Vol Lion Air 610 - Lion Air Flight 610

Lion Air Vol 610
Lion Air Boeing 737-MAX8 ;  @CGK 2018 (31333957778).jpg
PK-LQP, l'avion impliqué photographié en septembre 2018, six semaines avant l'accident.
Accident
Date 29 octobre 2018
Sommaire Défaut de conception MCAS , entretien inadéquat
Placer Mer de Java , au large de la côte nord de la régence de Karawang , Indonésie
5°46′15″S 107°07′16″E / 5.77083°S 107.12111°E / -5.77083; 107.12111 Coordonnées : 5°46′15″S 107°07′16″E / 5.77083°S 107.12111°E / -5.77083; 107.12111
Avion
Type d'avion Boeing 737 MAX 8
Opérateur Lion Air
Numéro de vol IATA JT610
Vol OACI n° LNI610
Signe d'appel Lion Inter 610
Inscription PK-LQP
Origine du vol Aéroport international Soekarno-Hatta
Tangerang , Indonésie
Destination Aéroport Depati Amir
Pangkal Pinang , Indonésie
Occupants 189
Passagers 181
Équipage 8
Décès 189
Survivants 0
Site du crash du vol Lion Air 610 par rapport à son origine et sa destination

Lion Air Flight 610 ( JT610 / LNI610 ) était un vol intérieur régulier opéré par la compagnie aérienne indonésienne Lion Air de l'aéroport international Soekarno-Hatta à Jakarta à l' aéroport Depati Amir à Pangkal Pinang . Le 29 octobre 2018, le Boeing 737 MAX assurant la liaison s'est écrasé dans la mer de Java 13 minutes après le décollage , tuant les 189 passagers et membres d'équipage. Il s'agissait du premier accident majeur impliquant la nouvelle série d'avions Boeing 737 MAX, introduit en 2017, et le nombre de morts le plus élevé de tout accident ou incident impliquant l'ensemble de la série Boeing 737, Original, Classic, Next Generation ou MAX, dépassant Air India Express Vol 812 en 2010. Il s'agit de l'accident le plus meurtrier de l'histoire de Lion Air, dépassant le vol Lion Air 583 de 2004 qui a fait 25 morts, et le deuxième accident d'avion le plus meurtrier en Indonésie derrière le vol 152 de Garuda Indonesia .

La recherche et le sauvetage du gouvernement indonésien ont trouvé des débris et des restes humains peu de temps après dans une zone de 280 km (150 milles nautiques). La première victime a été identifiée deux jours après l'accident. L' enregistreur de données de vol a été retrouvé le 1er novembre et récupéré pour analyse. Un membre de l'équipe de secours bénévole est décédé lors des opérations de récupération.

Les enquêtes préliminaires ont révélé de graves problèmes de contrôle de vol qui ont traumatisé les passagers et l'équipage lors du vol précédent de l'avion, ainsi que des signes de défaillance du capteur d' angle d'attaque (AoA) et d'autres instruments sur ce vol et les vols précédents, liés à un défaut de conception impliquant l' augmentation des caractéristiques de manœuvre. Système (MCAS) de la série MAX. En conséquence, la Federal Aviation Administration des États-Unis et Boeing ont émis des avertissements et des conseils de formation à tous les opérateurs de la série MAX pour éviter de laisser le MCAS provoquer des tragédies similaires. Cependant, ces avis n'ont pas été entièrement mis en œuvre et les problèmes de conception sont soupçonnés d'être impliqués dans l' accident du vol 302 d'Ethiopian Airlines le 10 mars 2019, provoquant l' immobilisation mondiale de tous les avions MAX.

L'accident a fait l'objet d'une enquête par le National Transportation Safety Committee (NTSC), qui a publié son rapport final en octobre 2019. Le NTSC a trouvé neuf facteurs qui ont contribué à l'accident, sans attribuer de priorité entre eux.

Avion et équipage

L'avion impliqué était un Boeing 737 MAX 8 , immatriculé PK-LQP, numéro de ligne 7058, propulsé par deux moteurs CFM International LEAP . L'avion a été loué à China Minsheng Investment Group (CMIG) Aviation Capital. Il a effectué son premier vol le 30 juillet 2018 et a été livré neuf à Lion Air le 13 août 2018. Au moment de l'accident, l'avion avait effectué environ 800 heures de vol en service. Il s'agit du premier accident impliquant un 737 MAX depuis l'entrée en service du type le 22 mai 2017, et l'accident le plus meurtrier impliquant un Boeing 737.

L'équipage de pilotage du vol était le capitaine Bhavye Suneja (31 ans), un ressortissant indien qui avait volé avec la compagnie aérienne pendant plus de sept ans et avait environ 6 028 heures d'expérience de vol (dont 5 176 heures sur Boeing 737) ; et le copilote indonésien Harvino (41 ans), qui avait 5 174 heures d'expérience de vol, dont 4 286 sur Boeing 737. Les six agents de bord étaient tous indonésiens.

