Fraude d'assurance - Insurance fraud

La fraude à l'assurance est tout acte commis pour frauder un processus d'assurance. Cela se produit lorsqu'un demandeur tente d'obtenir une prestation ou un avantage auquel il n'a pas droit, ou lorsqu'un assureur refuse sciemment une prestation due. Selon le Federal Bureau of Investigation des États-Unis , les régimes les plus courants comprennent le détournement de primes, le barattage des frais, le détournement d'actifs et la fraude en matière d'indemnisation des travailleurs. Les auteurs de ces régimes peuvent être des employés ou des demandeurs d’assurances. Les fausses réclamations d'assurance sont des réclamations d' assurance déposées avec l' intention frauduleuse envers un fournisseur d'assurance.

La fraude à l'assurance existe depuis le début de l'assurance en tant qu'entreprise commerciale. Les réclamations frauduleuses représentent une part importante de toutes les réclamations reçues par les assureurs et coûtent des milliards de dollars annuellement. Les types de fraude à l'assurance sont divers et se produisent dans tous les domaines de l'assurance. Les délits d'assurance varient également en gravité, allant des réclamations légèrement exagérées à la cause délibérée d'accidents ou de dommages. Les activités frauduleuses affectent la vie de personnes innocentes, à la fois directement par des blessures ou des dommages accidentels ou intentionnels, et indirectement par des crimes entraînant des primes d'assurance plus élevées. La fraude à l'assurance pose un problème important et les gouvernements et d'autres organisations tentent de dissuader de telles activités.

Une épigramme du poète romain Martial fournit une preuve claire que le phénomène de la fraude à l'assurance était déjà connu dans l'Empire romain au premier siècle de notre ère:

«Tongilianus, vous avez payé deux cents pour votre maison;
Un accident trop fréquent dans cette ville l'a détruite.
Vous en avez collecté dix fois plus. Ne semble-t-il pas, je prie,
Que vous avez mis le feu à votre propre maison, Tongilianus? "
Livre III, n ° 52

Les causes

«Le principal motif de tous les délits d’assurance est le profit financier». Les contrats d'assurance offrent à l'assuré et à l'assureur des opportunités d'exploitation.

Selon la Coalition Against Insurance Fraud , les causes varient, mais sont généralement centrées sur la cupidité et sur des trous dans les protections contre la fraude. Souvent, ceux qui commettent une fraude à l'assurance la considèrent comme une entreprise lucrative et à faible risque. Par exemple, les trafiquants de drogue qui ont commis une fraude à l'assurance pensent que c'est plus sûr et plus rentable que de travailler au coin des rues. Par rapport à celles pour d'autres crimes, les peines des tribunaux pour fraude à l'assurance peuvent être clémentes, ce qui réduit le risque de sanctions prolongées. Bien que les assureurs luttent contre la fraude, certains paient de toute façon des réclamations suspectes, car le règlement de ces réclamations est souvent moins coûteux qu'une action en justice.

Une autre base de fraude est la surassurance, dans laquelle quelqu'un assure une propriété pour plus que sa valeur réelle. Cette condition peut être difficile à éviter, d'autant plus qu'un assureur peut parfois l'encourager à réaliser des profits plus importants. Cela permet aux fraudeurs de profiter de la destruction de leur propriété, car ils reçoivent une indemnité d'assurance supérieure à la valeur de la propriété. Les formes les plus courantes de fraude à l'assurance consistent à recadrer un dommage non assuré pour en faire un événement couvert par l'assurance et à gonfler la valeur du dommage.

