'image vidéo. Avec l'expérience, un chirurgien laparoscopique qualifié peut effectuer la plupart des procédures aussi rapidement qu'avec une incision ouverte, avec la possibilité d'utiliser une incision en cas de besoin.

Le pontage gastrique laparoscopique Roux-en-Y , réalisé pour la première fois en 1993, est considéré comme l'une des procédures les plus difficiles à réaliser par des techniques d'accès limité, mais l'utilisation de cette méthode a grandement popularisé l'opération en raison des avantages associés tels qu'un hôpital plus court séjour, inconfort réduit, temps de récupération plus court, moins de cicatrices et risque minimal de hernie incisionnelle .

Caractéristiques essentielles

La procédure de bypass gastrique consiste à :

  • Création d'une petite poche (15-30 ml/1 à 2 cuillères à soupe) de la taille d'un pouce à partir de la partie supérieure de l'estomac, accompagnée d'un pontage de l'estomac restant (environ 400 ml et variable). Cela limite le volume de nourriture qui peut être mangé. L'estomac peut être simplement cloisonné (comme un mur entre deux pièces d'une maison ou deux bureaux côte à côte avec une cloison entre eux - et généralement à l'aide d' agrafes chirurgicales ), ou il peut être totalement divisé en deux pièces séparées/séparées (également avec des agrafes). La division totale (parties séparées/séparées) est généralement préconisée pour réduire la possibilité que les deux parties de l'estomac guérissent ensemble (« fistuliser ») et annulent l'opération.
  • Reconstruction du tractus gastro-intestinal pour permettre le drainage des deux segments de l'estomac. La technique particulière utilisée pour cette reconstruction produit plusieurs variantes de l'opération, différant par la longueur de l'intestin grêle utilisé, le degré auquel l'absorption des aliments est affectée et la probabilité d'effets nutritionnels indésirables. Habituellement, un segment de l'intestin grêle (appelé membre alimentaire ) est amené jusqu'aux restes proximaux de l'estomac.

Variantes

By-pass gastrique, Roux-en-Y (RYGB, proximal)

Graphique d'un bypass gastrique utilisant une anastomose Roux-en-Y . Le côlon transverse n'est pas représenté afin que le Roux-en-Y soit clairement visible. La variante vue sur cette image est rétro colique, rétro gastrique car l'intestin grêle distal qui rejoint le segment proximal de l'estomac se trouve derrière le côlon transverse et l'estomac.
Illustration de la chirurgie de pontage gastrique de Roux-en-Y

Cette variante est la technique de pontage gastrique la plus couramment utilisée et est de loin la procédure bariatrique la plus couramment pratiquée aux États-Unis. L'intestin grêle est divisé à environ 45 cm (18 pouces) en dessous de la sortie inférieure de l'estomac et est réorganisé en une configuration en Y, permettant l'évacuation des aliments de la petite poche supérieure de l'estomac via un "membre Roux". Dans la version proximale, l'intersection en Y est formée près de l'extrémité supérieure (proximale) de l'intestin grêle. Le membre Roux est construit en utilisant 80 à 150 cm (31 à 59 pouces) de l'intestin grêle, préservant le reste (et la majorité) de l'absorption des nutriments. Le patient ressentira une sensation de satiété très rapide, suivie d'une satiété croissante (ou « indifférence » à la nourriture) peu de temps après le début d'un repas.

By-pass gastrique, Roux-en-Y (RYGB, distal)

L'intestin grêle mesure normalement de 6 à 10 m (20 à 33 pi) de longueur. Au fur et à mesure que la connexion en Y est déplacée plus loin dans le tractus gastro-intestinal, la quantité disponible pour absorber complètement les nutriments est progressivement réduite, échangée pour une plus grande efficacité de l'opération. La connexion en Y est formée beaucoup plus près de l'extrémité inférieure (distale) de l'intestin grêle, généralement à 100-150 cm (39-59 pouces) de l'extrémité inférieure, entraînant une absorption réduite (malabsorption) des aliments : principalement des graisses et des amidons , mais aussi de divers minéraux et des vitamines liposolubles. Les graisses et les amidons non absorbés passent dans le gros intestin, où les actions bactériennes peuvent agir sur eux pour produire des irritants et des gaz malodorants. Ces effets plus importants sur la nutrition sont échangés contre une augmentation relativement modeste de la perte de poids totale.

Mini bypass gastrique (MGB)

La procédure de mini-dérivation gastrique a été développée pour la première fois par Robert Rutledge des États-Unis en 1997, en tant que modification de la procédure standard Billroth II. Un mini bypass gastrique crée un tube long et étroit de l'estomac le long de son bord droit (la petite courbure). Une anse de l'intestin grêle est remontée et accrochée à ce tube à environ 180 cm du début de l'intestin.