Détails du vol et accident

Carte montrant la trajectoire du vol Lion Air 610

L'avion a décollé de Jakarta le 29 Octobre 2018 au 6h20 heure locale (28 Octobre 2018, 23h20 UTC) et devait arriver à Depati Aéroport Amir à Pangkal Pinang à 7h20 Il a décollé dans un direction ouest avant de tourner autour d'un cap nord-est, qu'il a maintenu jusqu'à ce qu'il s'écrase au large au nord-est de Jakarta dans des eaux estimées à jusqu'à 115 pieds (35 m) de profondeur. L'équipage de conduite avait demandé l'autorisation de retourner à l'aéroport de Jakarta après 35 km (19 milles marins) de vol. Le site de l'accident était situé à 34 km (18 nmi) au large des côtes de l'île de Java.

La communication entre le contrôle de la circulation aérienne (ATC) et le vol 610 a été soudainement perdue à 6h33. L'ATC a informé l' Agence nationale de recherche et de sauvetage , qui a déployé trois navires et un hélicoptère dans la zone. A 7h30, l'agence a reçu des informations selon lesquelles le vol 610 s'était écrasé à quelques kilomètres d'une plate-forme pétrolière offshore . Les travailleurs sur la plate-forme auraient vu l'avion s'écraser avec un angle de piqué prononcé. Les bateaux de la plate-forme ont été immédiatement déployés et des débris de l'avion écrasé ont été retrouvés peu de temps après.

Victimes

Il y avait 189 personnes à bord de l'avion : 181 passagers (178 adultes, 1 enfant et 2 nourrissons), ainsi que six membres d'équipage de cabine et deux pilotes. Les 189 passagers et membres d'équipage à bord ont été tués.

Nationalité Passagers Équipage Le total
Indonésie 180 7 187
Italie 1 0 1
Inde 0 1 1
Le total 181 8 189

Parmi les passagers se trouvaient vingt employés du ministère des Finances , 10 employés de la Commission d'audit d'Indonésie , deux auditeurs de l' Agence d'inspection des finances et du développement  [ id ] , trois employés du ministère de l'Énergie et des Ressources minérales , trois procureurs, trois agents de la police nationale indonésienne , six Les membres du Conseil régional représentatif du peuple de Bangka Belitung et trois juges de la Haute Cour et de la Cour nationale d'Indonésie, pour un total de 38 fonctionnaires, trois policiers et 10 fonctionnaires de l'État. Il y avait à bord deux étrangers confirmés : le pilote indien et un citoyen italien, l'ancien cycliste professionnel Andrea Manfredi .

Réponse

Le 29 octobre, le ministère indonésien des Transports a ordonné à toutes les compagnies aériennes du pays d'effectuer des inspections d'urgence sur leurs 737 MAX 8. Le ministère lancerait également un audit spécial sur Lion Air pour voir s'il y avait des problèmes avec son système de gestion. Le ministère des Transports a annoncé que tous les Boeing 737 MAX 8 indonésiens étaient en état de navigabilité et ont été autorisés à reprendre leurs opérations normales le 31 octobre.

Un porte-parole de Basarnas a confirmé aux journalistes que l'avion s'était écrasé ; Muhammad Syaugi, chef de Basarnas, a confirmé plus tard qu'il y avait eu des victimes, sans en préciser le nombre.

Le ministre indonésien des Transports Budi Karya Sumadi donnant une conférence de presse sur le crash du vol 610

Le ministère des Transports a mis en place des centres de crise à Jakarta et à Pangkal Pinang. Lion Air a offert des vols gratuits aux familles des victimes vers Jakarta. Le 30 octobre, plus de 90 proches ont été transportés par avion à Jakarta pour l'identification des victimes. Le PDG de Lion Air Edward Sirait a déclaré qu'un logement avait été fourni aux proches, et a ajouté plus tard que les proches devraient se rendre à l'aéroport international Halim Perdanakusuma pour de plus amples informations. La police nationale indonésienne a annoncé qu'une équipe de guérison des traumatismes serait mise à disposition des proches des victimes.

Le Conseil représentatif du peuple indonésien a annoncé le 29 octobre qu'il examinerait la procédure d'exploitation standard de Lion Air et la navigabilité de l'avion. Ils examineraient également les antécédents médicaux de l'équipage du vol 610. Le président du Conseil représentatif du peuple, Bambang Soesatyo , a ensuite demandé au gouvernement d'appliquer des règles plus strictes pour l'industrie aéronautique et d'auditer chaque avion de ligne du pays. Le 1er novembre, le ministre indonésien des Transports Budi Karya Sumadi a annoncé que le gouvernement évaluerait chaque transporteur à bas prix en Indonésie.

Comme 20 des passagers étaient des employés du ministère indonésien des Finances, Sri Mulyani, le ministre indonésien des Finances , s'est immédiatement rendu au bureau de l'Agence indonésienne de recherche et de sauvetage à Jakarta, à la recherche de coordination et d'informations supplémentaires. Elle a ensuite annoncé que chaque employé de son ministère devrait porter un ruban noir pendant une semaine pour commémorer les victimes. Des récompenses à titre posthume seraient remises aux 20 victimes et des bourses seraient remises aux enfants des victimes.

Le ministre de la Santé Nila F Moeloek et le ministre des Transports Budi Karya Sumadi ont rendu visite aux proches des victimes. Le président indonésien Joko Widodo , qui assistait à une conférence à Bali lors de l'accident, a visité les efforts de récupération au port de Tanjung Priok le lendemain.

