Le diagnostic génétique préimplantatoire - Preimplantation genetic diagnosis

1♂︎ — Le sperme est collecté sur un mâle.
1♀︎ —Les œufs sont collectés par fécondation in vitro sur une femelle.
2a - Les spermatozoïdes et les ovules sont fécondés.
2b - Les embryons résultants sont conservés en sécurité et surveillés pour voir lesquels prospéreront.
3a -Les embryons sont autorisés à se développer ; ceux qui prospèrent reçoivent des identifiants.
3b - Un test génétique est effectué sur chaque embryon pour un caractère donné et les résultats sont comparés aux embryons.
4 —Les embryons sans le caractère souhaité sont identifiés et rejetés.
5 —Les embryons restants sont autorisés à se développer au point de pouvoir être implantés.
6a - Les embryons avec le trait souhaité sont implantés.
6b - Les embryons aboutissent à une grossesse saine.
6c —Des jumeaux fraternels avec le trait désiré, non exprimé chez leur mère, sont nés.

Le diagnostic génétique préimplantatoire ( DPI ou PIGD ) est le profilage génétique des embryons avant l' implantation (en tant que forme de profilage embryonnaire ), et parfois même des ovocytes avant la fécondation . Le DPI est considéré de la même manière que le diagnostic prénatal . Lorsqu'il est utilisé pour dépister une maladie génétique spécifique , son principal avantage est qu'il évite l' avortement sélectif , car la méthode rend très probable que le bébé sera indemne de la maladie considérée. Le DPI est donc un complément à la technologie de reproduction assistée et nécessite une fécondation in vitro (FIV) pour obtenir des ovocytes ou des embryons à évaluer. Les embryons sont généralement obtenus par biopsie de blastomère ou de blastocyste. Cette dernière technique s'est avérée moins délétère pour l'embryon, il est donc conseillé de réaliser la biopsie vers le 5e ou le 6e jour de développement.

Le premier DPI au monde a été réalisé par Handyside, Kontogianni et Winston à l'hôpital Hammersmith de Londres. Des embryons féminins ont été transférés de manière sélective dans cinq couples à risque de maladie liée à l'X , ce qui a donné lieu à deux jumeaux et une grossesse unique.

Le terme dépistage génétique préimplantatoire ( DGP ) fait référence à l'ensemble des techniques permettant de tester si les embryons (obtenus par FIV/ICSI) ont un nombre de chromosomes anormal. En d'autres termes, il teste si un embryon est aneuploïde ou non. Le PGS est également appelé dépistage de l'aneuploïdie. Le PGS a été renommé diagnostic génétique préimplantatoire pour l'aneuploïdie (PGD-A) par la Preimplantation Genetic Diagnosis International Society (PGDIS) en 2016.

Le DPI permet d'étudier l'ADN d'ovules ou d'embryons pour sélectionner ceux qui portent certaines mutations pour des maladies génétiques. Il est utile lorsqu'il existe des troubles chromosomiques ou génétiques antérieurs dans la famille et dans le cadre de programmes de fécondation in vitro.

Les procédures peuvent également être appelées profilage génétique préimplantatoire pour s'adapter au fait qu'elles sont parfois utilisées sur des ovocytes ou des embryons avant l'implantation pour d'autres raisons que le diagnostic ou le dépistage.

Les procédures effectuées sur les cellules sexuelles avant la fécondation peuvent plutôt être appelées méthodes de sélection des ovocytes ou de sélection des spermatozoïdes , bien que les méthodes et les objectifs se chevauchent en partie avec le DPI.

Histoire

En 1968, Robert Edwards et Richard Gardner ont rapporté l'identification réussie du sexe des blastocystes de lapin . Ce n'est que dans les années 1980 que la FIV humaine a été pleinement développée, ce qui a coïncidé avec la percée de la technologie hautement sensible de réaction en chaîne par polymérase (PCR). Handyside, Kontogianni et les premiers tests réussis de Winston ont eu lieu en octobre 1989, avec les premières naissances en 1990 bien que les expériences préliminaires aient été publiées quelques années plus tôt. Dans ces premiers cas, la PCR a été utilisée pour déterminer le sexe des patients porteurs de maladies liées à l'X .

Les premiers cas cliniques

Elena Kontogianni étudiait pour son doctorat à l'hôpital Hammersmith, sur la PCR unicellulaire pour le sexage, ce qu'elle a fait en amplifiant une région répétée du chromosome Y. C'est cette approche qu'elle a utilisée pour les premiers cas de DPI au monde.

Des embryons féminins ont été transférés de manière sélective dans cinq couples à risque de maladie liée à l'X, ce qui a donné lieu à deux jumeaux et une grossesse unique. Parce que la région du chromosome Y que Kontogianni amplifiait contenait de nombreuses répétitions, c'était plus efficace que d'essayer d'amplifier une région unique. Une bande sur le gel PCR indiquait que l'embryon était un mâle et l'absence d'une bande indiquait que l'embryon était une femelle. Cependant, un échec d'amplification ou un blastomère anucléé a également entraîné l'absence d'une bande sur le gel PCR. Pour réduire le risque d'erreur de diagnostic, Kontogianni a ensuite co-amplifié les séquences sur le X et le Y (Kontogianni et al., 1991). À ce moment-là, on ne savait rien de l'abandon d'allèles, de la contamination des cellules cumulées ou de l'échec de l'amplification à partir de cellules individuelles. Au cours des années 1980, les embryons humains de FIV ont été exclusivement transférés le deuxième jour du développement, car le milieu de culture utilisé était incapable de faire croître de manière fiable les embryons au-delà de ce stade. La biopsie devant être réalisée au troisième jour, les premiers diagnostics ont tous été réalisés en un jour, le transfert des embryons étant tardif le troisième jour. Une comparaison des transferts du deuxième et du troisième jour a indiqué que cela n'aurait pas d'incidence négative sur les taux de grossesse. La crainte de l'arrêt des embryons était si élevée que certains transferts ont eu lieu dans les premières heures du quatrième jour afin que les embryons soient retirés de la culture dès que possible. Il y a eu de nombreuses soirées au Hammersmith lorsqu'un transfert a été effectué à 1 heure du matin le quatrième jour et les chercheurs sont retournés au laboratoire à 7 heures du matin pour commencer le cas suivant. Winston a aidé à accoucher de la plupart des premiers bébés DPI.

Le DPI est devenu de plus en plus populaire au cours des années 1990 lorsqu'il a été utilisé pour déterminer une poignée de troubles génétiques graves, tels que l'anémie falciforme , la maladie de Tay-Sachs , la dystrophie musculaire de Duchenne et la bêta-thalassémie .

Société

Comme pour toutes les interventions médicales associées à la reproduction humaine, le DPI suscite des opinions fortes et souvent contradictoires sur l'acceptabilité sociale, notamment en raison de ses implications eugéniques . Dans certains pays, comme l'Allemagne, le DPI n'est autorisé que pour la prévention des mortinaissances et des maladies génétiques, dans d'autres pays, le DPI est autorisé par la loi mais son fonctionnement est contrôlé par l'État.

Indications et applications

Le DPI est principalement utilisé pour la prévention des maladies génétiques, en sélectionnant uniquement les embryons qui n'ont pas de trouble génétique connu. Le DPI peut également être utilisé pour augmenter les chances de réussite de la grossesse, pour faire correspondre un frère ou une sœur dans le type HLA afin d'être un donneur, pour avoir moins de prédisposition au cancer et pour la sélection du sexe .

Troubles monogéniques

Le DPI est disponible pour un grand nombre de troubles monogéniques, c'est-à-dire les troubles dus à un seul gène ( autosomique récessif , autosomique dominant ou lié à l'X ) - ou d'aberrations structurelles chromosomiques (telles qu'une translocation équilibrée ). Le DPI aide ces couples à identifier les embryons porteurs d'une maladie génétique ou d'une anomalie chromosomique, évitant ainsi une descendance malade. Les plus fréquemment diagnostiqué des troubles autosomiques récessives sont la fibrose kystique , bêta- thalassémie , drépanocytose et amyotrophie spinale de type 1. Les maladies dominantes plus courantes sont la dystrophie myotonique , la maladie de Huntington et la maladie de Charcot-Marie-Tooth ; et dans le cas des maladies liées à l'X, la plupart des cycles sont réalisés pour le syndrome de l'X fragile , l' hémophilie A et la myopathie de Duchenne . Bien qu'il soit assez rare, certains centres rapportent un DPI pour des troubles mitochondriaux ou deux indications simultanément.

Le DPI est également désormais réalisé dans une maladie appelée exostoses multiples héréditaires (MHE/MO/HME).

