Trouble réactif de l'attachement - Reactive attachment disorder

Trouble réactif de l'attachement
Les enfants ont besoin de tuteurs sensibles et réactifs pour développer des attachements sûrs. Le RAD résulte d'un échec à former des attachements normaux aux principaux dispensateurs de soins dans la petite enfance.
Spécialité	Psychiatrie , pédiatrie

Le trouble réactif de l'attachement ( RAD ) est décrit dans la littérature clinique comme un trouble grave et relativement rare qui peut affecter les enfants. La RAD se caractérise par des manières nettement perturbées et inappropriées sur le plan du développement d'établir des relations sociales dans la plupart des contextes. Cela peut prendre la forme d'un échec persistant à initier ou à répondre à la plupart des interactions sociales d'une manière appropriée au développement, connue sous le nom de « forme inhibée ». Dans le DSM-5 , la « forme désinhibée » est considérée comme un diagnostic distinct nommé « trouble de l'attachement désinhibé ».

La RAD résulte d'un échec à former des attachements normaux aux principaux dispensateurs de soins dans la petite enfance. Un tel échec pourrait résulter d'expériences précoces graves de négligence , d' abus , de séparation brutale des soignants entre l'âge de six mois et trois ans, de changements fréquents de soignants ou d'un manque de réactivité des soignants aux efforts de communication d'un enfant. Toutes, ou même la majorité de ces expériences, n'entraînent pas le trouble. Il se distingue d' un trouble envahissant du développement ou d'un retard de développement et d' affections éventuellement comorbides telles que la déficience intellectuelle , qui peuvent toutes affecter le comportement d'attachement. Les critères de diagnostic d'un trouble réactif de l'attachement sont très différents des critères utilisés dans l'évaluation ou la catégorisation des styles d' attachement tels que l'attachement insécurisé ou désorganisé.

Les enfants atteints de RAD sont présumés avoir des modèles de travail internes de relations fortement perturbés qui peuvent conduire à des difficultés interpersonnelles et comportementales plus tard dans la vie. Il existe peu d'études sur les effets à long terme, et il y a un manque de clarté sur la présentation de la maladie au-delà de l'âge de cinq ans. Cependant, l'ouverture d'orphelinats en Europe de l'Est après la fin de la guerre froide au début des années 1990 a permis des recherches sur les nourrissons et les tout-petits élevés dans des conditions très précaires. Ces recherches ont élargi la compréhension de la prévalence, des causes, du mécanisme et de l'évaluation des troubles de l'attachement et ont conduit à des efforts à partir de la fin des années 1990 pour développer des programmes de traitement et de prévention et de meilleures méthodes d'évaluation. Les théoriciens traditionnels dans le domaine ont proposé qu'un plus large éventail de conditions résultant de problèmes d'attachement devrait être défini au-delà des classifications actuelles.

Les programmes de traitement et de prévention traditionnels qui ciblent le RAD et d'autres comportements problématiques d'attachement précoce sont basés sur la théorie de l'attachement et se concentrent sur l'augmentation de la réactivité et de la sensibilité du soignant, ou si cela n'est pas possible, le placement de l'enfant avec un autre soignant. La plupart de ces stratégies sont en cours d'évaluation. Les praticiens et les théoriciens traditionnels ont présenté des critiques importantes du diagnostic et du traitement du prétendu trouble de l'attachement réactif ou du "trouble de l'attachement" théoriquement sans fondement dans la forme controversée de la psychothérapie communément appelée thérapie de l'attachement . La thérapie d'attachement a une base théorique non étayée scientifiquement et utilise des critères de diagnostic ou des listes de symptômes très différents des critères de la CIM-10 ou du DSM-IV-TR, ou des comportements d'attachement. Une gamme d'approches thérapeutiques est utilisée dans la thérapie de l' attachement , dont certaines sont physiquement et psychologiquement coercitives, et considérées comme antithétiques à la théorie de l' attachement .

Signes et symptômes

Les pédiatres sont souvent les premiers professionnels de la santé à évaluer et à éveiller les soupçons de RAD chez les enfants atteints de la maladie. La présentation initiale varie selon l'âge de développement et l'âge chronologique de l'enfant, bien qu'elle implique toujours une perturbation des interactions sociales. Les nourrissons jusqu'à environ 18-24 mois peuvent présenter un retard de croissance non organique et présenter une réactivité anormale aux stimuli. Les examens de laboratoire seront sans particularité à moins d'éventuels résultats compatibles avec une malnutrition ou une déshydratation , tandis que les taux sériques d' hormone de croissance seront normaux ou élevés.

