Sécurité du patient - Patient safety

La sécurité des patients est une discipline qui met l' accent sur la sécurité dans les soins de santé grâce à la prévention, la réduction, les rapports et l' analyse des erreurs et d' autres types de dommages inutiles qui conduisent souvent à des événements indésirables pour les patients . La fréquence et l'ampleur des événements indésirables évitables, souvent appelés incidents liés à la sécurité des patients, subis par les patients n'étaient pas bien connues jusqu'aux années 1990, lorsque plusieurs pays ont signalé un nombre important de patients blessés et tués par des erreurs médicales. Reconnaissant que les erreurs de soins de santé affectent 1 patient sur 10 dans le monde, l' Organisation mondiale de la santé qualifie la sécurité des patients de préoccupation endémique. En effet, la sécurité des patients est devenue une discipline de soins de santé distincte soutenue par un cadre scientifique immature mais en développement. Il existe un important corpus transdisciplinaire de littérature théorique et de recherche qui éclaire la science de la sécurité des patients.

Prévalence des événements indésirables

Il y a des millénaires, Hippocrate a reconnu le potentiel de blessures résultant des actions bien intentionnées des guérisseurs. Guérisseurs grecs dans le 4ème siècle avant JC a rédigé le serment d' Hippocrate et se sont engagés à « prescrire un régime pour le bien de mes patients en fonction de mes capacités et mon jugement et de ne jamais faire de mal à personne. » Depuis lors, la directive primum non nocere (« d'abord ne pas nuire ») est devenue un principe central de la médecine contemporaine. Cependant, malgré l'importance croissante accordée à la base scientifique de la pratique médicale en Europe et aux États-Unis à la fin du XIXe siècle, les données sur les effets indésirables étaient difficiles à obtenir et les diverses études commandées ont collecté principalement des événements anecdotiques.

Aux États-Unis, le public et la spécialité médicale de l' anesthésie ont été choqués en avril 1982 par l' émission télévisée d' ABC 20/20 intitulée The Deep Sleep . Présentant des récits d'accidents d'anesthésie, les producteurs ont déclaré que, chaque année, 6 000 Américains meurent ou subissent des lésions cérébrales liées à ces mésaventures. En 1983, la British Royal Society of Medicine et la Harvard Medical School ont parrainé conjointement un symposium sur les décès et les blessures liés à l'anesthésie, ce qui a abouti à un accord pour partager des statistiques et mener des études. L'attention a été attirée sur les erreurs médicales en 1999 lorsque l'Institute of Medicine a signalé qu'environ 98 000 décès surviennent chaque année en raison d'erreurs médicales commises dans les hôpitaux.

En 1984, l' American Society of Anesthesiologists (ASA) avait créé l'Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). L'APSF a marqué la première utilisation du terme « sécurité des patients » au nom d'organisme d'examen professionnel. Bien que les anesthésistes ne représentent qu'environ 5 % des médecins aux États-Unis, l'anesthésiologie est devenue la principale spécialité médicale traitant des questions de sécurité des patients. De même en Australie, l' Australian Patient Safety Foundation a été fondée en 1989 pour la surveillance des erreurs d'anesthésie. Les deux organisations se sont rapidement développées au fur et à mesure que l'ampleur de la crise des erreurs médicales est devenue connue.

L'erreur est humaine

Aux États-Unis, la pleine ampleur et l'impact des erreurs dans les soins de santé n'ont été appréciés que dans les années 1990, lorsque plusieurs rapports ont attiré l'attention sur cette question. En 1999, l' Institute of Medicine (IOM) de la National Academy of Sciences a publié un rapport intitulé To Err is Human : Building a Safer Health System . L'OIM a appelé à un vaste effort national pour inclure la création d'un centre pour la sécurité des patients, la notification élargie des événements indésirables, le développement de programmes de sécurité dans les organisations de soins de santé et l'attention des régulateurs, des acheteurs de soins de santé et des sociétés professionnelles. La majorité de l'attention des médias, cependant, s'est concentrée sur les statistiques stupéfiantes : de 44 000 à 98 000 décès évitables chaque année dus à des erreurs médicales dans les hôpitaux, 7 000 décès évitables liés aux seules erreurs de médication. Moins de deux semaines après la publication du rapport, le Congrès a commencé les audiences et le président Clinton a ordonné une étude à l'échelle du gouvernement sur la faisabilité de la mise en œuvre des recommandations du rapport. Les critiques initiales de la méthodologie dans les estimations de l'IOM se sont concentrées sur les méthodes statistiques d'amplification du faible nombre d'incidents dans les études pilotes auprès de la population générale. Cependant, des rapports ultérieurs ont souligné la prévalence et les conséquences frappantes des erreurs médicales.

L'expérience a été similaire dans d'autres pays.

• Dix ans après qu'une étude australienne révolutionnaire a révélé 18 000 décès annuels dus à des erreurs médicales, le professeur Bill Runciman, l'un des auteurs de l'étude et président de l' Australian Patient Safety Foundation depuis sa création en 1989, s'est déclaré victime d'une erreur de dosage médical.
• Le groupe d'experts du ministère de la Santé a estimé en juin 2000 que plus de 850 000 incidents nuisaient aux patients des hôpitaux du National Health Service au Royaume-Uni chaque année. En moyenne, quarante incidents par an contribuent au décès de patients dans chaque établissement du NHS.
• En 2004, l'Étude canadienne sur les événements indésirables a révélé que des événements indésirables se produisaient dans plus de 7 % des admissions à l'hôpital et estimait que 9 000 à 24 000 Canadiens décèdent chaque année à la suite d'une erreur médicale évitable.
• Ces rapports et d'autres de la Nouvelle-Zélande, du Danemark et des pays en développement ont conduit l' Organisation mondiale de la santé à estimer qu'une personne sur dix recevant des soins de santé subira des dommages évitables.

la communication

Une communication efficace est essentielle pour assurer la sécurité des patients. La communication commence par la mise à disposition des informations disponibles sur n'importe quel site opérationnel en particulier dans les services professionnels mobiles. La communication se poursuit avec la réduction de la charge administrative, libérant le personnel d'exploitation et allégeant la demande opérationnelle par des commandes pilotées par modèle, permettant ainsi le respect d'une procédure bien exécutable finalisée avec un minimum qualifié de retour d'information requis.

Communication efficace et inefficace

L'utilisation d'une communication efficace entre les patients et les professionnels de la santé est essentielle pour obtenir des résultats optimaux pour la santé d'un patient. Cependant, les recherches scientifiques sur la sécurité des patients menées par Annegret Hannawa , entre autres, ont montré qu'une communication inefficace a l'effet inverse car elle peut entraîner de graves préjudices pour les patients. La communication concernant la sécurité des patients peut être classée en deux catégories : la prévention des événements indésirables et la réponse aux événements indésirables. L'utilisation d'une communication efficace peut aider à prévenir les événements indésirables, tandis qu'une communication inefficace peut contribuer à ces incidences. Si une communication inefficace contribue à un événement indésirable, des compétences de communication meilleures et plus efficaces doivent être appliquées en réponse pour obtenir des résultats optimaux pour la sécurité du patient. Il existe différents modes dans lesquels les professionnels de la santé peuvent travailler pour optimiser la sécurité des patients qui incluent à la fois la communication verbale et non verbale, ainsi que l'utilisation efficace des technologies de communication appropriées.

Les méthodes de communication verbale et non verbale efficaces consistent à traiter les patients avec respect et à faire preuve d'empathie, à communiquer clairement avec les patients d'une manière qui correspond le mieux à leurs besoins, à pratiquer des compétences d'écoute active, à être sensible à la diversité culturelle et à respecter les droits à la vie privée et à la confidentialité des patient. Pour utiliser une technologie de communication appropriée, les professionnels de la santé doivent choisir le canal de communication le mieux adapté au bénéfice du patient. Certains canaux sont plus susceptibles d'entraîner des erreurs de communication que d'autres, comme la communication par téléphone ou par courrier électronique (manque de messages non verbaux qui sont un élément important pour comprendre la situation). Il incombe également au prestataire de connaître les avantages et les limites de l'utilisation des dossiers de santé électroniques , car ils ne transmettent pas toutes les informations nécessaires à la compréhension des besoins des patients. Si un professionnel de la santé ne pratique pas ces compétences, il n'est pas un communicateur efficace, ce qui peut affecter les résultats pour le patient.