En outre, il existe des couples infertiles porteurs d'une maladie héréditaire et qui optent pour le DPI car il peut être facilement combiné avec leur traitement de FIV.

Chances de grossesse

Préimplantatoire profilage génétique (PGP) a été suggéré comme méthode pour déterminer la qualité des embryons dans la fécondation in vitro , afin de sélectionner un embryon qui semble avoir les plus grandes chances de grossesse réussie. Cependant, comme les résultats du PGP reposent sur l'évaluation d'une seule cellule, le PGP a des limites inhérentes car la cellule testée peut ne pas être représentative de l'embryon en raison du mosaïcisme . De plus, une étude a révélé que les diagnostics des biopsies des mêmes embryons dans deux laboratoires distincts ne correspondaient que dans 50 % des cas.

Une revue systématique et une méta-analyse des essais contrôlés randomisés existants ont abouti à la conclusion qu'il n'y a aucune preuve d'un effet bénéfique de la PGP tel que mesuré par le taux de naissances vivantes . Au contraire, pour les femmes d'âge maternel avancé, la PGP abaisse significativement le taux de naissances vivantes. Les inconvénients techniques, tels que le caractère invasif de la biopsie, et le mosaïcisme chromosomique sont les principaux facteurs sous-jacents de l'inefficacité de la PGP. Des naissances vivantes normales de descendants sains après transferts d'embryons jugés aneuploïdes par PGP ont été signalées dans le monde entier.

Des méthodes alternatives pour déterminer la qualité de l'embryon pour la prédiction des taux de grossesse comprennent la microscopie ainsi que le profilage de l' expression de l' ARN et des protéines .

Correspondance HLA

Typage de l'antigène leucocytaire humain (HLA) des embryons, de sorte que l'HLA de l'enfant corresponde à un frère ou à une sœur malade, permettant ainsi un don de cellules souches de sang ombilical . L'enfant est en ce sens un « frère sauveur » pour l'enfant receveur. Le typage HLA est entre-temps devenu une indication importante du DPI dans les pays où la loi le permet. L'appariement HLA peut être associé au diagnostic de maladies monogéniques telles que l'anémie de Fanconi ou la bêta-thalassémie dans les cas où le frère ou la sœur malade est atteint de cette maladie, ou il peut être exceptionnellement réalisé seul pour des cas tels que les enfants atteints de leucémie . Le principal argument éthique contre est l'exploitation possible de l'enfant, même si certains auteurs soutiennent que l' impératif kantien n'est pas enfreint puisque le futur enfant donneur sera non seulement un donneur mais aussi un être aimé au sein de la famille.

Prédisposition au cancer

Une application plus récente du DPI est le diagnostic des maladies à début tardif et des syndromes de prédisposition (au cancer). Étant donné que les personnes touchées restent en bonne santé jusqu'au début de la maladie, souvent au cours de la quatrième décennie de la vie, il existe un débat sur la pertinence ou non du DPI dans ces cas. Les considérations incluent la forte probabilité de développer les troubles et le potentiel de guérison. Par exemple, dans les syndromes de prédisposition, tels que les mutations BRCA qui prédisposent l'individu au cancer du sein, les résultats ne sont pas clairs. Bien que le DPI soit souvent considéré comme une forme précoce de diagnostic prénatal, la nature des demandes de DPI diffère souvent de celle des demandes de diagnostic prénatal faites lorsque la mère est déjà enceinte. Certaines des indications largement acceptées du DPI ne seraient pas acceptables pour le diagnostic prénatal.

Discernement sexuel

Le diagnostic génétique préimplantatoire fournit une méthode de discernement sexuel prénatal avant même l'implantation, et peut donc être appelé discernement sexuel préimplantatoire . Les applications potentielles du discernement sexuel préimplantatoire comprennent :

  • Un complément aux tests génétiques spécifiques pour les maladies monogéniques, qui peuvent être très utiles pour les maladies génétiques dont la présentation est liée au sexe , comme par exemple les maladies liées à l'X .
  • Capacité à se préparer à tout aspect de la parentalité dépendant du sexe.
  • Sélection du sexe . Une enquête de 2006 a révélé que 42 pour cent des cliniques qui offrent le DPI l'ont fourni pour la sélection du sexe pour des raisons non médicales. Près de la moitié de ces cliniques l'effectuent uniquement pour « l'équilibrage familial », c'est-à-dire lorsqu'un couple avec deux enfants ou plus d'un sexe désire un enfant de l'autre sexe, mais la moitié ne limite pas la sélection du sexe à l'équilibrage familial. En Inde, cette pratique a été utilisée pour sélectionner uniquement des embryons mâles bien que cette pratique soit illégale. Les opinions sur la question de savoir si la sélection du sexe pour des raisons non médicales est éthiquement acceptable diffèrent largement, comme en témoigne le fait que le groupe de travail ESHRE n'a pas pu formuler une recommandation uniforme.

Dans le cas des familles à risque de maladies liées à l' X , les patients reçoivent un seul test DPI d'identification du sexe. La sélection du sexe offre une solution aux personnes atteintes de maladies liées à l'X qui sont en train de tomber enceintes. La sélection d'une descendance embryonnaire femelle est utilisée afin de prévenir la transmission de maladies mendéliennes récessives liées à l'X. Ces maladies mendéliennes liées à l'X comprennent la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) et l'hémophilie A et B, qui sont rarement observées chez les femmes car il est peu probable que la progéniture hérite de deux copies de l'allèle récessif. Étant donné que deux copies de l'allèle mutant X sont nécessaires pour que la maladie soit transmise à la progéniture femelle, les femelles seront au pire porteuses de la maladie mais n'auront pas nécessairement un gène dominant de la maladie. Les mâles, en revanche, n'ont besoin que d'une copie de l'allèle X mutant pour que la maladie se produise dans leur phénotype et, par conséquent, la progéniture mâle d'une mère porteuse a 50% de chances d'avoir la maladie. Les raisons peuvent inclure la rareté de la maladie ou le fait que les mâles affectés sont désavantagés sur le plan de la reproduction. Par conséquent, les utilisations médicales du DPI pour la sélection d'une progéniture femelle pour empêcher la transmission de troubles récessifs mendéliens liés à l'X sont souvent appliquées. Le diagnostic génétique préimplantatoire appliqué pour la sélection du sexe peut être utilisé pour les troubles non mendéliens qui sont significativement plus répandus dans un sexe. Trois bilans sont réalisés préalablement à l'initiation du processus de DPI pour la prévention de ces troubles héréditaires. Afin de valider l'utilisation du DPI, la sélection du sexe est basée sur la gravité de la maladie héréditaire, le rapport de risque dans l'un ou l'autre sexe ou les options de traitement de la maladie.

Handicap mineur

Une enquête de 2006 révèle que le DPI a parfois été utilisé pour sélectionner un embryon pour la présence d'une maladie ou d'un handicap particulier, comme la surdité, afin que l'enfant partage cette caractéristique avec les parents.

Classification

On distingue trois types de PGT en fonction des défauts évalués :

  • PGT-A : aussi appelé dépistage génétique préimplantatoire (PGS). Améliore les taux de grossesse en permettant l'élimination des aneuploïdes et la sélection d'embryons euploïdes pour le transfert. Les embryons euploïdes sont plus susceptibles de s'implanter et de se développer en une grossesse saine. La NGS et la FISH sont les techniques les plus fréquemment utilisées pour le diagnostic des monosomies, trisomies et polyploïdies.
  • PGT-M : dans ce cas, des maladies monogéniques sont en cours d'évaluation chez l'embryon. Les troubles monogéniques sont causés par des mutations monogéniques (autosomiques récessives, autosomiques dominantes, liées à l'X ). Auparavant, la PCR était utilisée pour le PGT-M. Cependant, plus récemment, PGT-M utilise la technologie array et NGS.
  • PGT-SR : toute anomalie structurelle du chromosome est prise en compte ( translocations , inversions , duplications , insertions , délétions ). Différentes techniques utilisées : PCR, FISH et NGS.

Aspects techniques

Le DPI est une forme de diagnostic génétique réalisé avant l'implantation. Cela implique que les ovocytes de la patiente soient fécondés in vitro et les embryons maintenus en culture jusqu'à ce que le diagnostic soit établi. Il est également nécessaire d'effectuer une biopsie sur ces embryons afin d'obtenir du matériel sur lequel effectuer le diagnostic. Le diagnostic lui-même peut être réalisé à l'aide de plusieurs techniques, selon la nature de l'affection étudiée. Généralement, les méthodes basées sur la PCR sont utilisées pour les troubles monogéniques et la FISH pour les anomalies chromosomiques et pour le sexage des cas dans lesquels aucun protocole PCR n'est disponible pour une maladie liée à l'X. Ces techniques doivent être adaptées pour être réalisées sur des blastomères et doivent être minutieusement testées sur des modèles unicellulaires avant utilisation clinique. Enfin, après le remplacement des embryons, les embryons excédentaires de bonne qualité non affectés peuvent être cryoconservés, pour être décongelés et transférés lors d'un cycle suivant.