La caractéristique principale est les relations sociales gravement inappropriées des enfants affectés. Cela peut se manifester de trois manières :

1. Tentatives aveugles et excessives pour recevoir du réconfort et de l'affection de tout adulte disponible, même de proches étrangers (les enfants plus âgés et les adolescents peuvent également viser leurs pairs). Cela peut souvent apparaître comme un déni de confort de la part de quiconque.
2. Extrême réticence à initier ou à accepter le réconfort et l'affection, même de la part d'adultes familiers, surtout en cas de détresse.
3. Actions qui seraient autrement classées comme troubles des conduites , telles que mutiler des animaux , nuire à des frères et sœurs ou à une autre famille, ou se faire du mal intentionnellement .

Bien que le RAD se produise en relation avec un traitement négligent et abusif, des diagnostics automatiques sur cette seule base ne peuvent pas être posés, car les enfants peuvent former des attachements et des relations sociales stables malgré des abus et une négligence marqués. Cependant, les instances de cette capacité sont rares.

Le nom du trouble met l'accent sur les problèmes d'attachement, mais les critères incluent des symptômes tels que le retard de croissance, un manque de réactivité sociale appropriée au développement, l'apathie et l'apparition avant 8 mois.

Instruments d'évaluation

Il n'existe pas encore de protocole de diagnostic universellement accepté pour le trouble réactif de l'attachement. Souvent, une gamme de mesures est utilisée dans la recherche et le diagnostic. Les méthodes d'évaluation reconnues des styles d'attachement, des difficultés ou des troubles comprennent la procédure de situation étrange (conçue par la psychologue du développement Mary Ainsworth ), la procédure de séparation et de réunion et l'évaluation préscolaire de l'attachement, le dossier d'observation de l'environnement de soins, le Q-sort d'attachement et une variété de techniques narratives utilisant des histoires de tige , des marionnettes ou des images. Pour les enfants plus âgés, des entretiens réels tels que l'entretien sur l' attachement de l' enfant et le dialogue sur les événements émotionnels autobiographiques peuvent être utilisés. Les soignants peuvent également être évalués à l'aide de procédures telles que le modèle de travail de l'entretien avec l'enfant.

Des recherches plus récentes utilisent également le Disturbances of Attachment Interview (DAI) développé par Smyke et Zeanah (1999). Le DAI est un entretien semi-structuré conçu pour être administré par des cliniciens aux soignants. Il couvre 12 items, à savoir "avoir un adulte discriminé et préféré", "chercher du réconfort en cas de détresse", "répondre au confort lorsqu'il est offert", "réciprocité sociale et émotionnelle", "régulation émotionnelle", "revenir en arrière après s'être éloigné du soignant », « réticence avec des adultes inconnus », « volonté de partir avec des inconnus relatifs », « comportement autodestructeur », « attachement excessif », « vigilance/hyperobservance » et « inversion des rôles ». Cette méthode est conçue pour détecter non seulement le RAD mais aussi les nouvelles catégories alternatives proposées de troubles de l'attachement.

Causes

Bien qu'un nombre croissant de problèmes de santé mentale chez les enfants soient attribués à des défauts génétiques , le trouble réactif de l'attachement est par définition basé sur des antécédents problématiques de soins et de relations sociales. La maltraitance peut survenir en même temps que les facteurs requis, mais à elle seule n'explique pas le trouble de l'attachement. Il a été suggéré que les types de tempérament , ou la réponse constitutionnelle à l'environnement, peuvent rendre certaines personnes sensibles au stress de relations imprévisibles ou hostiles avec les soignants dans les premières années. En l'absence de soignants disponibles et réactifs, il semble que la plupart des enfants soient particulièrement vulnérables au développement de troubles de l'attachement.

Alors qu'une parentalité anormale similaire peut produire les deux formes distinctes du trouble, inhibée et désinhibée, des études montrent que la maltraitance et la négligence étaient beaucoup plus importantes et graves dans les cas de RAD, de type désinhibé. La question du tempérament et de son influence sur le développement des troubles de l'attachement n'est pas encore résolue. La RAD n'a jamais été signalée en l'absence d'adversité environnementale grave, mais les résultats pour les enfants élevés dans le même environnement sont les mêmes.

