Ostéomyélite - Osteomyelitis

Ostéomyélite
Autres noms Infection osseuse
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Ostéomyélite du 1er orteil
Spécialité Maladie infectieuse , orthopédie
Symptômes Douleur dans un os spécifique, rougeur sus-jacente, fièvre , faiblesse
Complications Amputation
Début habituel Jeune ou vieux
Durée Court ou long terme
Causes Bactérien, fongique
Facteurs de risque Diabète , consommation de drogues par voie intraveineuse , ablation préalable de la rate , traumatisme de la région
Méthode de diagnostic Prises de sang , imagerie médicale , biopsie osseuse
Diagnostic différentiel Articulation de Charcot , polyarthrite rhumatoïde , arthrite infectieuse , tumeur à cellules géantes , cellulite
Traitement Antimicrobiens , chirurgie
Pronostic Faible risque de décès avec traitement
La fréquence 2,4 pour 100 000 par an

L'ostéomyélite ( OM ) est une infection des os . Les symptômes peuvent inclure une douleur dans un os spécifique avec une rougeur sous-jacente, de la fièvre et une faiblesse. Les os longs des bras et des jambes sont le plus souvent impliqués chez les enfants, par exemple le fémur et l'humérus, tandis que les pieds, la colonne vertébrale et les hanches sont le plus souvent impliqués chez les adultes.

La cause est généralement une infection bactérienne , mais peut rarement être une infection fongique . Elle peut se produire par propagation à partir du sang ou des tissus environnants. Les risques de développer une ostéomyélite comprennent le diabète , l'utilisation de drogues par voie intraveineuse , l' ablation préalable de la rate et les traumatismes de la région. Le diagnostic est généralement suspecté sur la base des symptômes et des tests de laboratoire de base tels que la CRP et la VS. En effet, les radiographies simples sont sans particularité dans les premiers jours suivant une infection aiguë. Ceci est alors soutenu par des analyses de sang , une imagerie médicale ou une biopsie osseuse .

Le traitement de l'ostéomyélite bactérienne implique souvent à la fois des antimicrobiens et une intervention chirurgicale. Chez les personnes ayant une mauvaise circulation sanguine, une amputation peut être nécessaire. Le traitement de l'ostéomyélite fongique relativement rare comme les infections à mycétomes nécessite des médicaments antifongiques. Contrairement à l'ostéomyélite bactérienne, l'amputation ou les grandes résections osseuses sont un sort plus fréquent de l'ostéomyélite fongique négligée, à savoir le mycétome où les infections du pied représentent la majorité des cas. Les résultats du traitement de l'ostéomyélite bactérienne sont généralement bons lorsque la maladie n'est présente que depuis peu de temps. Environ 2,4 pour 100 000 personnes sont touchées chaque année. Les jeunes et les moins jeunes sont plus fréquemment touchés. Les mâles sont plus souvent touchés que les femelles. La condition a été décrite au moins dès les années 300 avant JC par Hippocrate . Avant la disponibilité des antibiotiques, le risque de décès était important.

Signes et symptômes

Les symptômes peuvent inclure une douleur dans un os spécifique avec une rougeur sous-jacente, de la fièvre , une faiblesse et une incapacité à marcher, en particulier chez les enfants atteints d'ostéomyélite bactérienne aiguë. Le début peut être soudain ou progressif. Des ganglions lymphatiques hypertrophiés peuvent être présents. Dans les infections fongiques comme le mycétome, il existe généralement des antécédents de marche pieds nus, en particulier dans les zones rurales et agricoles. Contrairement au mode d'infection de l'ostéomyélite bactérienne qui est principalement d'origine sanguine/hématogène, le mode d'ostéomyélite mycétome fongique provient de la peau puis envahit les tissus plus profonds jusqu'à ce qu'il atteigne les os.