L'objectif d'un professionnel de la santé est d'aider un patient à atteindre son état de santé optimal, ce qui implique que la sécurité du patient n'est pas menacée. La pratique d'une communication efficace joue un rôle important dans la promotion et la protection de la sécurité des patients.

Travail d'équipe et communication

Lors de situations complexes, la communication entre professionnels de santé doit être optimale. Il existe plusieurs techniques, outils et stratégies utilisés pour améliorer la communication. Toute équipe doit avoir un objectif clair et chaque membre doit être conscient de son rôle et être impliqué en conséquence. Pour améliorer la qualité de la communication entre les personnes impliquées, un retour d'information régulier doit être fourni. Des stratégies telles que les briefings permettent à l'équipe de définir son objectif et de s'assurer que les membres partagent non seulement l'objectif, mais également le processus qu'ils suivront pour l'atteindre. Les séances d'information réduisent les interruptions, préviennent les retards et renforcent les relations, ce qui crée un environnement solide pour la sécurité des patients.

Le débriefing est une autre stratégie utile. Les prestataires de soins de santé se rencontrent pour discuter d'une situation, consigner ce qu'ils ont appris et discuter de la meilleure façon de la gérer. La communication en boucle fermée est une autre technique importante utilisée pour garantir que le message envoyé est reçu et interprété par le récepteur. SBAR est un système structuré conçu pour aider les membres de l'équipe à communiquer sur le patient de la manière la plus pratique possible. La communication entre les professionnels de la santé permet non seulement d'obtenir les meilleurs résultats pour le patient, mais également d'éviter tout incident imprévu.

Culture sécurité

Comme c'est le cas dans d'autres industries, lorsqu'il y a une erreur ou une erreur, les gens recherchent quelqu'un à blâmer. Cela peut sembler naturel, mais cela crée une culture du blâme où qui est plus important que pourquoi ou comment . Une culture juste , aussi parfois appelée pas de blâme ou pas de faute , cherche à comprendre les causes profondes d'un incident plutôt que simplement qui a été impliqué.

Dans le domaine de la santé, on assiste à une évolution vers une culture de la sécurité des patients. Cela applique les leçons apprises d'autres industries, telles que l' aviation , la marine et l' industrie , à un milieu de soins de santé.

Lors de l'évaluation et de l'analyse d'un incident, les personnes impliquées sont beaucoup plus susceptibles de reconnaître leurs propres erreurs si elles savent que leur travail n'est pas en danger. Cela permet de se faire une image beaucoup plus complète et claire des faits d'un événement. À partir de là, une analyse des causes profondes peut se produire. Il existe souvent de multiples facteurs de causalité impliqués dans un événement indésirable ou évité de justesse. Ce n'est qu'une fois que tous les facteurs contributifs ont été identifiés que des changements efficaces peuvent être apportés pour empêcher qu'un incident similaire ne se produise.

Divulgation d'un incident

Lorsqu'un événement indésirable se produit, chaque pays a sa propre façon de traiter l'incident. Au Canada, un examen d'amélioration de la qualité est principalement utilisé. Un examen d'amélioration de la qualité est une évaluation qui est effectuée après la survenue d'un événement indésirable dans le but à la fois de résoudre le problème et d'empêcher qu'il ne se reproduise. Les provinces et territoires individuels ont des lois sur l'obligation ou non de divulguer l'examen de l'amélioration de la qualité au patient. Les prestataires de soins de santé ont l'obligation de divulguer tout événement indésirable à leurs patients en raison de directives éthiques et professionnelles. Si davantage de prestataires participent à l'examen de l'amélioration de la qualité, cela peut accroître la collaboration interdisciplinaire et maintenir les relations entre les services et le personnel. Aux États-Unis, l'examen clinique par les pairs est utilisé : le personnel médical non impliqué examine l'événement et s'efforce de prévenir d'autres incidents.

La divulgation des événements indésirables est importante pour maintenir la confiance dans la relation entre le fournisseur de soins de santé et le patient. Il est également important d'apprendre à éviter ces erreurs à l'avenir en effectuant des examens d'amélioration de la qualité ou des examens cliniques par les pairs. Si le prestataire gère correctement l'événement et le divulgue au patient et à sa famille, il peut éviter d'être puni, ce qui comprend des poursuites, des amendes et une suspension.

Causes d'erreur de soins de santé

La définition la plus simple d'une erreur de soins de santé est un effet indésirable évitable des soins, qu'il soit ou non évident ou nocif pour le patient. Les erreurs ont été, en partie, attribuées à :

Les facteurs humains

• Variations de la formation et de l'expérience des prestataires de soins de santé, fatigue, dépression et épuisement professionnel.
• Patients divers, contextes inconnus, contraintes de temps.
• Défaut de reconnaître la prévalence et la gravité des erreurs médicales.
• Augmentation du temps de travail des infirmières
• étiquetage erroné de l'échantillon ou oubli d'étiqueter l'échantillon
• états d'anxiété et de stress

Complexité médicale

• Des technologies compliquées, des médicaments puissants.
• Soins intensifs, séjour prolongé à l'hôpital.

Défaillances du système

• Communication dangereuse
• Lignes d'autorité peu claires des médecins, des infirmières et des autres fournisseurs de soins.
• Les complications augmentent à mesure que le ratio de personnel soignant/infirmière augmente.
• Systèmes de signalement déconnectés au sein d'un hôpital : systèmes fragmentés dans lesquels de nombreux transferts de patients entraînent un manque de coordination et des erreurs.
• Des noms de médicaments qui se ressemblent ou se ressemblent.
• L'impression que des mesures sont prises par d'autres groupes au sein de l'institution.
• Recours à des systèmes automatisés pour éviter les erreurs.
• Des systèmes inadéquats pour partager des informations sur les erreurs entravent l'analyse des causes contributives et des stratégies d'amélioration.
• Mesures de réduction des coûts par les hôpitaux en réponse aux réductions de remboursement.
• Facteurs liés à l'environnement et à la conception. En cas d'urgence, les soins aux patients peuvent être prodigués dans des zones peu adaptées à une surveillance sûre. L'American Institute of Architects a identifié des préoccupations concernant la conception et la construction sûres d'établissements de soins de santé.
• Défaillance des infrastructures. Selon l' OMS , 50 % des équipements médicaux des pays en développement ne sont que partiellement utilisables faute d'opérateurs qualifiés ou de pièces détachées. En conséquence, les procédures de diagnostic ou les traitements ne peuvent pas être effectués, ce qui conduit à un traitement de qualité inférieure.

Le rapport annuel de la Commission mixte sur la qualité et la sécurité 2007 a révélé qu'une communication inadéquate entre les prestataires de soins de santé, ou entre les prestataires et le patient et les membres de sa famille, était à l'origine de plus de la moitié des événements indésirables graves dans les hôpitaux agréés. D'autres causes principales comprenaient une évaluation inadéquate de l'état du patient et une mauvaise direction ou formation.

Les idées fausses courantes sur les événements indésirables sont les suivantes :

• « Les « mauvaises pommes » ou les fournisseurs de soins de santé incompétents sont une cause courante. » La plupart des erreurs sont des dérapages ou des erreurs humaines normales, et non le résultat d'un manque de jugement ou d'imprudence.
• "Les procédures à haut risque ou les spécialités médicales sont responsables de la plupart des événements indésirables évitables ". Bien que certaines erreurs, comme en chirurgie, soient plus faciles à remarquer, des erreurs se produisent à tous les niveaux de soins. Même si les procédures complexes comportent plus de risques, les résultats indésirables ne sont généralement pas dus à une erreur, mais à la gravité de l'affection traitée. Cependant, l' USP a signalé que les erreurs de médication au cours d'une intervention chirurgicale sont trois fois plus susceptibles de nuire à un patient que celles qui se produisent dans d'autres types de soins hospitaliers.
• "Si un patient subit un événement indésirable au cours du processus de soins, une erreur s'est produite". La plupart des soins médicaux comportent un certain niveau de risque, et il peut y avoir des complications ou des effets secondaires, même imprévus, dus à l'affection sous-jacente ou au traitement lui-même.