En discutant de la base neurobiologique des symptômes d'attachement et de traumatisme dans une étude de sept ans sur des jumeaux , il a été suggéré que les racines de diverses formes de psychopathologie , y compris le RAD, le trouble de la personnalité limite (TPL) et le trouble de stress post-traumatique (TSPT) , peut être trouvée dans les perturbations de la régulation des affects . Le développement ultérieur d'une autorégulation d' ordre supérieur est compromis et la formation de modèles internes est affectée. Par conséquent, les « modèles » dans l'esprit qui conduisent le comportement organisé dans les relations peuvent être touchés. Le potentiel de « re-régulation » (modulation des réponses émotionnelles dans la fourchette normale) en présence d'expériences « correctives » (soins normatifs) semble possible.

Diagnostic

La RAD est l'un des troubles les moins étudiés et les plus mal compris dans le DSM. Il existe peu d'informations épidémiologiques systématiques sur la RAD, son évolution n'est pas bien établie et il apparaît difficile à diagnostiquer avec précision. Il existe un manque de clarté sur la présentation des troubles de l'attachement au-delà de cinq ans et une difficulté à distinguer les aspects des troubles de l'attachement, de l'attachement désorganisé ou des conséquences de la maltraitance.

Selon l' American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), les enfants qui présentent des signes de trouble de l'attachement réactif ont besoin d'une évaluation psychiatrique complète et d'un plan de traitement individualisé. Les signes ou symptômes de la RAD peuvent également être trouvés dans d'autres troubles psychiatriques et l'AACAP déconseille de donner à un enfant cette étiquette ou ce diagnostic sans une évaluation complète. Leur paramètre de pratique indique que l'évaluation du trouble réactif de l'attachement nécessite des preuves directement obtenues à partir d'observations en série de l'enfant interagissant avec ses principaux soignants et de l'historique (selon les disponibilités) des modèles de comportement d'attachement de l'enfant avec ces soignants. Cela nécessite également des observations du comportement de l'enfant avec des adultes inconnus et une histoire complète de l'environnement de prise en charge précoce de l'enfant, y compris, par exemple, des pédiatres, des enseignants ou des assistants sociaux. Aux États-Unis, les évaluations initiales peuvent être menées par des psychologues, des psychiatres, des thérapeutes conjugaux et familiaux agréés, des conseillers professionnels agréés, des travailleurs sociaux cliniciens agréés spécialisés ou des infirmières psychiatriques.

Au Royaume-Uni, la British Association for Adoption and Fostering (BAAF) indique que seul un psychiatre peut diagnostiquer un trouble de l'attachement et que toute évaluation doit inclure une évaluation complète des antécédents individuels et familiaux de l'enfant.

Selon le paramètre de pratique de l'AACAP (2005), la question de savoir si les troubles de l'attachement peuvent être diagnostiqués de manière fiable chez les enfants plus âgés et les adultes n'a pas été résolue. Les comportements d'attachement utilisés pour le diagnostic de la RAD changent de façon marquée avec le développement et il est difficile de définir des comportements analogues chez les enfants plus âgés. Il n'y a pas de mesures substantiellement validées de l'attachement au milieu de l'enfance ou au début de l'adolescence. Les évaluations du RAD après l'âge scolaire peuvent ne pas être possibles du tout car à ce stade, les enfants se sont développés de manière individuelle à un point tel que les premières expériences d'attachement ne sont qu'un facteur parmi tant d'autres qui déterminent l'émotion et le comportement.

Critères

La CIM-10 décrit le trouble de l'attachement réactif de l'enfance, connu sous le nom de RAD, et le trouble de l'attachement désinhibé , moins connu sous le nom de DAD. Le DSM-IV-TR décrit également le trouble de l'attachement réactif de la petite enfance ou de la petite enfance divisé en deux sous-types, le type inhibé et le type désinhibé, tous deux connus sous le nom de RAD. Les deux classifications sont similaires et comprennent toutes deux :

• relation sociale nettement perturbée et inappropriée sur le plan du développement dans la plupart des contextes (p. ex., l'enfant évite ou ne réagit pas aux soins lorsqu'ils sont offerts par les soignants ou est affectueux sans discernement avec des étrangers);
• la perturbation ne s'explique pas uniquement par un retard de développement et ne répond pas aux critères d' un trouble envahissant du développement ;
• début avant l'âge de cinq ans (il n'y a pas d'âge spécifié avant l'âge de cinq ans auquel la RAD ne peut pas être diagnostiquée);
• une histoire de négligence importante;
• un manque implicite de figure d'attachement identifiable et préférée.