Le ministère australien des Affaires étrangères et du Commerce a annoncé que son personnel serait interdit de voler sur Lion Air, ainsi que ses filiales aériennes Batik Air et Wings Air , jusqu'à ce que la cause de l'accident soit connue. Le ministre indonésien des Transports, Budi Karya Sumadi, a déclaré plus tard que son ministère tiendrait des pourparlers avec le gouvernement australien au sujet de l'avertissement.

La compagnie d'assurance sociale appartenant au gouvernement Jasa Raharja a annoncé que les familles des victimes recevraient chacune 50 millions de roupies (3 534 $ US) en compensation.

Immédiatement après l'accident, les médias indonésiens ont été avertis par la Commission indonésienne de la radiodiffusion pour leur couverture contraire à l'éthique de l'accident. Certains médias ont été accusés d'avoir poussé les membres de la famille à répondre à des questions contraires à l'éthique. Le président de l'Alliance indonésienne des journalistes indépendants (AJI), Abdul Manan, a déclaré que des images de débris étaient diffusées à plusieurs reprises et de manière inappropriée. Ceci, à son tour, a traumatisé les proches des victimes. En réponse, certains Indonésiens ont exprimé leur colère et leur déception sur les réseaux sociaux.

Le 31 octobre, le ministre des Transports Budi Karya Sumadi a temporairement suspendu le directeur technique de Lion Air Muhammad Arif de ses fonctions sur la base de l'enquête sur l'accident. Budi a déclaré que le ministère avait également suspendu un nombre non spécifié de techniciens de Lion Air qui avaient autorisé l'avion pour son dernier vol.

Opérations de récupération

Vue aérienne du site du crash du vol 610 de Lion Air

L' Agence nationale indonésienne de recherche et de sauvetage (Basarnas) a lancé une opération de recherche et de sauvetage, avec l'aide de l' armée de l'air indonésienne , de la marine indonésienne et de la marine de la République de Singapour . Basarnas a envoyé environ 150 personnes dans des bateaux et des hélicoptères sur le site de l'accident. Des navires civils ont également répondu aux informations faisant état d'un avion abattu, et l'équipage d'un remorqueur a signalé aux autorités de Tanjung Priok qu'ils avaient assisté à un accident d'avion à 6h45 et localisé des débris dans l'eau à 7h15. L'agence indonésienne pour l' évaluation et l' application de la technologie a déployé le navire de recherche Baruna Jaya , qui avait déjà été utilisé dans la recherche du vol Adam Air 574 et du vol Indonesia AirAsia 8501 .

Des responsables de l' Agence nationale de recherche et de sauvetage ont annoncé que l'opération de recherche et de sauvetage serait menée pendant sept jours et serait prolongée de trois jours si nécessaire. Un centre de commandement a été mis en place à Tanjung Priok .

Le 29 octobre, le directeur des opérations de Basarnas a déclaré que tous à bord étaient présumés morts et que les premiers restes humains avaient été récupérés. Les plongeurs avaient localisé des fragments du fuselage de l'avion et divers débris, mais n'avaient pas encore trouvé les enregistreurs de vol embarqués . Le maréchal de l'air Muhammad Syaugi, chef de Basarnas, a suggéré que la plupart des victimes se trouvaient encore à l'intérieur du fuselage, car dans les jours qui ont suivi l'accident, le personnel de secours n'a réussi à récupérer qu'un petit nombre de parties du corps. La mauvaise visibilité sous-marine et le fort courant marin ont entravé les efforts de recherche et de sauvetage.

Le même jour, l'Agence nationale de recherche et de sauvetage a publié la zone de l'opération de recherche et de sauvetage. Il était divisé en deux zones principales. La première était une zone de recherche sous-marine de 115 km (62 nmi) tandis que la seconde était une zone de "recherche visuelle", de 230 km (124 nmi) de large.

Le 30 octobre, la zone de recherche a été divisée en 13 secteurs. La zone de recherche a été élargie à 280 km (150 nmi), atteignant jusqu'à Indramayu à l'est. Environ 850 membres du personnel de l'Agence nationale de recherche et de sauvetage, des Forces armées nationales et des volontaires ont participé à l'opération. Au moins 13 corps ont été récupérés sur le site de l'accident. Les responsables indonésiens ont confirmé que de faibles pings avaient été entendus dans la zone de recherche.

Le 31 octobre, il a été signalé que des "pings" acoustiques avaient été détectés, à pas plus de 3 km (1,6 nmi) du groupe de huit points de recherche actuels, qui provenaient peut-être de l'une ou des deux balises de localisation sous-marines (ULB) attachées aux enregistreurs de vol de l'avion.

La première victime a été identifiée le 31 octobre. À l'époque, plus d'une douzaine de parties du corps avaient été retrouvées par les autorités. Certaines parties avaient dérivé de plus de 5 km (2,7 nmi) dans le courant marin. La police a également signalé que 152 échantillons d'ADN avaient été collectés auprès des proches des victimes. Des centaines de morceaux de l'avion avaient également été récupérés; tous ont été transportés à Tanjung Priok, Jakarta. Les autorités ont déclaré que la zone de recherche des cadavres et des débris serait concentrée dans la mer au large de Karawang Regency , une zone côtière de Java proche du site de l'accident, car l'analyse a montré que les courants marins dans la région amèneraient des débris vers le sud. Un centre de commandement a été mis en place à Tanjung Pakis, Karawang pour superviser l'effort de sauvetage.

