Nutrition parentérale - Parenteral nutrition

Nutrition parentérale
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Formule TPN à domicile

La nutrition parentérale ( NP ) est l'administration de produits nutritionnels à une personne par voie intraveineuse , en contournant le processus habituel d'alimentation et de digestion. Les produits sont fabriqués par des sociétés de préparation pharmaceutique. La personne reçoit un mélange nutritionnel selon une formule comprenant du glucose , des sels , des acides aminés , des lipides et des vitamines et minéraux alimentaires . Elle est appelée nutrition parentérale totale ( NPT ) ou mélange de nutriments totaux ( TNA ) lorsqu'aucune nutrition significative n'est obtenue par d'autres voies, etnutrition parentérale partielle ( NPP ) lorsque la nutrition est également partiellement entérique . Elle est appelée nutrition parentérale périphérique ( NPP ) lorsqu'elle est administrée par voie veineuse dans un membre plutôt que par une veine centrale comme nutrition veineuse centrale ( NVC ).

Utilisations médicales

La nutrition parentérale totale (NPT) est fournie lorsque le tractus gastro-intestinal est non fonctionnel en raison d'une interruption de sa continuité (il est bouché, ou présente une fuite – une fistule ) ou parce que sa capacité d'absorption est altérée. Il a été utilisé pour les patients comateux , bien que l' alimentation entérale soit généralement préférable et moins sujette aux complications. La nutrition parentérale est utilisée pour prévenir la malnutrition chez les patients qui sont incapables d'obtenir des nutriments adéquats par voie orale ou entérale . La Society of Critical Care Medicine (SCCM) et l'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition recommandent d'attendre le septième jour de soins hospitaliers.

Indications absolues pour TPN

Les maladies qui nécessiteraient l'utilisation de la NPT comprennent :

Problèmes gastro-intestinaux

La NPT peut être la seule option possible pour fournir une nutrition aux patients qui n'ont pas de tractus gastro-intestinal fonctionnel ou qui ont des troubles nécessitant un repos intestinal complet, y compris une occlusion intestinale , un syndrome de l'intestin court , un gastroschisis , une diarrhée prolongée quelle qu'en soit la cause, une maladie de Crohn très sévère ou rectocolite hémorragique et certains troubles gastro-intestinaux pédiatriques, notamment les anomalies gastro-intestinales congénitales et l' entérocolite nécrosante .

Dans la population gériatrique

Il existe des différences physiques, physiologiques ou mentales au sein de la population gériatrique qui pourraient potentiellement conduire à un apport nutritionnel insuffisant qui les obligerait à suivre une thérapie nutritionnelle. Les patients gériatriques sont plus enclins à avoir une restauration musculaire retardée par rapport à la population plus jeune. De plus, les patients plus âgés présentent une insuffisance cardiaque et rénale plus importante, une résistance à l'insuline et des carences en vitamines et en éléments cruciaux. Les patients qui nécessitent une thérapie nutritionnelle mais qui ont des contre-indications ou ne peuvent pas tolérer la nutrition entérale sont des candidats appropriés pour la nutrition parentérale. Dans la population gériatrique, il est indiqué si la nutrition orale ou entérale est impossible pendant 3 jours ou lorsque la nutrition orale ou entérale est vraisemblablement insuffisante pendant plus de 7 à 10 jours. Bien qu'il n'y ait pas de complications de la nutrition parentérale spécifiques à la population gériatrique, les complications sont plus fréquentes dans cette population en raison d'une augmentation des comorbidités .

Dans le cancer

Les patients qui reçoivent un diagnostic de cancer, qu'ils soient en traitement ambulatoire ou hospitalisés, sont plus à risque de malnutrition et de cachexie . La malnutrition liée au cancer peut être attribuée à la diminution de l'apport alimentaire, à l'augmentation du besoin d'énergie et à l'altération du métabolisme. Les patients doivent être évalués dès le début de leur traitement contre le cancer pour tout risque nutritionnel, par exemple en prenant des poids et un IMC de routine. La nutrition parentérale est indiquée chez les patients cancéreux lorsqu'il n'est pas possible d'accéder au tube digestif ou si le tube digestif est inefficace. Chez les patients atteints d'un cancer avancé, l'utilisation de la NP doit être discutée dans le contexte des risques et des avantages, par exemple si le taux de survie approximatif est supérieur à 3 mois et si la NP devrait améliorer considérablement la qualité de vie des patients.