La CIM-10 indique uniquement en ce qui concerne la forme inhibée que le syndrome survient probablement en conséquence directe d'une négligence parentale grave, d'abus ou d'une mauvaise manipulation grave. Le DSM indique qu'en ce qui concerne les deux formes, il doit y avoir des antécédents de « soins pathogènes » définis comme un mépris persistant des besoins émotionnels ou physiques de base de l'enfant ou des changements répétés dans le principal fournisseur de soins qui empêchent la formation d'un attachement discriminatoire ou sélectif qui est présumé expliquer pour le désordre. Pour cette raison, une partie du diagnostic repose sur les antécédents de soins de l'enfant plutôt que sur l'observation des symptômes.

Dans le DSM-IV-TR, la forme inhibée est décrite comme une incapacité persistante à initier ou à répondre d'une manière appropriée au développement à la plupart des interactions sociales, comme en témoignent des réponses excessivement inhibées, hypervigilantes ou hautement ambivalentes et contradictoires (p. soignants avec un mélange d'approche, d'évitement et de résistance au réconfort ou peuvent faire preuve d'une « vigilance figée », d'hypervigilance tout en gardant un comportement impassible et immobile). De tels nourrissons ne recherchent ni n'acceptent le confort en période de menace, d'alarme ou de détresse, échouant ainsi à maintenir la « proximité », un élément essentiel du comportement d'attachement. La forme désinhibée montre des attachements diffus qui se manifestent par une sociabilité aveugle avec une incapacité marquée à montrer des attachements sélectifs appropriés (par exemple, une familiarité excessive avec des étrangers relatifs ou un manque de sélectivité dans le choix des figures d'attachement). Il y a donc un manque de « spécificité » de la figure d'attachement, deuxième élément de base du comportement d'attachement.

Les descriptions de la CIM-10 sont comparables, sauf que la CIM-10 inclut dans sa description plusieurs éléments non inclus dans le DSM-IV-TR comme suit :

• abus , ( psychologique ou physique), en plus de la négligence;
• troubles émotionnels associés;
• mauvaise interaction sociale avec les pairs, agressivité envers soi-même et les autres, misère et retard de croissance dans certains cas (forme inhibée uniquement) ;
• preuve de capacité de réciprocité sociale et de réactivité, comme le montrent les éléments de relation sociale normale dans les interactions avec des adultes non déviants et réceptifs (forme désinhibée uniquement).

Le premier d'entre eux est quelque peu controversé, étant une commission plutôt qu'une omission et parce que l'abus en soi ne conduit pas à un trouble de l'attachement.

La forme inhibée a une plus grande tendance à s'améliorer avec un soignant approprié, tandis que la forme désinhibée est plus durable. La CIM-10 indique que la forme désinhibée « a tendance à persister malgré des changements marqués dans les circonstances environnementales ». Désinhibé et inhibé ne sont pas opposés en termes de trouble de l'attachement et peuvent coexister chez un même enfant. La question de savoir s'il existe deux sous-types a été soulevée. L'Organisation mondiale de la santé reconnaît qu'il existe une incertitude concernant les critères de diagnostic et la subdivision appropriée. Un examinateur a commenté la difficulté de clarifier les caractéristiques fondamentales et les différences entre les styles d'attachement atypiques et les façons de catégoriser les troubles de l'attachement plus graves.

En 2010, l'American Psychiatric Association a proposé de redéfinir la RAD en deux troubles distincts dans le DSM-V. Correspondant au type inhibé, un trouble sera reclassé en tant que trouble réactif de l'attachement de la petite enfance et de la petite enfance .

En ce qui concerne les soins pathogènes, ou le type de soins dans lesquels ces comportements sont présents, un nouveau critère pour le trouble de l'engagement social désinhibé comprend désormais une punition sévère chronique ou d'autres types de soins gravement ineptes. En ce qui concerne les soins pathogènes pour les deux troubles proposés, un nouveau critère est l'élevage dans des environnements atypiques tels que des institutions avec des ratios enfants/soignants élevés qui réduisent les opportunités de former des liens avec un soignant.