Causer

Dessin de bactéries Staphylococcus
Tranche d'âge Organismes les plus courants
Nouveau-nés (moins de 4 mois) S. aureus ,espèces Enterobacter etespèces Streptococcus des groupes A et B
Enfants (de 4 mois à 4 ans) S. aureus ,espèces de Streptococcus du groupe A, Haemophilus influenzae etespèces d' Enterobacter
Enfants, adolescents (de 4 ans à l'adulte) S. aureus (80 %), espèces de Streptococcus du groupe A , H. influenzae et espèces d' Enterobacter
Adulte S. aureus et occasionnellement des espèces Enterobacter ou Streptococcus
Patients atteints d'anémie falciforme Les espèces de Salmonella sont plus fréquentes chez les patients atteints de drépanocytose.

Chez l'enfant, les métaphyses ou les extrémités des os longs sont généralement atteintes. Chez l'adulte, les vertèbres et le bassin sont le plus souvent touchés.

L'ostéomyélite aiguë survient presque invariablement chez les enfants qui sont par ailleurs en bonne santé en raison de l'apport sanguin riche aux os en croissance. Lorsque les adultes sont touchés, cela peut être dû à une résistance de l'hôte compromise en raison de l'affaiblissement, de l'abus de drogues par voie intraveineuse , des dents infectieuses traitées par canal radiculaire ou d'autres maladies ou médicaments (p. ex., traitement immunosuppresseur ).

L'ostéomyélite est une complication secondaire chez 1 à 3 % des patients atteints de tuberculose pulmonaire . Dans ce cas, la bactérie, en général, se propage à l'os par le système circulatoire , infectant d'abord la synoviale (en raison de sa concentration en oxygène plus élevée ) avant de se propager à l'os adjacent. Dans l'ostéomyélite tuberculeuse, les os longs et les vertèbres sont ceux qui ont tendance à être touchés.

Staphylococcus aureus est l'organisme le plus souvent isolé de toutes les formes d'ostéomyélite.

L'ostéomyélite d'origine sanguine est observée le plus souvent chez les enfants, et près de 90 % des cas sont causés par Staphylococcus aureus . Chez les nourrissons, S. aureus , les streptocoques du groupe B (les plus courants) et Escherichia coli sont couramment isolés ; chez les enfants de un à 16 ans, S. aureus , Streptococcus pyogenes et Haemophilus influenzae sont fréquents. Dans certaines sous-populations, y compris les toxicomanes par voie intraveineuse et les patients splénectomisés , les bactéries à Gram négatif , y compris les bactéries entériques , sont des agents pathogènes importants.

La forme la plus courante de la maladie chez l'adulte est causée par une blessure exposant l'os à une infection locale. Staphylococcus aureus est l'organisme le plus commun observé dans l'ostéomyélite, ensemencé à partir de zones d'infection contiguë. Mais les anaérobies et les organismes à Gram négatif, y compris Pseudomonas aeruginosa , E. coli et Serratia marcescens , sont également courants. Les infections mixtes sont la règle plutôt que l'exception.

Les infections mycosiques (fongiques) systémiques peuvent également provoquer une ostéomyélite. Les deux plus courants sont Blastomyces dermatitidis et Coccidioides immitis .

Dans l'ostéomyélite impliquant les corps vertébraux, environ la moitié des cas sont dus à S. aureus et l'autre moitié sont dus à la tuberculose (propagation hématogène à partir des poumons ). L'ostéomyélite tuberculeuse de la colonne vertébrale était si courante avant le début d'un traitement antituberculeux efficace qu'elle a acquis un nom spécial, le mal de Pott .

Le complexe Burkholderia cepacia a été impliqué dans l'ostéomyélite vertébrale chez les usagers de drogues par voie intraveineuse.

Pathogénèse

En général, les micro-organismes peuvent infecter les os par une ou plusieurs des trois méthodes de base

La zone habituellement touchée lorsque l'infection est contractée par la circulation sanguine est la métaphyse de l'os. Une fois que l'os est infecté, les leucocytes pénètrent dans la zone infectée et, dans leur tentative d' engloutir les organismes infectieux, libèrent des enzymes qui lysent l'os. Le pus se propage dans les vaisseaux sanguins de l'os, altérant leur écoulement, et les zones d'os infectés dévitalisés, appelées séquestres , constituent la base d'une infection chronique. Souvent, le corps essaiera de créer un nouvel os autour de la zone de nécrose . Le nouvel os qui en résulte est souvent appelé involucrum . A l' examen histologique , ces zones d'os nécrosé sont à la base de la distinction entre ostéomyélite aiguë et ostéomyélite chronique. L'ostéomyélite est un processus infectieux qui englobe tous les composants osseux (osseux), y compris la moelle osseuse. Lorsqu'elle est chronique, elle peut entraîner une sclérose osseuse et une déformation.