Il n'est pas certain que la nutrition parentérale à domicile améliore la survie ou la qualité de vie des personnes atteintes d'une occlusion intestinale maligne.

Durée

La NP à court terme peut être utilisée si le système digestif d'une personne s'est arrêté (par exemple en raison d' une péritonite ) et si son poids est suffisamment faible pour causer des problèmes de nutrition pendant un séjour prolongé à l'hôpital. La NP à long terme est parfois utilisée pour traiter les personnes souffrant des conséquences prolongées d'un accident, d'une intervention chirurgicale ou d'un trouble digestif. La PN a prolongé la vie d'enfants nés avec des organes inexistants ou gravement déformés.

Vivre avec TPN

Aux États-Unis, environ 40 000 personnes utilisent la TPN à domicile et, comme la TPN nécessite 10 à 16 heures pour être administrée, la vie quotidienne peut être affectée. Bien que le mode de vie quotidien puisse être modifié, la plupart des patients conviennent que ces changements sont meilleurs que de rester à l'hôpital. De nombreux types de pompes existent pour limiter le temps pendant lequel le patient est « branché ». Habituellement, une pompe à dos est utilisée, permettant la mobilité. Le temps nécessaire pour être connecté à l'IV dépend de la situation de chaque patient ; certains nécessitent une fois par jour, ou cinq jours par semaine.

Il est important que les patients évitent autant que possible les changements liés à la NPT dans leur mode de vie. Cela permet d'avoir la meilleure situation de santé mentale possible; être constamment maintenu au sol peut mener au ressentiment et à la dépression . L'activité physique est également fortement encouragée, mais les patients doivent éviter les sports de contact (dommages au matériel) et la natation (infection). De nombreux adolescents ont du mal à vivre avec la TPN en raison de problèmes d' image corporelle et de l'impossibilité de participer aux activités et aux événements.

Complications

TPN contourne complètement le tractus gastro-intestinal et les méthodes normales d'absorption des nutriments. Les complications possibles, qui peuvent être importantes, sont énumérées ci-dessous. Outre celles énumérées ci-dessous, les complications courantes de la NPT comprennent l'hypophosphatémie, l'hypokaliémie, l'hyperglycémie, l'hypercapnie, une diminution des taux de cuivre et de zinc, un temps de Quick élevé (si associé à une lésion hépatique), une acidose métabolique hyperchlorémique et une diminution de la motilité gastro-intestinale.

Infection

La NPT nécessite un accès IV chronique pour que la solution passe à travers, et la complication la plus courante est l'infection de ce cathéter. L'infection est une cause fréquente de décès chez ces patients, avec un taux de mortalité d'environ 15 % par infection, et le décès résulte généralement d' un choc septique . Lors de l'utilisation d'un accès veineux central, la veine sous-clavière (ou axillaire) est préférée en raison de sa facilité d'accès et des complications infectieuses les plus faibles par rapport aux insertions des veines jugulaire et fémorale.

Les complications du cathéter comprennent le pneumothorax , la ponction artérielle accidentelle et le sepsis lié au cathéter. Le taux de complications au moment de l'insertion doit être inférieur à 5%. Les infections liées au cathéter peuvent être minimisées par un choix approprié du cathéter et de la technique d'insertion.

Caillots sanguins

L'accès IV chronique laisse un corps étranger dans le système vasculaire, et les caillots sanguins sur cette ligne IV sont fréquents. La mort peut résulter d' une embolie pulmonaire dans laquelle un caillot qui commence sur la ligne IV se rompt et se déplace vers les poumons, bloquant le flux sanguin.

Micrographie de la stéatose hépatique périportale pouvant survenir en raison de la NPT . Tache trichrome .