Diagnostic différentiel

Les complexités diagnostiques de la RAD signifient qu'une évaluation diagnostique minutieuse par un expert en santé mentale formé avec une expertise particulière en diagnostic différentiel est considérée comme essentielle. Plusieurs autres troubles, tels que les troubles du comportement , trouble oppositionnel avec provocation , les troubles anxieux , les troubles de stress post - traumatique et la phobie sociale partagent de nombreux symptômes et sont souvent concomitantes avec ou confus avec RAD, conduisant à plus et moins le diagnostic. La RAD peut également être confondue avec des troubles neuropsychiatriques tels que l' autisme , un trouble envahissant du développement , la schizophrénie infantile et certains syndromes génétiques. Les nourrissons atteints de ce trouble peuvent être distingués de ceux atteints d'une maladie organique par leur amélioration physique rapide après l'hospitalisation. Les enfants autistes sont susceptibles d'être de taille et de poids normaux et présentent souvent un degré de déficience intellectuelle. Il est peu probable qu'ils s'améliorent lorsqu'ils sont retirés de la maison.

Diagnostic alternatif

En l'absence d'un système de diagnostic standardisé, de nombreux systèmes de classification ou listes de contrôle populaires et informels, en dehors du DSM et de la CIM , ont été créés à partir de l'expérience clinique et parentale dans le domaine connu sous le nom de thérapie d'attachement . Ces listes ne sont pas validées et les critiques déclarent qu'elles sont inexactes, trop largement définies ou appliquées par des personnes non qualifiées. Beaucoup se trouvent sur les sites Web des thérapeutes de l'attachement. Les éléments communs de ces listes tels que le mensonge, l'absence de remords ou de conscience et la cruauté ne font pas partie des critères de diagnostic du DSM-IV-TR ou de la CIM-10. De nombreux enfants reçoivent un diagnostic de RAD en raison de problèmes de comportement qui ne font pas partie des critères. La thérapie de l'attachement met l'accent sur le comportement agressif comme symptôme de ce qu'ils décrivent comme un trouble de l'attachement, tandis que les théoriciens traditionnels considèrent ces comportements comme des comportements comorbides et extériorisés nécessitant une évaluation et un traitement appropriés plutôt que des troubles de l'attachement. Cependant, la connaissance des relations d'attachement peut contribuer à la cause, au maintien et au traitement des troubles extériorisés.

Le Randolph Attachment Disorder Questionnaire ou RADQ est l'une des plus connues de ces listes de contrôle et est utilisé par les thérapeutes de l'attachement et d'autres. La liste de contrôle comprend 93 comportements distincts, dont beaucoup se chevauchent avec d'autres troubles, comme le trouble des conduites et le trouble oppositionnel avec provocation, ou ne sont pas liés à des difficultés d'attachement. Les critiques affirment qu'il n'est pas validé et manque de spécificité .

Traitement

L'évaluation de la sécurité de l'enfant est une première étape essentielle qui détermine si une intervention future peut avoir lieu dans l'unité familiale ou si l'enfant doit être déplacé vers une situation sûre. Les interventions peuvent inclure des services de soutien psychosocial pour l'unité familiale (y compris une aide financière ou domestique, un logement et un soutien en travail social), des interventions psychothérapeutiques (y compris le traitement des parents pour une maladie mentale, une thérapie familiale , une thérapie individuelle), une éducation (y compris une formation aux compétences parentales de base et développement de l'enfant) et le suivi de la sécurité de l'enfant dans l'environnement familial

En 2005, l'Académie américaine de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent a établi des lignes directrices (conçues par NW Boris et CH Zeanah) sur la base de ses paramètres publiés pour le diagnostic et le traitement de la RAD. Les recommandations contenues dans les lignes directrices sont les suivantes :