L'ostéomyélite chronique peut être due à la présence de bactéries intracellulaires (à l'intérieur des cellules osseuses). De plus, une fois intracellulaires, les bactéries sont capables de s'échapper et d'envahir d'autres cellules osseuses. À ce stade, les bactéries peuvent être résistantes à certains antibiotiques. Ces faits combinés peuvent expliquer la chronicité et l'éradication difficile de cette maladie, entraînant des coûts et un handicap importants, pouvant conduire à l'amputation. L'existence intracellulaire de bactéries dans l'ostéomyélite est probablement un facteur non reconnu contribuant à sa forme chronique.

Chez les nourrissons , l'infection peut se propager à une articulation et provoquer de l' arthrite . Chez les enfants , de gros abcès sous-périostés peuvent se former car le périoste est attaché de manière lâche à la surface de l'os.

En raison des particularités de leur vascularisation, le tibia , le fémur , l' humérus , la vertèbre , le maxillaire et les corps mandibulaires sont particulièrement sensibles à l'ostéomyélite. Les abcès de tout os, cependant, peuvent être précipités par un traumatisme dans la zone touchée. De nombreuses infections sont causées par Staphylococcus aureus , un membre de la flore normale présente sur la peau et les muqueuses . Chez les patients atteints de drépanocytose , l'agent causal le plus courant est Salmonella , avec une incidence relative plus de deux fois supérieure à celle de S. aureus.

Diagnostic

Ostéomyélite à Mycobacterium doricum et infection des tissus mous. Tomodensitométrie du membre inférieur droit d'un patient de 21 ans, montrant la formation d'un abcès adjacent à la pseudarthrose d'une fracture du fémur droit.
Ostéomyélite étendue de l'avant-pied
Ostéomyélite des deux pieds vue sur la scintigraphie osseuse

Le diagnostic de l'ostéomyélite est complexe et repose sur une combinaison de suspicion clinique et de marqueurs de laboratoire indirects tels qu'un nombre élevé de globules blancs et de la fièvre , bien que la confirmation de la suspicion clinique et biologique par imagerie soit généralement nécessaire.

Les radiographies et la TDM sont la méthode initiale de diagnostic, mais ne sont pas sensibles et seulement modérément spécifiques pour le diagnostic. Ils peuvent montrer la destruction corticale d'une ostéomyélite avancée, mais peuvent manquer des diagnostics naissants ou indolents.

La confirmation se fait le plus souvent par IRM . La présence d' œdème , diagnostiquée comme une augmentation du signal sur les séquences T2, est sensible, mais non spécifique, car l'œdème peut survenir en réaction à une cellulite adjacente . La confirmation de la moelle osseuse et de la destruction corticale en visualisant les séquences T1 augmente significativement la spécificité. L'administration d'un produit de contraste à base de gadolinium par voie intraveineuse améliore encore la spécificité. Dans certaines situations, comme l' arthropathie de Charcot sévère , le diagnostic par IRM reste difficile. De même, il est limité dans la distinction des infarctus osseux de l'ostéomyélite dans l'anémie falciforme .

Les scanners de médecine nucléaire peuvent être un complément utile à l'IRM chez les patients qui ont du matériel métallique qui limite ou empêche une résonance magnétique efficace. En général, une analyse à trois phases basée sur le technétium 99 montrera une absorption accrue sur les trois phases. Les scintigraphies au gallium sont sensibles à 100 % à l'ostéomyélite mais pas spécifiques, et peuvent être utiles chez les patients porteurs de prothèses métalliques. L'imagerie leucocytaire combinée avec des études de la moelle osseuse a une précision de 90 % dans le diagnostic de l'ostéomyélite.