De nombreuses études montrent que la reconstruction de l'anse (gastrojéjunostomie Billroth II) fonctionne de manière plus sûre lorsqu'elle est placée bas sur l'estomac, mais peut être un désastre lorsqu'elle est placée à côté de l'œsophage. Aujourd'hui, des milliers de « boucles » sont utilisées pour les interventions chirurgicales visant à traiter les problèmes gastriques tels que les ulcères, le cancer de l'estomac et les blessures à l'estomac. Le mini bypass gastrique utilise la reconstruction de l'anse basse et présente donc de rares risques de reflux biliaire.

Le MGB a été suggéré comme alternative à la procédure Roux-en-Y en raison de la simplicité de sa construction et devient de plus en plus populaire en raison du faible risque de complications et d'une bonne perte de poids durable. Il a été estimé que 15,4% des chirurgies de perte de poids en Asie sont désormais réalisées via la technique MGB.

Pontage duodénal-jéjunal endoscopique

Cette technique fait l'objet de recherches cliniques depuis le milieu des années 2000. Il implique l' implantation d'un revêtement de pontage duodénal-jéjunal entre le début du duodénum (première portion de l'intestin grêle à partir de l'estomac) et le milieu du jéjunum (stade secondaire de l'intestin grêle). Cela empêche les aliments partiellement digérés d'entrer dans la première et la partie initiale du stade secondaire de l'intestin grêle, imitant les effets de la partie biliopancréatique de la chirurgie de pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB). Malgré une poignée d'événements indésirables graves tels que des saignements gastro-intestinaux, des douleurs abdominales et la migration du dispositif - tous résolus avec le retrait du dispositif - les premiers essais cliniques ont produit des résultats prometteurs dans la capacité du traitement à améliorer la perte de poids et les résultats de l' homéostasie du glucose .

Physiologie

Le bypass gastrique réduit la taille de l'estomac de plus de 90 %. Un estomac normal peut s'étirer, parfois jusqu'à plus de 1000 ml, tandis que la poche du pontage gastrique peut avoir une taille de 15 ml. La poche de dérivation gastrique est généralement formée à partir de la partie de l'estomac qui est la moins susceptible de s'étirer. Cela, et sa petite taille d'origine, empêche tout changement significatif à long terme du volume de la poche. Ce qui change, au fil du temps, c'est la taille de la connexion entre l'estomac et l'intestin et la capacité de l'intestin grêle à contenir un plus grand volume de nourriture. Au fil du temps, la capacité fonctionnelle de la poche augmente ; à ce moment-là, une perte de poids s'est produite et l'augmentation de la capacité devrait permettre de maintenir un poids corporel inférieur.

Lorsque le patient n'ingère qu'une petite quantité de nourriture, la première réaction est un étirement de la paroi de la poche gastrique, stimulant les nerfs qui indiquent au cerveau que l'estomac est plein. Le patient ressent une sensation de satiété, comme s'il venait de manger un gros repas, mais avec juste un dé à coudre plein de nourriture. La plupart des gens n'arrêtent pas de manger simplement en réponse à une sensation de satiété, mais le patient apprend rapidement que les bouchées suivantes doivent être mangées très lentement et avec précaution, pour éviter d'augmenter l'inconfort ou les vomissements.

La nourriture est d'abord brassée dans l'estomac avant de passer dans l'intestin grêle. Lorsque la lumière de l'intestin grêle entre en contact avec des nutriments, un certain nombre d'hormones sont libérées, notamment la cholécystokinine du duodénum et le PYY et le GLP-1 de l' iléon . Ces hormones inhibent la prise de nourriture supplémentaire et ont donc été surnommées "facteurs de satiété". La ghréline est une hormone libérée dans l'estomac qui stimule la faim et la prise alimentaire. On a émis l'hypothèse que des changements dans les taux d'hormones circulantes après un pontage gastrique entraîneraient des réductions de la prise alimentaire et du poids corporel chez les patients obèses. Cependant, ces résultats restent controversés et les mécanismes exacts par lesquels la chirurgie de pontage gastrique réduit la prise alimentaire et le poids corporel doivent encore être élucidés.