1. "L'intervention la plus importante pour les jeunes enfants diagnostiqués avec un trouble réactif de l'attachement et qui n'ont pas d'attachement à un soignant discriminé est que le clinicien préconise de fournir à l'enfant une figure d'attachement émotionnellement disponible."
2. "Bien que le diagnostic de trouble réactif de l'attachement soit basé sur les symptômes affichés par l'enfant, il est important d'évaluer les attitudes et les perceptions de la personne qui s'occupe de l'enfant pour le choix du traitement."
3. « Les enfants présentant un trouble de l'attachement réactif sont présumés avoir des modèles internes gravement perturbés pour établir des relations avec les autres. Après s'être assuré que l'enfant est dans un placement sûr et stable, un traitement d'attachement efficace doit se concentrer sur la création d'interactions positives avec les soignants. »
4. "Les enfants qui répondent aux critères du trouble réactif de l'attachement et qui présentent un comportement agressif et oppositionnel nécessitent des traitements d'appoint (supplémentaires)."

Les programmes de prévention traditionnels et les approches de traitement des difficultés ou des troubles de l'attachement chez les nourrissons et les jeunes enfants sont basés sur la théorie de l'attachement et se concentrent sur l'augmentation de la réactivité et de la sensibilité du soignant, ou si cela n'est pas possible, le placement de l'enfant avec un autre soignant. Ces approches sont pour la plupart en cours d'évaluation. Les programmes comprennent invariablement une évaluation détaillée de l'état d'attachement ou des réponses de l'aidant adulte en matière de soins, car l'attachement est un processus bidirectionnel impliquant un comportement d'attachement et une réponse de l'aidant. Certains de ces programmes de traitement ou de prévention sont spécifiquement destinés aux familles d'accueil plutôt qu'aux parents, car les comportements d'attachement des nourrissons ou des enfants ayant des difficultés d'attachement ne suscitent souvent pas de réponses appropriées des soignants. Les approches incluent « Regarder, attendre et s'émerveiller », la manipulation de la réactivité sensible, le « Conseil d'interaction », les « Séances d'exposition par rétroaction vidéo assistées par un clinicien (CAVES) », la « Psychothérapie parentale préscolaire », le « Cercle de sécurité », « L'attachement et la capture biocomportementale -up" (ABC), l'intervention de la Nouvelle-Orléans et la psychothérapie parent-enfant. D'autres méthodes de traitement incluent la thérapie basée sur le développement, les différences individuelles et les relations (DIR, également appelée Floor Time) de Stanley Greenspan , bien que la DIR soit principalement destinée au traitement des troubles envahissants du développement.

La pertinence de ces approches pour l'intervention auprès d'enfants placés et adoptés atteints de RAD ou d'enfants plus âgés ayant des antécédents importants de mauvais traitements n'est pas claire.

Thérapie d'attachement

Les termes trouble de l' attachement, problèmes d'attachement et thérapie d'attachement, bien que de plus en plus utilisés, n'ont pas de définition claire, spécifique ou consensuelle. Cependant, les termes et les thérapies sont souvent appliqués aux enfants qui sont maltraités, en particulier ceux dans les systèmes de placement familial, de soins familiaux ou d'adoption, et aux populations apparentées telles que les enfants adoptés internationalement dans des orphelinats.

En dehors des programmes traditionnels, il existe une forme de traitement généralement connue sous le nom de thérapie de l'attachement, un sous-ensemble de techniques (et un nouveau diagnostic associé) pour les troubles de l'attachement supposés, y compris la RAD. Ces « troubles de l'attachement » utilisent des critères diagnostiques ou des listes de symptômes différents des critères de la CIM-10 ou du DSM-IV-TR, ou des comportements d'attachement. On dit que les personnes souffrant de « trouble de l'attachement » manquent d'empathie et de remords.