Pertes dues à la fraude à l'assurance

Il est difficile de donner une valeur exacte à l’argent volé par fraude à l’assurance. La fraude à l'assurance est délibérément indétectable, contrairement aux crimes visibles tels que le vol ou le meurtre. Ainsi, le nombre de cas de fraude à l'assurance détectés est bien inférieur au nombre d'actes effectivement commis. Le mieux que l'on puisse faire est de fournir une estimation des pertes subies par les assureurs en raison de la fraude à l'assurance. La Coalition Against Insurance Fraud estime qu'en 2006, un total d'environ 80 milliards de dollars a été perdu aux États-Unis en raison de la fraude à l'assurance. Selon les estimations de l' Insurance Information Institute , la fraude à l'assurance représente environ 10 pour cent des pertes subies et des frais de règlement des sinistres de l'industrie de l'assurance IARD. La National Health Care Anti-Fraud Association estime que 3% des dépenses de l'industrie de la santé aux États-Unis sont dues à des activités frauduleuses, ce qui représente un coût d'environ 51 milliards de dollars. D'autres estimations attribuent jusqu'à 10% des dépenses totales de santé aux États-Unis à la fraude, soit environ 115 milliards de dollars par an. Selon le FBI, la fraude non liée à l'assurance maladie coûte environ 40 milliards de dollars par an, ce qui augmente les primes de la famille américaine moyenne entre 400 et 700 dollars par an. Une autre étude de tous les types de fraudes commises dans les institutions d'assurance aux États-Unis (dommages, responsabilité civile des entreprises, soins de santé, sécurité sociale, etc.) évalue le coût réel entre 33% et 38% de la trésorerie totale du système. . Cette étude a abouti au titre du livre "The Trillion Dollar Insurance Crook" par JE Smith. Au Royaume-Uni , le Insurance Fraud Bureau estime que la perte due à la fraude à l'assurance au Royaume-Uni est d'environ 1,5 milliard de livres (3,08 milliards de dollars), entraînant une augmentation de 5% des primes d'assurance. Le Bureau d'assurance du Canada estime que la fraude en matière de blessures corporelles au Canada coûte environ 500 millions de dollars canadiens par année. Indiaforensic Centre d'études estime que les fraudes d' assurance en Inde coûte environ $ 6,25 milliards par an.

Fraude dure ou douce

La fraude à l'assurance peut être qualifiée de fraude matérielle ou de fraude douce.

La fraude grave se produit lorsqu'une personne planifie ou invente délibérément une perte, telle qu'une collision, un vol de voiture ou un incendie, qui est couverte par sa police d'assurance afin de réclamer le paiement de dommages-intérêts. Les réseaux criminels sont parfois impliqués dans des stratagèmes de fraude sévère qui peuvent voler des millions de dollars.

La fraude douce , qui est beaucoup plus courante que la fraude dure, est parfois également appelée fraude opportuniste. Ce type de fraude consiste en ce que les assurés exagèrent des réclamations par ailleurs légitimes. Par exemple, lorsqu'elle est impliquée dans une collision automobile, une personne assurée peut réclamer plus de dommages que ce qui s'est réellement produit. La fraude modérée peut également se produire lorsque, lors de l'obtention d'une nouvelle police d'assurance maladie , une personne déclare de manière erronée les conditions antérieures ou existantes pour obtenir une prime inférieure sur la police d'assurance.

Types de fraude à l'assurance

Assurance-vie

La majorité des fraudes à l'assurance-vie surviennent au stade de la demande, impliquant des candidats qui présentent de manière erronée leur santé, leurs revenus et d'autres informations personnelles afin d'obtenir une prime moins chère. Comme de plus en plus de modifications d'assurance peuvent être effectuées en ligne ou par téléphone, le vol d'identité est devenu un crime habilitant qui peut conduire à la modification des conditions d'assurance-vie au profit d'un fraudeur; par exemple, en ajoutant une deuxième identité volée en tant que nouveau bénéficiaire.

La fraude à l'assurance-vie peut impliquer de simuler la mort pour réclamer une assurance-vie. Des fraudeurs peuvent parfois se présenter quelques années après leur disparition, affirmant une perte de mémoire.

Un exemple de fraude à l'assurance-vie s'est produit dans le cas de John Darwin , un ancien enseignant et agent pénitentiaire qui s'est présenté vivant en décembre 2007, cinq ans après qu'on pensait qu'il était mort dans un accident de canoë, affirmant n'avoir aucun souvenir de cette période. après sa disparition.

De même, l'ancien ministre du gouvernement britannique , John Stonehouse, a disparu en 1974 sur une plage de Miami, mais a été découvert vivant sous un nom d'emprunt en Australie . Il a ensuite été extradé vers la Grande-Bretagne et emprisonné pendant sept ans pour fraude, vol et contrefaçon.

Assurance soins de santé

La fraude à l'assurance maladie est décrite comme un acte intentionnel de tromperie, de dissimulation ou de fausse représentation d'informations qui entraîne le versement de prestations de soins de santé à un individu ou à un groupe.

