Hyperplasie surrénale congénitale lipoïde - Lipoid congenital adrenal hyperplasia

Hyperplasie surrénale congénitale lipoïde
Autres noms Hyperplasie congénitale des surrénales lipoïdes par déficit en StAR
Autosomique récessif - en.svg
L'hyperplasie congénitale des surrénales lipoïde est héréditaire sur le mode autosomique récessif

L'hyperplasie congénitale des surrénales lipoïde est un trouble endocrinien qui est une forme rare et potentiellement mortelle d' hyperplasie congénitale des surrénales (HCS). Elle résulte de défauts dans les premières étapes de la synthèse des hormones stéroïdes : le transport du cholestérol dans les mitochondries et la conversion du cholestérol en prégnénolone , la première étape de la synthèse de toutes les hormones stéroïdes . Lipoid CAH provoque une carence en minéralocorticoïdes chez les nourrissons et les enfants touchés. Les nourrissons de sexe masculin sont gravement sous- virilisés, ce qui fait que leurs organes génitaux externes semblent féminins. Les glandes surrénales sont grosses et remplies de globules lipidiques dérivés du cholestérol.

Présentation

Les problèmes qui émergent chez les personnes atteintes de CAH lipoïde peuvent être divisés en :

  1. carence en minéralocorticoïdes,
  2. carence en glucocorticoïdes,
  3. carence en stéroïdes sexuels, et
  4. dommages aux gonades causés par l'accumulation de lipides.

Carence en minéralocorticoïdes

La plupart des nourrissons nés avec une CAH lipoïde ont des organes génitaux suffisamment féminins pour qu'aucune maladie n'ait été suspectée à la naissance. Étant donné que la zone glomérulée surrénale est indifférenciée et inactive avant l'accouchement, elle n'est pas endommagée à la naissance et peut produire de l' aldostérone pendant un certain temps, de sorte que l'éventuelle crise de perte de sel se développe de manière plus progressive et variable qu'avec une CAH grave déficiente en 21-hydroxylase .

La plupart consultent un médecin entre 2 semaines et 3 mois, lorsqu'après une période de faible prise de poids et de vomissements, on constate qu'ils sont déshydratés, avec une hyponatrémie sévère , une hyperkaliémie et une acidose métabolique (" crise addisonienne ou surrénale "). La rénine mais pas l' aldostérone est élevée. De nombreux nourrissons nés avec cette maladie sont décédés avant qu'une méthode de diagnostic ne soit reconnue pour le début d'un traitement approprié. Dans certains cas, l'affection est plus bénigne avec des signes et des symptômes de carence en minéralocorticoïdes et en glucocorticoïdes apparaissant après des mois, voire des années (apparition tardive).

Carence en glucocorticoïdes

L'insuffisance de la synthèse du cortisol a plusieurs conséquences. Une élévation de l'ACTH s'accompagne et contribue à une hyperpigmentation marquée même pendant la période néonatale. Une réponse inadéquate du cortisol au stress accélère sans aucun doute la détérioration au fur et à mesure que la déshydratation se développe, peut provoquer une hypoglycémie et contribue au taux de mortalité élevé de la petite enfance.

Carence en stéroïdes sexuels et dommages aux gonades

En développement

La production prénatale de DHEA par les glandes surrénales fœtales est altérée, ce qui entraîne des taux d' œstriol maternels anormalement bas au milieu de la grossesse. Les effets d'une altération de la production de progestérone à partir des cellules placentaires qui proviennent du bébé affecté ( trophoblastes ) dans le cas de la CAH lipoïde due à un déficit en P450scc ne sont toujours pas clairs, mais on pense qu'ils entraînent une fausse couche lorsque le déficit de l'activité de l'enzyme est suffisamment grave. Les résultats de la production de testostérone réduite ou absente par les cellules de Leydig fœtales chez le mâle sont détaillés ci-dessous.

Patientes

Les femelles génétiques XX avec CAH lipoïde sont nées avec une anatomie pelvienne externe et interne normale. Ils consultent un médecin lorsqu'ils développent une crise surrénalienne de perte de sel ou d'autres signes d' insuffisance surrénale progressive .

Avec le remplacement des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes, ces filles atteindront l'âge de la puberté. Étant donné que les ovaires sont relativement inactifs pendant la vie fœtale et l'enfance, ils subissent peu de dommages dus à l'accumulation de lipides pendant l'enfance. Dans le cas de la CAH lipoïde due à un déficit en StAR, lorsque l'augmentation des niveaux de gonadotrophine initie la puberté , malgré l'inefficacité de la synthèse des stéroïdes sexuels , les ovaires produisent généralement suffisamment d' estradiol pour produire le développement du sein et, dans certains cas, même la ménarche , les règles se prolongeant pendant certains années. La production d'androgènes ovariens et surrénaliens est minime et produit peu de poils pubiens ou autres.