Les traitements de ce trouble pseudoscientifique sont appelés « thérapie de l'attachement ». En général, ces thérapies s'adressent aux enfants adoptés ou accueillis dans le but de créer un attachement chez ces enfants à leurs nouveaux tuteurs. La base théorique est largement une combinaison de régression et de catharsis , accompagnée de méthodes parentales qui mettent l'accent sur l' obéissance et le contrôle parental. Cette forme de traitement et de diagnostic suscite de nombreuses critiques, car elle n'est en grande partie pas validée et s'est développée en dehors du courant scientifique dominant. Il existe peu ou pas de bases factuelles et les techniques varient d' un travail thérapeutique non coercitif à des formes plus extrêmes de techniques physiques, conflictuelles et coercitives, dont les plus connues sont la thérapie de maintien , le rebirth , la réduction de la rage et le modèle Evergreen . Ces formes de thérapie peuvent très bien impliquer une contrainte physique, la provocation délibérée de la rage et de la colère chez l'enfant par des moyens physiques et verbaux, notamment un massage des tissus profonds, des chatouillements aversifs, un contact visuel forcé et une confrontation verbale, et être poussé à revoir un traumatisme antérieur. Les critiques soutiennent que ces thérapies ne font pas partie du paradigme de l'attachement, sont potentiellement abusives et sont antithétiques à la théorie de l'attachement. Le rapport du groupe de travail APSAC de 2006 note que bon nombre de ces thérapies se concentrent sur le changement de l'enfant plutôt que celui de la personne qui s'occupe de lui. Les enfants peuvent être décrits comme des « RAD », « Radkids » ou « Radis » et des prédictions désastreuses peuvent être faites quant à leur futur soi-disant violent s'ils ne sont pas traités par une thérapie d'attachement. La Mayo Clinic, un groupe de pratique médicale et de recherche médicale à but non lucratif bien connu aux États-Unis, met en garde contre la consultation de prestataires de soins de santé mentale qui font la promotion de ces types de méthodes et offrent des preuves pour soutenir leurs techniques ; à ce jour, cette base de données n'est pas publiée dans des revues médicales ou de santé mentale réputées.

Pronostic

Les lignes directrices de l'AACAP stipulent que les enfants atteints d'un trouble de l'attachement réactif sont présumés avoir des modèles internes gravement perturbés pour établir des relations avec les autres. Cependant, l'évolution de la RAD n'est pas bien étudiée et il y a eu peu d'efforts pour examiner les modèles de symptômes au fil du temps. Les quelques études longitudinales existantes (portant sur le changement développemental avec l'âge sur une période de temps) ne concernent que des enfants issus d'institutions d'Europe de l'Est mal gérées.

Les résultats des études sur les enfants des orphelinats d'Europe de l'Est indiquent que la persistance du modèle inhibé de RAD est rare chez les enfants adoptés hors des institutions dans des environnements de soins normatifs. Cependant, il existe une association étroite entre la durée de la privation et la sévérité des comportements de troubles de l'attachement. La qualité des attachements que ces enfants forment avec les soignants ultérieurs peut être compromise, mais ils ne répondent probablement plus aux critères d'une RAD inhibée. Le même groupe d'études suggère qu'une minorité d'enfants adoptés et institutionnalisés présentent une sociabilité persistante et indiscriminée même après la mise en place d'environnements de soins plus normatifs. Une sociabilité indiscriminée peut persister pendant des années, même chez les enfants qui manifestent par la suite un attachement privilégié à leurs nouveaux tuteurs. Certains présentent des problèmes d' hyperactivité et d'attention ainsi que des difficultés dans les relations avec les pairs. Dans la seule étude longitudinale qui a suivi des enfants ayant un comportement aveugle jusqu'à l'adolescence, ces enfants étaient significativement plus susceptibles d'avoir de mauvaises relations avec leurs pairs.

Des études sur des enfants élevés dans des institutions ont suggéré qu'ils sont inattentifs et hyperactifs, quelle que soit la qualité des soins qu'ils reçoivent. Dans une enquête, certains garçons élevés en institution ont été signalés comme inattentifs, hyperactifs et nettement non sélectifs dans leurs relations sociales, tandis que les filles, les enfants élevés en famille d'accueil et certains enfants élevés en institution ne l'étaient pas. Il n'est pas encore clair si ces comportements doivent être considérés comme faisant partie d'un attachement désordonné.

Il existe une étude de cas sur des jumeaux maltraités publiée en 1999 avec un suivi en 2006. Cette étude a évalué les jumeaux âgés de 19 à 36 mois, période au cours de laquelle ils ont subi plusieurs déménagements et placements. L'article explore les similitudes, les différences et la comorbidité de la RAD, de l'attachement désorganisé et du trouble de stress post-traumatique. La fille a montré des signes de la forme inhibée de RAD tandis que le garçon a montré des signes de la forme aveugle. Il a été noté que le diagnostic de RAD s'améliorait avec de meilleurs soins, mais les symptômes du trouble de stress post-traumatique et les signes d'attachement désorganisé allaient et venaient au fur et à mesure que les nourrissons progressaient à travers de multiples changements de placement. À l'âge de trois ans, une certaine perturbation relationnelle durable était évidente.