La fraude peut être commise soit par une personne assurée, soit par un prestataire. La fraude des membres consiste en des réclamations au nom de membres inadmissibles et / ou de personnes à charge, des modifications sur les formulaires d'inscription, la dissimulation de conditions préexistantes, le défaut de déclarer une autre couverture, la fraude sur les médicaments sur ordonnance et le défaut de divulguer les réclamations résultant d'un problème lié au travail. blessure.

La fraude des prestataires consiste en des réclamations soumises par de faux médecins, la facturation pour des services non rendus, la facturation de services de niveau supérieur, des diagnostics ou des traitements qui ne relèvent pas du champ de pratique, des modifications sur les soumissions de réclamations et la prestation de services pendant que les licences médicales sont suspendues ou révoquées. . Des examens médicaux indépendants démystifient les fausses réclamations d'assurance et permettent à la compagnie d'assurance ou au demandeur de demander un avis médical non partiel pour les cas liés à des blessures.

Selon la Coalition Against Insurance Fraud , la fraude à l'assurance maladie épuise les programmes financés par les contribuables comme Medicare et peut victimiser des patients entre les mains de certains médecins. Certaines escroqueries impliquent une double facturation par les médecins qui facturent les assureurs pour des traitements qui n'ont jamais eu lieu, et les chirurgiens qui pratiquent une intervention chirurgicale inutile.

Selon Roger Feldman, professeur Blue Cross d'assurance maladie à l' Université du Minnesota , l'une des principales raisons pour lesquelles la fraude médicale est une pratique si répandue est que presque toutes les parties impliquées la trouvent favorable d'une manière ou d'une autre. De nombreux médecins jugent nécessaire de fournir des soins de qualité à leurs patients. De nombreux patients, bien que désapprouvant l'idée de fraude, sont parfois plus disposés à l'accepter lorsqu'elle affecte leurs propres soins médicaux. Les administrateurs de programme sont souvent indulgents sur la question de la fraude à l'assurance, car ils veulent maximiser les services de leurs fournisseurs.

Les auteurs les plus courants de fraude à l'assurance maladie sont les prestataires de soins de santé . L'une des raisons à cela, selon David Hyman, professeur à la faculté de droit de l' Université du Maryland , est que l'attitude historiquement dominante dans la profession médicale est celle de «fidélité aux patients». Cette incitation peut conduire à des pratiques frauduleuses telles que la facturation des assureurs pour des traitements qui ne sont pas couverts par la police d'assurance du patient. Pour ce faire, les médecins facturent un service différent que la police couvre, plutôt que le service qu'ils ont rendu.

Une autre motivation de la fraude à l'assurance est le désir de gain financier. Les programmes de santé publique tels que Medicare et Medicaid sont particulièrement propices aux activités frauduleuses, car ils sont souvent gérés selon une structure de rémunération à l'acte . Les médecins utilisent plusieurs techniques frauduleuses pour atteindre cet objectif. Celles-ci peuvent inclure le «codage à la hausse» ou la «mise à niveau», qui impliquent la facturation de traitements plus coûteux que ceux réellement fournis; fournir, puis facturer, des traitements qui ne sont pas médicalement nécessaires; planifier des visites supplémentaires pour les patients; aiguiller les patients vers d'autres médecins lorsqu'aucun autre traitement n'est réellement nécessaire; «facturation fantôme», facturation des services non rendus; et «ganging», facturation des services aux membres de la famille ou à d'autres personnes qui accompagnent le patient mais qui n'ont personnellement reçu aucun service.

Le montant total le plus élevé de la fraude est peut-être celui des compagnies d’assurance-maladie elles-mêmes. Il existe de nombreuses études et articles détaillant des exemples de compagnies d'assurance qui ne payent pas intentionnellement les réclamations et les suppriment de leurs systèmes, refusent et annulent la couverture, et le sous-paiement flagrant aux hôpitaux et aux médecins en dessous des frais normaux pour les soins qu'ils fournissent. Bien que difficile à obtenir des informations, cette fraude des compagnies d'assurance peut être estimée en comparant les revenus provenant du paiement des primes et les dépenses au titre des réclamations de santé.