Par exemple, il est encore largement perçu que le bypass gastrique fonctionne par des moyens mécaniques, c'est-à-dire la restriction alimentaire et/ou la malabsorption. Des études cliniques et animales récentes, cependant, ont indiqué que ces inférences de longue date sur les mécanismes de la dérivation gastrique Roux-en-Y (RYGB) peuvent ne pas être correctes. Un nombre croissant de preuves suggère que les changements profonds du poids corporel et du métabolisme résultant du RYGB ne peuvent pas être expliqués par une simple restriction mécanique ou une malabsorption. Une étude chez le rat a révélé que le RYGB induisait une augmentation de 19 % au total et une augmentation de 31 % de la dépense énergétique au repos , un effet non observé chez les rats ayant subi une gastrectomie verticale . De plus, les rats nourris par paire n'ont perdu que 47 % du poids de leurs homologues RYGB. Les changements dans l'apport alimentaire après le RYGB n'expliquent que partiellement la perte de poids induite par le RYGB, et il n'y a aucune preuve d'une malabsorption cliniquement significative des calories contribuant à la perte de poids. Ainsi, il semble que le RYGB affecte la perte de poids en modifiant la physiologie de la régulation du poids et du comportement alimentaire plutôt que par une simple restriction mécanique ou une malabsorption.

Pour tirer le meilleur parti de cette physiologie, il est important que le patient ne mange qu'au moment des repas, 5 à 6 petits repas par jour, et ne broute pas entre les repas. La concentration sur l'obtention de 80 à 100 g de protéines par jour est nécessaire. Les repas après la chirurgie sont de ¼ à ½ tasse, atteignant lentement 1 tasse d'ici un an. Cela nécessite un changement de comportement alimentaire et une modification des habitudes acquises de longue date pour trouver de la nourriture. Dans presque tous les cas où la prise de poids survient tard après la chirurgie, la capacité pour un repas n'a pas beaucoup augmenté. Certains supposent que la cause de la reprise de poids doit être la faute du patient, par exemple en mangeant entre les repas avec des collations riches en calories, bien que cela ait été débattu. D'autres pensent qu'il s'agit d'un échec ou d'une limitation imprévisible de la chirurgie pour certains patients (par exemple, une hypoglycémie réactive ).

Complications

Toute intervention chirurgicale majeure comporte un potentiel de complications – des événements indésirables qui augmentent le risque, le séjour à l'hôpital et la mortalité. Certaines complications sont communes à toutes les opérations abdominales, tandis que d'autres sont spécifiques à la chirurgie bariatrique.

Taux de mortalité et de complications

Le taux global de complications au cours des 30 jours suivant la chirurgie varie de 7 % pour les procédures laparoscopiques à 14,5 % pour les opérations par incisions ouvertes. Une étude sur la mortalité a révélé un taux de mortalité de 0 % sur 401 cas laparoscopiques et de 0,6 % sur 955 procédures ouvertes. Des taux de mortalité similaires — mortalité à 30 jours de 0,11 % et mortalité à 90 jours de 0,3 % — ont été enregistrés dans le programme des centres d'excellence des États-Unis, les résultats provenant de 33 117 opérations dans 106 centres.

La mortalité et les complications sont affectées par des facteurs de risque préexistants tels que le degré d'obésité, les maladies cardiaques, l'apnée obstructive du sommeil , le diabète sucré et les antécédents d' embolie pulmonaire . Elle est également affectée par l'expérience du chirurgien opératoire : la courbe d'apprentissage de la chirurgie bariatrique laparoscopique est estimée à environ 100 cas. La supervision et l'expérience sont importantes lors de la sélection d'un chirurgien, car la façon dont un chirurgien acquiert l'expérience de la gestion des problèmes consiste à les rencontrer et à les résoudre.

Complications de la chirurgie abdominale

Infection

Une infection des incisions ou de l'intérieur de l'abdomen ( péritonite , abcès ) peut survenir en raison de la libération de bactéries par l'intestin pendant l'opération. Les infections nosocomiales , telles que la pneumonie , les infections de la vessie ou des reins, et la septicémie (infection transmissible par le sang) sont également possibles. L'utilisation efficace à court terme d'antibiotiques, une thérapie respiratoire diligente et l'encouragement de l'activité quelques heures après la chirurgie peuvent réduire les risques d'infections.

Thromboembolie veineuse

Toute blessure, telle qu'une opération chirurgicale, amène le corps à augmenter la coagulation du sang. Simultanément, l'activité peut être réduite. Il existe une probabilité accrue de formation de caillots dans les veines des jambes, ou parfois du bassin, en particulier chez le patient obèse morbide. Un caillot qui se libère et flotte vers les poumons est appelé embolie pulmonaire, un événement très dangereux. Les anticoagulants sont couramment administrés avant la chirurgie pour réduire la probabilité de ce type de complication.