Obtention d'embryons

Actuellement, tous les embryons DPI sont obtenus par technologie de reproduction assistée , bien que l'utilisation de cycles naturels et de fécondation in vivo suivie d'un lavage utérin ait été tentée dans le passé et soit aujourd'hui largement abandonnée. Afin d'obtenir un grand groupe d'ovocytes, les patientes subissent une stimulation ovarienne contrôlée (COH). La COH est réalisée soit en protocole agoniste, utilisant des analogues de la gonadolibérine (GnRH) pour la désensibilisation hypophysaire, associés à des gonadotrophines humaines de la ménopause (hMG) ou à l'hormone folliculostimulante (FSH) recombinante, soit un protocole antagoniste utilisant la FSH recombinante associée à un antagoniste de la GnRH selon l'évaluation clinique du profil du patient (âge, indice de masse corporelle (IMC), paramètres endocriniens). L'hCG est administrée lorsqu'au moins trois follicules de plus de 17 mm de diamètre moyen sont observés à l'échographie transvaginale. Le prélèvement d'ovocytes guidé par échographie transvaginale est prévu 36 heures après l'administration d'hCG. La supplémentation en phase lutéale consiste en une administration intravaginale quotidienne de 600 µg de progestérone naturelle micronisée.

Les ovocytes sont soigneusement dénudés des cellules du cumulus, car ces cellules peuvent être une source de contamination pendant le DPI si la technologie basée sur la PCR est utilisée. Dans la majorité des cycles rapportés, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est utilisée à la place de la FIV. Les principales raisons sont d'éviter la contamination par les spermatozoïdes résiduels adhérant à la zone pellucide et d'éviter un échec inattendu de la fécondation. La procédure ICSI est réalisée sur des ovocytes matures en métaphase II et la fécondation est évaluée 16 à 18 heures après. Le développement de l'embryon est évalué chaque jour avant la biopsie et jusqu'au transfert dans l'utérus de la femme. Au cours de la phase de clivage, l'évaluation des embryons est effectuée quotidiennement sur la base du nombre, de la taille, de la forme cellulaire et du taux de fragmentation des blastomères. Au jour 4, les embryons ont été notés en fonction de leur degré de compactage et les blastocystes ont été évalués en fonction de la qualité du throphectoderme et de la masse cellulaire interne, et de leur degré d'expansion.

Procédures de biopsie

Comme le DPI peut être réalisé sur des cellules à différents stades de développement, les procédures de biopsie varient en conséquence. Théoriquement, la biopsie peut être réalisée à tous les stades préimplantatoires, mais seules trois ont été suggérées : sur des ovocytes non fécondés et fécondés (pour les corps polaires, PB), sur des embryons au stade de clivage au troisième jour (pour les blastomères) et sur des blastocystes (pour les cellules du trophectoderme). ).

La procédure de biopsie comporte toujours deux étapes : l'ouverture de la zone pellucide et le retrait des cellules. Il existe différentes approches pour les deux étapes, y compris la technologie mécanique, chimique et physique (solution acide de Tyrode) et la technologie laser pour la brèche de la zone pellucide, l'extrusion ou l'aspiration pour l'élimination des PB et des blastomères, et la hernie des cellules du trophectoderme.

Biopsie du corps polaire

Une biopsie du corps polaire est le prélèvement d'un globule polaire , qui est une petite cellule haploïde qui se forme en même temps qu'un ovule au cours de l' ovogenèse , mais qui n'a généralement pas la capacité d'être fécondé . Par rapport à une biopsie de blastocyste , une biopsie du corps polaire peut potentiellement être moins coûteuse, moins d'effets secondaires nocifs et plus sensible dans la détection des anomalies. Le principal avantage de l'utilisation des corps polaires dans le DPI est qu'ils ne sont pas nécessaires pour une fécondation réussie ou un développement embryonnaire normal, garantissant ainsi aucun effet délétère pour l'embryon. L'un des inconvénients de la biopsie PB est qu'elle ne fournit que des informations sur la contribution maternelle à l'embryon, c'est pourquoi les cas de troubles autosomiques dominants et liés à l'X transmis exclusivement par la mère peuvent être diagnostiqués, et les troubles autosomiques récessifs ne peuvent être diagnostiqués que partiellement être diagnostiquée. Un autre inconvénient est le risque accru d'erreur de diagnostic, par exemple en raison de la dégradation du matériel génétique ou d'événements de recombinaison qui conduisent à des premiers corps polaires hétérozygotes.

Biopsie au stade du clivage (biopsie du blastomère)

La biopsie au stade du clivage est généralement réalisée le matin du troisième jour après la fécondation, lorsque les embryons en développement normal atteignent le stade de huit cellules. La biopsie est généralement réalisée sur des embryons avec moins de 50 % de fragments anucléés et à un stade de développement de 8 cellules ou plus. Un trou est fait dans la zone pellucide et un ou deux blastomères contenant un noyau sont doucement aspirés ou extrudés à travers l'ouverture. Le principal avantage de la biopsie au stade du clivage par rapport à l'analyse PB est que l'apport génétique des deux parents peut être étudié. D'autre part, les embryons au stade de clivage présentent un taux élevé de mosaïcisme chromosomique , ce qui remet en question la représentativité des résultats obtenus sur un ou deux blastomères pour le reste de l'embryon. C'est pour cette raison que certains programmes utilisent une combinaison de biopsie PB et de biopsie blastomère. De plus, la biopsie au stade de clivage, comme dans le cas de la biopsie PB, donne une quantité très limitée de tissu pour le diagnostic, nécessitant le développement de techniques PCR et FISH unicellulaires. Bien que théoriquement la biopsie PB et la biopsie du blastocyste soient moins nocives que la biopsie au stade du clivage, c'est toujours la méthode la plus répandue. Il est utilisé dans environ 94 % des cycles de DPI signalés au Consortium DPI de l'ESHRE. Les principales raisons sont qu'elle permet un diagnostic plus sûr et plus complet que la biopsie PB et laisse encore suffisamment de temps pour terminer le diagnostic avant que les embryons doivent être remplacés dans l'utérus de la patiente, contrairement à la biopsie blastocyste. De tous les stades de clivage, il est généralement admis que le moment optimal pour la biopsie est au stade des huit cellules. Elle est plus sûre sur le plan diagnostique que la biopsie PB et, contrairement à la biopsie blastocyste, elle permet de diagnostiquer les embryons avant le jour 5. A ce stade, les cellules sont encore totipotentes et les embryons ne sont pas encore compactés. Bien qu'il ait été démontré que jusqu'à un quart d'un embryon humain peut être prélevé sans perturber son développement, il reste encore à étudier si la biopsie d'une ou deux cellules est en corrélation avec la capacité de l'embryon à se développer, à s'implanter et à devenir une grossesse à terme.

Toutes les méthodes d'ouverture de la zone pellucide n'ont pas le même taux de réussite car le bien-être de l'embryon et/ou du blastomère peut être affecté par la procédure utilisée pour la biopsie. Le forage de la zone avec la solution acide de Tyrode (ZD) a été comparé à la dissection partielle de la zone (PZD) pour déterminer quelle technique conduirait à des grossesses plus réussies et aurait moins d'effet sur l'embryon et/ou le blastomère. ZD utilise une enzyme digestive comme la pronase, ce qui en fait une méthode de forage chimique. Les produits chimiques utilisés dans le ZD peuvent avoir un effet néfaste sur l'embryon. PZD utilise une micro-aiguille en verre pour couper la zone pellucide, ce qui en fait une méthode de dissection mécanique qui nécessite généralement des mains qualifiées pour effectuer la procédure. Dans une étude qui a inclus 71 couples, ZD a été réalisée en 26 cycles de 19 couples et PZD a été réalisée en 59 cycles de 52 couples. Dans l'analyse unicellulaire, il y avait un taux de réussite de 87,5% dans le groupe PZD et de 85,4% dans le groupe ZD. L'âge maternel, le nombre d'ovocytes récupérés, le taux de fécondation et d'autres variables ne différaient pas entre les groupes ZD et PZD. Il a été constaté que le PZD entraînait un taux significativement plus élevé de grossesse (40,7 % contre 15,4 %), de grossesse en cours (35,6 % contre 11,5 %) et d'implantation (18,1 % contre 5,7 %) que le ZD. Cela suggère que l'utilisation de la méthode mécanique de PZD dans les biopsies de blastomères pour le diagnostic génétique préimplantatoire peut être plus efficace que l'utilisation de la méthode chimique de ZD. Le succès du PZD sur le ZD pourrait être attribué à l'agent chimique du ZD ayant un effet nocif sur l'embryon et/ou le blastomère. Actuellement, le forage de la zone à l'aide d'un laser est la méthode prédominante d'ouverture de la zone pellucide. L'utilisation d'un laser est une technique plus facile que l'utilisation de moyens mécaniques ou chimiques. Cependant, le forage au laser pourrait être nocif pour l'embryon et son utilisation est très coûteuse pour les laboratoires de fécondation in vitro, en particulier lorsque le DPI n'est pas un processus répandu à l'époque moderne. Le PZD pourrait être une alternative viable à ces problèmes.