En réponse à l'augmentation du nombre de fraudes dans les soins de santé aux États-Unis, le Congrès , par le biais de la loi de 1996 sur la portabilité et la responsabilité de l'assurance maladie (HIPAA), a spécifiquement établi la fraude en matière de soins de santé comme une infraction pénale fédérale avec une sanction pouvant aller jusqu'à dix ans. prison en plus de sanctions financières importantes.

Assurance automobile

Les réseaux ou groupes de fraude peuvent simuler des décès sur la route ou organiser des collisions pour faire de fausses assurances ou des réclamations exagérées et collecter des fonds d'assurance. L'anneau peut impliquer des experts en sinistres d'assurance et d'autres personnes qui créent de faux rapports de police pour traiter les réclamations.

Le Insurance Fraud Bureau au Royaume-Uni a estimé qu'il y avait eu plus de 20000 collisions et fausses réclamations d'assurance à travers le Royaume-Uni de 1999 à 2006. Une tactique utilisée par les fraudeurs consiste à se rendre à un carrefour ou à un rond-point très fréquenté et à freiner brusquement, ce qui fait entrer un automobiliste dans le derrière eux. Ils affirment que l'autre automobiliste était en faute parce qu'il conduisait trop vite ou trop près derrière eux, et font une fausse et exagérée réclamation à l'assureur de l'automobiliste pour coup de fouet et dommages, ce qui peut payer les fraudeurs jusqu'à 30000 £. Au cours de la première année de fonctionnement du Bureau de la fraude à l'assurance, l'utilisation d' initiatives d' exploration de données a exposé les réseaux de fraude à l'assurance et a conduit à 74 arrestations et à un retour sur investissement de cinq pour un.

Le Insurance Research Council a estimé qu'en 1996, 21 à 36 pour cent des réclamations d'assurance automobile contenaient des éléments de fraude présumée. Il existe une grande variété de régimes utilisés pour frauder les fournisseurs d'assurance automobile. Ces stratagèmes peuvent différer considérablement en complexité et en gravité. Richard A. Derrig , vice-président de la recherche pour le Insurance Fraud Bureau of Massachusetts , énumère plusieurs façons dont la fraude à l'assurance-automobile peut se produire, telles que:

Collisions par étapes

Dans la fraude par collision par étapes, les fraudeurs utilisent un véhicule à moteur pour organiser un accident avec la partie innocente. En règle générale, le véhicule des fraudeurs transporte quatre ou cinq passagers. Son conducteur fait une manœuvre inattendue, forçant une partie innocente à entrer en collision avec le véhicule du fraudeur. Chacun des fraudeurs dépose ensuite des réclamations pour les blessures subies dans le véhicule. Un médecin «recruté» diagnostique un coup du lapin ou d'autres lésions des tissus mous difficiles à contester plus tard.

D'autres exemples incluent le saut devant des voitures comme cela se fait en Russie. Les conditions de conduite et les routes sont dangereuses et de nombreuses personnes essaient d'arnaquer les conducteurs en sautant devant des voitures d'apparence chère ou en les percutant. Les coups sûrs sont très courants et les compagnies d'assurance se spécialisent notoirement dans le refus des réclamations. La couverture d'assurance bidirectionnelle est très coûteuse et presque totalement indisponible pour les véhicules de plus de dix ans - les conducteurs ne peuvent obtenir que la responsabilité de base. Parce que les tribunaux russes n'aiment pas utiliser des réclamations verbales, la plupart des gens ont des caméras de tableau de bord installées pour avertir les auteurs potentiels ou fournir des preuves pour / contre les réclamations.

Réclamations exagérées

Un accident réel peut survenir, mais le propriétaire malhonnête peut en profiter pour incorporer toute une gamme de dommages mineurs antérieurs au véhicule dans la facture de garage associée à l'accident réel. Les blessures personnelles peuvent également être exagérées, en particulier le coup du lapin . Les cas de fraude à l'assurance de réclamations exagérées peuvent également inclure la réclamation de dommages à la voiture qui ne sont pas dus à l'accident signalé dans la réclamation.