Cependant, une quantité insuffisante d'œstradiol et de progestérone est produite pour induire la maturation d'un ovule et l' ovulation . Bien que les ovaires prépubères soient suffisamment inactifs pour qu'aucun lipide ne s'accumule pour causer des dommages, une fois qu'ils ont commencé à produire des œstrogènes, les dommages aux lipides commencent à s'accumuler et la capacité à produire des œstrogènes, ainsi qu'à ovuler, se dégrade lentement. Des kystes se forment également dans les ovaires. Les femmes atteintes de CAH lipoïde ont été infertiles probablement à cause de l' anovulation .

Patients masculins

Les organes génitaux des fœtus XY atteints de CAH lipoïde sont gravement sous-virilisés en raison d'une altération de la synthèse des hormones stéroïdes. Les testicules fœtaux fabriquent de l' AMH , qui empêche la formation d'un utérus et d'un vagin interne, mais comme les cellules de Leydig ne produisent pas de testostérone pendant le développement, même en réponse à l' hCG , les testicules restent généralement dans l'abdomen ou se logent dans les canaux inguinaux (testicules non descendus ) et ne sont pas fonctionnels. Par conséquent, les patients XY ne subissent pas de puberté et restent infertiles.

En plus des testicules restant à l'intérieur, la formation du pénis , également dépendante de la testostérone, est compromise. Par conséquent, les organes génitaux externes de la plupart des nourrissons ressemblent à ceux des femmes normales (bien que le vagin soit une poche courte et aveugle) ou soient légèrement ambigus (plus de femmes que d'hommes). Presque tous les cas XY signalés ont été supposés être des filles et élevés comme tels.

Formes tardives de la maladie

Des cas plus légers de CAH lipoïde ont été décrits et résultent de mutations moins graves qui compromettent mais n'éliminent pas la capacité de StAR à déclencher la production de stéroïdes. Dans ces cas, le déficit en minéralocorticoïdes apparaît jusqu'à plusieurs années après la naissance. La production de stéroïdes sexuels peut être suffisante pour permettre un développement sexuel normal et même la fertilité.

Ces formes non classiques de la maladie sont parfois diagnostiquées comme un déficit familial en glucocorticoïdes de type 3.

La génétique

Cette maladie héréditaire est autosomique récessive . La compréhension de sa base moléculaire a été avancée au cours de la dernière décennie grâce à une meilleure compréhension de la stéroïdogenèse surrénale ainsi qu'à des études génétiques des patients affectés. Auparavant, on supposait que le CAH lipoïde résultait d'un défaut de l'enzyme qui convertissait le cholestérol en prégnénolone. Les réactions de conversion sont médiées par une seule enzyme, anciennement appelée 20,22-desmolase, mais maintenant identifiée comme le cytochrome P450scc ( enzyme de clivage de la chaîne latérale du cholestérol ). Cependant, peu de cas de CAH lipoïde dus à une mutation et à un défaut de P450scc ont été identifiés. Bien que la maladie soit considérée comme autosomique récessive, une seule mutation de P450scc peut suffire à provoquer la maladie. Tous les autres cas d'hyperplasie surrénale lipoïde qui ont été étudiés se sont avérés être dus à des mutations du gène de la protéine primaire qui transporte le cholestérol dans les mitochondries, StAR, codé par un gène sur le chromosome 8p 11.2 chez l'homme.

Les hyperplasies congénitales des surrénales sont une famille de maladies autosomiques récessives résultant de défauts dans les étapes de la synthèse des hormones stéroïdes à partir du cholestérol . Toutes les formes de CAH impliquent une production excessive ou défectueuse de stéroïdes sexuels et peuvent empêcher ou altérer le développement des caractéristiques sexuelles primaires ou secondaires chez les nourrissons, les enfants et les adultes affectés. Beaucoup impliquent également une production excessive ou défectueuse de minéralocorticoïdes , ce qui peut provoquer une hypertension ou une fonte du sel.

Le CAH lipoïde est l'une des formes les plus rares de CAH et résulte de défauts dans les étapes du cholestérol à la prégnénolone. Cela entraîne la perte catastrophique de la plupart ou de toutes les hormones stéroïdes dans le corps. Elle est causée par des mutations dans l'une ou l'autre de deux protéines : le cytochrome P450scc et la protéine régulatrice aiguë stéroïdogène (StAR).

Physiopathologie

La carence entraîne une altération de la synthèse des trois catégories de stéroïdes surrénaliens (cortisol, minéralocorticoïdes, stéroïdes sexuels) et des niveaux élevés d' hormone adrénocorticotrope (ACTH). Un faible niveau de synthèse de stéroïdes se produit même sans transport efficace, mais est rarement suffisant pour prévenir les conséquences d'une carence. Alors qu'une perte sévère de la production de stéroïdes entraîne la manifestation de la maladie quelques semaines après la naissance, des formes plus bénignes (apparition tardive) peuvent survenir des années après la naissance. Contrairement aux modèles de la maladie chez la souris, les patients atteints de CAH lipoïde n'ont pas toujours des surrénales hypertrophiées en raison de l'accumulation de lipides. Cela peut être dû en partie au remplacement hormonal utilisé pour les maintenir en vie, empêchant ainsi l'hyperstimulation de la glande par l' hypophyse .