Programmes de sécurité dans l'industrie

Sécurité aérienne

Aux États-Unis, deux organisations contribuent à l'un des taux d'accidents d'aviation les plus bas au monde. Les enquêtes obligatoires sur les accidents sont menées par le National Transportation Safety Board , tandis que le système de rapports sur la sécurité aérienne reçoit des rapports volontaires pour identifier les lacunes et fournir des données pour la planification des améliorations. Ce dernier système est confidentiel et fournit des rapports aux parties prenantes sans action réglementaire. Des similitudes et des contrastes ont été notés entre les « cultures de la sécurité » en médecine et en aviation. Les pilotes et le personnel médical opèrent dans des environnements complexes, interagissent avec la technologie et sont sujets à la fatigue, au stress, au danger et à la perte de vie et de prestige en raison d'une erreur. Compte tenu du bilan enviable de l'aviation en matière de prévention des accidents, un système similaire d'événements indésirables médicaux comprendrait à la fois des rapports obligatoires (pour les incidents graves) et volontaires non punitifs, une formation au travail d'équipe, un retour d'information sur les performances et un engagement institutionnel à la collecte et à l'analyse des données. Le Patient Safety Reporting System (PSRS) est un programme calqué sur le Aviation Safety Reporting System et développé par le Department of Veterans Affairs (VA) et la National Aeronautics and Space Administration (NASA) pour surveiller la sécurité des patients au moyen de rapports volontaires et confidentiels. La formation requise en gestion des ressources en équipage (CRM), axée sur la dynamique d'équipe à la fois à l'intérieur du poste de pilotage et à l'extérieur, a été introduite au début des années 1980 après l'accident tragique de United Airlines 173. La CRM est considérée comme un moyen efficace d'améliorer la sécurité dans l'aviation et est utilisée par le DoD, la NASA et presque toutes les compagnies aériennes commerciales. De nombreux principes de cette formation ont été intégrés à la médecine sous le couvert de l' équipe Stepps , qui a été introduite par l' Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) . L'AHRQ appelle ce programme "un système de travail d'équipe fondé sur des données probantes pour améliorer les compétences en communication et en travail d'équipe parmi les professionnels de la santé".

Signalement des quasi-accidents

Un quasi -accident est un événement imprévu qui n'a pas entraîné de blessure, de maladie ou de dommage, mais avait le potentiel de le faire. Le signalement des quasi-accidents par les observateurs est une technique établie de réduction des erreurs dans l'aviation et a été étendu à l'industrie privée, à la sécurité routière et aux services de sauvetage avec des réductions d'accidents et de blessures. L'AORN , une organisation professionnelle américaine d'infirmières autorisées en soins périopératoires, a mis en place un système volontaire de signalement des accidents évités de justesse (SafetyNet), couvrant les réactions médicamenteuses ou transfusionnelles, les problèmes de communication ou de consentement, les mauvais patients ou procédures, les pannes de communication ou les dysfonctionnements technologiques. Une analyse des incidents permet d'émettre des alertes de sécurité aux membres de l'AORN. AlmostME est une autre solution commercialement offerte pour les rapports de quasi-accidents dans le domaine de la santé.

Limites du modèle de sécurité industrielle

Des conséquences imprévues peuvent survenir lorsque des améliorations de la sécurité sont entreprises. Il n'est peut-être pas possible d'atteindre les objectifs de sécurité maximale dans les soins de santé sans affecter négativement les soins aux patients d'autres manières. Un exemple est la transfusion sanguine; ces dernières années, pour réduire le risque d'infection transmissible dans l'approvisionnement en sang, les donneurs présentant une faible probabilité d'infection ont été exclus. Le résultat a été une pénurie critique de sang à d'autres fins vitales, avec un large impact sur les soins aux patients. L'application de la théorie de la haute fiabilité et de la théorie des accidents normaux peut aider à prédire les conséquences organisationnelles de la mise en œuvre des mesures de sécurité.

La technologie dans les soins de santé

Aperçu

Selon une étude de RAND Health, le système de santé américain pourrait économiser plus de 81 milliards de dollars par an, réduire les événements indésirables liés aux soins de santé et améliorer la qualité des soins si la technologie de l'information sur la santé (HIT) est largement adoptée. L'obstacle le plus immédiat à l'adoption généralisée de la technologie est le coût, bien que le patient profite d'une meilleure santé et que le payeur profite de coûts inférieurs. Cependant, les hôpitaux paient à la fois des coûts de mise en œuvre plus élevés et des revenus potentiellement plus faibles (selon le système de remboursement) en raison de la durée de séjour réduite des patients. Les avantages offerts par les innovations technologiques soulèvent également de sérieux problèmes avec l'introduction de types d'erreurs nouveaux et inédits.

Types de technologie de soins de santé

Les rapports ou notes manuscrits, la saisie manuelle des commandes, les abréviations non standard et la mauvaise lisibilité entraînent des erreurs et des blessures substantielles, selon le rapport de l'OIM (2000). Le rapport de suivi de l'IOM, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century , a conseillé l'adoption rapide des dossiers électroniques des patients, la commande électronique des médicaments, avec des systèmes d'information informatiques et Internet pour soutenir les décisions cliniques. Cette section ne contient que les aspects liés à la sécurité des patients de HIT.

Dossier de santé électronique (DSE)

Le dossier de santé électronique (DSE), anciennement connu sous le nom de dossier médical électronique (DME), permet de réduire plusieurs types d'erreurs, notamment celles liées aux médicaments sur ordonnance, aux soins d'urgence et préventifs, ainsi qu'aux tests et procédures. Les caractéristiques importantes du DSE moderne comprennent des contrôles automatisés des interactions médicament-médicament/médicament-aliment et des contrôles d'allergie, des dosages de médicaments standard et des informations sur l'éducation des patients. L'information sur les médicaments au point de service et aux points de distribution des médicaments aide à réduire les erreurs. Exemple : Inde, MedCLIK. En outre, ces systèmes fournissent des alertes récurrentes pour rappeler aux cliniciens les intervalles de soins préventifs et pour suivre les références et les résultats des tests. Les directives cliniques pour la gestion de la maladie ont un avantage démontré lorsqu'elles sont accessibles dans le dossier électronique pendant le processus de traitement du patient. Les progrès de l'informatique de santé et l'adoption généralisée des dossiers de santé électroniques interopérables promettent l'accès aux dossiers d'un patient sur n'importe quel site de soins de santé. Pourtant, il peut y avoir un maillon faible en raison des lacunes des médecins dans la compréhension des caractéristiques de sécurité des patients des logiciels approuvés par le gouvernement, par exemple. Les erreurs associées à l'identification erronée du patient peuvent être exacerbées par l'utilisation du DSE, mais l'inclusion d'une photographie du patient bien en vue dans le DSE peut réduire les erreurs et les quasi-accidents.

Des dispositifs portables de dossiers médicaux d'urgence hors ligne ont été développés pour donner accès aux dossiers de santé en cas de défaillance généralisée ou prolongée des infrastructures, comme lors de catastrophes naturelles ou de conflits régionaux.

Plateforme RFID active

Les mesures de sécurité de base de ces systèmes sont basées sur des étiquettes électroniques d'identification sonore, afin que les détails du patient fournis dans différentes situations soient toujours fiables. Ces systèmes offrent trois options qualifiées différemment :

• Identification à la demande du personnel de santé, à l'aide de scanners (similaires aux lecteurs d'étiquettes RFID passives ou aux scanners d'étiquettes à code-barres) pour identifier le patient de manière semi-automatique sur présentation du patient avec l'étiquette au personnel
• Identification automatique à l'entrée du patient. Un contrôle d'identification automatique est effectué sur chaque personne avec des tags (principalement des patients) entrant dans la zone pour déterminer le patient présenté par rapport à l'autre patient précédemment entré à la portée du lecteur utilisé.
• Identification automatique et estimation de la distance lors de l'approche du patient le plus proche, excluant les lectures à partir d'étiquettes plus éloignées d'autres patients dans la même zone

Chacune de ces options peut être appliquée chaque fois que les détails du patient sont requis sous forme électronique. Une telle identification est essentielle lorsque les informations concernées sont critiques. De plus en plus d'hôpitaux disposent d'un système RFID pour identifier les patients, par exemple : Hôpital La Fe à Valence (Espagne) ; Hôpital Wayne Memorial (États-Unis); Hôpital Royal d'Alexandrie (Royaume-Uni).

Saisie informatisée des commandes des fournisseurs (CPOE)

Les erreurs de prescription sont la principale source identifiée d'erreurs évitables dans les hôpitaux (IOM, 2000; 2007). L'IOM (2006) estime que chaque patient hospitalisé, en moyenne, est exposé à une erreur de médication chaque jour. La saisie informatisée des ordonnances des fournisseurs (CPOE), anciennement appelée saisie informatisée des ordonnances des médecins , peut réduire les erreurs de médication de 80 % dans l'ensemble, mais surtout, réduire les dommages causés aux patients de 55 %. Une enquête de Leapfrog (2004) a révélé que 16% des cliniques, hôpitaux et cabinets médicaux américains devraient utiliser le CPOE dans les 2 ans.