Le même jour, les autorités ont élargi la zone de recherche de 19 à 28 km (10 à 15 nmi). Au total, 39 navires (dont 4 équipés de sonar ) et 50 plongeurs ont été déployés sur la zone de recherche. La police nationale a annoncé que 651 personnes s'étaient jointes et avaient participé à l'opération de recherche et de sauvetage. Les responsables ont déclaré que l'opération, à partir du 31 octobre, se concentrerait sur la recherche du fuselage de l'avion et des enregistreurs de vol.

L'équipe conjointe de recherche et de sauvetage a annoncé le 31 octobre qu'au moins trois objets, dont l'un était soupçonné d'être l'une des ailes de l'avion, avaient été trouvés dans la zone de recherche. Les responsables ont confirmé que des "pings" provenant des ULB de l'avion ont également été entendus à proximité de la zone.

Le 1er novembre, les chercheurs ont récupéré l' enregistreur de données de vol (FDR) du vol 610 , situé à une profondeur de 32 m (105 pi). L' enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR), cependant, a été signalé comme non encore trouvé. Haryo Satmiko, chef adjoint du Comité national de sécurité des transports (NTSC) ( indonésien : Komite Nasional Keselamatan Transportasi ), l'organisme chargé de l'enquête sur l'accident, a déclaré aux journalistes que le mauvais état de l'appareil était la preuve de "l'impact extraordinaire" de l'accident, qui avait séparé l'unité mémoire de son logement. Malgré les dommages, les enquêteurs ont pu récupérer les données des 19 derniers vols de l'avion, couvrant 69 heures, et prévoyaient de commencer l'analyse le 5 novembre.

Le 2 novembre, l'équipe conjointe de recherche et de sauvetage a déployé plus de 850 personnes et 45 navires sur le site de l'écrasement. La zone de recherche aérienne a été élargie à 350 km (190 nmi) et la "zone de recherche sous-marine" a été élargie à 500 km (270 nmi). L'équipe conjointe de recherche et de sauvetage a annoncé que certaines pièces de moteur avaient été trouvées dans la zone de recherche. L'un des trains d'atterrissage de l'avion a été récupéré dans l'après-midi. Pendant ce temps, l'équipe d'identification des victimes de la catastrophe a déclaré qu'au moins 250 parties du corps avaient été récupérées sur le site de l'accident.

Un plongeur sauveteur bénévole est décédé lors de la recherche, dans l'après-midi du 2 novembre. On pense qu'il est mort d'un accident de décompression .

Un deuxième train d'atterrissage et les deux moteurs de l'avion ont été récupérés par le personnel de recherche et de sauvetage, et le corps principal de l'avion a été localisé. L'épave principale de l'avion était située à 13,9 km (7,5 nmi) de la côte de Tanjung Pakis et à environ 200 m (220 yd) de l'endroit où le FDR a été découvert. Des plongeurs ont été immédiatement dépêchés sur place. De faibles "pings" de l'ULB attaché au CVR de l'avion ont également été entendus.

Le 4 novembre, près de 1 400 personnes, dont 175 plongeurs, ont été dépêchées sur le site du crash. 69 navires, 5 hélicoptères et 30 ambulances ont également été dépêchés. Le chef de l'Agence nationale de recherche et de sauvetage Muhammad Syaugi a annoncé que l'opération de recherche et de sauvetage serait prolongée de trois jours.

Le 10 novembre, la NSRA a mis fin à ses recherches de victimes, mais le 22 novembre, elle a continué à rechercher intensivement le CVR.

Le 23 novembre, les enquêteurs ont conclu le processus d'identification des victimes. Sur 189 personnes à bord, 125 (89 hommes et 36 femmes) ont été identifiées, dont les deux étrangers. 64 autres corps sont toujours portés disparus.

Lion Air a payé 2,8 millions de dollars pour une deuxième tentative de recherche du CVR entre le 19 et le 29 décembre, en utilisant le navire de ravitaillement offshore MPV  Everest . Les plongeurs ont identifié la position approximative du CVR sous l'épave de l'avion à partir de son signal ULB, mais n'ont pas réussi à le récupérer.

Le NTSC a financé une nouvelle recherche sous-marine à l'aide du navire de la marine indonésienne KRI Spica , qui a commencé le 8 janvier 2019 et s'est poursuivie jusqu'à ce que le CVR soit récupéré le 14 janvier. Le CVR a été trouvé à une profondeur de 30 m (98 pi) et recouvert de boue de 8 m (26 pi) d'épaisseur.

Enquête

Assistance internationale

Les enregistreurs de vol de l' avion Lion Air ont été récupérés avec l'aide du Transport Safety Investigation Bureau (TSIB) de Singapour, qui a envoyé le 29 octobre 2018, trois spécialistes et un détecteur de balise de localisation sous-marine pour aider à récupérer les appareils. Le Bureau australien de la sécurité des transports a envoyé deux de ses employés pour aider le Comité national indonésien de la sécurité des transports (NTSC) dans le processus de téléchargement du FDR. Une équipe d'ingénieurs du NTSB et un technicien de Boeing sont arrivés en Indonésie pour aider à l'enquête sur l'accident de Lion Air le 31 octobre 2018, deux jours après l'équipe singapourienne.