Le diagnostic d'ostéomyélite repose souvent sur des résultats radiologiques montrant un centre lytique avec un anneau de sclérose . La culture du matériel prélevé sur une biopsie osseuse est nécessaire pour identifier l'agent pathogène spécifique ; les méthodes d'échantillonnage alternatives telles que la piqûre d'aiguille ou les écouvillonnages de surface sont plus faciles à réaliser, mais ne produisent pas de résultats fiables.

Les facteurs qui peuvent souvent compliquer l'ostéomyélite sont les fractures de l'os, l' amylose , l' endocardite ou la septicémie .

Classification

La définition de l'OM est large et englobe une grande variété de conditions. Traditionnellement, la durée de présence de l'infection et l'existence d'une suppuration ( formation de pus ) ou d'une sclérose (augmentation de la densité osseuse ) sont utilisées pour classer arbitrairement l'OM. L'OM chronique est souvent définie comme une OM présente depuis plus d'un mois. En réalité, il n'y a pas de sous-types distincts ; au lieu de cela, il existe un éventail de caractéristiques pathologiques qui reflètent l'équilibre entre le type et la gravité de la cause de l'inflammation, le système immunitaire et les facteurs de prédisposition locaux et systémiques.

L'OM peut également être typé en fonction de la zone du squelette dans laquelle il est présent. Par exemple, l' ostéomyélite des mâchoires est différente à plusieurs égards de l'ostéomyélite présente dans un os long . L'ostéomyélite vertébrale est une autre présentation possible.

Traitement

L'ostéomyélite nécessite souvent une antibiothérapie prolongée pendant des semaines ou des mois. Une ligne PICC ou un cathéter veineux central peut être placé pour l' administration de médicaments par voie intraveineuse à long terme . Certaines études portant sur des enfants atteints d'ostéomyélite aiguë rapportent qu'un antibiotique par voie orale peut être justifié en raison de complications liées au PICC. Il peut nécessiter un débridement chirurgical dans les cas graves, voire une amputation. Les antibiotiques par voie orale et intraveineuse semblent similaires.

En raison de preuves insuffisantes, on ne sait pas quel est le meilleur traitement antibiotique pour l'ostéomyélite chez les personnes atteintes de drépanocytose à partir de 2019.

Le choix initial de l'antibiotique de première intention est déterminé par les antécédents du patient et les différences régionales dans les organismes infectieux communs. Un traitement d'une durée de 42 jours est pratiqué dans plusieurs établissements. La disponibilité locale et soutenue des médicaments s'est avérée plus efficace pour obtenir des résultats prophylactiques et thérapeutiques. La chirurgie ouverte est nécessaire pour l'ostéomyélite chronique, par laquelle l'involucrum est ouvert et le séquestre est retiré ou parfois une soucoupage peut être effectuée. L'oxygénothérapie hyperbare s'est avérée être un complément utile au traitement de l'ostéomyélite réfractaire.

Avant la disponibilité et l'utilisation généralisées des antibiotiques, les larves de mouches à viande étaient parfois délibérément introduites dans les plaies pour se nourrir du matériel infecté, les nettoyant efficacement.

Il existe des preuves provisoires que le verre bioactif peut également être utile dans les infections des os longs. Cependant, le soutien des essais contrôlés randomisés n'était pas disponible en 2015.

L'hémicorporectomie est réalisée dans les cas graves d'ostéomyélite terminale du bassin si un traitement ultérieur n'arrête pas l'infection.

Histoire

Le mot vient des mots grecs ὀστέον osteon , signifiant os, μυελό- myélo- signifiant moelle et -ῖτις -itis signifiant inflammation. En 1875, l'artiste américain Thomas Eakins a représenté une intervention chirurgicale pour l'ostéomyélite au Jefferson Medical College , dans une peinture à l'huile intitulée The Gross Clinic .

Dossier fossile

Les preuves de l'ostéomyélite trouvées dans les archives fossiles sont étudiées par des paléopathologistes , des spécialistes des maladies et des blessures anciennes. Il a été rapporté dans les fossiles du grand dinosaure carnivore Allosaurus fragilis . L'ostéomyélite a également été associée à la première preuve de parasites dans les os de dinosaures.

Voir également

Les références

Liens externes

Classification
Ressources externes