Système complet de médicaments de sécurité

Un système de codes à barres normalisé pour la distribution des médicaments pourrait éviter 25 % des erreurs liées aux médicaments. Malgré de nombreuses preuves pour réduire les erreurs de médication, les systèmes de délivrance de médicaments concurrents (code-barres et prescription électronique ) sont lentement adoptés par les médecins et les hôpitaux aux États-Unis, en raison de préoccupations concernant l'interopérabilité et la conformité aux futures normes nationales. De telles préoccupations ne sont pas sans conséquence; les normes de prescription électronique pour Medicare Part D sont en conflit avec les réglementations de nombreux États américains.

Logiciel spécifique à la sécurité des patients

Un système technologique standardisé et modulaire qui permet à un hôpital, une clinique ou un système de santé d'enregistrer leurs incidents, notamment les chutes, les erreurs de médication, les escarres, les accidents évités de justesse, etc. Ces systèmes peuvent être configurés pour des flux de travail spécifiques et les analyses sous-jacentes permettront de des rapports et des tableaux de bord pour aider à apprendre des choses qui ont mal tourné (et bien). Certains fournisseurs incluent Datix, RL Solutions, Verge, Midas et Quantros.

Iatrogénèse technologique

Les erreurs induites par la technologie sont importantes et de plus en plus évidentes dans les systèmes de prestation de soins. Ces problèmes idiosyncratiques et potentiellement graves associés à la mise en œuvre du HIT sont récemment devenus une préoccupation tangible pour les professionnels de la santé et des technologies de l'information. En tant que tel, le terme iatrogénèse technologique décrit cette nouvelle catégorie d'événements indésirables qui sont une propriété émergente résultant de l'innovation technologique créant des perturbations du système et du microsystème. Les systèmes de santé sont complexes et adaptatifs, ce qui signifie qu'il existe de nombreux réseaux et connexions fonctionnant simultanément pour produire certains résultats. Lorsque ces systèmes sont soumis à des contraintes accrues causées par la diffusion de nouvelles technologies, des erreurs de processus inconnues et nouvelles en résultent souvent. Si elles ne sont pas reconnues, au fil du temps, ces nouvelles erreurs peuvent conduire collectivement à des défaillances catastrophiques du système. Le terme "e-iatrogénèse" peut être utilisé pour décrire la manifestation d'erreur locale. Les sources de ces erreurs incluent :

• L'inexpérience du prescripteur et du personnel peut conduire à un faux sentiment de sécurité ; que lorsque la technologie suggère un plan d'action, les erreurs sont évitées.
• Les sélections par raccourci ou par défaut peuvent remplacer les schémas thérapeutiques non standard pour les patients âgés ou présentant une insuffisance pondérale, ce qui entraîne des doses toxiques.
• Le CPOE et la distribution automatisée de médicaments ont été identifiés comme une cause d'erreur par 84 % des plus de 500 établissements de santé participant à un système de surveillance de la pharmacopée des États-Unis .
• Des avertissements non pertinents ou fréquents peuvent interrompre le flux de travail.

Les solutions incluent des changements continus dans la conception pour faire face à des paramètres médicaux uniques, la supervision des dérogations des systèmes automatiques et la formation (et le recyclage) de tous les utilisateurs.

Médecine factuelle

La médecine factuelle intègre l'examen d'un médecin et les compétences de diagnostic pour un patient spécifique, avec les meilleures preuves disponibles issues de la recherche médicale. L'expertise du médecin comprend à la fois des compétences diagnostiques et la prise en compte des droits et des préférences de chaque patient dans la prise de décisions concernant ses soins. Le clinicien utilise des recherches cliniques pertinentes sur l'exactitude des tests de diagnostic et l'efficacité et la sécurité de la thérapie, de la réadaptation et de la prévention pour élaborer un plan de soins individuel. L'élaboration de recommandations fondées sur des données probantes pour des conditions médicales spécifiques, appelées guides de pratique clinique ou « meilleures pratiques », s'est accélérée au cours des dernières années. Aux États-Unis, plus de 1 700 lignes directrices (voir l'exemple d'image, à droite) ont été élaborées en tant que ressource que les médecins peuvent appliquer à des présentations de patients spécifiques. Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) au Royaume-Uni fournit des « orientations cliniques » détaillées à la fois aux professionnels de la santé et au public sur des conditions médicales spécifiques. Les agences nationales de lignes directrices de tous les continents collaborent au Réseau international des lignes directrices , qui abrite la plus grande bibliothèque de lignes directrices au monde. La norme internationale ISO 15189:2007 pour l'accréditation des laboratoires médicaux exige des laboratoires qu'ils surveillent et améliorent en permanence la qualité de leurs installations.

Avantages :

1. La médecine factuelle peut réduire les événements indésirables, en particulier ceux impliquant un diagnostic incorrect, des tests ou des procédures obsolètes ou risqués, ou une surutilisation de médicaments.
2. Les lignes directrices cliniques fournissent un cadre commun pour améliorer la communication entre les cliniciens, les patients et les acheteurs non médicaux de soins de santé.
3. Les erreurs liées aux changements de quarts de travail ou aux spécialistes multiples sont réduites par un plan de soins cohérent.
4. Les informations sur l'efficacité clinique des traitements et des services peuvent aider les prestataires, les consommateurs et les acheteurs de soins de santé à mieux utiliser les ressources limitées.
5. À mesure que les progrès médicaux deviennent disponibles, les médecins et les infirmières peuvent suivre les nouveaux tests et traitements à mesure que les directives s'améliorent.

Désavantages:

1. Les plans de soins gérés peuvent tenter de limiter les services « inutiles » pour réduire les coûts des soins de santé, malgré les preuves que les directives ne sont pas conçues pour un dépistage général, mais plutôt comme des outils de prise de décision lorsqu'un praticien individuel évalue un patient spécifique.
2. La littérature médicale est évolutive et souvent controversée ; l'élaboration de lignes directrices requiert un consensus.
3. La mise en œuvre des lignes directrices et la formation de l'ensemble de l'équipe de soins de santé au sein d'un établissement coûtent du temps et des ressources (qui peuvent être récupérées par l'efficacité future et la réduction des erreurs).
4. Les cliniciens peuvent résister à la médecine factuelle en tant que menace pour les relations traditionnelles entre les patients, les médecins et les autres professionnels de la santé, puisque tout participant peut influencer les décisions.
5. Le non-respect des directives pourrait augmenter le risque de responsabilité ou de mesures disciplinaires de la part des régulateurs.

Initiatives de qualité et de sécurité dans la pratique de la pharmacie communautaire

La pratique de la pharmacie communautaire fait des progrès importants dans le mouvement de la qualité et de la sécurité malgré le nombre limité de réglementations fédérales et étatiques existantes et en l'absence d'organismes nationaux d'accréditation tels que la Commission mixte - une force motrice pour l'amélioration des performances des systèmes de santé. Les pharmacies communautaires utilisent des dispositifs automatisés de distribution de médicaments (robots), des outils informatisés d'examen de l'utilisation des médicaments et, plus récemment, la possibilité de recevoir des ordonnances électroniques des prescripteurs pour réduire le risque d'erreur et augmenter la probabilité de fournir des soins de haute qualité.

L'assurance qualité (AQ) dans la pratique communautaire est un concept relativement nouveau. En 2006, seuls 16 États ont une forme de législation qui réglemente l'AQ dans la pratique de la pharmacie communautaire. Alors que la plupart des lois d'assurance qualité des États se concentrent sur la réduction des erreurs, la Caroline du Nord a récemment approuvé une législation exigeant que le programme d'assurance qualité des pharmacies inclue des stratégies de réduction des erreurs et des évaluations de la qualité des résultats des soins pharmaceutiques et des services pharmaceutiques.

Les nouvelles technologies facilitent les outils de traçabilité des patients et des médicaments. Ceci est particulièrement pertinent pour les médicaments qui sont considérés comme à haut risque et coût.

Initiatives d'amélioration de la qualité et de sécurité en pédiatrie

L'amélioration de la qualité et la sécurité des patients est une préoccupation majeure dans le monde des soins pédiatriques. Cette prochaine section se concentrera sur les initiatives d'amélioration de la qualité et de sécurité des patients en milieu hospitalier.