Exemples

Les exemples de fraude à l'assurance-automobile légère comprennent le dépôt de plus d'une réclamation pour une seule blessure, le dépôt de réclamations pour des blessures non liées à un accident d'automobile , la déclaration erronée des pertes de salaire dues à des blessures et la déclaration de coûts de réparation de voiture plus élevés que ceux qui ont été réellement payés. La fraude à l'assurance automobile dure peut inclure des activités telles que l'organisation de collisions d'automobiles, le dépôt de réclamations alors que le demandeur n'était pas réellement impliqué dans l'accident, la soumission de réclamations pour des traitements médicaux qui n'ont pas été reçus ou l'invention de blessures. Une fraude grave peut également se produire lorsque les demandeurs déclarent à tort que leur véhicule est volé. La fraude douce représente la majorité des réclamations frauduleuses d'assurance automobile.

Un autre exemple est qu'une personne peut immatriculer illégalement sa voiture à un endroit qui lui rapporterait des tarifs d'assurance moins chers que là où elle vit réellement, parfois appelée évasion de taux . Par exemple, certains conducteurs de Brooklyn ont des plaques d'immatriculation en Pennsylvanie , car les tarifs d'assurance pour une voiture immatriculée à une adresse située dans une région rurale de la Pennsylvanie sont bien inférieurs à ceux de Brooklyn. Une autre forme de fraude à l'assurance automobile , connue sous le nom de «façade», consiste à enregistrer une personne autre que le véritable conducteur principal d'une voiture en tant que conducteur principal de la voiture. Par exemple, les parents peuvent se déclarer comme le principal conducteur des véhicules de leurs enfants pour éviter les primes aux jeunes conducteurs.

Les escroqueries « Crash for cash » peuvent impliquer des inconnus aléatoires et inconscients, qui semblent être les auteurs des plantages orchestrés. Ces techniques sont le shunt arrière classique (le conducteur devant claque soudainement sur les freins, éventuellement avec les feux de freinage désactivés), le shunt arrière leurre (en suivant une voiture, une autre tire devant elle, ce qui le fait freiner brusquement, puis la première voiture démarre) ou le shunt de vague utile (le conducteur est agité dans une file d'attente de trafic par l'escroc qui se bloque rapidement, puis nie faire signe).

Les réseaux du crime organisé peuvent également être impliqués dans la fraude à l'assurance-automobile, mettant parfois en œuvre des stratagèmes très complexes. Un exemple d'un tel stratagème est donné par Ken Dornstein , auteur de Accidentally, on Purpose: The Making of a Personal Injury Underworld in America . Dans ce schéma, connu sous le nom de "swoop-and-squat", un ou plusieurs conducteurs de voitures "swoop" forcent un conducteur sans méfiance à se placer derrière une voiture "squat". Cette voiture trapue, qui est généralement remplie de plusieurs passagers, ralentit ensuite brusquement, forçant le conducteur de la voiture choisie à entrer en collision avec la voiture accroupie. Les passagers de la voiture squat déposent alors une réclamation auprès de la compagnie d'assurance de l'autre conducteur. Cette réclamation comprend souvent des factures pour des traitements médicaux qui n'étaient pas nécessaires ou qui n'ont pas été reçus.

Un incident survenu sur Golden State Freeway le 17 juin 1992 a attiré l'attention du public sur l'existence de réseaux de criminalité organisée qui mettent en scène des accidents d'automobile pour fraude à l'assurance. Ces schémas se composent généralement de trois niveaux différents. Au sommet, il y a les professionnels - des médecins ou des avocats qui diagnostiquent de fausses blessures et / ou déposent des réclamations frauduleuses et ceux-ci tirent l'essentiel des bénéfices de la fraude. Viennent ensuite les « capsuleurs » ou «coureurs», les intermédiaires qui font planter les voitures, font échouer les réclamations aux professionnels au sommet et recrutent des participants. Ces participants au bas de l'échelle du programme sont des gens désespérés (immigrants pauvres ou autres qui ont besoin d'argent rapide) qui sont payés environ 1000 $ US pour placer leurs corps sur les chemins des voitures et des camions, jouant à une sorte de roulette russe avec leur vies et celles d'automobilistes sans méfiance autour d'eux. Selon les enquêteurs, les boucheuses embauchent généralement au sein de leurs propres groupes ethniques. Ce qui rend difficile le démantèlement de ces réseaux criminels par étapes, c'est la rapidité avec laquelle ils se déplacent vers des juridictions moins appliquées, après une répression dans une région particulière. En conséquence, aux États-Unis, plusieurs niveaux de police et de l' industrie de l' assurance ont coopéré pour former des groupes de travail et partager des bases de données pour suivre l'historique des réclamations.