Hémorragie

De nombreux vaisseaux sanguins doivent être coupés afin de diviser l'estomac et de déplacer l'intestin. N'importe lequel d'entre eux peut ensuite commencer à saigner, soit dans l'abdomen (hémorragie intra-abdominale) soit dans l'intestin lui-même (hémorragie gastro-intestinale). Des transfusions peuvent être nécessaires et une réintervention est parfois nécessaire. L'utilisation d'anticoagulants pour prévenir la maladie thromboembolique veineuse peut en fait augmenter légèrement le risque d'hémorragie.

Hernie

Une hernie est une ouverture anormale, soit dans l'abdomen, soit à travers les muscles de la paroi abdominale. Une hernie interne peut résulter d'une intervention chirurgicale et d'un réarrangement de l'intestin et est une cause d'occlusion intestinale. On estime que le pontage gastrique antécolique antegastrique Roux-en-Y entraîne une hernie interne dans 0,2 % des cas, principalement par défaut de Petersen . Une hernie incisionnelle survient lorsqu'une incision chirurgicale ne guérit pas bien; les muscles de l'abdomen se séparent et permettent la saillie d'une membrane en forme de sac, qui peut contenir des intestins ou d'autres contenus abdominaux, et qui peut être douloureuse et inesthétique. Le risque de hernie de la paroi abdominale est nettement diminué en chirurgie laparoscopique.

Une occlusion intestinale

La chirurgie abdominale entraîne toujours des cicatrices de l'intestin, appelées adhérences . Une hernie, soit interne, soit à travers la paroi abdominale, peut également en résulter. Lorsque l'intestin est piégé par des adhérences ou une hernie, il peut se plier et s'obstruer, parfois plusieurs années après la procédure initiale. Une opération est généralement nécessaire pour corriger ce problème.

Complications du bypass gastrique

Fuite anastomotique

Une anastomose est une connexion chirurgicale entre l'estomac et l'intestin, ou entre deux parties de l'intestin. Le chirurgien tente de créer une connexion étanche en connectant les deux organes avec des agrafes ou des sutures, l'une ou l'autre faisant en fait un trou dans la paroi intestinale. Le chirurgien s'appuiera sur les capacités de guérison naturelles du corps et sa capacité à créer un joint, comme un pneu auto-obturant, pour réussir l'opération. Si ce joint ne se forme pas pour une raison quelconque, du liquide provenant du tractus gastro-intestinal peut s'infiltrer dans la cavité abdominale stérile et provoquer une infection et la formation d'abcès. Une fuite d'anastomose peut survenir dans environ 2% des bypass gastriques de Roux-en-Y et moins de 1% dans les mini bypass gastriques. Les fuites se produisent généralement au niveau de la connexion estomac-intestin (gastro-jéjunostomie).

Sténose anastomotique

Au fur et à mesure que l'anastomose guérit, il se forme un tissu cicatriciel qui a naturellement tendance à se rétrécir (« se contracter ») avec le temps, ce qui rend l'ouverture plus petite. C'est ce qu'on appelle une « restriction ». Habituellement, le passage de la nourriture à travers une anastomose la maintient ouverte, mais si le processus d'inflammation et de guérison dépasse le processus d'étirement, la cicatrisation peut rendre l'ouverture si petite que même les liquides ne peuvent plus la traverser. La solution est une procédure appelée gastro-endoscopie, et l'étirement de la connexion en gonflant un ballon à l'intérieur. Parfois, cette manipulation peut devoir être effectuée plus d'une fois pour obtenir une correction durable.

Ulcère anastomotique

Une ulcération de l'anastomose survient chez 1 à 16 % des patients. Les causes possibles de ces ulcères sont :

Cette condition peut être traitée avec :

Syndrome de chasse

Normalement, la valve pylorique à l'extrémité inférieure de l'estomac régule la libération des aliments dans l'intestin. Lorsque le patient du bypass gastrique mange un aliment sucré, le sucre passe rapidement dans l'intestin, où il provoque une réaction physiologique appelée dumping syndrome . Le corps inondera les intestins de contenu gastrique pour tenter de diluer les sucres. Une personne affectée peut sentir son cœur battre rapidement et avec force, avoir des sueurs froides, avoir une sensation de papillons dans l'estomac et peut avoir une crise d'anxiété. La personne doit généralement s'allonger et peut être très inconfortable pendant 30 à 45 minutes. La diarrhée peut alors suivre.

