Myasthénie grave - Myasthenia gravis

Myasthénie grave
Déviation oculaire et paupière tombante chez une personne atteinte de myasthénie essayant d'ouvrir les yeux
Spécialité	Neurologie
Symptômes	Degrés variables faiblesse musculaire , vision double , paupières tombantes , difficulté à parler, difficulté à marcher
Début habituel	Femmes de moins de 40 ans, hommes de plus de 60 ans
Durée	Long terme
Causes	Maladie auto-immune
Méthode de diagnostic	Tests sanguins pour les anticorps spécifiques , test à l' édrophonium , études de conduction nerveuse
Diagnostic différentiel	Syndrome de Guillain-Barré , botulisme , intoxication aux organophosphorés , accident vasculaire cérébral
Traitement	Médicaments, ablation chirurgicale du thymus , plasmaphérèse
Des médicaments	Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase ( néostigmine , pyridostigmine ), immunosuppresseurs
La fréquence	50 à 200 par million

La myasthénie grave ( MG ) est une maladie neuromusculaire à long terme qui entraîne divers degrés de faiblesse des muscles squelettiques . Les muscles les plus fréquemment touchés sont ceux des yeux , du visage et de la déglutition. Cela peut entraîner une vision double , des paupières tombantes , des difficultés à parler et des difficultés à marcher. Le début peut être soudain. Les personnes touchées ont souvent un gros thymus ou développent un thymome .

La myasthénie grave est une maladie auto-immune qui résulte d' anticorps qui bloquent ou détruisent les récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine (AChR) à la jonction entre le nerf et le muscle . Cela empêche les impulsions nerveuses de déclencher des contractions musculaires. La plupart des cas sont dus aux anticorps d'immunoglobuline G1 (IgG1) et IgG3 qui attaquent l'AChR dans la membrane postsynaptique, provoquant des dommages médiés par le complément et une faiblesse musculaire. Rarement, une anomalie génétique héréditaire de la jonction neuromusculaire entraîne une affection similaire connue sous le nom de myasthénie congénitale . Les bébés de mères atteintes de myasthénie peuvent présenter des symptômes au cours de leurs premiers mois de vie, appelés myasthénie néonatale. Le diagnostic peut être étayé par des tests sanguins pour des anticorps spécifiques, le test à l' édrophonium ou une étude de la conduction nerveuse .

La MG est généralement traitée avec des médicaments appelés inhibiteurs de l'acétylcholinestérase , tels que la néostigmine et la pyridostigmine . Des immunosuppresseurs , tels que la prednisone ou l' azathioprine , peuvent également être utilisés. L' ablation chirurgicale du thymus peut améliorer les symptômes dans certains cas. La plasmaphérèse et l' immunoglobuline intraveineuse à forte dose peuvent être utilisées lors de poussées soudaines de la maladie. Si les muscles respiratoires s'affaiblissent de manière significative, une ventilation mécanique peut être nécessaire. Une fois intubés, les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase peuvent être temporairement maintenus pour réduire les sécrétions des voies respiratoires.

La MG affecte 50 à 200 par million de personnes. Il est nouvellement diagnostiqué chez trois à 30 par million de personnes chaque année. Le diagnostic est de plus en plus courant en raison d'une prise de conscience accrue. La MG survient le plus souvent chez les femmes de moins de 40 ans et chez les hommes de plus de 60 ans. Elle est rare chez les enfants. Avec un traitement, la plupart des personnes touchées mènent une vie relativement normale et ont une espérance de vie normale . Le mot vient du grec mys , "muscle" et astheneia "faiblesse", et du latin gravis , "sérieux".