L'ACTH stimule la croissance des cellules surrénales et augmente les récepteurs LDL pour amplifier le transport du cholestérol dans les cellules du cortex surrénalien qui fabriquent les stéroïdes surrénaliens, où il s'accumule car peu peut entrer dans les mitochondries pour être convertis en stéroïdes. Normalement, les stéroïdes surrénaux signalent alors leur présence dans le cerveau à des niveaux modérés d'ACTH ( rétroaction d'inhibition). Cependant, en l'absence de cela, les niveaux d'ACTH sont élevés et l'absorption de cholestérol par les cellules corticales se poursuit sans relâche. Les glandes surrénales deviennent nettement agrandies (hyperplasiques) par le lipide accumulé. On pense que l'accumulation de lipides endommage davantage les cellules (« hypothèse du deuxième coup »).

Parce que P450scc et StAR sont également essentiels pour la synthèse des stéroïdes sexuels dans le testicule et l' ovaire , la production de testostérone par les cellules de Leydig dans les testicules et les androgènes ( ce qui conduit à l' oestrogène production par les cellules granuleuses ) et la progestérone par l' ovaire cellules thèque et cellules lutéale , respectivement , peut également être altérée. Semblable à la glande surrénale, l'accumulation de cholestérol endommage les cellules de Leydig des testicules. Dans l'ovaire, les dommages commencent après la puberté , le moment où l'ovaire commence à fabriquer des stéroïdes avec le développement des follicules . Le placenta fabrique également des stéroïdes pour aider à maintenir la grossesse . Cependant, étant donné que StAR n'est pas requis pour la production de stéroïdes placentaires, la grossesse arrive à terme. Lorsque la mutation dans P450scc qui cause la CAH lipoïde est hétérozygote ou que sa présence sur les deux allèles ne détruit pas complètement toutes les fonctions, les bébés affectés peuvent également survivre jusqu'à la naissance. A noter également, l'hypertrophie de la glande surrénale n'est pas toujours trouvée chez le patient, surtout dans les cas où une mutation dans le gène de P450scc est la cause.

La physiopathologie du CAH lipoïde diffère des autres formes de CAH sur certains aspects. Premièrement, le gène affecté dans la plupart des cas est celui d'une protéine de transport (StAR) plutôt que d'une enzyme stéroïdogène. Deuxièmement, parce que le défaut compromet toute la synthèse des stéroïdes. Ainsi, il n'y a pas de problèmes dus à un excès de minéralocorticoïdes ou d'androgènes. Troisièmement, l'accumulation de lipides endommage les testicules et les ovaires de sorte que même avec un remplacement hormonal surrénal approprié (et en l'absence d'autre intervention), la fonction gonadique et la fertilité ne peuvent pas être préservées.

Diagnostic

En termes de diagnostic de cette condition, le séquençage des gènes peut être fait.

La gestion

La prise en charge des crises hyposodées et le traitement minéralocorticoïde sont comme pour les autres formes d'hyperplasies surrénales congénitales exsudatives : sérum salé et fludrocortisone . Les glucocorticoïdes peuvent être fournis à des doses de remplacement minimales car il n'est pas nécessaire de supprimer les androgènes surrénaliens ou les minéralocorticoïdes excessifs. Comme pour les autres formes d'insuffisance surrénale, un supplément de glucocorticoïdes est nécessaire pour couvrir le stress.

Patientes

XX femelles avec CAH lipoïde peuvent avoir besoin d'un remplacement d'oestrogène à ou après la puberté. Une intervention active a été utilisée pour préserver la possibilité de fertilité et de conception chez les femelles lipoïdes CAH. Dans un rapport de cas en 2009, une femme présentant une CAH lipoïde d'apparition tardive due à un déficit en StAR a subi un traitement hormonal substitutif en combinaison avec une technique de fertilité assistée, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes . Cela a conduit à l'ovulation et à l'implantation de l' ovule fécondé in vitro , une naissance réussie.

Patients masculins

La plupart des enfants XY sont tellement sous-virilisés qu'ils sont élevés comme des filles. Les testicules sont uniformément non fonctionnels et non descendus ; ils sont retirés lorsque le diagnostic est posé en raison du risque de développement de cancer dans ces tissus.

Épidémiologie

Le CAH lipoïde est assez rare dans les populations européennes et nord-américaines. La plupart des cas surviennent au Japon et en Corée (où l'incidence est de 1 sur 300 000 naissances) et chez les Arabes palestiniens. Malgré l'hérédité autosomique, il y a eu une prépondérance inexpliquée de femelles génétiques dans les cas rapportés.

Voir également

Les références

Liens externes

Classification
Ressources externes