Biopsie du blastocyste

Pour tenter de surmonter les difficultés liées aux techniques unicellulaires, il a été suggéré de biopsier des embryons au stade blastocyste, fournissant une plus grande quantité de matériel de départ pour le diagnostic. Il a été démontré que si plus de deux cellules sont présentes dans le même tube de prélèvement, les principaux problèmes techniques de la PCR monocellulaire ou du FISH disparaîtraient pratiquement. D'autre part, comme dans le cas de la biopsie au stade de clivage, les différences chromosomiques entre la masse cellulaire interne et le trophectoderme (TE) peuvent réduire la précision du diagnostic, bien que ce mosaïcisme ait été rapporté comme étant inférieur à celui du stade de clivage. embryons.

La biopsie TE s'est avérée efficace dans des modèles animaux tels que les lapins, les souris et les primates. Ces études montrent que l'élimination de certaines cellules TE n'est pas préjudiciable à la poursuite du développement in vivo de l'embryon.

La biopsie humaine au stade du blastocyste pour le DPI est réalisée en faisant un trou dans la ZP au troisième jour de la culture in vitro . Cela permet au TE en développement de faire saillie après la blastulation, facilitant la biopsie. Le cinquième jour après la fécondation, environ cinq cellules sont excisées du TE à l'aide d'une aiguille de verre ou d'une énergie laser, laissant l'embryon en grande partie intact et sans perte de masse cellulaire interne. Après diagnostic, les embryons peuvent être remplacés au cours du même cycle, ou cryoconservés et transférés au cours d'un cycle ultérieur.

Cette approche présente deux inconvénients, dus à l'étape à laquelle elle est réalisée. Premièrement, seulement environ la moitié des embryons préimplantatoires atteignent le stade de blastocyste. Cela peut restreindre le nombre de blastocystes disponibles pour la biopsie, limitant dans certains cas le succès du DPI. Mc Arthur et ses collègues rapportent que 21% des cycles de DPI démarrés n'avaient pas d'embryon adapté à la biopsie TE. Ce chiffre est environ quatre fois plus élevé que la moyenne présentée par les données du consortium ESHRE PGD, où le PB et la biopsie au stade du clivage sont les méthodes prédominantes rapportées. D'autre part, retarder la biopsie à ce stade tardif de développement limite le temps pour effectuer le diagnostic génétique, ce qui rend difficile de refaire un deuxième cycle de PCR ou de réhybrider les sondes FISH avant que les embryons ne soient transférés au patient.

Échantillonnage de cellules de cumul

Un échantillonnage de cellules de cumulus peut être effectué en plus d'un échantillonnage de corps polaires ou de cellules de l'embryon. En raison des interactions moléculaires entre les cellules du cumulus et l'ovocyte, le profilage de l'expression génique des cellules du cumulus peut être effectué pour estimer la qualité des ovocytes et l'efficacité d'un protocole d' hyperstimulation ovarienne , et peut prédire indirectement l' aneuploïdie , le développement embryonnaire et les résultats de la grossesse.

Méthodes de dépistage génétique préimplantatoire non invasive (NIPGS)

La biopsie embryonnaire traditionnelle peut être invasive et coûteuse. Par conséquent, les chercheurs sont constamment à la recherche de méthodes moins invasives pour les tests génétiques préimplantatoires. Des études sur les nouvelles méthodes de dépistage génétique préimplantatoire non invasives (NIPGS) telles que le fluide blastocèle et les milieux d'embryons épuisés ont récemment été publiées comme alternative aux méthodes traditionnelles.

Tests de dépistage génétique préimplantatoire utilisant le fluide blastocèle (BF) Au cours d'un processus normal de FIV, les bonnes pratiques de vitrification des embryons augmentent les chances d'une grossesse en bonne santé. Au cours du processus de vitrification, une explosion développée est déshydratée et elle et sa cavité blastocèle s'effondrent pour le processus de congélation. Il existe de nombreuses méthodes qui ont été utilisées pour faciliter l'effondrement, y compris l'impulsion laser, le micropipetage répété, la ponction par micro-aiguille ou la micro-aspiration. On pense que cet ADN provient de cellules qui sont passées par l'apoptose trouvées dans l'embryon en développement

Tests génétiques préimplantatoires utilisant le milieu conditionné en culture blastocyste (BCCM) Une autre méthode de test génétique préimplantatoire moins invasif consiste à tester le milieu de culture dans lequel l'embryon s'est développé. Il a été noté que l'embryon libère des fragments d'ADN des cellules mortes pendant la période d'incubation. . Forts de cette connaissance, les scientifiques ont estimé qu'ils pourraient isoler cet ADN et l'utiliser pour des tests génétiques préimplantatoires.

Les avantages et les conséquences des tests génétiques préimplantatoires moins invasifs Bien qu'il existe des preuves contradictoires quant à savoir si les méthodes plus traditionnelles de tests génétiques préimplantatoires sont nocives pour l'embryon, il existe de nouvelles méthodes pour des méthodes de test moins invasives et tout aussi efficaces. À cet effet, nous nous sommes tournés vers les tests génétiques préimplantatoires utilisant du liquide blastocèle et des milieux d'embryons épuisés. L'un des problèmes de ces alternatives est la quantité minimale d'ADN avec laquelle travailler. Une autre question très importante est de savoir si cette technologie est exacte ou non. Ces deux préoccupations ont été récemment abordées par Kuznyetsov. Kuznyetsov a décidé d'utiliser les deux méthodes en combinant la quantité d'ADN récupérée à partir des deux techniques. Ensuite, une fois l'ADN isolé, il a été utilisé pour des tests génétiques préimplantatoires. Les résultats ont montré que lorsque les deux méthodes Blastocyst Fluid et Embryo Spent Media étaient utilisées en combinaison, elles montraient un taux de cordance pour la copie chromosomique entière de 87,5% par rapport au trophectoderme, 96,4% par rapport à l'ensemble Blastocyst (gold standard). De plus, après amplification à l'aide de cette nouvelle méthode, ils ont pu produire de 25,0 à 54,0 ng/ul d'ADN par échantillon. Avec des méthodes traditionnelles telles que le trophectoderm, ils ont collecté 10 à 44 ng/ul

Techniques d'analyse génétique

L'hybridation fluorescente in situ (FISH) et la réaction en chaîne par polymérase (PCR) sont les deux technologies de première génération couramment utilisées en DPI. La PCR est généralement utilisée pour diagnostiquer les troubles monogéniques et la FISH est utilisée pour la détection d'anomalies chromosomiques (par exemple, le dépistage d' aneuploïdie ou les translocations chromosomiques). Au cours des dernières années, diverses avancées dans les tests de DPI ont permis d'améliorer l'exhaustivité et la précision des résultats disponibles en fonction de la technologie utilisée. Récemment, une méthode a été développée permettant de fixer des plaques métaphasiques à partir de blastomères uniques. Cette technique en conjonction avec FISH, m-FISH peut produire des résultats plus fiables, puisque l'analyse est effectuée sur des plaques entières de métaphase

En plus du FISH et de la PCR, le séquençage du génome monocellulaire est actuellement testé comme méthode de diagnostic génétique préimplantatoire. Ceci caractérise la séquence complète d' ADN du génome de l'embryon.

POISSON

FISH est la méthode la plus couramment appliquée pour déterminer la constitution chromosomique d'un embryon. Contrairement au caryotypage, il peut être utilisé sur des chromosomes en interphase, de sorte qu'il peut être utilisé sur des échantillons de PB, de blastomères et de TE. Les cellules sont fixées sur des lames de microscope en verre et hybridées avec des sondes d'ADN. Chacune de ces sondes est spécifique d'une partie d'un chromosome et est marquée par un fluorochrome.