Signes et symptômes

Le principal symptôme initial de la MG est la faiblesse indolore de muscles spécifiques, et non la fatigue. La faiblesse musculaire s'aggrave progressivement pendant les périodes d'activité physique et s'améliore après les périodes de repos. En règle générale, la faiblesse et la fatigue sont pires vers la fin de la journée. La MG commence généralement par une faiblesse oculaire (œil) ; il pourrait alors évoluer vers une forme généralisée plus sévère, caractérisée par une faiblesse des extrémités ou des muscles qui régissent les fonctions vitales de base.

Yeux

Chez environ les deux tiers des individus, le symptôme initial de la MG est lié aux muscles autour de l'œil. Paupière tombante ( ptosis peut survenir en raison de la faiblesse du muscle levator palpebrae superioris ) et vision double ( diplopie , due à la faiblesse des muscles extraoculaires ). Les symptômes oculaires ont tendance à s'aggraver lorsque vous regardez la télévision, lisez ou conduisez, en particulier dans des conditions lumineuses. Par conséquent, certaines personnes concernées choisissent de porter des lunettes de soleil. Le terme « myasthénie oculaire » décrit un sous-type de MG où la faiblesse musculaire est limitée aux yeux, c'est-à-dire les muscles extraoculaires, m. levator palpebrae superioris, et m. orbicularis oculi . Typiquement, ce sous-type évolue vers une MG généralisée, généralement après quelques années.

Manger

La faiblesse des muscles impliqués dans la déglutition peut entraîner des difficultés de déglutition ( dysphagie ). En règle générale, cela signifie que certains aliments peuvent être laissés dans la bouche après une tentative d'ingestion, ou que des aliments et des liquides peuvent régurgiter dans le nez plutôt que de descendre dans la gorge ( insuffisance vélopharyngée ). La faiblesse des muscles qui déplacent la mâchoire ( muscles de la mastication ) peut entraîner des difficultés à mâcher. Chez les personnes atteintes de MG, la mastication a tendance à devenir plus fatigante lors de la mastication d'aliments durs et fibreux. La difficulté à avaler, à mâcher et à parler est le premier symptôme chez environ un sixième des individus.

Parlant

La faiblesse des muscles impliqués dans la parole peut entraîner une dysarthrie et une hypophonie . La parole peut être lente et brouillée, ou avoir une qualité nasale . Dans certains cas, un passe-temps ou une profession de chanteur doit être abandonné.

Tête et cou

En raison de la faiblesse des muscles de l'expression faciale et des muscles de la mastication, la faiblesse faciale peut se manifester par l'incapacité de tenir la bouche fermée (le "signe de la mâchoire suspendue") et par une expression hargneuse lors de la tentative de sourire. Avec les paupières tombantes, la faiblesse faciale peut rendre l'individu somnolent ou triste. Des difficultés à tenir la tête droite peuvent survenir.

Autre

Les muscles qui contrôlent la respiration et les mouvements des membres peuvent également être affectés ; Ils se présentent rarement comme les premiers symptômes de la MG, mais se développent au fil des mois, voire des années. Dans une crise myasthénique, une paralysie des muscles respiratoires se produit, nécessitant une ventilation assistée pour maintenir la vie. Les crises peuvent être déclenchées par divers facteurs de stress biologiques tels qu'une infection, de la fièvre, une réaction indésirable aux médicaments ou un stress émotionnel.

Physiopathologie

La MG est une synaptopathie auto-immune . Les troubles surviennent lorsque le système immunitaire fonctionne mal et génère des anticorps qui attaquent les tissus du corps. Les anticorps de la MG attaquent une protéine humaine normale, le récepteur nicotinique de l'acétylcholine, ou une protéine apparentée appelée MuSK , une kinase spécifique du muscle. D'autres anticorps moins fréquents sont trouvés contre les protéines LRP4 , l' agrine et la titine .

Les haplotypes d' antigènes leucocytaires humains sont associés à une susceptibilité accrue à la myasthénie grave et à d'autres troubles auto-immuns. Les proches des personnes atteintes de myasthénie grave présentent un pourcentage plus élevé d'autres troubles immunitaires.