Au cours des dernières années, des groupes pédiatriques se sont associés pour améliorer la compréhension générale, les rapports, les méthodologies d'amélioration des processus et la qualité des soins pédiatriques aux patients hospitalisés. Ces collaborations ont créé un solide programme de projets, d'efforts d'analyse comparative et de recherche. Une grande partie de la recherche et de l'accent mis sur les événements indésirables a porté sur les erreurs de médication, l'événement indésirable le plus fréquemment signalé chez les patients adultes et pédiatriques. Il est également intéressant de noter que les erreurs de médication sont également le type de préjudice le plus évitable qui peut survenir au sein de la population pédiatrique. Il a été rapporté que lorsque des erreurs de médication pédiatrique se produisent, ces patients ont un taux de décès associé à l'erreur plus élevé que les patients adultes. Un examen plus récent des problèmes potentiels de sécurité pédiatrique mené par Miller, Elixhauser et Zhan a révélé que les enfants hospitalisés ayant subi un incident lié à la sécurité des patients, par rapport à ceux qui n'en avaient pas subi, avaient

• 1) Durée de séjour 2 à 6 fois plus longue
• 2) Mortalité hospitalière 2 à 18 fois plus élevée
• 3) Frais d'hospitalisation 2 à 20 fois plus élevés

Afin de réduire ces erreurs, l'attention sur la sécurité doit tourner autour de la conception de systèmes et de processus sûrs. Slonim et Pollack soulignent que la sécurité est essentielle pour réduire les erreurs médicales et les événements indésirables. Ces problèmes peuvent aller des erreurs de diagnostic et de traitement aux infections nosocomiales, aux complications liées aux procédures et à l'incapacité à prévenir des problèmes tels que les escarres. En plus d'aborder les problèmes de qualité et de sécurité rencontrés chez les patients adultes, il existe quelques caractéristiques qui sont uniques à la population pédiatrique.

• Développement : À mesure que les enfants grandissent à la fois sur le plan cognitif et physique, leurs besoins en tant que consommateurs de biens et services de santé changent. Par conséquent, la planification d'une approche unifiée de la sécurité et de la qualité pédiatriques est affectée par la nature fluide du développement de l'enfant.
• Dépendance : les enfants hospitalisés, en particulier ceux qui sont très jeunes et/ou non verbaux, dépendent des soignants, des parents ou d'autres substituts pour transmettre les informations clés associées aux rencontres avec les patients. Même lorsque les enfants peuvent exprimer avec précision leurs besoins, il est peu probable qu'ils reçoivent la même reconnaissance que les patients adultes. De plus, comme les enfants dépendent de leurs tuteurs, leurs soins doivent être approuvés par les parents ou les mères porteuses lors de toutes les rencontres.
• Épidémiologie différente : La plupart des enfants hospitalisés nécessitent des soins épisodiques aigus, et non des soins pour des maladies chroniques comme c'est le cas pour les patients adultes. La planification d'initiatives de sécurité et de qualité dans un cadre de « bien-être, interrompu par des conditions aiguës ou des exacerbations », présente des défis distincts et nécessite une nouvelle façon de penser.
• Démographie : Les enfants sont plus susceptibles que les autres groupes de vivre dans la pauvreté et de connaître des disparités raciales et ethniques en matière de soins de santé. Les enfants sont plus dépendants de l'assurance publique, comme le programme d'assurance maladie des enfants de l'État (SCHIP) et Medicaid.

L'un des principaux défis auxquels sont confrontés les efforts de sécurité et de qualité pédiatriques est que la plupart des travaux sur la sécurité des patients à ce jour se sont concentrés sur les patients adultes. De plus, il n'existe pas de nomenclature standard pour la sécurité des patients pédiatriques qui soit largement utilisée. Cependant, un cadre standard pour la classification des événements indésirables pédiatriques qui offre une flexibilité a été introduit. La normalisation assure la cohérence entre les équipes interdisciplinaires et peut faciliter les études multisites. Si ces études à grande échelle sont menées, les résultats pourraient générer des études d'intervention à grande échelle menées avec un cycle de vie plus rapide.

Leaders en sécurité et qualité pédiatriques

L' Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) est l'autorité fédérale pour la sécurité des patients et la qualité des soins et a été un chef de file en matière de qualité et de sécurité pédiatriques. AHRQ a développé des indicateurs de qualité pédiatrique (PedQI) dans le but de mettre en évidence les domaines de préoccupation de qualité et de cibler les domaines pour une analyse plus approfondie. Dix-huit indicateurs de qualité pédiatriques sont inclus dans les modules de mesure de la qualité de l'AHRQ; sur la base des commentaires d'experts, de l'ajustement des risques et d'autres considérations. Treize indicateurs de patients hospitalisés sont recommandés pour une utilisation au niveau de l'hôpital, et cinq sont des indicateurs de zone désignée. Les indicateurs d'hospitalisation sont des traitements ou des conditions présentant le plus grand potentiel d'événement indésirable pour les enfants hospitalisés.

Indicateurs de qualité pédiatrique et au niveau des prestataires	Indicateurs au niveau de la zone
Crevaison ou lacération accidentelle	Taux d'admission pour asthme
Ulcère de décubitus	Taux de complications à court terme du diabète
Corps étranger laissé pendant la procédure	Taux d'admission pour gastro-entérite
Pneumothorax iatrogène chez les nouveau-nés à risque	Taux d'admission de l'appendice perforé
Pneumothorax iatrogène chez le non-né	Taux d'admission des voies urinaires
Mortalité par chirurgie cardiaque pédiatrique
Volume de chirurgie cardiaque pédiatrique
Hémorragie ou hématome postopératoire
Insuffisance respiratoire postopératoire
Septicémie postopératoire
Déhiscence postopératoire de la plaie
Infections sélectionnées dues à des soins médicaux

Les ajouts possibles à l'ensemble de données traiteront de l'état du patient à l'admission et augmenteront la compréhension de l'impact de l'utilisation des laboratoires et de la pharmacie sur les résultats des patients. L'objectif de l'AHRQ est d'affiner les indicateurs au niveau de la zone afin d'améliorer les résultats pour les enfants recevant des soins ambulatoires et de réduire l'incidence des hospitalisations pour ces conditions définies.

Collaborations pour la sécurité et la qualité pédiatriques

De nombreux groupes sont engagés dans l'amélioration des soins pédiatriques, de la qualité et de la sécurité. Chacun de ces groupes a une mission et une composition uniques. Le tableau suivant détaille les missions et sites Internet de ces groupes.

Organisation	Mission	Site Internet
L'Association nationale des hôpitaux pour enfants et institutions apparentées	Soins cliniques, recherche, formation et plaidoyer	www.enfantshôpitaux.net
Société de la santé de l'enfant d'Amérique	Stratégies commerciales, sécurité et qualité	www.chca.com
Initiative nationale pour la qualité des soins de santé pour les enfants	Éducation et recherche	www.nichq.org
Soins intensifs néonatals/Qualité et Vermont Oxford Network	Amélioration de la qualité, sécurité et rentabilité pour les nouveau-nés et les familles	www.nicq.org
Groupe d'oncologie pour enfants	Guérison des cancers de l'enfant, soutien familial	www.childrensoncologygroup.org
Initiative pour les soins palliatifs pédiatriques	Éducation, recherche et amélioration de la qualité	www.ippcweb.org
Consortium de formation en soins infirmiers en fin de vie	Éducation et accompagnement en fin de vie	www.aacn.nche.edu/elnec

Dotation en personnel infirmier et résultats pédiatriques

Bien que le nombre d'infirmières prodiguant des soins aux patients soit reconnu comme une mesure inadéquate de la qualité des soins infirmiers, il existe des preuves tangibles que la dotation en personnel infirmier est directement liée aux résultats pour les patients. Des études menées par Aiken et Needleman ont démontré que la mort des patients, les infections nosocomiales, les arrêts cardiaques et les escarres sont liés à des ratios infirmiers/patients inadéquats. La présence ou l'absence d'infirmières autorisées (IA) a une incidence sur les résultats des patients pédiatriques nécessitant une gestion de la douleur et/ou l'administration périphérique de fluides intraveineux et/ou de médicaments. Ces deux indicateurs de la qualité des soins infirmiers pédiatriques sont des mesures sensibles des soins infirmiers. Les infirmières professionnelles jouent un rôle clé dans la gestion réussie de la douleur, en particulier chez les patients pédiatriques incapables de décrire verbalement la douleur. Des compétences d'évaluation astucieuses sont nécessaires pour intervenir avec succès et soulager l'inconfort33. Le maintien de l'accès intraveineux d'un patient est clairement une responsabilité infirmière. Les patients pédiatriques courent un risque accru d'infiltration intraveineuse et de complications importantes de l'infiltration, le cas échéant.