Déficiences nutritionnelles

Les carences nutritionnelles sont fréquentes après un pontage gastrique et ne sont souvent pas reconnues. Ils comprennent:

  • Une hyperparathyroïdie secondaire due à une absorption inadéquate du calcium peut survenir chez les patients atteints de GBP. Le calcium est principalement absorbé dans le duodénum, ​​qui est contourné par la chirurgie. La plupart des patients peuvent obtenir une absorption adéquate du calcium par une supplémentation en vitamine D et en citrate de calcium (le carbonate peut ne pas être absorbé, il nécessite un estomac acide, qui est contourné).
  • Le fer est souvent gravement déficient, en particulier chez les femmes menstruées, et doit être complété. Encore une fois, il est normalement absorbé dans le duodénum. Le sulfate ferreux peut causer une détresse gastro-intestinale considérable à des doses normales; les alternatives incluent le fumarate ferreux ou une forme chélatée de fer. Parfois, une patiente développe une anémie sévère, même avec des suppléments, et doit être traitée avec du fer parentéral . Les signes d'une carence en fer incluent : ongles cassants, langue enflammée, constipation, dépression, maux de tête, fatigue et lésions buccales.
  • Des signes et symptômes de carence en zinc peuvent également survenir tels que : acné, eczéma , taches blanches sur les ongles, chute de cheveux, dépression, amnésie et léthargie.
  • Une carence en thiamine (également connue sous le nom de vitamine B 1 ) entraîne le risque de lésions neurologiques permanentes (c'est-à-dire l'encéphalopathie ou la polyneuropathie de Wernicke ). Les signes d'une carence en thiamine sont l'insuffisance cardiaque, la perte de mémoire, l'engourdissement des mains, la constipation et la perte d'appétit.
  • La vitamine B 12 nécessite un facteur intrinsèque de la muqueuse gastrique pour être absorbé. Chez les patients ayant une petite poche gastrique, il peut ne pas être absorbé, même s'il est complété par voie orale, et des carences peuvent entraîner une anémie pernicieuse et des neuropathies . La carence en vitamine B 12 est assez courante après un pontage gastrique avec des taux rapportés de 30 % dans certains essais cliniques. Le B 12 sublingual ( cyanocobalamine ) semble être adéquatement absorbé. Dans les cas où le B 12 sublingual ne fournit pas des quantités suffisantes, des injections peuvent être nécessaires.
  • La malnutrition protéique est un risque réel. Certains patients souffrent de vomissements gênants après la chirurgie, jusqu'à ce que leur tractus gastro-intestinal s'adapte aux changements, et ne peuvent pas manger des quantités suffisantes même avec 6 repas par jour. De nombreux patients ont besoin d'une supplémentation en protéines pendant les premières phases d'une perte de poids rapide pour éviter une perte excessive de masse musculaire. La chute des cheveux est également un risque de malnutrition protéique.
  • Les carences en vitamine A surviennent généralement à la suite de carences en vitamines liposolubles. Cela survient souvent après des procédures de pontage intestinal telles que le pontage jéjuno-iléal (qui n'est plus effectué) ou les procédures de dérivation biliopancréatique / de commutation duodénale . Dans ces procédures, l'absorption des graisses est nettement altérée. Il existe également la possibilité d'une carence en vitamine A avec l'utilisation du médicament amaigrissant orlistat (commercialisé sous les noms de Xenical et Alli).
  • La carence en folate est également un phénomène courant chez les patients ayant subi un pontage gastrique.

Effets nutritionnels

Après la chirurgie, les patients ressentent une sensation de satiété après avoir ingéré seulement un petit volume de nourriture, suivi peu après par une sensation de satiété et une perte d'appétit. L'apport alimentaire total est nettement réduit. En raison de la taille réduite de la poche gastrique nouvellement créée et de l'apport alimentaire réduit, une nutrition adéquate exige que le patient suive les instructions du chirurgien concernant la consommation alimentaire, y compris le nombre de repas à prendre quotidiennement, un apport adéquat en protéines et l'utilisation de vitamines. et suppléments minéraux. Les suppléments de calcium, les suppléments de fer, les suppléments de protéines, les multivitamines (parfois les vitamines prénatales sont les meilleures) et les suppléments de vitamine B 12 (cyanocobalamine) sont tous très importants pour le patient de pontage postopératoire.