Les patients sous TPN qui ont de tels caillots obstruant leur cathéter peuvent recevoir un rinçage thrombolytique pour dissoudre les caillots et prévenir d'autres complications.

Foie gras et insuffisance hépatique

La stéatose hépatique est généralement une complication à plus long terme de la NPT, bien que sur une période suffisamment longue, elle soit assez courante. La pathogenèse est due à l'utilisation de l'acide linoléique (un composant d'acide gras oméga-6 de l'huile de soja) comme source majeure de calories. La maladie hépatique associée à la TPN frappe jusqu'à 50 % des patients dans les 5 à 7 ans, en corrélation avec un taux de mortalité de 2 à 50 %. L'apparition de cette maladie du foie est la complication majeure qui conduit les patients NPT à nécessiter une greffe intestinale .

Intralipid ( Fresenius-Kabi ), l'émulsion lipidique standard des États-Unis pour la nutrition TPN, contient un ratio de 7:1 de ratio n-6/n-3 d' acides gras polyinsaturés (PUFA). En revanche, Omegaven a un rapport de 1:8 et s'est montré prometteur dans plusieurs études cliniques. Par conséquent, les graisses riches en n-3 peuvent modifier l'évolution de la maladie hépatique associée à la nutrition parentérale (PNALD).

Faim

Parce que les patients sont nourris par voie intraveineuse, le sujet ne mange pas physiquement, ce qui entraîne des sensations de faim intenses (douleurs). Le cerveau utilise les signaux de la bouche ( goût et odeur ), de l' estomac et du tractus gastro-intestinal (plénitude) et du sang ( niveaux de nutriments ) pour déterminer les sensations conscientes de faim . Dans les cas de TPN, les exigences en matière de goût, d'odorat et de plénitude physique ne sont pas remplies, et le patient a donc faim, bien que le corps soit pleinement nourri.

Les patients qui mangent de la nourriture malgré l'incapacité peuvent présenter un large éventail de complications, telles que le syndrome de réalimentation .

Cholécystite

La nutrition parentérale totale augmente le risque de cholécystite aiguë due à une inutilisation complète du tractus gastro-intestinal, ce qui peut entraîner une stase biliaire dans la vésicule biliaire . D'autres dysfonctionnements hépatobiliaires potentiels comprennent la stéatose , la stéatohépatite , la cholestase et la lithiase biliaire . Six pour cent des patients sous TPN pendant plus de trois semaines et 100 % des patients sous TPN pendant plus de 13 semaines développent des boues biliaires . La formation de boues est le résultat d'une stase due à un manque de stimulation entérique et n'est pas due à des changements dans la composition de la bile. Les boues de la vésicule biliaire disparaissent après quatre semaines de régime oral normal. Il a été démontré que l' administration de cholécystokinine exogène (CCK) ou la stimulation de la CCK endogène par impulsion périodique de grandes quantités d'acides aminés aident à prévenir la formation de boues. Ces thérapies ne sont pas systématiquement recommandées. De telles complications sont suggérées comme étant la principale cause de mortalité chez les personnes nécessitant une nutrition parentérale totale à long terme, comme dans le syndrome de l'intestin court . Chez les nouveau-nés atteints du syndrome de l'intestin court avec moins de 10 % de la longueur intestinale attendue, dépendant ainsi de la nutrition parentérale totale, la survie à cinq ans est d'environ 20 %.

Atrophie intestinale

Les nourrissons qui sont maintenus sous TPN sans nourriture orale pendant des périodes prolongées risquent de développer une atrophie intestinale.

Hypersensibilité

L'hypersensibilité est une complication rarement décrite mais significative de la thérapie de nutrition parentérale. Signalé pour la première fois en 1965, l'incidence de ces réactions est supposée être d'environ un patient sur 1,5 million qui reçoit une nutrition parentérale. Il existe un large éventail de comment et quand ces réactions se manifestent. Les manifestations cutanées sont la présentation la plus courante. On pense que l'hypersensibilité se produit aux composants individuels de la NPT, l' émulsion lipidique intraveineuse étant le composant le plus fréquemment impliqué, suivi de la solution de multivitamines et de la solution d' acides aminés .