Les caractéristiques des indicateurs efficaces de la qualité des soins infirmiers pédiatriques sont les suivantes :

• Évolutif : Les indicateurs sont applicables aux patients pédiatriques dans un large éventail d'unités et d'hôpitaux, à la fois en soins intensifs et en soins généraux.
• Faisable : la collecte de données ne constitue pas une charge excessive pour le personnel des unités participantes car les données sont disponibles à partir de sources existantes, telles que le dossier médical ou une base de données d'amélioration de la qualité, et peuvent être collectées en temps réel.
• Valide et fiable : la mesure des indicateurs au sein et entre les sites participants est précise et cohérente dans le temps.

Conclusion

Les soins pédiatriques sont complexes en raison des problèmes de développement et de dépendance associés aux enfants. L'impact de ces facteurs sur les processus spécifiques de soins est un domaine scientifique peu connu. Tout au long des soins de santé, la prestation de soins sûrs et de haute qualité aux patients continue de poser des défis importants. Les efforts visant à améliorer la sécurité et la qualité des soins demandent beaucoup de ressources et exigent un engagement continu non seulement de ceux qui dispensent les soins, mais aussi des agences et des fondations qui financent ce travail. Les défenseurs des soins de santé pour les enfants doivent être à la table lorsque les questions clés de politique et de réglementation sont discutées. Ce n'est qu'alors que la voix de nos groupes de consommateurs de soins de santé les plus vulnérables sera entendue.

Heures de travail des infirmières et sécurité des patients

Une augmentation récente des heures de travail et des heures supplémentaires des infirmières a été utilisée pour compenser la diminution du nombre d'infirmières autorisées (IA). Les journaux de bord remplis par près de 400 infirmières autorisées ont révélé qu'environ « 40 % des 5 317 quarts de travail qu'elles ont enregistrés dépassaient douze heures ». Les erreurs commises par les infirmières du personnel hospitalier sont plus susceptibles de se produire lorsque les quarts de travail s'étendent au-delà de 12 heures, ou lorsqu'elles travaillent plus de 40 heures en une semaine. Des études ont montré que les heures supplémentaires ont des effets néfastes sur la qualité des soins prodigués aux patients, mais certains chercheurs « qui ont évalué la sécurité des équipes de 12 heures n'ont pas constaté d'augmentation des erreurs de médication ». Les erreurs que ces chercheurs ont trouvées étaient "des manques d'attention aux détails, des erreurs d'omission, une résolution de problèmes compromise, une motivation réduite" en raison de la fatigue ainsi que des "erreurs de raisonnement grammatical et de révision des graphiques". Les infirmières surmenées sont un grave problème de sécurité pour le bien-être de leurs patients. Les quarts de travail consécutifs, ou quarts de nuit, sont une cause fréquente de fatigue chez le personnel infirmier des hôpitaux. "Moins de sommeil, ou de fatigue, peut entraîner une probabilité accrue de faire une erreur, ou même une probabilité réduite d'attraper l'erreur de quelqu'un d'autre." Limiter les heures de travail et les rotations d'équipes pourrait « réduire les effets néfastes de la fatigue » et augmenter la qualité des soins aux patients.

Littératie en santé

La littératie en matière de santé est une préoccupation courante et grave en matière de sécurité. Une étude portant sur 2 600 patients dans deux hôpitaux a déterminé qu'entre 26 et 60 % des patients ne pouvaient pas comprendre les instructions relatives aux médicaments, un consentement éclairé standard ou du matériel de soins de santé de base. Cette inadéquation entre le niveau de communication d'un clinicien et la capacité de compréhension d'un patient peut entraîner des erreurs de médication et des résultats indésirables.

Le rapport de l' Institute of Medicine (2004) a révélé que de faibles niveaux de littératie en santé affectent négativement les résultats des soins de santé. En particulier, ces patients ont un risque plus élevé d'hospitalisation et de séjours hospitaliers plus longs, sont moins susceptibles de se conformer au traitement, sont plus susceptibles de commettre des erreurs de médication et sont plus malades lorsqu'ils consultent un médecin.

Rémunération au rendement (P4P)

Les systèmes de rémunération au rendement relient la rémunération aux mesures de la qualité du travail ou aux objectifs. En 2005, 75 pour cent de toutes les entreprises américaines associent au moins une partie du salaire d'un employé à des mesures de performance, et dans le domaine de la santé, plus de 100 programmes pilotes privés et fédéraux sont en cours. Les méthodes actuelles de paiement des soins de santé peuvent en fait récompenser les soins moins sûrs, car certaines compagnies d'assurance ne paieront pas pour de nouvelles pratiques afin de réduire les erreurs, tandis que les médecins et les hôpitaux peuvent facturer des services supplémentaires qui sont nécessaires lorsque les patients sont blessés par des erreurs. Cependant, les premières études ont montré peu de gain de qualité pour l'argent dépensé, ainsi que des preuves suggérant des conséquences imprévues, comme l'évitement des patients à haut risque, lorsque le paiement était lié à l'amélioration des résultats. Le rapport de 2006 de l'Institute of Medicine Preventing Medication Errors recommandait « des incitations... afin que la rentabilité des hôpitaux, des cliniques, des pharmacies, des compagnies d'assurance et des fabricants (soit) alignée sur les objectifs de sécurité des patients ;...(pour) renforcer l'analyse de rentabilisation pour qualité et sécurité."

Les programmes de rémunération au rendement des soins de santé suscitent un intérêt international généralisé dans divers pays, dont le Royaume-Uni, les États-Unis, l'Australie, le Canada, l'Allemagne, les Pays-Bas et la Nouvelle-Zélande.

Royaume-Uni

Au Royaume-Uni, le National Health Service (NHS) a lancé une ambitieuse initiative de rémunération au rendement en 2004, connue sous le nom de Quality and Outcomes Framework (QOF). Les médecins généralistes ont accepté d'augmenter les revenus existants en fonction des performances sur 146 indicateurs de qualité couvrant les soins cliniques pour 10 maladies chroniques, l'organisation des soins et l'expérience des patients. Contrairement aux programmes d'incitation à la qualité proposés aux États-Unis, le financement des soins primaires a augmenté de 20 % par rapport aux niveaux précédents. Cela a permis aux cabinets d'investir dans du personnel et de la technologie supplémentaires; 90 % des médecins généralistes utilisent le service de prescription électronique du NHS et jusqu'à 50 % utilisent des dossiers de santé électroniques pour la majorité des soins cliniques. Les premières analyses ont montré que l'augmentation substantielle de la rémunération des médecins en fonction de leur succès à atteindre les mesures de performance de qualité est une réussite. Les 8 000 médecins de famille inclus dans l'étude ont gagné en moyenne 40 000 $ de plus en recueillant près de 97 % des points disponibles.

Une composante de ce programme, connue sous le nom de rapport d'exception , permet aux médecins d'utiliser des critères pour exclure des patients individuels des calculs de qualité qui déterminent le remboursement des médecins. Au départ, on craignait que le signalement des exceptions ne permette l'exclusion inappropriée des patients dont les cibles ont été manquées (« jeu »). Cependant, une étude de 2008 a montré peu de preuves d'un jeu répandu.