Dual FISH a été considéré comme une technique efficace pour déterminer le sexe des embryons humains préimplantatoires et la capacité supplémentaire de détecter des nombres de copies de chromosomes anormaux, ce qui n'est pas possible via la réaction en chaîne par polymérase (PCR).

Actuellement, un large panel de sondes est disponible pour différents segments de tous les chromosomes, mais le nombre limité de fluorochromes différents limite le nombre de signaux pouvant être analysés simultanément.

Le type et le nombre de sondes utilisées sur un échantillon dépendent de l'indication. Pour la détermination du sexe (utilisé par exemple lorsqu'un protocole PCR pour un trouble lié à l'X donné n'est pas disponible), des sondes pour les chromosomes X et Y sont appliquées avec des sondes pour un ou plusieurs des autosomes comme contrôle interne FISH. D'autres sondes peuvent être ajoutées pour vérifier les aneuploïdies, en particulier celles qui pourraient donner lieu à une grossesse viable (comme une trisomie 21). L'utilisation de sondes pour les chromosomes X, Y, 13, 14, 15, 16, 18, 21 et 22 a le potentiel de détecter 70% des aneuploïdies trouvées dans les avortements spontanés.

Afin de pouvoir analyser plus de chromosomes sur le même échantillon, jusqu'à trois tours consécutifs de FISH peuvent être effectués. Dans le cas des réarrangements chromosomiques, des combinaisons spécifiques de sondes doivent être choisies qui flanquent la région d'intérêt. La technique FISH est considérée comme ayant un taux d'erreur compris entre 5 et 10 %.

Le principal problème de l'utilisation de FISH pour étudier la constitution chromosomique des embryons est le taux élevé de mosaïcisme observé au stade de la préimplantation humaine. Une méta-analyse de plus de 800 embryons est arrivée au résultat qu'environ 75 % des embryons préimplantatoires sont en mosaïque, dont environ 60 % sont en mosaïque diploïde-aneuploïde et environ 15 % en mosaïque aneuploïde. Li et ses collègues ont découvert que 40 % des embryons diagnostiqués comme aneuploïdes au jour 3 se sont avérés avoir une masse cellulaire interne euploïde au jour 6. Staessen et ses collaborateurs ont découvert que 17,5 % des embryons diagnostiqués comme anormaux au cours de la PGS et soumis à réanalyse post-PGD, se sont avérés contenir également des cellules normales, et 8,4 % ont été trouvés globalement normaux. En conséquence, on s'est demandé si la ou les deux cellules étudiées à partir d'un embryon sont réellement représentatives de l'embryon complet, et si les embryons viables ne sont pas rejetés en raison des limitations de la technique.

PCR

Kary Mullis a conçu la PCR en 1985 comme une reproduction simplifiée in vitro du processus in vivo de réplication de l' ADN . Profitant des propriétés chimiques de l'ADN et de la disponibilité d' ADN polymérases thermostables , la PCR permet d'enrichir un échantillon d'ADN pour une certaine séquence. La PCR offre la possibilité d'obtenir une grande quantité de copies d'un tronçon particulier du génome, ce qui rend possible une analyse plus approfondie. Il s'agit d'une technologie hautement sensible et spécifique, ce qui la rend adaptée à toutes sortes de diagnostics génétiques, y compris le DPI. Actuellement, de nombreuses variantes existent sur la PCR elle-même, ainsi que sur les différentes méthodes d'analyse a posteriori des produits PCR.

Lorsqu'on utilise la PCR en DPI, on est confronté à un problème inexistant dans les analyses génétiques de routine : les quantités infimes d'ADN génomique disponible. Comme le PGD est réalisé sur des cellules individuelles, la PCR doit être adaptée et poussée à ses limites physiques, et utiliser le minimum de matrice possible : c'est-à-dire un brin. Cela implique un long processus de mise au point des conditions de PCR et une sensibilité à tous les problèmes de la PCR conventionnelle, mais intensifié de plusieurs degrés. Le nombre élevé de cycles de PCR nécessaires et la quantité limitée de matrice rendent la PCR monocellulaire très sensible à la contamination. Un autre problème spécifique à la PCR monocellulaire est le phénomène de perte d'allèle (ADO). Elle consiste en la non-amplification aléatoire d'un des allèles présents dans un échantillon hétérozygote. L'ADO compromet sérieusement la fiabilité du DPI car un embryon hétérozygote pourrait être diagnostiqué comme affecté ou non affecté selon l'allèle qui ne s'amplifierait pas. Ceci est particulièrement préoccupant dans le DPI pour les troubles autosomiques dominants, où l'ADO de l'allèle affecté pourrait conduire au transfert d'un embryon affecté.

Plusieurs tests basés sur la PCR ont été développés pour diverses maladies telles que les gènes de répétition de triplet associés à la dystrophie myotonique et à l'X fragile dans des cellules somatiques, des gamètes et des embryons humains uniques.

NGS

À partir de 2014, le séquençage de nouvelle génération (NGS) est effectué dans le PGT. Le NGS, également connu sous le nom de séquençage parallèle massif, est un groupe de techniques capables de séquencer de grandes quantités d'ADN à un coût et un temps raisonnables. Il peut nous donner une perspective générale du génome complet de l'embryon, y compris celui mitochondrial . Ces techniques sont basées sur le séquençage de lectures courtes d'environ 400 bases chacune et sur le chevauchement de ces lectures avec un puissant logiciel d'alignement.

De même, NGS nous permet également de détecter des aneuploïdies dans les 24 chromosomes et des défauts monogéniques lorsqu'il y a une indication des parents porteurs. Le principal avantage est que le NGS peut combiner la détection des aneuploïdies et des maladies monogéniques avec une seule biopsie et a réduit les coûts abordables, ce qui le rend plus accessible.

Deux exemples de NGS sont le pyroséquençage et le terminateur de colorant réversible .

Établir un diagnostic

L'établissement d'un diagnostic en DPI n'est pas toujours simple. Les critères retenus pour choisir les embryons à remplacer après résultats FISH ou PCR ne sont pas égaux dans tous les centres. Dans le cas de FISH, on ne remplace dans certains centres que les embryons chromosomiquement normaux (c'est-à-dire montrant deux signaux pour les gonosomes et les autosomes analysés) après l'analyse d'un ou deux blastomères, et lorsque deux blastomères sont analysés , les résultats doivent être concordants. D'autres centres soutiennent que les embryons diagnostiqués comme monosomiques pourraient être transférés, car la fausse monosomie (c'est-à-dire la perte d'un signal FISH dans une cellule diploïde normale) est l'erreur de diagnostic la plus fréquente. Dans ces cas, il n'y a pas de risque de grossesse aneuploïde et les embryons diploïdes normaux ne sont pas perdus pour le transfert en raison d'une erreur FISH. De plus, il a été montré que les embryons diagnostiqués comme monosomiques au jour 3 (sauf pour les chromosomes X et 21), ne se développent jamais en blastocyste, ce qui est corrélé au fait que ces monosomies ne sont jamais observées dans les grossesses en cours.

Le diagnostic et l'erreur de diagnostic dans le DPI à l'aide de la PCR ont été modélisés mathématiquement dans les travaux de Navidi et Arnheim et de Lewis et collaborateurs. La conclusion la plus importante de ces publications est que pour le diagnostic efficace et précis d'un embryon, deux génotypes sont nécessaires. Cela peut être basé sur un marqueur lié et des génotypes de maladie d'une seule cellule ou sur des génotypes de marqueur/maladie de deux cellules. Un aspect intéressant exploré dans ces articles est l'étude détaillée de toutes les combinaisons possibles d'allèles qui peuvent apparaître dans les résultats de PCR pour un embryon particulier. Les auteurs indiquent que certains des génotypes qui peuvent être obtenus au cours du diagnostic peuvent ne pas être concordants avec le modèle attendu de génotypes marqueurs liés, mais fournissent toujours une confiance suffisante quant au génotype non affecté de l'embryon. Bien que ces modèles soient rassurants, ils sont basés sur un modèle théorique, et généralement le diagnostic est établi sur une base plus conservatrice, visant à éviter la possibilité d'erreur de diagnostic. Lorsque des allèles inattendus apparaissent lors de l'analyse d'une cellule, selon le génotype observé, on considère soit qu'une cellule anormale a été analysée soit qu'une contamination s'est produite, et qu'aucun diagnostic ne peut être établi. Un cas dans lequel l'anomalie de la cellule analysée peut être clairement identifiée est celui où, en utilisant une PCR multiplex pour les marqueurs liés, seuls les allèles d'un des parents sont trouvés dans l'échantillon. Dans ce cas, la cellule peut être considérée comme porteuse d'une monosomie pour le chromosome sur lequel sont situés les marqueurs, ou, éventuellement, comme haploïde. L'apparition d'un seul allèle qui indique un génotype affecté est considérée comme suffisante pour diagnostiquer l'embryon comme affecté, et les embryons qui ont été diagnostiqués avec un génotype complet non affecté sont préférés pour le remplacement. Bien que cette politique puisse conduire à un nombre inférieur d'embryons non affectés pouvant être transférés, elle est considérée comme préférable à la possibilité d'un diagnostic erroné.