Médicaments

Les patients qui reçoivent une nutrition parentérale par voie intraveineuse peuvent également avoir besoin de recevoir des médicaments par voie intraveineuse en utilisant le même site en Y . Il est important d'évaluer la compatibilité des médicaments avec les composants nutritionnels. Des incompatibilités peuvent être observées physiquement par décoloration, séparation de phases ou précipitation.

Complications métaboliques

Les complications métaboliques comprennent le syndrome de réalimentation caractérisé par une hypokaliémie , une hypophosphatémie et une hypomagnésémie . L'hyperglycémie est courante au début du traitement, mais peut être traitée avec de l'insuline ajoutée à la solution de TPN. L'hypoglycémie est susceptible de se produire avec l'arrêt brutal de la NPT. La dysfonction hépatique peut se limiter à un ictère cholestatique réversible et à une infiltration graisseuse (démontrée par des transaminases élevées). La dysfonction hépatique sévère est une complication rare. Dans l'ensemble, les patients recevant une NPT ont un taux plus élevé de complications infectieuses. Cela peut être lié à l'hyperglycémie.

Grossesse

La grossesse peut entraîner des complications majeures lorsqu'on essaie de doser correctement le mélange de nutriments. Parce que toute la nourriture du bébé provient de la circulation sanguine de la mère, le médecin doit calculer correctement la dose de nutriments pour répondre aux besoins des deux receveurs et les avoir sous des formes utilisables. Un dosage incorrect peut entraîner de nombreux effets indésirables difficiles à deviner, tels que la mort et divers degrés de déformation ou d'autres problèmes de développement .

Il est recommandé de commencer l'administration de nutrition parentérale après une période de nutrition naturelle afin que les médecins puissent calculer correctement les besoins nutritionnels du fœtus . Sinon, il ne devrait être administré que par une équipe de médecins hautement qualifiés qui peuvent évaluer avec précision les besoins du fœtus.

Nutrition parentérale totale

Formulation de nutrition parentérale lipidique sur ordonnance

Les solutions pour la nutrition parentérale totale peuvent être personnalisées en fonction des besoins individuels des patients, ou des solutions standardisées peuvent être utilisées. L'utilisation de solutions de nutrition parentérale standardisées est rentable et peut permettre un meilleur contrôle des électrolytes sériques. Idéalement, chaque patient est évalué individuellement avant de commencer la nutrition parentérale, et une équipe composée de médecins spécialisés, d'infirmières, de pharmaciens cliniciens et de diététiciens agréés évalue les données individuelles du patient et décide quelle formule de NP utiliser et à quel débit de perfusion.

Pour l'énergie uniquement, des solutions de sucre par voie intraveineuse avec du dextrose ou du glucose sont généralement utilisées. Ceci n'est pas considéré comme une nutrition parentérale car il n'empêche pas la malnutrition lorsqu'il est utilisé seul. Les solutions standardisées peuvent également différer entre les développeurs. Voici quelques exemples de compositions qu'ils peuvent avoir. La solution pour les patients normaux peut être administrée à la fois de manière centrale et périphérique.

Exemples de solutions de nutrition parentérale totale
Substance Patient normal Stress élevé Fluide restreint
Acides aminés 85 grammes 128 g 75g
Dextrose 250g 350g 250g
Lipides 100g 100g 50 grammes
Non + 150 mÉq 155 mÉq 80 mÉq
K + 80 mÉq 80 mÉq 40 mÉq
Environ 2+ 360 mg 360 mg 180 mg
mg 2+ 240 mg 240 mg 120 mg
Acétate 72 mÉq 226 mÉq 134 mÉq
Cl 143 mÉq 145 mÉq 70 mÉq
P 310 mg 465 mg 233 mg
MVI-12 10 ml 10 ml 10 ml
Oligo-éléments 5 ml 5 ml 5 ml

Composants

Solutions préparées

Les solutions préparées sont généralement constituées d' eau et d'électrolytes ; glucose , acides aminés et lipides; vitamines , minéraux et oligo-éléments essentiels sont ajoutés ou donnés séparément. Auparavant, les émulsions lipidiques étaient administrées séparément, mais il est de plus en plus courant d'administrer une solution "trois en un" de glucose, de protéines et de lipides.