Au Royaume-Uni , il y a une incidence croissante de fausses réclamations pour coup du lapin aux compagnies d' assurance automobile de la part d' automobilistes impliqués dans des accidents de voiture mineurs (par exemple, un shunt). Parce que le mécanisme de la blessure n'est pas entièrement compris, les médecins A&E doivent se fier aux symptômes externes du patient (qui sont faciles à simuler). En conséquence, les avocats des dommages corporels «sans victoire, sans frais» exploitent cette « échappatoire » pour obtenir une compensation facile (souvent un paiement de 2500 £). En fin de compte, cela a entraîné une augmentation des primes d' assurance automobile , ce qui a eu pour effet d' entraîner la tarification des jeunes conducteurs de quitter la route.

Assurance habitation

Les motivations possibles à cela peuvent inclure l'obtention d'un paiement d'une valeur supérieure à la valeur du bien détruit, ou la destruction et par la suite recevoir le paiement de biens qui ne pourraient autrement pas être vendus. Selon Alfred Manes, la majorité des crimes liés à l' assurance des biens impliquent un incendie criminel . L'une des raisons à cela est que toute preuve qu'un incendie a été déclenché par un incendie criminel est souvent détruite par l'incendie lui-même. Selon la United States Fire Administration , aux États-Unis, il y a eu environ 31 000 incendies causés par un incendie criminel en 2006, ce qui a entraîné des pertes de 755 millions de dollars.

Assurance chômage

La fraude à l'assurance-chômage peut se produire lorsqu'une personne qui n'est pas au chômage ou qui vole l'identité d'une autre personne obtient des allocations de chômage auxquelles elle n'a pas droit. En 2020, il y a eu un pic important de fraude au chômage aux États-Unis.

Fraude à la prime

En plus des réclamations frauduleuses, les assureurs peuvent perdre des primes parce que les clients décrivent de manière inexacte le risque, ce qui entraîne une réduction des primes. Cela peut se produire pour tout type de risque assurable et est particulièrement remarquable dans l'assurance contre les accidents du travail, où les assurés déclarent moins d'employés, moins de masse salariale et moins d'employés à risque que ce qui est réellement prévu pour être couvert par la police.

Demandes d'indemnisation du Conseil

La fraude impliquant les créances des conseils des assureurs de dommages mettant en scène blâmable supposons que les autorités locales ( la plupart des chutes et des voyages sur des terrains du conseil) ou gonfler la valeur des dommages existants.

Détecter la fraude à l'assurance

La détection de la fraude à l'assurance se fait généralement en deux étapes. La première étape consiste à identifier les réclamations suspectes qui risquent davantage d'être frauduleuses. Cela peut être fait par une analyse statistique informatisée ou par des renvois par des experts en sinistres ou des agents d'assurance. De plus, le public peut fournir des conseils aux compagnies d'assurance, aux forces de l'ordre et à d'autres organisations concernant les fraudes à l'assurance présumées, observées ou admises perpétrées par d'autres personnes. Quelle que soit la source, l'étape suivante consiste à renvoyer ces allégations aux enquêteurs pour une analyse plus approfondie.

En raison du grand nombre de réclamations soumises chaque jour, il serait beaucoup trop coûteux pour les compagnies d'assurance de demander aux employés de vérifier chaque réclamation à la recherche de symptômes de fraude. Au lieu de cela, de nombreuses entreprises utilisent des ordinateurs et des analyses statistiques pour identifier les réclamations suspectes en vue d'une enquête plus approfondie. Il existe deux principaux types d'outils d'analyse statistique utilisés: supervisé et non supervisé. Dans les deux cas, les réclamations suspectes sont identifiées en comparant les données relatives à la réclamation aux valeurs attendues. La principale différence entre les deux méthodes réside dans la manière dont les valeurs attendues sont dérivées.