Haplotypage génétique préimplantatoire

L'haplotypage génétique préimplantatoire (PGH) est une technique de DPI dans laquelle un haplotype de marqueurs génétiques qui ont des associations statistiques avec une maladie cible sont identifiés plutôt que la mutation provoquant la maladie.

Une fois qu'un panel de marqueurs génétiques associés a été établi pour une maladie particulière, il peut être utilisé pour tous les porteurs de cette maladie. En revanche, puisque même une maladie monogénique peut être causée par de nombreuses mutations différentes au sein du gène affecté, les méthodes conventionnelles de DPI basées sur la recherche d'une mutation spécifique nécessiteraient des tests spécifiques à la mutation. Ainsi, la PGH élargit la disponibilité du DPI aux cas où les tests spécifiques aux mutations ne sont pas disponibles.

La PGH a également un avantage sur FISH en ce que FISH n'est généralement pas capable de faire la différence entre les embryons qui possèdent la forme équilibrée d'une translocation chromosomique et ceux portant les chromosomes normaux homologues. Cette incapacité peut être gravement préjudiciable au diagnostic posé. PGH peut faire la distinction que FISH ne peut souvent pas. PGH le fait en utilisant des marqueurs polymorphes qui sont mieux adaptés à la reconnaissance des translocations. Ces marqueurs polymorphes sont capables de distinguer les embryons porteurs de translocations normales, équilibrées et déséquilibrées. FISH nécessite également plus de fixation cellulaire pour l'analyse, tandis que la PGH ne nécessite que le transfert de cellules dans des tubes à réaction en chaîne par polymérase. Le transfert de cellules est une méthode plus simple et laisse moins de place à l'échec de l'analyse.

Transfert d'embryons et cryoconservation des embryons surnuméraires

Le transfert d'embryons est généralement effectué le troisième ou le cinquième jour après la fécondation, le moment dépendant des techniques utilisées pour le DPI et des procédures standard du centre de FIV où il est effectué.

Avec l'introduction en Europe de la politique de transfert d'embryon unique, qui vise à réduire l'incidence des grossesses multiples après TAR, généralement un embryon ou un blastocyste précoce est remplacé dans l'utérus. L'hCG sérique est déterminée au jour 12. Si une grossesse est établie, une échographie à 7 semaines est réalisée pour confirmer la présence d'un rythme cardiaque fœtal. Il est généralement conseillé aux couples de subir un DPN en raison du risque, bien que faible, d'erreur de diagnostic.

Il n'est pas rare qu'après le DPI, il y ait plus d'embryons pouvant être transférés à la femme que nécessaire. Pour les couples subissant un DPI, ces embryons sont très précieux, car le cycle actuel du couple peut ne pas conduire à une grossesse en cours. La cryoconservation des embryons et la décongélation et le remplacement ultérieurs peuvent leur donner une seconde chance de grossesse sans avoir à refaire les procédures lourdes et coûteuses de TAR et de DPI.

Effets secondaires sur l'embryon

Le DPI/SPG est une procédure invasive qui nécessite un examen sérieux, selon Michael Tucker, Ph.D., directeur scientifique et embryologiste en chef chez Georgia Reproductive Specialists à Atlanta. L'un des risques du DPI comprend les dommages causés à l'embryon pendant la procédure de biopsie (qui à son tour détruit l'embryon dans son ensemble), selon Serena H. Chen, MD, endocrinologue de la reproduction du New Jersey avec IRMS Reproductive Medicine à Saint Barnabas. Un autre risque est la cryoconservation où l'embryon est conservé à l'état congelé et décongelé plus tard pour la procédure. Environ 20 % des embryons décongelés ne survivent pas. Il y a eu une étude indiquant qu'un embryon biopsié a un taux de survie inférieur à la cryoconservation. Une autre étude suggère que le PGS avec biopsie au stade du clivage entraîne un taux de naissances vivantes significativement plus faible chez les femmes d'âge maternel avancé. En outre, une autre étude recommande la prudence et un suivi à long terme car le DPI/SPG augmente le taux de mortalité périnatale dans les grossesses multiples.

Dans une étude sur un modèle murin, le DPI a été attribué à divers risques à long terme, notamment une prise de poids et une diminution de la mémoire ; une analyse protéomique de cerveaux de souris adultes a montré des différences significatives entre les groupes biopsiés et témoins, dont beaucoup sont étroitement associés à des troubles neurodégénératifs comme la maladie d'Alzheimer et le syndrome de Down.

Questions éthiques

Le DPI a soulevé des problèmes éthiques, bien que cette approche puisse réduire le recours à la désélection fœtale pendant la grossesse. La technique peut être utilisée pour le discernement prénatal du sexe de l'embryon, et peut donc potentiellement être utilisée pour sélectionner des embryons d'un sexe de préférence à l'autre dans le cadre d'un « équilibrage familial ». Il sera peut-être possible de faire d'autres choix de « sélection sociale » à l'avenir qui introduisent des préoccupations socio-économiques. Seuls les embryons non affectés sont implantés dans l'utérus d'une femme ; ceux qui sont touchés sont soit jetés, soit donnés à la science.

Le DPI a le potentiel de dépister les problèmes génétiques non liés à la nécessité médicale , tels que l'intelligence et la beauté, et contre les traits négatifs tels que les handicaps. La communauté médicale a considéré cela comme une suggestion contre-intuitive et controversée. La perspective d'un « bébé sur mesure » est étroitement liée à la technique du DPI, ce qui fait craindre que la fréquence croissante des dépistages génétiques n'évolue vers un mouvement eugéniste moderne . D'autre part, un principe de bienfaisance procréatrice est proposé, qui est une obligation morale putative des parents en mesure de sélectionner leurs enfants pour favoriser ceux qui sont censés avoir la meilleure vie. Un argument en faveur de ce principe est que les traits (tels que l'empathie, la mémoire, etc.) sont des « moyens universels » dans le sens où ils ont une valeur instrumentale pour réaliser les projets de vie que l'enfant peut avoir. Walter Veit a soutenu qu'il n'y a pas de différence morale intrinsèque entre « créer » et « choisir » une vie, faisant ainsi de l'eugénisme une conséquence naturelle de l'acceptation du principe de bienfaisance procréatrice.

Handicapées

En 2006, trois pour cent des cliniques de DPI aux États-Unis ont déclaré avoir sélectionné un embryon pour la présence d'un handicap. Les couples impliqués ont été accusés d'avoir volontairement fait du mal à un enfant. Cette pratique est notable dans le nanisme, où les parents créent intentionnellement un enfant qui est nain. Dans la sélection d'un frère sauveur pour fournir une greffe de moelle osseuse correspondante à un enfant déjà atteint, il y a des problèmes, notamment la marchandisation et le bien-être de l'enfant donneur.

En s'appuyant sur le résultat d'une cellule de l'embryon multicellulaire, le DPI fonctionne en supposant que cette cellule est représentative du reste de l'embryon. Cela peut ne pas être le cas car l'incidence du mosaïcisme est souvent relativement élevée. À l'occasion, le DPI peut entraîner un résultat faussement négatif menant à l'acceptation d'un embryon anormal, ou un résultat faussement positif menant à la désélection d'un embryon normal.

Un autre cas problématique est celui des cas de non-divulgation souhaitée des résultats du DPI pour certains troubles génétiques qui peuvent ne pas encore être apparents chez un parent, comme la maladie de Huntington . Elle est appliquée lorsque les patients ne souhaitent pas connaître leur statut de porteur mais veulent s'assurer qu'ils ont une descendance indemne de la maladie. Cette procédure peut placer les praticiens dans des situations éthiques douteuses, par exemple lorsqu'aucun embryon sain et non affecté n'est disponible pour le transfert et qu'un transfert fictif doit être effectué afin que le patient ne soupçonne pas qu'il est porteur. Le groupe de travail sur l' éthique de l' ESHRE recommande actuellement d'utiliser plutôt des tests d'exclusion. Le test d'exclusion est basé sur une analyse de liaison avec des marqueurs polymorphes, dans laquelle l'origine parentale et grand-parentale des chromosomes peut être établie. De cette façon, seuls les embryons qui ne contiennent pas le chromosome dérivé du grand-parent affecté sont remplacés, évitant ainsi d'avoir à détecter la mutation elle-même.