Les cellules du thymus font partie du système immunitaire du corps. Chez les personnes atteintes de myasthénie grave, le thymus est gros et anormal. Il contient parfois des amas de cellules immunitaires qui indiquent une hyperplasie lymphoïde, et le thymus peut donner des instructions erronées aux cellules immunitaires.

• 

  Jonction neuromusculaire : 1. Axone 2. Membrane cellulaire musculaire 3. Vésicule synaptique 4. Récepteur nicotinique de l'acétylcholine 5. Mitochondrie

• 

  Un thymus juvénile rétrécit avec l'âge.

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  Le récepteur nicotinique de l'acétylcholine

Pendant la grossesse

Pour les femmes enceintes et déjà atteintes de MG, dans un tiers des cas, elles ont connu une exacerbation de leurs symptômes, et dans ces cas, cela se produit généralement au cours du premier trimestre de la grossesse. Les signes et symptômes chez les femmes enceintes ont tendance à s'améliorer au cours des deuxième et troisième trimestres . Une rémission complète peut survenir chez certaines mères. Le traitement immunosuppresseur doit être maintenu tout au long de la grossesse, car il réduit le risque de faiblesse musculaire néonatale et contrôle la myasthénie de la mère.

Environ 10 à 20 % des nourrissons dont la mère est atteinte de la maladie naissent avec une myasthénie néonatale transitoire (MTN), qui produit généralement des difficultés d' alimentation et respiratoires qui se développent environ 12 heures à plusieurs jours après la naissance. Un enfant atteint de TNM répond généralement très bien aux inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, et la condition disparaît généralement sur une période de trois semaines, à mesure que les anticorps diminuent, et n'entraîne généralement aucune complication. Très rarement, un nourrisson peut naître avec une arthrogrypose multiplex congénitale , secondaire à une faiblesse intra-utérine profonde. Cela est dû aux anticorps maternels qui ciblent les récepteurs de l'acétylcholine du nourrisson. Dans certains cas, la mère reste asymptomatique .

Diagnostic

La MG peut être difficile à diagnostiquer, car les symptômes peuvent être subtils et difficiles à distinguer des variantes normales et d'autres troubles neurologiques.

On distingue trois types de symptômes myasthéniques chez l'enfant :

1. La myasthénie néonatale transitoire survient chez 10 à 15 % des bébés nés de mères atteintes de la maladie et disparaît après quelques semaines.
2. La myasthénie congénitale, la forme la plus rare, survient lorsque les gènes sont présents chez les deux parents.
3. La myasthénie grave juvénile est plus fréquente chez les femmes.

Les myasthénies congénitales provoquent une faiblesse musculaire et une fatigabilité similaires à celles de la MG. Les signes de myasthénie congénitale sont généralement présents dans les premières années de l'enfance, bien qu'ils puissent ne pas être reconnus avant l'âge adulte.

Classification

Une fois diagnostiquée avec MG, une personne est évaluée pour son état neurologique et le niveau de la maladie est établi. Cela se fait généralement à l'aide de l'échelle de classification clinique acceptée de la Myasthenia Gravis Foundation of America.

Examen physique

Lors d'un examen physique pour vérifier la MG, un médecin peut demander à la personne d'effectuer des mouvements répétitifs. Par exemple, le médecin peut demander à quelqu'un de regarder un point fixe pendant 30 secondes et de détendre les muscles du front, car une personne atteinte de MG et de ptosis des yeux pourrait involontairement utiliser les muscles du front pour compenser la faiblesse du paupières. L'examinateur clinique peut également essayer de susciter le « signe du rideau » chez une personne en maintenant l'un des yeux de la personne ouvert, ce qui, dans le cas de la MG, entraînera la fermeture de l'autre œil.