États Unis

Aux États-Unis, Medicare mène diverses initiatives de rémunération à la performance (« P4P ») dans les bureaux, les cliniques et les hôpitaux, cherchant à améliorer la qualité et à éviter les coûts de soins de santé inutiles. Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont plusieurs projets de démonstration en cours offrant une compensation pour les améliorations :

• Paiements pour une meilleure coordination des soins entre le domicile, l'hôpital et les bureaux pour les patients atteints de maladies chroniques. En avril 2005, CMS a lancé son premier projet pilote d'achat basé sur la valeur ou « démonstration » : la démonstration de la pratique de groupe de médecins de Medicare (PGP) sur trois ans. Le projet implique dix grands cabinets médicaux multi-spécialités qui s'occupent de plus de 200 000 bénéficiaires de Medicare rémunérés à l'acte. Les pratiques participantes mettront progressivement en place des normes de qualité pour les soins préventifs et la gestion des maladies chroniques courantes telles que le diabète. Les cabinets répondant à ces normes seront éligibles pour des récompenses provenant des économies réalisées grâce aux améliorations résultantes de la prise en charge des patients. Le premier rapport d'évaluation au Congrès en 2006 montrait que le modèle récompensait une prestation de soins de santé efficace et de haute qualité, mais l'absence de paiement initial pour l'investissement dans de nouveaux systèmes de gestion des cas « a créé un avenir incertain en ce qui concerne le respect de toute paiements dans le cadre de la manifestation.
• Un ensemble de 10 mesures de qualité hospitalière qui, si elles sont signalées à la CMS, augmenteront les paiements que les hôpitaux reçoivent pour chaque sortie. À la troisième année de la manifestation, les hôpitaux qui n'atteignent pas un seuil de qualité seront soumis à des réductions de paiement. Les données préliminaires de la deuxième année de l'étude indiquent que la rémunération au rendement était associée à une amélioration d'environ 2,5 % à 4,0 % du respect des mesures de qualité, par rapport aux hôpitaux témoins. Le Dr Arnold Epstein de la Harvard School of Public Health a commenté dans un éditorial d'accompagnement que la rémunération à la performance "est fondamentalement une expérience sociale susceptible d'avoir seulement une valeur incrémentielle modeste". Les conséquences imprévues de certaines mesures de qualité hospitalières signalées publiquement ont eu un impact négatif sur les soins aux patients. L'obligation d'administrer la première dose d'antibiotique au service des urgences dans les 4 heures, si le patient souffre de pneumonie, a entraîné une augmentation des erreurs de diagnostic de pneumonie.
• Récompenses aux médecins pour l'amélioration des résultats de santé par l'utilisation de la technologie de l' information sur la santé dans les soins des patients atteints de maladies chroniques de Medicare.
• Désincitations : la loi sur les allégements fiscaux et les soins de santé de 2006 exigeait que l' inspecteur général du HHS étudie les moyens de récupérer les paiements de Medicare aux hôpitaux pour des « événements jamais survenus », tels que définis par le National Quality Forum , y compris les infections hospitalières. En août 2007, CMS a annoncé qu'elle cesserait les paiements aux hôpitaux pour plusieurs conséquences négatives des soins qui entraînent des blessures, des maladies ou la mort. Cette règle, entrée en vigueur en octobre 2008, réduirait les paiements hospitaliers pour huit types graves d'incidents évitables : objets laissés dans un patient pendant une intervention chirurgicale, réaction transfusionnelle , embolie gazeuse , chutes, médiastinite , infections des voies urinaires causées par des cathéters , escarres et sepsis de cathéters. La déclaration des « événements jamais vus » et la création de repères de performance pour les hôpitaux sont également obligatoires. D'autres organismes payeurs privés envisagent des actions similaires ; en 2005, HealthPartners, un assureur-maladie du Minnesota, a choisi de ne pas couvrir 27 types d'« événements jamais vus ». Le groupe Leapfrog a annoncé qu'il travaillera avec les hôpitaux, les régimes de santé et les groupes de consommateurs pour plaider en faveur de la réduction des paiements pour les « événements jamais vus », et reconnaîtra les hôpitaux qui acceptent certaines mesures lorsqu'un événement indésirable grave évitable se produit dans l'établissement, notamment en notifiant le les organisations de patients et de sécurité des patients , et l'exonération des coûts. Des groupes de médecins impliqués dans la gestion des complications, tels que l'Infectious Diseases Society of America, ont exprimé des objections à ces propositions, observant que « certains patients développent des infections malgré l'application de toutes les pratiques fondées sur des preuves connues pour éviter l'infection », et qu'une mesure punitive la réponse peut décourager une étude plus approfondie et ralentir les améliorations spectaculaires qui ont déjà été apportées.

Maladie complexe

Les programmes de rémunération au rendement ciblent souvent les patients atteints de maladies graves et complexes; ces patients interagissent généralement avec plusieurs fournisseurs et établissements de soins de santé. Cependant, les programmes pilotes actuellement en cours se concentrent sur des indicateurs simples tels que l'amélioration des valeurs de laboratoire ou l'utilisation des services d'urgence, évitant les domaines de complexité tels que les complications multiples ou plusieurs spécialistes traitants. Une étude de 2007 analysant les visites de soins de santé des bénéficiaires de Medicare a montré qu'une médiane de deux médecins de soins primaires et cinq spécialistes dispensent des soins à un seul patient. Les auteurs doutent que les systèmes de rémunération à la performance puissent attribuer avec précision la responsabilité du résultat des soins pour ces patients. L'American College of Physicians Ethics a exprimé des inquiétudes quant à l'utilisation d'un ensemble limité de paramètres de pratique clinique pour évaluer la qualité, "surtout si le paiement pour de bonnes performances est greffé sur le système de paiement actuel, qui ne récompense pas des soins complets robustes... Le patient âgé avec de multiples maladies chroniques est particulièrement vulnérable à cet effet indésirable de puissantes incitations. » Les systèmes actuels de rémunération au rendement mesurent les bonnes performances sur la base de mesures cliniques spécifiées, telles que la glycohémoglobine pour les patients diabétiques. Les prestataires de soins de santé qui sont suivis selon des critères aussi limités sont fortement incités à désélectionner (rejeter ou refuser d'accepter) les patients dont les mesures de résultats sont inférieures à la norme de qualité et donc aggravent l'évaluation du prestataire. Les patients ayant une faible littératie en santé, des ressources financières insuffisantes pour s'offrir des médicaments ou des traitements coûteux et les groupes ethniques traditionnellement soumis à des inégalités en matière de soins de santé peuvent également être désélectionnés par les prestataires cherchant à améliorer les mesures de performance.

Rapports publics

Déclaration obligatoire

Danemark

La loi danoise sur la sécurité des patients a été adoptée par le Parlement en juin 2003, et le 1er janvier 2004, le Danemark est devenu le premier pays à introduire la déclaration obligatoire à l'échelle nationale. La loi oblige le personnel de première ligne à déclarer les événements indésirables à un système national de déclaration. Les propriétaires d'hôpitaux sont tenus d'agir sur les rapports et le Conseil national de la santé est tenu de communiquer l'apprentissage à l'échelle nationale. Le système de signalement est destiné uniquement à l'apprentissage et le personnel de première ligne ne peut pas subir de sanctions pour signalement. Ceci est énoncé dans l'article 6 de la loi danoise sur la sécurité des patients (à compter du 1er janvier 2007 : article 201 de la loi danoise sur la santé) : « Une personne de première ligne qui signale un événement indésirable ne peut pas, à la suite de ce signalement, faire l'objet d'une enquête. ou des mesures disciplinaires de la part de l'employeur, du Conseil de la santé ou de la Cour de justice." Le système de notification et la base de données danoise sur la sécurité des patients sont décrits plus en détail dans une publication du Conseil national de la santé.

Royaume-Uni

L' Agence nationale pour la sécurité des patients encourage le signalement volontaire des erreurs de soins de santé, mais dispose de plusieurs cas spécifiques, appelés « enquêtes confidentielles », pour lesquels une enquête est systématiquement ouverte : décès maternels ou infantiles, décès d'enfants jusqu'à l'âge de 16 ans, décès de personnes atteintes de maladie mentale. , et les décès médicaux périopératoires et inattendus. Les dossiers médicaux et les questionnaires sont demandés au clinicien concerné, et la participation a été élevée, car les détails individuels sont confidentiels.

États Unis

Le rapport de 1999 de l'Institute of Medicine (IOM) recommandait « un système de déclaration obligatoire à l'échelle nationale … ​​qui prévoit … la collecte d'informations standardisées par les gouvernements des États sur les événements indésirables entraînant la mort ou des dommages graves ». Les organisations professionnelles, telles que l' Anesthesia Patient Safety Foundation , ont répondu négativement : « Les systèmes de signalement obligatoires en général incitent les individus et les institutions à jouer à un jeu de nombres. Si un tel signalement devient lié à une action punitive ou à une divulgation publique inappropriée, il existe un de conduire le reportage "underground", et de renforcer les cultures du silence et du blâme que beaucoup pensent être au cœur des problèmes d'erreur médicale..."