En août 2019, une première version du rapport NTSC a été divulguée. Le rapport en circulation a blâmé les défauts de conception et de surveillance jouant un rôle clé dans l'accident du vol 610 de Lion Air et a également identifié les erreurs de pilotage et de maintenance comme des facteurs causals parmi une centaine d'éléments de la chronologie de l'accident, sans les classer. Lion Air a exprimé des objections parce que le projet de NTSC, selon une source qui a requis l'anonymat, attribuait 25 défaillances à Lion Air sur 41 défaillances trouvées. Il existe également des doutes quant à l'acceptabilité de certaines photographies utilisées dans l'enquête, car elles pourraient être des preuves fabriquées de la réparation du Lion Air MAX condamné. L'entreprise s'oppose à soulever une question concernant les photographies dans le rapport d'accident final.

Un technicien et une équipe d'ingénieurs de Boeing et une équipe du National Transportation Safety Board des États-Unis sont arrivés le 31 octobre pour aider à l'enquête menée par le NTSC. Du personnel de la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et du motoriste GE Aviation ont également été envoyés en Indonésie. Une équipe de Singapour, déjà arrivée dans la nuit du 29 octobre, devait apporter son aide pour récupérer les enregistreurs de vol de l'avion. Le Bureau australien de la sécurité des transports a envoyé deux de ses employés pour aider au processus de téléchargement du FDR.

Problèmes de vol antérieurs

L'avion a été utilisé sur un vol entre l' aéroport international Ngurah Rai de Bali et l'aéroport international Soekarno-Hatta de Jakarta la nuit précédant l'accident. Des rapports détaillés de ce vol ont révélé que l'avion avait subi un incident grave, qui a traumatisé de nombreux passagers. Les passagers dans la cabine ont signalé de fortes secousses et une odeur de caoutchouc brûlé à l'intérieur de la cabine. À un moment donné, l'avion avait chuté de plus de 61 m (200 pi) en quelques secondes. Le panneau de ceinture de sécurité n'a jamais été éteint du décollage à l'atterrissage. Un enregistrement des communications du contrôle de la circulation aérienne indiquait que le pilote avait appelé un « pan-pan ». L'équipage a ensuite décidé d'annuler le pan-pan et de poursuivre le vol vers Jakarta.

Le carnet de maintenance de l'avion a révélé que l'avion a subi une panne de navigation non précisée du côté du commandant de bord, tandis que le côté du premier officier a été signalé comme étant en bon état.

Les passagers ont raconté que l'avion avait eu un problème de moteur et qu'on leur avait dit de ne pas monter à bord car les ingénieurs tentaient de résoudre le problème. Alors que l'avion était en route vers Jakarta, il a eu des problèmes à maintenir une altitude constante, les passagers déclarant que c'était comme "un tour de montagnes russes". Le PDG de Lion Air, Edward Sirait, a déclaré que l'avion avait un "problème technique" dimanche soir, mais que cela avait été résolu conformément aux manuels de maintenance publiés par le constructeur. Les ingénieurs avaient déclaré que l'avion était prêt à décoller le matin de l'accident. Des informations sont apparues plus tard qu'un troisième pilote était en vol vers Jakarta et a dit à l'équipage de couper l'alimentation des moteurs de compensation du stabilisateur, ce qui a résolu le problème. Cette méthode est un élément de mémoire standard dans la liste de contrôle du 737. Par la suite, le National Transportation Safety Committee a confirmé la présence d'un pilote qualifié de Boeing 737 MAX 8 hors service dans le cockpit mais n'a pas confirmé le rôle du pilote dans la résolution du problème, et a nié qu'il y ait eu un enregistrement du vol précédent dans le CVR du vol Lion Air 610.

Évaluation précoce des facteurs potentiels

La nature erratique de la trajectoire de vol a conduit l'expert indonésien en aviation Gerry Soejatman à spéculer que les tubes de Pitot , utilisés dans le système d'indication de la vitesse, pourraient avoir joué un rôle dans l'accident. Ils ont contribué aux crashs précédents.

L' Agence indonésienne de météorologie, de climatologie et de géophysique (BMKG) a signalé que le temps était clair au moment de l'accident, avec des vents de 9,3 km/h (5 kn) du nord-ouest. La visibilité était bonne sans cumulonimbus . Le chef de l'hôpital de la police, Musyafak, a déclaré qu'un examen des parties du corps indiquait qu'il était peu probable qu'il y ait eu une explosion ou un incendie à bord de l'avion.