Tests sanguins

Si le diagnostic est suspecté, une sérologie peut être réalisée :

• Un test est pour les anticorps contre le récepteur de l'acétylcholine; le test a une sensibilité raisonnable de 80-96%, mais dans la myasthénie oculaire, la sensibilité tombe à 50%.
• Une proportion des personnes sans anticorps contre le récepteur de l'acétylcholine ont des anticorps contre la protéine MuSK.
• Dans des situations spécifiques, des tests sont effectués pour le syndrome de Lambert-Eaton .

Électrodiagnostic

Un scanner thoracique montrant un thymome (cercle rouge)

Photographie d'une personne montrant une ptose partielle droite (photo de gauche), la paupière gauche montre une pseudo-rétraction compensatrice de la paupière en raison de l'innervation égale du m. levator palpabrae superioris ( loi de Hering d'innervation égale ) : Image de droite : après un test à l'édrophonium, noter l'amélioration du ptosis.

Les fibres musculaires des personnes atteintes de MG se fatiguent facilement, ce que le test de stimulation nerveuse répétitive peut aider à diagnostiquer. Dans l' électromyographie à fibre unique , qui est considérée comme le test le plus sensible (bien que pas le plus spécifique) pour la MG, une fine électrode à aiguille est insérée dans différentes zones d'un muscle particulier pour enregistrer les potentiels d'action de plusieurs échantillons de différents muscles individuels. fibres. Deux fibres musculaires appartenant à la même unité motrice sont identifiées et la variabilité temporelle de leurs schémas de décharge est mesurée. La fréquence et la proportion de schémas de potentiel d'action anormaux particuliers, appelés « gigue » et « blocage », sont diagnostiques. La gigue fait référence à la variation anormale de l'intervalle de temps entre les potentiels d'action des fibres musculaires adjacentes dans la même unité motrice. Le blocage fait référence à l'incapacité de l'influx nerveux à déclencher des potentiels d'action dans les fibres musculaires adjacentes de la même unité motrice.

Test de glace

L'application de glace pendant 2 à 5 minutes sur les muscles aurait une sensibilité et une spécificité de 76,9 % et 98,3 %, respectivement, pour l'identification de la MG. On pense que l' acétylcholinestérase est inhibée à basse température, ce qui est la base de ce test de diagnostic. Ceci est généralement effectué sur les paupières lorsque le ptosis est présent et est considéré comme positif si une augmentation de ≥2 mm de la paupière se produit après le retrait de la glace.

Test d'édrophonium

Ce test nécessite l' administration intraveineuse de chlorure d'édrophonium ou de néostigmine, des médicaments qui bloquent la dégradation de l'acétylcholine par la cholinestérase (inhibiteurs de l'acétylcholinestérase). Ce test n'est généralement plus effectué, car son utilisation peut entraîner une bradycardie potentiellement mortelle (rythme cardiaque lent) qui nécessite une attention d'urgence immédiate. La production d'édrophonium a été arrêtée en 2008.

Imagerie

Une radiographie pulmonaire peut identifier un élargissement du médiastin évocateur d'un thymome, mais la tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont des moyens plus sensibles d'identifier les thymomes et sont généralement effectuées pour cette raison. Une IRM du crâne et des orbites peut également être réalisée pour exclure les lésions compressives et inflammatoires des nerfs crâniens et des muscles oculaires.

Test de fonction pulmonaire

La capacité vitale forcée peut être surveillée à intervalles réguliers pour détecter une faiblesse musculaire croissante. De manière aiguë, une force inspiratoire négative peut être utilisée pour déterminer l'adéquation de la ventilation ; il est effectué sur les personnes atteintes de MG.

La gestion

Le traitement est médicamenteux et/ou chirurgical. Les médicaments se composent principalement d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase pour améliorer directement la fonction musculaire et de médicaments immunosuppresseurs pour réduire le processus auto-immun. La thymectomie est une méthode chirurgicale pour traiter la MG.