L'apport alimentaire total et le taux d'absorption des aliments diminueront rapidement après un pontage gastrique, et le nombre de cellules productrices d' acide tapissant l'estomac augmente. Les médecins prescrivent souvent des médicaments antiacides pour contrer les niveaux élevés d'acidité. De nombreux patients souffrent alors d'une maladie connue sous le nom d' achlorhydrie , où il n'y a pas assez d'acide dans l'estomac. En raison des faibles niveaux d'acidité, les patients peuvent développer une prolifération de bactéries. Une étude menée sur 43 patients postopératoires a révélé que presque tous les patients étaient positifs pour un test respiratoire à l'hydrogène , ce qui indiquait une prolifération de bactéries dans l'intestin grêle. La prolifération bactérienne modifie l'écologie intestinale et provoque des nausées et des vomissements. Les nausées et les vomissements récurrents finissent par modifier le taux d'absorption des aliments, contribuant aux carences en vitamines et en nutrition courantes chez les patients postopératoires pour un pontage gastrique.

Nutrition protéinée

Les protéines sont des substances alimentaires essentielles, contenues dans des aliments tels que la viande, le poisson, la volaille, les produits laitiers, les œufs, les légumes, les fruits, les légumineuses et les noix. Avec une capacité réduite à manger un grand volume de nourriture, les patients de pontage gastrique doivent se concentrer d'abord sur leurs besoins en protéines et à chaque repas. Dans certains cas, les chirurgiens peuvent recommander l'utilisation d'un supplément de protéines liquides. Les suppléments de protéines en poudre ajoutés aux smoothies ou à tout aliment peuvent constituer une partie importante du régime postopératoire.

Nutrition calorique

La perte de poids profonde qui se produit après une chirurgie bariatrique est due à une consommation d'énergie (calories) bien inférieure à ce dont le corps a besoin chaque jour. Le tissu adipeux doit être brûlé pour compenser le déficit, et la perte de poids en résulte. Finalement, à mesure que le corps devient plus petit, ses besoins énergétiques diminuent, tandis que le patient trouve simultanément la possibilité de manger un peu plus de nourriture. Lorsque l'énergie consommée est égale aux calories ingérées, la perte de poids s'arrêtera. La GBP proximale entraîne généralement une perte de 60 à 80 % de l' excès de poids corporel et conduit très rarement à une perte de poids excessive. Le risque de perte de poids excessive est légèrement plus élevé avec le GBP distal.

Vitamines

Les vitamines sont normalement contenues dans les aliments et les suppléments. La quantité de nourriture consommée après la GBP est considérablement réduite et la teneur en vitamines est réduite en conséquence. Des suppléments doivent donc être pris pour compléter les besoins quotidiens minimaux de toutes les vitamines et minéraux. Les vitamines prénatales sont parfois suggérées par les médecins, car elles contiennent plus de certaines vitamines que la plupart des multivitamines. L'absorption de la plupart des vitamines n'est pas sérieusement affectée après une GBP proximale, bien que la vitamine B 12 puisse ne pas être bien absorbée chez certaines personnes : les préparations sublinguales de B 12 assurent une absorption adéquate. Certaines études suggèrent que les patients GBP qui ont pris des probiotiques après la chirurgie sont capables d'absorber et de retenir des quantités plus élevées de B 12 que les patients qui n'ont pas pris de probiotiques après la chirurgie. Après une GBP distale, les vitamines liposolubles A, D et E peuvent ne pas être bien absorbées, en particulier si l'apport en graisses est important. Les formes dispersées dans l'eau de ces vitamines peuvent être indiquées sur recommandation spécifique d'un médecin. Pour certains patients, le B 12 sublingual ne suffit pas et les patients peuvent nécessiter des injections de B 12 .

Minéraux

Toutes les versions du GBP contournent le duodénum, ​​qui est le principal site d'absorption du fer et du calcium. Le remplacement du fer est essentiel chez les femmes menstruées, et une supplémentation en fer et en calcium est préférable chez toutes les patientes. Le sulfate ferreux est mal toléré. Les formes alternatives du fer (fumarate, gluconate , chélates) sont moins irritantes et probablement mieux absorbées. Les préparations de carbonate de calcium doivent également être évitées; le calcium sous forme de citrate ou de gluconate (avec 1200 mg de calcium) a une plus grande biodisponibilité indépendamment de l'acide dans l'estomac, et sera probablement mieux absorbé. Les suppléments de calcium à croquer contenant de la vitamine K sont parfois recommandés par les médecins comme un bon moyen d'obtenir du calcium.