Bien que 23 États aient établi des systèmes de déclaration obligatoire pour les blessures graves ou les décès de patients d'ici 2005, la base de données nationale envisagée dans le rapport de l'IOM a été retardée par la controverse sur la déclaration obligatoire par rapport à la déclaration volontaire. Enfin, en 2005, le Congrès américain a adopté la Loi sur la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité, longuement débattue, établissant une base de données fédérale sur les rapports. Les rapports des hôpitaux sur les préjudices graves causés aux patients sont volontaires , collectés par des organisations de sécurité des patients sous contrat pour analyser les erreurs et recommander des améliorations. Le gouvernement fédéral sert à coordonner la collecte de données et à maintenir la base de données nationale. Les rapports restent confidentiels et ne peuvent être utilisés dans des cas de responsabilité. Des groupes de consommateurs se sont opposés au manque de transparence, affirmant qu'il nie l'information du public sur la sécurité d'hôpitaux spécifiques.

Divulgations individuelles des patients

Pour un établissement de santé, la divulgation d'un événement imprévu doit se faire dans les plus brefs délais. Certains organismes de soins de santé peuvent avoir une politique concernant la divulgation d'événements imprévus. La quantité d'informations présentées aux personnes concernées dépend de l'état de préparation de la famille et de la culture de l'organisation. L'employé qui divulgue l'événement à sa famille a besoin du soutien de la gestion des risques, des agents de sécurité des patients et de la haute direction. Les divulgations sont documentées objectivement dans le dossier médical.

Divulgation volontaire

Dans les enquêtes publiques, une grande majorité des personnes interrogées pensent que les prestataires de soins de santé devraient être tenus de signaler publiquement toutes les erreurs médicales graves. Cependant, les revues de la littérature médicale montrent peu d'effet des données de performance publiées sur la sécurité des patients ou la qualité des soins. Les rapports publics sur la qualité des prestataires ou des hôpitaux individuels ne semblent pas affecter la sélection des hôpitaux et des prestataires individuels. Certaines études ont montré que la communication des données sur le rendement stimule l'activité d'amélioration de la qualité dans les hôpitaux. En 2012, seule une erreur ou un accident sur sept est signalé, ce qui montre que la plupart des erreurs qui se produisent ne sont pas signalées.

États Unis

Erreur médicale

Les normes éthiques de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), du American Medical Association (AMA) Council on Ethical and Judicial Affairs et du American College of Physicians Ethics Manual exigent la divulgation des événements indésirables les plus graves. Cependant, de nombreux médecins et hôpitaux ne signalent pas d'erreurs dans le système actuel en raison de préoccupations concernant les poursuites pour faute professionnelle ; cela empêche la collecte d'informations nécessaires pour trouver et corriger les conditions qui conduisent à des erreurs. En 2008, 35 États américains ont des lois autorisant les médecins et les prestataires de soins de santé à s'excuser et à exprimer leurs regrets sans que leurs paroles ne soient utilisées contre eux devant les tribunaux, et 7 États ont également adopté des lois exigeant la divulgation écrite des événements indésirables et des mauvais résultats aux patients. et les familles. En septembre 2005, les sénateurs américains Clinton et Obama ont présenté le projet de loi National Medical Error Disclosure and Compensation (MEDiC), offrant aux médecins une protection contre la responsabilité et un environnement sûr pour la divulgation, dans le cadre d'un programme visant à informer et à indemniser les patients lésés par des erreurs médicales. C'est désormais la politique de plusieurs centres médicaux universitaires, dont Johns Hopkins, l'Université de l'Illinois et de Stanford, de divulguer rapidement les erreurs médicales, en présentant des excuses et une indemnisation. Cette initiative nationale, dans l'espoir de restaurer l'intégrité des relations avec les patients, de faciliter l'apprentissage des erreurs et d'éviter les poursuites judiciaires en colère, s'inspire d'un programme du système hospitalier de l'Université du Michigan qui a réduit de 75 % le nombre de poursuites contre l'hôpital et a réduit le coût moyen des litiges. La Veterans Health Administration exige la divulgation de tous les événements indésirables aux patients, même ceux qui ne sont pas évidents. Cependant, à partir de 2008, ces initiatives n'ont inclus que les hôpitaux auto-assurés et qui emploient leur personnel, limitant ainsi le nombre de parties impliquées. Les erreurs médicales sont la troisième cause de décès aux États-Unis, après les maladies cardiaques et le cancer, selon une étude de l'Université Johns Hopkins. Leur étude publiée en mai 2016 conclut que plus de 250 000 personnes meurent chaque année à cause de confusions médicales. D'autres pays rapportent des résultats similaires.

Performance

En avril 2008, les organisations de consommateurs, d'employeurs et de travailleurs ont annoncé un accord avec les principales organisations de médecins et les assureurs-maladie sur les principes de mesure et de communication des performances des médecins en termes de qualité et de coût.

Royaume-Uni

Au Royaume-Uni, la dénonciation est bien connue et sanctionnée par le gouvernement, comme moyen de protéger les patients en encourageant les employés à attirer l'attention sur les services déficients. Les autorités sanitaires sont encouragées à mettre en place des politiques locales pour protéger les dénonciateurs.

Études sur la sécurité des patients

De nombreuses organisations, branches gouvernementales et entreprises privées mènent des études de recherche pour enquêter sur la santé globale de la sécurité des patients en Amérique et dans le monde. Malgré les statistiques choquantes et largement médiatisées sur les décès évitables dus à des erreurs médicales dans les hôpitaux américains, le rapport national sur la qualité des soins de santé de 2006 élaboré par l' Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ) avait l'évaluation qui donne à réfléchir :

• La plupart des mesures de la qualité s'améliorent, mais le rythme du changement reste modeste.
• L'amélioration de la qualité varie selon le milieu et la phase de soins.
• Le taux d'amélioration s'est accéléré pour certaines mesures tandis que quelques-unes ont continué de se détériorer.
• La variation de la qualité des soins de santé reste élevée.

Une étude de 2011 portant sur plus de 1 000 patients atteints d'un cancer du côlon avancé a révélé qu'un sur huit était traité avec au moins un régime médicamenteux avec des recommandations spécifiques contre leur utilisation dans les directives du National Comprehensive Cancer Network. L'étude s'est concentrée sur trois schémas de chimiothérapie qui n'étaient pas étayés par des preuves issues d'études cliniques antérieures ou de directives de pratique clinique. Un traitement a été classé « données insuffisantes pour étayer », un autre s'est avéré « inefficace » et un autre était soutenu par « aucune donnée, et il n'y a pas non plus de justification convaincante ». De nombreux patients ont reçu plusieurs cycles de chimiothérapie non bénéfique et certains ont reçu au moins deux traitements non éprouvés. Les effets secondaires potentiels des traitements comprennent l' hypertension , un risque accru de saignement et de perforation intestinale.

Organisations prônant la sécurité des patients

Plusieurs auteurs du rapport de 1999 de l'Institute of Medicine ont revisité le statut de leurs recommandations et l'état de la sécurité des patients, cinq ans après « To Err is Human ». En découvrant que la sécurité des patients était devenue un sujet fréquent pour les journalistes, les experts en soins de santé et le public, il était plus difficile de voir des améliorations globales au niveau national. Ce qui est remarquable, c'est l'impact sur les attitudes et les organisations. Peu de professionnels de la santé doutaient désormais que les blessures médicales évitables soient un problème grave. Le concept central du rapport, à savoir que les mauvais systèmes et non les mauvaises personnes sont à l'origine de la plupart des erreurs, s'est imposé dans les efforts de sécurité des patients. Un large éventail d'organisations fait maintenant avancer la cause de la sécurité des patients. Par exemple, en 2010, les principales organisations européennes d'anesthésiologie ont lancé la Déclaration d'Helsinki pour la sécurité des patients en anesthésiologie , qui intègre bon nombre des principes décrits ci-dessus.

Voir également

Les références

Liens externes

Ressources de la bibliothèque sur la sécurité des patients

Ressources dans votre bibliothèque

• Centre CIMIT pour l'intégration de la médecine et des technologies innovantes - Des organisations à but non lucratif œuvrant ensemble pour la sécurité des patients
• Institut pour la sécurité en chirurgie en cabinet
• Centre pour l'avancement de la qualité et de la sécurité des soins de santé (CAHQS)
• Vidéo de communication sécurisée pour la prévention des dommages induits par les soins de santé
• Portail Santé-UE Sécurité des patients dans l'UE
• Centre universitaire pour la pratique fondée sur des preuves (ACE)
• Réseau de recherche scientifique sur l'amélioration (ISRN)
• Au-delà de la liste de contrôle : ce que les soins de santé peuvent apprendre d'autre du travail d'équipe et de la sécurité en aviation
• Institut de médecine et de droit