Anomalies de vol

Altitude et vitesse du vol JT610

Les experts de l'aviation ont noté qu'il y avait des anomalies dans l'altitude et la vitesse du vol 610. À peine trois minutes après le début du vol, le commandant de bord a demandé au contrôleur la permission de retourner à l'aéroport car il y avait des problèmes de contrôle de vol. Environ huit minutes après le début du vol, les données transmises automatiquement par l'avion ont montré qu'il était descendu à environ 1 500 m (5 000 pieds), mais son altitude a continué de fluctuer. La valeur moyenne des données de vitesse transmises par le vol 610 était d'environ 560 km/h (300 kn), ce qui a été considéré par les experts comme inhabituel, car généralement les aéronefs à des altitudes inférieures à 3 000 m (10 000 ft) sont limités à une vitesse de 460 km/h (250 nœuds). Dix minutes après le début du vol, les données ont enregistré la chute de l'avion de plus de 910 m (3 000 pieds). La dernière altitude enregistrée de l'avion était de 760 m (2 500 ft).

Résultats de novembre 2018

Le 5 novembre, le NTSC a annoncé que le vol 610 était toujours intact lorsqu'il s'est écrasé dans la mer à grande vitesse, citant la taille relativement petite des débris. L'impact a été si puissant que la partie la plus solide de l'avion a été effacée. Le NTSC a également déclaré que les moteurs du vol 610 fonctionnaient toujours lorsqu'il s'est écrasé dans la mer, indiqué par le régime élevé. Un examen plus approfondi des instruments de l'avion a révélé que l'un des anémomètres de l' avion avait mal fonctionné pour ses quatre derniers vols, y compris le vol vers Denpasar.

Le 7 novembre, le NTSC a confirmé qu'il y avait eu des problèmes avec les capteurs d' angle d'attaque (AoA) du vol 610 . Pensant que cela résoudrait le problème, les ingénieurs de Bali ont alors remplacé l'un des capteurs AoA de l'avion, mais le problème a persisté lors de l'avant-dernier vol, de Denpasar à Jakarta. Quelques minutes seulement après le décollage, l'avion a brusquement plongé. L'équipage de ce vol, cependant, avait réussi à contrôler l'avion et a décidé de voler à une altitude inférieure à la normale. Ils ont ensuite réussi à faire atterrir l'avion en toute sécurité et ont enregistré une différence de vingt degrés entre les lectures du capteur AoA gauche et du capteur droit. Le chef du NTSC, Soerjanto Tjahjono, a déclaré à la presse que les futurs rapports ou actions, adoptés pour éviter des problèmes similaires sur des avions similaires, seraient décidés par Boeing et les autorités de l'aviation américaines.

Le 28 novembre, les enquêteurs indonésiens ont déclaré que l'avion de Lion Air n'était pas en état de voler avant le crash. Plusieurs proches des victimes du crash ont porté plainte contre Boeing.

Rapport préliminaire

Le 28 novembre, le Comité national indonésien de la sécurité des transports (NTSC) a publié son rapport préliminaire d'enquête sur l'accident. Après des problèmes de vitesse et d'altitude, un capteur AoA a été remplacé et testé deux jours plus tôt sur l'avion accidenté. Des indications de vitesse anémométriques erronées étaient encore présentes lors du vol suivant, le 28 octobre, qui a subi une compensation automatique en piqué . La liste de vérifications non normales du stabilisateur d' emballement a été exécutée, le compensateur électrique du stabilisateur a été désactivé et le vol s'est poursuivi avec un compensateur manuel ; les problèmes ont été signalés après l'atterrissage. Peu de temps après le décollage du 29 octobre, des problèmes d'altitude et de vitesse ont persisté en raison de données AoA erronées et ont commandé une compensation automatique en piqué via le système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre (MCAS). L'équipage de conduite a commandé à plusieurs reprises une compensation à cabrer au cours des dix dernières minutes du vol. Le rapport préliminaire n'indiquait pas si la procédure de compensation d'emballement du stabilisateur avait été exécutée ou si les commutateurs électriques de compensation du stabilisateur avaient été coupés lors du vol accidenté.

Leeham News , qui couvre principalement les problèmes d' Airbus , de Boeing, de Bombardier et d' Embraer , a rapporté que l'équipage ne savait pas clairement que la liste de contrôle d'emballement du trim désengagerait le MCAS.

Boeing a souligné le succès du dépannage effectué le 28 octobre comme preuve que le MCAS n'a pas modifié les procédures du stabilisateur d'emballement, et a souligné l'existence de longue date de procédures pour annuler les commandes de piqué du MCAS.

Enregistreur de voix de cockpit

L' enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR) a été retrouvé le 14 janvier 2019. Le 21 janvier 2019, le NTSC a annoncé qu'il ne publierait pas la transcription de l'enregistreur vocal du poste de pilotage avant la publication du rapport final. Cependant, à la suite du crash du vol 302 d'Ethiopian Airlines le 10 mars 2019, ce qui signifie que les données du CVR du vol Lion Air 610 ont été partagées entre les enquêteurs, les médias citant des sources anonymes ont rapporté que le CVR a enregistré les pilotes mentionnant plusieurs problèmes, essayant de monter, et vérifier le manuel de référence rapide pour une solution. Le NTSC a nié ces affirmations mais a déclaré que les pilotes avaient commencé à paniquer à la fin du vol.