En raison de la sensibilité de la question, comme le montrent les cas ci-dessus, le diagnostic génétique préimplantatoire a suscité un riche débat dans le milieu universitaire et au-delà. de « l'existence et la non-existence ». C'est-à-dire en ce qui concerne la sélection adverse possible d'embryons susceptibles de développer des « handicaps » tels que la surdité. Selon cet argument, si les deux seules alternatives possibles sont « venir au monde » ou « ne pas venir au monde », leur accorder le droit de venir au monde est préférable à l'alternative de ne pas exister. Un autre argument largement utilisé pour le rejet de la pratique du « Diagnostic Génétique Préimplantatoire » consiste à réfléchir au sens du terme « handicap » (Bickenach & Chatterji, 2003). L'argument à l'appui de cette idée est que le « handicap » est déterminé par la construction sociale concernant l'idée de handicap. D'une part, le langage médical décrit le handicap comme quelque chose dont les fonctionnalités s'écartent d'un fonctionnement normal. D'un autre côté, cependant, une grande partie de la communauté des personnes handicapées souligne que le handicap est souvent déterminé par la façon dont la société structure le monde. Un monde fait pour un certain type de personne. En ce sens, ces mêmes personnes qui mettent en avant ce message cherchent à souligner la relativité du concept de « normalité » ou de « santé ». Celles-ci dépendent du temps, du lieu et de la société. Dans cette optique, donc, l'argument est que nous ne devrions pas éviter la naissance de personnes handicapées - grâce au diagnostic génétique préimplantatoire - mais nous devrions nous donner une réponse à la question : comment décider ce qu'est un handicap pour permettre le DPI. D'autre part, concernant les arguments en faveur du diagnostic génétique préimplantatoire, la littérature met principalement en évidence trois types d'arguments les plus courants. de floraison pour l'enfant à naître. Ainsi, ce type d'argument est généralement lié à l'idée d'opportunités liées à la vie d'un individu, opportunités qui, si elles sont saisies, peuvent rendre la vie d'un individu digne d'être vécue. il se concentre principalement sur les devoirs des parents par rapport à l'épanouissement humain de l'individu. Cet argument se nourrit de l'idée que les parents ont l'obligation et la responsabilité de veiller à ce que l'enfant à naître ait des conditions de vie minimales qui puissent être réunies. Enfin, une dernière catégorie d'arguments est celle qui met l'accent sur l'importance d'amener les personnes handicapées/troubles au monde en tenant compte de leur contribution à la croissance socio-économique de la société. Ou plutôt, cet argument renvoie au fait que ces individus ne seraient pas en mesure de contribuer à l'amélioration du statu quo et du bien-être de la société dans son ensemble.

Traits intersexes

Le DPI permet la discrimination contre les personnes ayant des traits intersexes . Georgiann Davis soutient qu'une telle discrimination ne reconnaît pas que de nombreuses personnes ayant des traits intersexes menaient une vie pleine et heureuse. Morgan Carpenter met en évidence l'apparition de plusieurs variations intersexes dans une liste établie par la Human Fertilization and Embryology Authority de « conditions génétiques » « sérieuses » qui peuvent être désélectionnées au Royaume-Uni, notamment le déficit en 5 alpha réductase et le syndrome d'insensibilité aux androgènes , des traits évidents dans des athlètes féminines d'élite et « la première maire ouvertement intersexe au monde ». L'organisation Intersex International Australia a demandé au Conseil national australien de la santé et de la recherche médicale d'interdire de telles interventions, notant un « enchevêtrement étroit du statut intersexe, de l'identité de genre et de l'orientation sexuelle dans la compréhension sociale des normes de sexe et de genre, et dans la littérature de sociologie médicale et médicale. ".

En 2015, le Conseil de l'Europe a publié un document thématique sur les droits de l'homme et les personnes intersexes , remarquant :

Le droit à la vie des personnes intersexes peut être violé par la « sélection du sexe » et le « diagnostic génétique préimplantatoire, d'autres formes de tests et la sélection pour des caractéristiques particulières » discriminatoires. De telles désélections ou avortements sélectifs sont incompatibles avec les normes d'éthique et de droits humains en raison de la discrimination perpétrée contre les personnes intersexes sur la base de leurs caractéristiques sexuelles.

Frères et sœurs sauveurs

Le DPI combiné à l'appariement HLA (antigène leucocytaire humain) permet aux couples de sélectionner des embryons qui ne sont pas affectés par une maladie génétique dans l'espoir de sauver un enfant existant et affecté. Le « frère sauveur » donnerait vraisemblablement des tissus salvateurs compatibles à son frère ou à sa sœur. Certains éthiciens soutiennent que les « frères et sœurs sauveurs » créés à partir de cette procédure seraient traités comme des marchandises. Un autre argument contre la sélection de « frères et sœurs sauveurs » est que cela conduit à des « bébés sur mesure » ​​génétiquement modifiés. Cet argument suscite une discussion entre la distinction morale entre l'amélioration des traits et la prévention de la maladie. Enfin, les opposants aux « frères et sœurs sauveurs » s'inquiètent du bien-être de l'enfant, principalement du fait que la procédure causera des dommages émotionnels et psychologiques à l'enfant.

Aux États-Unis, il n'existe actuellement aucune réglementation ou directive formelle. Les décisions éthiques concernant cette procédure sont à la discrétion des fournisseurs de soins de santé et de leurs patients. En revanche, l'utilisation du DPI au Royaume-Uni est réglementée par la loi sur la fertilisation humaine et l'embryologie (HFEA), qui oblige les cliniques appliquant cette technique à obtenir une licence et à suivre des critères stricts.

Objections religieuses

Certaines organisations religieuses désapprouvent cette procédure. L'Église catholique romaine, par exemple, considère que cela implique la destruction de la vie humaine. et en plus de cela, s'oppose à la nécessaire fécondation in vitro des œufs comme contraire aux principes aristotéliciens de la nature. La religion juive orthodoxe croit que la réparation de la génétique est acceptable, mais elle ne soutient pas la création d'un enfant génétiquement façonné.

Facteur psychologique

Une méta-analyse qui a été réalisée indique que les études de recherche menées dans le DPI soulignent les recherches futures. Cela est dû aux résultats positifs de l'enquête sur les attitudes, aux études de suivi post-partum ne démontrant aucune différence significative entre ceux qui avaient utilisé le DPI et ceux qui ont conçu naturellement, et les études ethnographiques qui ont confirmé que ceux qui avaient des antécédents d'expériences négatives trouvaient le DPI comme un soulagement. Premièrement, dans l'enquête sur les attitudes, les femmes ayant des antécédents d'infertilité, d'interruption de grossesse et de fausses couches répétées ont déclaré avoir une attitude plus positive envers le diagnostic génétique préimplantatoire. Ils étaient plus tolérants envers la poursuite du DPI. Deuxièmement, comme pour la première étude d'attitude, une étude ethnographique menée en 2004 a trouvé des résultats similaires. Les couples ayant des antécédents de fausses couches multiples, d'infertilité et d'un enfant malade pensaient que le diagnostic génétique préimplantatoire était une option viable. Ils se sont également sentis plus soulagés ; « celles qui utilisaient la technologie étaient en fait motivées à ne pas répéter la perte de grossesse ». En résumé, bien que certaines de ces études soient limitées en raison de leur nature rétrospective et de leurs échantillons limités, les résultats de l'étude indiquent une satisfaction globale des participants pour l'utilisation du DPI. Cependant, les auteurs des études indiquent que ces études soulignent la nécessité de recherches futures telles que la création d'un modèle prospectif avec une échelle psychologique valide nécessaire pour évaluer les niveaux de stress et d'humeur pendant le transfert et l'implantation embryonnaires.

Politique et légalité

Canada

Avant la mise en œuvre de la Loi sur la procréation assistée (AHR) en 2004, le DPI n'était pas réglementé au Canada. La loi interdisait la sélection du sexe à des fins non médicales.