Des médicaments

Néostigmine, structure chimique

Azathioprine, structure chimique

Une aggravation peut survenir avec des médicaments tels que les fluoroquinolones , les aminosides et le magnésium. Environ 10 % des personnes atteintes de MG généralisée sont considérées comme réfractaires au traitement. La greffe de cellules souches hématopoïétiques autologues (GCSH) est parfois utilisée dans les MG sévères et réfractaires au traitement. Les données disponibles fournissent des preuves préliminaires que la GCSH peut être une option thérapeutique efficace dans des cas soigneusement sélectionnés.

Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase

Les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase peuvent apporter un bénéfice symptomatique et peuvent ne pas éliminer complètement la faiblesse d'une personne due à la MG. Bien qu'ils ne suppriment peut-être pas complètement tous les symptômes de la MG, ils peuvent tout de même permettre à une personne d'effectuer des activités quotidiennes normales. Habituellement, les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase sont démarrés à faible dose et augmentés jusqu'à ce que le résultat souhaité soit atteint. S'il est pris 30 minutes avant un repas, les symptômes seront légers pendant le repas, ce qui est utile pour ceux qui ont des difficultés à avaler en raison de leur maladie. Un autre médicament utilisé pour la MG, l' atropine , peut réduire les effets secondaires muscariniques des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase. La pyridostigmine est un médicament à action relativement longue (par rapport à d'autres agonistes cholinergiques), avec une demi-vie d'environ quatre heures avec relativement peu d'effets secondaires. Généralement, il est interrompu chez ceux qui sont ventilés mécaniquement, car il est connu pour augmenter la quantité de sécrétions salivaires. Quelques études de haute qualité ont comparé directement les inhibiteurs de la cholinestérase à d'autres traitements (ou à un placebo) ; leur avantage pratique peut être tel qu'il serait difficile de mener des études dans lesquelles ils seraient refusés à certaines personnes.

immunosuppresseurs

Le stéroïde prednisone peut également être utilisé pour obtenir un meilleur résultat, mais il peut entraîner une aggravation des symptômes pendant 14 jours et il faut 6 à 8 semaines pour atteindre son efficacité maximale. En raison de la myriade de symptômes que les traitements aux stéroïdes peuvent provoquer, ce n'est pas la méthode de traitement préférée. D'autres médicaments immunosuppresseurs peuvent également être utilisés, notamment le rituximab .

Plasmaphérèse et IgIV

Si la myasthénie est grave (crise myasthénique), la plasmaphérèse peut être utilisée pour éliminer les anticorps putatifs de la circulation. En outre, des immunoglobulines intraveineuses (IVIG) peuvent être utilisées pour lier les anticorps circulants. Ces deux traitements ont des bénéfices de courte durée, généralement mesurés en semaines, et sont souvent associés à des coûts élevés, ce qui les rend prohibitifs ; ils sont généralement réservés lorsque MG nécessite une hospitalisation.

Opération

Comme les thymomes sont observés chez 10 % de toutes les personnes atteintes de la MG, elles subissent souvent une radiographie pulmonaire et une tomodensitométrie pour évaluer la nécessité d'une ablation chirurgicale de leurs glandes thymus et de tout tissu cancéreux pouvant être présent. Même si une intervention chirurgicale est effectuée pour retirer un thymome, elle ne conduit généralement pas à la rémission de la MG. La chirurgie dans le cas de la MG implique l'ablation du thymus, bien qu'en 2013, aucun bénéfice clair n'ait été indiqué sauf en présence d'un thymome. Un essai contrôlé randomisé de 2016 a cependant trouvé certains avantages.

Mesures physiques

Les personnes atteintes de MG doivent être informées de la nature fluctuante de leurs symptômes, y compris la faiblesse et la fatigue induite par l'exercice. La participation à l'exercice doit être encouragée avec un repos fréquent. Chez les personnes atteintes de MG généralisée, certaines preuves indiquent qu'un programme à domicile partiel comprenant un entraînement à la respiration diaphragmatique , à la respiration à lèvres pincées et à la thérapie musculaire par intervalles peut améliorer la force des muscles respiratoires, la mobilité de la paroi thoracique, le schéma respiratoire et l'endurance respiratoire.