Dans une méthode supervisée, les valeurs attendues sont obtenues en analysant les enregistrements de réclamations à la fois frauduleuses et non frauduleuses. Selon Richard J. Bolton et David B. Hand, tous deux de l'Imperial College de Londres, cette méthode présente certains inconvénients car elle nécessite la certitude absolue que les demandes analysées sont en fait soit frauduleuses, soit non frauduleuses, et parce qu'elle ne peut être utilisée que pour détecter les types de fraude qui ont été commis et identifiés auparavant.

Les méthodes non supervisées de détection statistique, par contre, impliquent la détection de réclamations anormales. Les experts en sinistres et les ordinateurs peuvent également être formés pour identifier les «signaux d'alarme» ou les symptômes qui, dans le passé, ont souvent été associés à des réclamations frauduleuses. La détection statistique ne prouve pas que les réclamations sont frauduleuses; il identifie simplement les allégations suspectes qui doivent faire l’objet d’une enquête plus approfondie.

Les réclamations frauduleuses peuvent être de deux types:

  • il peut s'agir de revendications légitimes exagérées ou "construites", ou
  • il peut s'agir de fausses réclamations dans lesquelles les dommages réclamés ne se sont jamais réellement produits.

Une fois qu'une réclamation accumulée est identifiée, les compagnies d'assurance essaient généralement de négocier la réclamation jusqu'au montant approprié. Les réclamations suspectes peuvent également être soumises à des «unités spéciales d'enquête», ou UES, pour une enquête plus approfondie. Ces unités se composent généralement d'experts en sinistres expérimentés ayant une formation spéciale en matière d'enquête sur les demandes frauduleuses. Ces enquêteurs recherchent certains symptômes associés à des réclamations frauduleuses, ou recherchent d'une autre manière des preuves de falsification de quelque nature que ce soit. Ces preuves peuvent ensuite être utilisées pour refuser le paiement des créances ou pour poursuivre les fraudeurs si la violation est suffisamment grave.

Lorsqu'un service de fraude d'une compagnie d'assurance enquête sur une réclamation pour fraude, il procède souvent en deux étapes: pré-contact et post-contact. Au stade préalable au contact, ils analysent toutes les preuves disponibles avant de contacter le suspect. Ils peuvent examiner les documents soumis, contacter des tiers et recueillir des preuves auprès des sources disponibles. Ensuite, à l'étape «post-contact», ils interrogent le suspect pour recueillir plus d'informations et, idéalement, obtenir une déclaration incriminante. Les enquêteurs de fraude à l'assurance sont formés pour interroger le suspect d'une manière qui l'empêche de soulever une défense valable ultérieurement. Par exemple, les questions sur l'accès aux formulaires de réclamation empêchent la défense d'une autre personne remplissant les documents frauduleux. Les moyens de défense courants que l'interrogatoire du suspect peut exclure comprennent le suspect qui ne sait pas que sa déclaration était fausse ou l'intention de frauder, ou le suspect qui a fait une déclaration ambiguë qui a ensuite été mal interprétée. Une divulgation complète peut ajouter de la crédibilité au récit des événements d'un suspect, mais des omissions de divulgation ou de fausses déclarations peuvent nuire à la crédibilité du suspect lors d'entretiens ou de procédures ultérieurs.

Dans le cadre de l'assurance maladie, la fraude des caisses maladie est parfois constatée en comparant les revenus des primes payées aux dépenses des caisses maladie au titre des sinistres. Par exemple, en 2006, la Harris County Medical Society, au Texas, a augmenté le taux d'assurance maladie de 22% pour les plans de santé «axés sur le consommateur» de Blue Cross et Blue Shield of Texas. Et ce malgré le fait qu'au cours de l'année précédente, la Croix Bleue n'avait versé que 9% des primes perçues pour les réclamations.