En raison des coupes budgétaires nationales de 2012, l'AHR a été supprimée. La réglementation de la procréation assistée a ensuite été déléguée à chaque province. Cette délégation donne aux provinces beaucoup de latitude pour faire ce qu'elles veulent. En conséquence, des provinces comme le Québec, l'Alberta et le Manitoba ont mis presque tous les coûts de la FIV sur la facture des soins de santé publics. Le Dr Santiago Munne, développeur du premier test DPI pour le syndrome de Down et fondateur de Reprogenetics, a vu dans ces décisions provinciales une opportunité pour son entreprise de se développer et d'ouvrir plus de laboratoires de Reprogenetics au Canada. Il a rejeté toutes les controverses concernant les bébés du catalogue et déclare qu'il n'avait aucun problème avec les bébés parfaits.

L'Ontario, cependant, n'a pas de réglementation concrète concernant le DPI. Depuis 2011, le ministère des Services à l'enfance et à la jeunesse de l'Ontario préconise le développement de services d'éducation, de surveillance des embryons et de procréation assistée financés par le gouvernement pour tous les Ontariens. Ce rapport du gouvernement montre que l'Ontario a non seulement des règlements indéfinis concernant les services de procréation assistée comme la FIV et le DPI, mais ne finance aucun de ces services. Les cliniques de reproduction qui existent sont toutes privées et situées uniquement à Brampton, Markham, Mississauga, Scarborough, Toronto, London et Ottawa. En revanche, des provinces comme l'Alberta et le Québec ont non seulement plus de cliniques, mais ont également des lois détaillées concernant la procréation assistée et le financement gouvernemental de ces pratiques.

Allemagne

Avant 2010, l'utilisation du DPI était dans une zone grise légale. En 2010, la Cour fédérale de justice d'Allemagne a décidé que le DPI pouvait être utilisé dans des cas exceptionnels. Le 7 juillet 2011, le Bundestag a adopté une loi qui autorise le DPI dans certains cas. La procédure ne peut être utilisée que lorsqu'il existe une forte probabilité que les parents transmettent une maladie génétique, ou lorsqu'il existe un risque génétique élevé de mortinatalité ou de fausse couche. Le 1er février 2013, le Bundesrat a approuvé une règle réglementant la manière dont le DPI peut être utilisé dans la pratique.

Hongrie

En Hongrie, le DPI est autorisé en cas de maladies héréditaires graves (lorsque le risque génétique est supérieur à 10 %). Le diagnostic génétique préimplantatoire de l'aneuploïdie (PGS/PGD-A) est également une méthode acceptée. Elle est actuellement recommandée en cas de fausses couches multiples, et/ou de plusieurs échecs de FIV, et/ou lorsque la mère a plus de 35 ans. Bien qu'il s'agisse d'une méthode approuvée, le PGD-A n'est disponible que dans une seule clinique de fertilité en Hongrie.

Inde

En Inde, le ministère de la Santé et du Bien-être de la famille réglemente le concept en vertu de la Loi de 1994 sur les techniques de diagnostic préconception et prénatale . La loi a été révisée après 1994 et les modifications nécessaires ont été apportées et mises à jour en temps opportun sur le site officiel du gouvernement indien dédié à la cause. L'utilisation du DPI pour l'identification/sélection du sexe de l'enfant est illégale en Inde.

Mexique

Depuis 2006, les cliniques mexicaines fournissent légalement des services de DPI.

Afrique du Sud

En Afrique du Sud, où le droit à la liberté de procréer est un droit protégé par la Constitution, il a été proposé que l'État ne puisse limiter le DPI que dans la mesure où le choix parental peut nuire à l'enfant potentiel ou dans la mesure où le choix parental renforcera les préjugés sociétaux.

Ukraine

Le diagnostic génétique préimplantatoire est autorisé en Ukraine et à partir du 1er novembre 2013 est réglementé par l'arrêté du ministère de la santé de l'Ukraine « Sur l'approbation de l'application des technologies de procréation assistée en Ukraine » du 09.09.2013 n° 787. [1] .

Royaume-Uni

Au Royaume-Uni, les technologies de procréation assistée sont régies par la loi sur la fécondation humaine et l'embryologie (HFE) de 2008. Cependant, la loi HFE n'aborde pas les problèmes liés au DPI. Ainsi, la HFE Authority (HFEA) a été créée en 2003 pour agir en tant qu'agence nationale de réglementation qui délivre des licences et surveille les cliniques fournissant le DPI. La HFEA n'autorise l'utilisation du DPI que lorsque la clinique concernée dispose d'une licence de la HFEA et définit les règles de cette licence dans son code de pratique ( [2] ). Chaque clinique, et chaque condition médicale, nécessite une demande distincte où la HFEA vérifie la pertinence du test génétique proposé et les compétences et les installations du personnel de la clinique. Ce n'est qu'alors que le DPI peut être utilisé pour un patient.

La HFEA interdit strictement la sélection du sexe pour des raisons sociales ou culturelles, mais lui permet d'éviter les troubles liés au sexe. Ils déclarent que le DPI n'est pas acceptable pour « les caractéristiques sociales ou psychologiques, les variations physiques normales ou toute autre condition qui ne sont pas associées à un handicap ou à un problème médical grave ». Il est cependant accessible aux couples ou aux individus ayant des antécédents familiaux connus de maladies génétiques graves. Néanmoins, la HFEA considère les variations intersexes comme une « maladie génétique grave », telle que le déficit en 5-alpha-réductase , un trait associé à certaines athlètes féminines d'élite. Les défenseurs des intersexes soutiennent que de telles décisions sont fondées sur des normes sociales de sexe, de genre et des raisons culturelles.

États Unis

Aucun système uniforme de réglementation des technologies de procréation assistée, y compris les tests génétiques, n'existe aux États-Unis. La pratique et la réglementation du DPI relèvent le plus souvent des lois des États ou des directives professionnelles, car le gouvernement fédéral n'a pas de compétence directe sur la pratique de la médecine. À ce jour, aucun État n'a mis en œuvre de lois concernant directement le DPI, laissant ainsi les chercheurs et les cliniciens se conformer aux directives établies par les associations professionnelles. Le Center for Disease Control and Prevention (CDC) déclare que toutes les cliniques proposant une FIV doivent déclarer chaque année les taux de réussite de la grossesse au gouvernement fédéral, mais la déclaration de l'utilisation et des résultats du DPI n'est pas requise. Les organisations professionnelles, telles que l' American Society for Reproductive Medicine (ASRM), ont fourni des conseils limités sur les utilisations éthiques du DPI. L' American Society for Reproductive Medicine (ASRM) déclare que "le DPI doit être considéré comme une technique établie avec des applications spécifiques et en expansion pour la pratique clinique standard." Ils déclarent également : « Bien que l'utilisation du DPI dans le but de prévenir les maladies liées au sexe soit éthique, l'utilisation du DPI uniquement pour la sélection du sexe est déconseillée. »

Références dans la culture populaire

  • PGD ​​figure en bonne place dans le film 1997 Gattaca . Le film se déroule dans un monde proche du futur où le DPI/FIV est la forme de reproduction la plus courante. Dans le film, les parents utilisent régulièrement le DPI pour sélectionner les caractéristiques souhaitables pour leurs enfants, telles que la taille, la couleur des yeux et l'absence même de la plus petite des prédispositions génétiques à la maladie. Les conséquences éthiques du DPI sont explorées à travers l'histoire du personnage principal qui fait face à la discrimination parce qu'il a été conçu sans de telles méthodes.
  • Le PGD est mentionné dans le roman My Sister's Keeper de 2004 par les personnages en tant que personnage principal, Anna Fitzgerald, a été créé par le biais du PGD pour être une correspondance génétique avec sa sœur Kate positive à l' APL afin qu'elle puisse donner de la moelle osseuse à sa naissance pour aider Kate à se battre. l'APL. Il est également mentionné dans le livre que ses parents ont été critiqués pour cet acte.

Informations sur les sites des cliniques

Dans une étude portant sur 135 cliniques de FIV, 88 % avaient des sites Web, 70 % mentionnaient le DPI et 27 % de ces derniers étaient universitaires ou hospitaliers et 63 % étaient des cliniques privées. Les sites mentionnant le DPI mentionnaient également les usages et les bénéfices du DPI bien plus que les risques associés. Parmi les sites mentionnant le DPI, 76% ont décrit des tests pour les maladies monogéniques, mais seulement 35% ont mentionné les risques de manquer les diagnostics cibles, et seulement 18% ont mentionné les risques de perte de l'embryon. 14% ont décrit le DPI comme nouveau ou controversé. Les cliniques privées étaient plus susceptibles que d'autres programmes de répertorier certains risques de DPI, comme par exemple une erreur de diagnostic, ou de noter que le DPI était nouveau ou controversé, des sources de référence d'informations sur le DPI, de fournir des taux d'exactitude des tests génétiques sur les embryons et d'offrir une sélection du sexe pour des raisons sociales .

Voir également

Notes et références

Liens externes