L'imagerie médicale

Chez les personnes atteintes de myasthénie grave, les anciennes formes de contraste iodé utilisées pour l'imagerie médicale ont entraîné un risque accru d'exacerbation de la maladie, mais les formes modernes n'ont pas de risque accru immédiat.

Pronostic

Le pronostic des personnes atteintes de MG est généralement bon, tout comme la qualité de vie, avec un très bon traitement. Le suivi d'une personne atteinte de MG est très important, car au moins 20% des personnes diagnostiquées avec elle connaîtront une crise myasthénique dans les deux ans suivant leur diagnostic, nécessitant une intervention médicale rapide. Généralement, la période la plus invalidante de MG peut être des années après le diagnostic initial. Au début des années 1900, 70 % des cas détectés mouraient de problèmes pulmonaires; maintenant, ce nombre est estimé à environ 3 à 5 %, ce qui est attribué à une sensibilisation accrue et à des médicaments pour gérer les symptômes.

Épidémiologie

MG se produit dans tous les groupes ethniques et les deux sexes. Elle affecte le plus souvent les femmes de moins de 40 ans et les personnes de 50 à 70 ans des deux sexes, mais on sait qu'elle survient à tout âge. Les jeunes ont rarement un thymome. La prévalence aux États-Unis est estimée entre 0,5 et 20,4 cas pour 100 000, avec environ 60 000 Américains touchés. Au Royaume-Uni, on estime que 15 cas de MG surviennent pour 100 000 personnes.

Histoire

Les premiers à écrire sur MG furent Thomas Willis , Samuel Wilks , Erb et Goldflam. Le terme « myasthenia gravis pseudo-paralytica » a été proposé en 1895 par Jolly, un médecin allemand. Mary Walker a traité une personne atteinte de MG avec de la physostigmine en 1934. Simpson et Nastuck ont ​​détaillé la nature auto-immune de la maladie. En 1973, Patrick et Lindstrom ont utilisé des lapins pour montrer que l'immunisation avec des récepteurs d'acétylcholine de type musculaire purifiés provoquait le développement de symptômes de type MG.

Recherche

Des substances immunomodulatrices, telles que des médicaments qui empêchent la modulation des récepteurs de l'acétylcholine par le système immunitaire, sont actuellement à l'étude. Certaines recherches ont récemment porté sur les inhibiteurs anti-c5 pour la recherche thérapeutique, car ils sont sûrs et utilisés dans le traitement d'autres maladies. L'éphédrine semble bénéficier à certaines personnes plus que d'autres médicaments, mais elle n'a pas été correctement étudiée en 2014. En laboratoire, la MG est principalement étudiée dans des organismes modèles, tels que les rongeurs. De plus, en 2015, les scientifiques ont développé un essai fonctionnel in vitro de jonction neuromusculaire entièrement humaine à partir de cellules souches embryonnaires humaines et de cellules souches musculaires somatiques. Après l'ajout d'anticorps pathogènes contre le récepteur de l'acétylcholine et l'activation du système du complément , la co-culture neuromusculaire montre des symptômes tels que des contractions musculaires plus faibles.

Les références

Lectures complémentaires

• Zhang Z, Guo J, Su G, Li J, Wu H, Xie X (17 novembre 2014). "Évaluation de la qualité des recommandations pour la myasthénie grave avec l'instrument AGREE II" . PLOS UN . 9 (11) : e111796. Bibcode : 2014PLoSO ... 9k1796Z . doi : 10.1371/journal.pone.0111796 . PMC  4234220 . PMID  25402504 .
• "NCBI - Diagnostic" . www.ncbi.nlm.nih.gov . Consulté le 11 juillet 2015 .

Liens externes

• Wikidata : sujet ( Scholia )