Législation

Les gouvernements nationaux et locaux, en particulier dans la dernière moitié du XXe siècle, ont reconnu la fraude à l'assurance comme un crime grave et se sont efforcés de punir et de prévenir cette pratique. Certains développements majeurs sont énumérés ci-dessous:

États Unis

  • La fraude à l'assurance est spécifiquement classée comme un crime dans tous les États, bien qu'une minorité d'États ne criminalise que certains types (par exemple, l'Oregon interdit uniquement la fraude en matière d'indemnisation des travailleurs et de réclamation immobilière).
  • La Coalition contre la fraude à l'assurance a été fondée en 1993 pour lutter contre la fraude à l'assurance. Cette organisation recueille des informations sur la fraude à l'assurance et est la seule alliance antifraude parlant pour les consommateurs, les compagnies d'assurance, les agences gouvernementales et autres. Grâce à son travail unique, la Coalition permet aux consommateurs de se défendre, aide les combattants de la fraude à mieux détecter ce crime et dissuade davantage de personnes de commettre des fraudes. La Coalition soutient cette mission avec une vaste panoplie d'outils pratiques en constante expansion: informations, recherche et données, services et perspicacité en tant que principale voix de la communauté antifraude.
  • Environ un tiers de ces enquêtes aboutissent à une condamnation pénale, un tiers au rejet de la demande et un tiers au paiement de la demande. [48]
  • 19 États exigent des plans de fraude obligatoires des assureurs. Cela oblige les entreprises à mettre en place des programmes de lutte contre la fraude et, dans certains cas, à développer des unités d'enquête pour détecter la fraude.
  • 41 États ont des bureaux de fraude. Il s'agit d'organismes d'application de la loi où «les enquêteurs examinent les rapports de fraude et entament le processus de poursuite».
  • L'article 1347 du titre 18 du Code des États -Unis stipule que quiconque tente ou met en œuvre un "stratagème ou un artifice" pour "frauder un programme de soins de santé" sera "condamné à une amende en vertu de ce titre ou à une peine d'emprisonnement ne dépassant pas 10 ans, ou les deux. " Si ce régime entraîne des blessures corporelles, le contrevenant peut être emprisonné jusqu'à 20 ans, et si le régime entraîne la mort, le contrevenant peut être emprisonné à vie.

En plus de rendre les lois plus sévères, la législation a également mis au point une liste de gestion qui devrait être mise en œuvre afin que les entreprises soient mieux à même de lutter contre la possibilité d'être victime d'une arnaque. Cette liste comprend:

  • Comprendre que la fraude existe et qu'il y a de fortes chances que cela se produise.
  • Être pleinement conscient des dangers et de la gravité du problème.
  • Comprendre l'importance du processus d'embauche et à quel point il est important d'embaucher des personnes honnêtes.
  • Apprenez à gérer l'aspect économique des affaires. Cela signifie mettre en place des procédures et des politiques pour attraper et traiter les personnes qui tentent de commettre des fraudes.

Canada

  • Le Insurance Crime Prevention Bureau a été fondé en 1973 pour lutter contre la fraude à l'assurance. Cette organisation recueille des informations sur la fraude à l'assurance et mène également des enquêtes. Environ un tiers de ces enquêtes aboutissent à une condamnation pénale, un tiers à un rejet de la demande et un tiers au paiement de la demande.
  • La Traffic Safety Statutes Amendment Act de 1997 de la Colombie-Britannique stipule que toute personne qui soumet une réclamation d'assurance automobile contenant des informations fausses ou trompeuses peut se voir infliger une amende de 25 000 $ CAN pour la première infraction, une peine d'emprisonnement de deux ans ou les deux. Lors de la deuxième infraction, cette personne peut être condamnée à une amende de 50 000 $ CAN, à une peine d'emprisonnement de deux ans ou aux deux.

Royaume-Uni

  • Une grande partie de la loi de 1986 sur les services financiers visait à aider à prévenir la fraude.
  • Le Serious Fraud Office, créé en vertu de la loi de 1987 sur la justice pénale , a été créé pour «améliorer les enquêtes et les poursuites en cas de fraude grave et complexe».
  • La loi de 2006 sur la fraude définit spécifiquement la fraude comme un crime. Cette loi définit la fraude comme étant commise lorsqu'une personne "fait une fausse représentation", "ne divulgue pas à une autre personne des informations qu'elle est légalement tenue de divulguer", ou abuse d'une position dans laquelle une personne est "censée protéger," ou de ne pas agir contre les intérêts financiers d’une autre personne ». Cette loi définit également les sanctions en cas de fraude comme une peine d'emprisonnement pouvant aller jusqu'à dix ans, une amende ou les deux.
  • Un groupe de travail spécialisé dans le suivi des criminels qui commettent sciemment des fraudes.

Voir également

Les références

Liens externes