Métabolisme de l'alcool

Les patients postopératoires de pontage gastrique développent une tolérance réduite aux boissons alcoolisées parce que leur tube digestif altéré absorbe l'alcool à un rythme plus rapide que les personnes qui n'ont pas subi la chirurgie. Il faut également plus de temps à un patient postopératoire pour atteindre des niveaux de sobriété après avoir consommé de l'alcool. Dans une étude menée sur 36 patients postopératoires et un groupe témoin de 36 sujets (qui n'avaient pas subi de chirurgie), chaque sujet a bu 5 oz. verre de vin rouge et ont fait mesurer l'alcool dans leur haleine pour évaluer le métabolisme de l'alcool. Le groupe de pontage gastrique avait un taux d'alcoolémie maximal moyen dans l'haleine de 0,08 %, tandis que le groupe témoin avait un taux d'alcoolémie maximal moyen dans l'haleine de 0,05 %. Il a fallu en moyenne 108 minutes au groupe de patients ayant subi un bypass gastrique pour revenir à une haleine d'alcool nulle, alors qu'il a fallu en moyenne 72 minutes au groupe témoin.

Pica

Des cas de récidive de pica après un pontage gastrique ont été rapportés chez des patients ayant des antécédents préopératoires de la maladie, qui sont peut-être dus à une carence en fer . Pica est une tendance compulsive à manger des substances autres que la nourriture normale. Quelques exemples seraient des personnes mangeant du papier, de l'argile, du plâtre, des cendres ou de la glace. De faibles taux de fer et d'hémoglobine sont fréquents chez les patients qui ont subi un pontage gastrique. Une étude a porté sur une patiente de dérivation gastrique postopératoire qui consommait huit à dix 32 oz. verres de glace par jour. L'analyse sanguine du patient a révélé des taux de fer de 2,3 mmol/L et un taux d'hémoglobine de 5,83 mmol/L. Les taux sanguins normaux de fer chez les femmes adultes sont de 30 à 126 µg/dL et les taux normaux d'hémoglobine sont de 12,1 à 15,1 g/dl. Cette déficience des taux de fer du patient peut avoir entraîné une augmentation de l'activité de Pica. La patiente a ensuite reçu des suppléments de fer qui ont ramené ses taux sanguins d'hémoglobine et de fer à des niveaux normaux. Après un mois, l'alimentation du patient a diminué à deux à trois verres de glace par jour. Après un an de prise de suppléments de fer, les taux de fer et d'hémoglobine de la patiente sont restés dans une fourchette normale et la patiente a indiqué qu'elle n'avait plus envie de glace.

Résultats et bienfaits pour la santé du bypass gastrique

Une perte de poids de 65 à 80 % de l'excès de poids corporel est typique de la plupart des grandes séries d'opérations de pontage gastrique signalées. Les effets les plus importants sur le plan médical comprennent une réduction spectaculaire des comorbidités :

  • L'hyperlipidémie est corrigée chez plus de 70 % des patients.
  • L'hypertension essentielle est soulagée chez plus de 70 % des patients, et les besoins en médicaments sont généralement réduits chez les autres.
  • L'apnée obstructive du sommeil s'améliore nettement avec la perte de poids et la chirurgie bariatrique peut être curative pour l'apnée du sommeil. Le ronflement diminue également chez la plupart des patients.
  • Le diabète de type 2 est inversé chez jusqu'à 90 % des patients, ce qui conduit généralement à une glycémie normale sans médicament, parfois dans les jours suivant la chirurgie.

De plus, le diabète de type 2 est prévenu de plus de 30 fois chez les patients pré-diabétiques. Toutes ces découvertes ont été rapportées pour la première fois par Walter Pories et Jose F. Caro .

  • Le reflux gastro-œsophagien est soulagé chez presque tous les patients.
  • Les signes de maladie thromboembolique veineuse tels que le gonflement des jambes sont généralement atténués.
  • Les douleurs lombaires et articulaires sont généralement soulagées ou améliorées chez presque tous les patients.

Une étude dans une grande étude prospective de 2010 patients obèses a montré une réduction de 29% de la mortalité jusqu'à 15 ans après la chirurgie (rapport de risque 0,71 après ajustement pour le sexe, l'âge et les facteurs de risque), par rapport à un groupe non traité chirurgicalement de 2037 les patients. Une méta-analyse de 174772 participants publiée dans The Lancet en 2021 a révélé que la chirurgie bariatrique était associée à une réduction de 59 % et 30 % de la mortalité toutes causes confondues chez les adultes obèses avec ou sans diabète de type 2, respectivement. Cette méta-analyse a également révélé que l'espérance de vie médiane était de 9,3 ans de plus pour les adultes obèses atteints de diabète qui ont reçu une chirurgie bariatrique par rapport aux soins de routine (non chirurgicaux), tandis que le gain d'espérance de vie était de 5,1 ans de plus pour les adultes obèses sans diabète.