Composants ajoutés

Des composants nutritifs individuels peuvent être ajoutés pour ajuster plus précisément le contenu corporel de celui-ci. Ce nutriment individuel peut, si possible, être perfusé individuellement, ou il peut être injecté dans un sac de solution nutritive ou de fluides intraveineux ( solution d' expansion de volume ) qui est donné au patient.

L'administration de composants individuels peut être plus dangereuse que l'administration de solutions pré-mélangées telles que celles utilisées dans la nutrition parentérale totale, car ces dernières sont généralement déjà équilibrées en ce qui concerne par exemple l'osmolarité et la capacité à perfuser périphériquement. L'administration IV incorrecte de potassium concentré peut être mortelle, mais ce n'est pas un danger si le potassium est mélangé dans une solution de TPN et dilué.

Des vitamines peuvent être ajoutées à un nutriment prémélangé en vrac immédiatement avant l'administration, car les vitamines supplémentaires peuvent favoriser la détérioration du produit stocké. Les vitamines peuvent être ajoutées en deux doses, l'une liposoluble, l'autre hydrosoluble.Il existe également des préparations à dose unique contenant à la fois des vitamines liposolubles et hydrosolubles telles que le Cernevit .

Les minéraux et oligo-éléments pour la nutrition parentérale sont disponibles dans des mélanges préparés, tels que Addaven .

Ces composants supplémentaires dans les nutritions parentérales ont cependant fait l'objet de contrôles de stabilité, car ils affectent fortement la stabilité des émulsions lipidiques qui servent de base à ces formulations. Des études ont montré des différences dans les stabilités physiques et chimiques de ces solutions de nutrition parentérale totale, ce qui influence grandement la fabrication pharmaceutique de ces mélanges.

Émulsifiant

Seul un nombre limité d'émulsifiants est généralement considéré comme sûr à utiliser pour l'administration parentérale, dont le plus important est la lécithine . La lécithine peut être biodégradée et métabolisée, car elle fait partie intégrante des membranes biologiques, ce qui la rend pratiquement non toxique. D'autres émulsifiants ne peuvent être excrétés que par les reins, créant une charge toxique. L'émulsifiant de choix pour la plupart des émulsions grasses utilisées pour la nutrition parentérale est une lécithine d'œuf hautement purifiée, en raison de sa faible toxicité et de son intégration complète avec les membranes cellulaires.

L'utilisation d'émulsifiants dérivés d'œufs est déconseillée aux personnes allergiques aux œufs en raison du risque de réaction. Dans les situations où il n'y a pas d'agent émulsifiant approprié pour une personne à risque de développer une carence en acides gras essentiels, les huiles de cuisson peuvent être épandues sur de grandes portions de peau disponible pour une supplémentation par absorption transdermique.

Un autre type d'émulsion grasse Omegaven est utilisé expérimentalement aux États-Unis, principalement dans la population pédiatrique. Il est composé d'huile de poisson au lieu des formules à base d'huile de soja plus largement utilisées. La recherche a montré que l'utilisation d'Omegaven peut inverser et prévenir les maladies du foie et la cholestase.

Histoire

Développé dans les années 1960 par le Dr Stanley Dudrick , qui, en tant que résident en chirurgie à l'Université de Pennsylvanie, travaillant dans le laboratoire de sciences fondamentales du Dr Jonathan Rhoads, a été le premier à nourrir avec succès des chiots Beagle puis des nouveau-nés atteints de malignités gastro-intestinales catastrophiques. . Le Dr Dudrick a collaboré avec le Dr Willmore et le Dr Vars pour terminer le travail nécessaire pour rendre cette technique nutritionnelle sûre et efficace.

En 2019, le Royaume-Uni a connu une grave pénurie de sacs TPN en raison de restrictions de sécurité sur le seul site de fabrication, exploité par Calea. Le NHS a décrit la situation comme une urgence

Voir également

Les références