Rapport final

Le NTSC a publié son rapport final sur l'accident le 25 octobre 2019. Le rapport énumérait neuf « facteurs contributifs » :

Les facteurs contributifs sont définis comme des actions, des omissions, des événements, des conditions ou une combinaison de ceux-ci, qui, s'ils étaient éliminés, évités ou absents, auraient réduit la probabilité que l'accident ou l'incident se produise, ou atténué la gravité des conséquences de l'accident ou de l'incident . La présentation est basée sur l'ordre chronologique et ne montre pas le degré de contribution.

1. Lors de la conception et de la certification du Boeing 737-8 (MAX), des hypothèses ont été formulées sur la réaction de l'équipage de conduite aux dysfonctionnements qui, bien que conformes aux directives actuelles de l'industrie, se sont avérées incorrectes.

2. Sur la base d'hypothèses erronées concernant la réponse de l'équipage de conduite et d'un examen incomplet des effets associés sur plusieurs postes de pilotage, le recours du MCAS à un seul capteur a été jugé approprié et a satisfait à toutes les exigences de certification.

3. Le MCAS a été conçu pour s'appuyer sur un seul capteur AOA, ce qui le rend vulnérable aux entrées erronées de ce capteur.

4. L'absence de directives sur le MCAS ou d'une utilisation plus détaillée de l'assiette dans les manuels de vol et dans la formation des équipages de conduite a rendu plus difficile pour les équipages de conduite de répondre correctement à un MCAS non commandé.

5. L'alerte AOA DISAGREE n'a pas été correctement activée lors du développement du Boeing 737-8 (MAX). Par conséquent, il n'est pas apparu pendant le vol avec le capteur AOA mal calibré, n'a pas pu être documenté par l'équipage de conduite et n'était donc pas disponible pour aider la maintenance à identifier le capteur AOA mal calibré.

6. Le capteur AOA de remplacement qui était installé sur l'avion accidenté avait été mal étalonné lors d'une réparation antérieure. Ce mauvais calibrage n'a pas été détecté lors de la réparation.

7. L'enquête n'a pas pu déterminer que le test d'installation du capteur AOA a été effectué correctement. Le mauvais calibrage n'a pas été détecté.

8. L'absence de documentation dans le carnet de vol et de maintenance de l'avion concernant l'agitateur continu de manche et l'utilisation du stabilisateur d'emballement NNC signifiait que l'information n'était pas disponible pour l'équipe de maintenance à Jakarta ni pour l'équipe en charge de l'accident, ce qui compliquait la tâche pour chacun à prendre les mesures appropriées.

9. Les multiples alertes, les activations répétitives du MCAS et les distractions liées à de nombreuses communications ATC n'ont pas pu être gérées efficacement. Cela était dû à la difficulté de la situation et des performances en matière de gestion manuelle, d'exécution NNC et de communication avec l'équipage de conduite, entraînant une application CRM et une gestion de la charge de travail inefficaces. Ces performances avaient été préalablement identifiées lors de l'entraînement et réapparues lors du vol accidenté.

—  Source : Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT ; anglais : NTSC), « Aircraft Accident Investigation Report » (Abréviations : ATC = Air Traffic Control ; NNC = Non-Normal Checklists ; CRM = Crew Resource Management)

Le rapport indiquait qu'il manquait 31 pages au carnet de bord de l'avion. Le NTSC a recommandé à Lion Air d'améliorer la durée et le contenu de sa formation sur le système de gestion de la sécurité , y compris l'identification des dangers liés à l'équipement, tels que le vibreur continu du manche et l'emballement du trim, que le pilote du vol précédent n'a pas signalé. La Direction générale de l'aviation civile (DGCA) indonésienne a été invitée à améliorer sa surveillance des compagnies aériennes et des organismes de maintenance.

Conséquences

Réaction

Cause potentielle

Les moteurs CFM International LEAP du 737 MAX ont un taux de dilution plus élevé et une nacelle plus grande que les moteurs des modèles Boeing 737 précédents, de sorte que les moteurs sont placés plus haut et plus en avant par rapport à l'aile que sur les modèles précédents. Cela déstabilise le tangage de l'avion à des angles d'attaque (AoA) plus élevés en raison d'un changement d'aérodynamique. Pour y faire face, Boeing a conçu un système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre (MCAS) pour la série 737 MAX. D'anciens ingénieurs de Boeing ont exprimé l'opinion qu'une commande à piquer déclenchée par un point de défaillance unique d'un capteur est un défaut de conception si l'équipage n'est pas préparé, et la FAA évaluait une solution au défaut possible et cherchait à savoir si la formation de transition des pilotes est adéquat. Un dysfonctionnement des capteurs AoA pourrait amener le système MCAS à croire que l'avion décroche alors qu'il ne décroche pas, l'amenant à plonger le nez de l'avion pour se remettre d'un décrochage inexistant, même en vol en palier.

Avertissements de la FAA

Le 7 novembre, sur la base des informations préliminaires recueillies dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Lion Air, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié une consigne de navigabilité (CN) d' urgence exigeant que les limitations et procédures d'exploitation modifiées relatives aux données erronées d'un capteur AoA être inséré dans le manuel de vol de chaque avion 737 MAX, et a exhorté toutes les compagnies aériennes exploitant des Boeing 737 MAX 8 à tenir compte des avertissements.