Parallèlement, la plupart des patients peuvent profiter d'une plus grande participation aux activités familiales et sociales.

Coût du bypass gastrique

Le coût à la charge du patient pour la chirurgie de pontage gastrique Roux-en-Y varie considérablement selon le mode de paiement, la région, la pratique chirurgicale et l'hôpital dans lequel la procédure est effectuée.

Les méthodes de paiement aux États-Unis comprennent l'assurance privée (couverture individuelle et familiale, couverture pour les petits groupes par l'intermédiaire d'un employeur (moins de 50 employés à temps plein) et couverture pour les grands groupes par l'intermédiaire d'un employeur (50 employés à temps plein ou plus), l'assurance publique ( Medicare et Medicaid) et l'auto-paiement. Les frais remboursables pour un patient bénéficiant d'une assurance privée ou publique qui répertorie spécifiquement la chirurgie bariatrique comme une prestation couverte incluent plusieurs paramètres spécifiques à la police d'assurance tels que les niveaux de franchise, les pourcentages de coassurance, les montants de la quote-part et des limites de poche.

Les patients sans assurance doivent payer la chirurgie directement (ou par l'intermédiaire d'un prêteur tiers), et le total des frais remboursables dépendra du cabinet chirurgical qu'ils choisissent et de l'hôpital dans lequel le cabinet chirurgical effectue l'intervention. En moyenne, le coût total de la chirurgie de pontage gastrique est d'environ 24 000 $ aux États-Unis, bien qu'à un niveau spécifique à l'État, il varie d'une moyenne de 15 000 $ (Arkansas) à une moyenne de 57 000 $ (Alaska).

En Allemagne, une opération de pontage gastrique, si elle n'est pas couverte par l'assurance maladie et donc payée en privé, coûte jusqu'à 15 000 € ; en Suisse, entre 20 000 et 25 000 CHF, en Pologne, le bypass gastrique coûte environ 4 000 £, tandis qu'en Turquie, il coûte 3 200 £.

Vivre avec un bypass gastrique

La chirurgie de pontage gastrique a un impact émotionnel et physiologique sur l'individu. Beaucoup de ceux qui ont subi la chirurgie souffrent de dépression au cours des mois suivants en raison d'un changement dans le rôle que joue la nourriture dans leur bien-être émotionnel. Des limitations strictes du régime alimentaire peuvent exercer une grande pression émotionnelle sur le patient. Les niveaux d'énergie dans la période suivant la chirurgie peuvent être faibles, à la fois en raison de la restriction de l'apport alimentaire et des changements négatifs de l'état émotionnel. Cela peut prendre jusqu'à trois mois pour que les niveaux émotionnels rebondissent.

La faiblesse musculaire dans les mois suivant la chirurgie est également courante. Ceci est causé par un certain nombre de facteurs, notamment une restriction de l'apport en protéines, une perte de masse musculaire et une baisse des niveaux d'énergie qui en résultent. La faiblesse musculaire peut entraîner des problèmes d'équilibre, des difficultés à monter les escaliers ou à soulever des objets lourds et une fatigue accrue à la suite de tâches physiques simples. Bon nombre de ces problèmes disparaissent avec le temps à mesure que l'apport alimentaire augmente progressivement. Cependant, les premiers mois suivant la chirurgie peuvent être très difficiles, un problème qui n'est pas souvent mentionné par les médecins suggérant la chirurgie. Les bénéfices et les risques de cette chirurgie sont bien établis ; cependant, les effets psychologiques ne sont pas bien compris.

Même si l'activité physique est augmentée, les patients peuvent encore avoir des effets psychologiques à long terme en raison de l'excès de peau et de graisse. Souvent, le pontage est suivi d'un « body lift » de la peau et d'une liposuccion des amas graisseux. Ces chirurgies supplémentaires ont leurs propres risques inhérents, mais sont encore plus dangereuses lorsqu'elles sont associées aux carences nutritionnelles typiques qui accompagnent les patients en convalescence avec pontage gastrique.

Accréditation de chirurgien

L' American Society for Metabolic & Bariatric Surgery répertorie les programmes et les chirurgiens bariatriques dans son réseau de « Centres d'excellence », tandis que l' American College of Surgeons accrédite les prestataires via son réseau de centres de chirurgie bariatrique. Pour les listes de chirurgiens et de centres dans d'autres pays, la Fédération internationale de chirurgie de l'obésité et des troubles métaboliques répertorie les associations médicales par pays.

Voir également

Les références

Livres

Sources des revues

Sources d'information

communiqués de presse

Sources Web

Lectures complémentaires

Liens externes