Le 25 octobre 2019, après la publication du rapport final par NTSC, la FAA a révoqué la certification de réparation de Xtra Aerospace LLC, basée en Floride, qui a réparé un capteur AOA soupçonné d'avoir contribué à l'accident.

Préoccupations du pilote

Au cours de la formation aux différences , les pilotes d' American Airlines et de Southwest Airlines passant de modèles précédents de Boeing 737 Next Generation au 737 MAX n'ont pas été informés du MCAS lié à l'accident mortel, ce qui les a laissé craindre qu'ils n'aient peut-être pas été formés en ce qui concerne d'autres différences. En novembre 2018, Aviation Week a examiné le manuel d'exploitation de l'équipage de conduite du 737 MAX et a constaté qu'il ne mentionnait pas le MCAS. American Airlines Association Allied Pilots et Association Southwest Airlines Pilots ont également été pris au dépourvu. Le Wall Street Journal a rapporté que Boeing avait "décidé de ne pas divulguer plus de détails aux équipages de cockpit en raison de craintes d'inonder les pilotes moyens de trop d'informations".

Le 15 novembre, l'US Air Line Pilots Association (ALPA), le plus grand syndicat de pilotes, représentant 61 000 pilotes, a exhorté la FAA et le NTSB à s'assurer que les pilotes reçoivent toutes les informations pertinentes concernant un "déficit potentiel et important de sécurité du système aéronautique". La branche United Airlines d' ALPA , conformément à sa direction, n'est pas d'accord car le manuel du pilote du 737 comprend une procédure standard pour arrêter le comportement des commandes de vol, et a rejeté l'implication du MCAS dans l'accident comme une « spéculation » sur la base du bulletin d'avertissement de sécurité de Boeing. et la consigne de navigabilité de la FAA.

La défense de Boeing

Dans un message interne du 19 novembre 2018, le PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, a défendu le Flight Crew Operations Manual comme décrivant la fonction pertinente du MCAS. Le 20 novembre, Boeing devait tenir une conférence téléphonique avec les opérateurs du 737 Max pour détailler le nouveau MCAS non présent dans les modèles Next Generation. La conférence téléphonique a été annulée plus tard, pour être remplacée par une série d'appels régionaux pour permettre plus de questions.

Le 25 octobre 2019, après la publication du rapport d'enquête final par le NTSC, le président-directeur général de Boeing, Dennis Muilenburg, a répondu :

« Nous répondons aux recommandations de sécurité du KNKT et prenons des mesures pour améliorer la sécurité du 737 MAX afin d'éviter que les conditions de contrôle de vol qui se sont produites dans cet accident ne se reproduisent. La sécurité est une valeur durable pour tout le monde chez Boeing et la sécurité du faire voler le public, nos clients et les équipages à bord de nos avions est toujours notre priorité absolue. Nous apprécions notre partenariat de longue date avec Lion Air et nous sommes impatients de continuer à travailler ensemble à l'avenir.

En janvier 2020, des messages internes non expurgés récemment publiés au sein des employés de Boeing révèlent qu'ils se sont moqués de Lion Air avec des blasphèmes, dénigrant la compagnie aérienne pour avoir demandé une formation supplémentaire sur simulateur pour leurs pilotes de Boeing 737 MAX en 2017, citant que la compagnie aérienne sœur de Lion ( Malindo Air ) avait déjà opéré le type. Le cofondateur et ancien PDG de Lion Air, Rusdi Kirana, actuellement ambassadeur d'Indonésie en Malaisie, a envisagé d'annuler les commandes exceptionnelles de 190 Boeing de Lion Air – d'une valeur d'environ 22 milliards de dollars au prix catalogue – pour ce qu'il considérait comme une tentative de Boeing de blâmer Lion Air pour le crash.

Une action en justice

Le 31 décembre 2018, la famille du premier officier a déposé une plainte contre Boeing, invoquant la négligence. Le procès a également affirmé que les capteurs de l'avion fournissaient des données de vol inexactes, provoquant l'engagement incorrect de son système anti-décrochage, ainsi que Boeing ne fournissant pas d'instructions appropriées aux pilotes sur la manière de gérer la situation.

En mars 2019, les familles des victimes ont signalé des irrégularités, affirmant que Lion Air les avait fait pression pour qu'elles renoncent à leurs droits de demander un recours juridique pour sous-indemnisation.

En décembre 2020, un juge fédéral de Chicago a gelé les avoirs de l'avocat Tom Girardi , car « constatant qu'il avait détourné au moins 2 millions de dollars de fonds de clients qui étaient dus aux familles des personnes tuées dans le crash d'un Boeing en Indonésie ».

Deuxième accident

Le 10 mars 2019, un autre 737 MAX 8, exploité par Ethiopian Airlines (immatriculation ET-AVJ), s'est écrasé peu après son décollage d'Addis-Abeba ; les 157 personnes à bord ont péri. Cela a suscité de nouvelles inquiétudes quant à la sécurité du 737 MAX et a abouti à l'immobilisation au sol de tous les 737 MAX dans le monde pendant 21 mois.

Dramatisation

Le crash a été dramatisé dans la 21e saison de la série télévisée Mayday dans un épisode intitulé « Grounded : Boeing Max 8 ».

Voir également

Remarques

Les références

Liens externes