Dans l'étude de cas de suivi lorsque les jumeaux étaient âgés de trois et huit ans, le manque de recherche longitudinale sur les enfants maltraités par opposition aux enfants institutionnalisés a de nouveau été mis en évidence. Les symptômes d'attachement désorganisé de la fille se sont transformés en comportements de contrôle, un résultat bien documenté. Le garçon présentait toujours des comportements d'auto-risque, non pas dans les critères RAD mais peut-être dans le cadre d'une « distorsion de base sécurisée », (où l'enfant a un tuteur familier préféré, mais la relation est telle que l'enfant ne peut pas utiliser l'adulte pour sa sécurité tout en explorant progressivement le environnement). À l'âge de huit ans, les enfants ont été évalués à l'aide de diverses mesures, notamment celles conçues pour accéder aux systèmes de représentation ou aux « modèles de travail internes » de l'enfant. Les symptômes des jumeaux indiquaient des trajectoires différentes. La fille a montré des symptômes d'extériorisation (en particulier la tromperie), des rapports contradictoires sur le fonctionnement actuel, des récits personnels chaotiques, des problèmes d'amitié et un désengagement émotionnel avec son soignant, résultant en un tableau clinique décrit comme « assez préoccupant ». Le garçon présentait toujours des comportements autodestructeurs ainsi qu'un évitement dans les relations et l'expression émotionnelle, une anxiété de séparation et des difficultés d'impulsivité et d'attention. Il était évident que les facteurs de stress de la vie avaient eu un impact différent sur chaque enfant. Les mesures narratives utilisées ont été considérées comme utiles pour suivre comment la perturbation précoce de l'attachement est associée aux attentes ultérieures concernant les relations.

Un article utilisant des questionnaires a révélé que les enfants âgés de trois à six ans, diagnostiqués avec une RAD, obtenaient des scores inférieurs en empathie mais supérieurs en matière d'autosurveillance (réguler votre comportement pour « bien paraître »). Ces différences étaient particulièrement prononcées sur la base des évaluations des parents et suggéraient que les enfants atteints de RAD pouvaient systématiquement signaler leurs traits de personnalité de manière trop positive. Leurs scores indiquaient également considérablement plus de problèmes de comportement que les scores des enfants témoins.

Épidémiologie

Les données épidémiologiques sont limitées, mais le trouble réactif de l'attachement semble être très rare. La prévalence de la RAD n'est pas claire, mais elle est probablement assez rare, sauf dans les populations d'enfants élevés dans les milieux les plus extrêmes et défavorisés tels que certains orphelinats. Il existe peu d' informations épidémiologiques recueillies systématiquement sur la RAD. Une étude de cohorte de 211 enfants de Copenhague jusqu'à l'âge de 18 mois a trouvé une prévalence de 0,9%.

Les troubles de l'attachement ont tendance à se produire dans un ensemble de contextes définissables, comme au sein de certains types d'institutions, en présence de changements répétés de soignant principal ou de soignants primaires identifiables extrêmement négligents qui montrent un mépris persistant pour les besoins d'attachement de base de l'enfant, mais pas tous les enfants élevés dans ces conditions développent un trouble de l'attachement. Des études menées sur des enfants d'orphelinats d'Europe de l'Est depuis le milieu des années 90 ont montré des niveaux significativement plus élevés des deux formes de RAD et de schémas d'attachement précaire chez les enfants institutionnalisés, quelle que soit la durée de leur séjour. Il semblerait que les enfants dans des institutions comme celles-ci soient incapables de former des liens sélectifs avec leurs tuteurs. La différence entre les enfants institutionnalisés et le groupe témoin avait diminué dans l'étude de suivi trois ans plus tard, bien que les enfants institutionnalisés aient continué à montrer des niveaux significativement plus élevés d'amitié sans discernement. Cependant, même parmi les enfants élevés dans les conditions institutionnelles les plus défavorisées, la majorité ne présentait pas de symptômes de ce trouble.

Une étude de 2002 sur des enfants dans des crèches résidentielles à Bucarest , dans laquelle le DAI a été utilisé, a remis en question les conceptualisations actuelles du DSM et de l'ICD de l'attachement désordonné et a montré que des troubles inhibés et désinhibés pouvaient coexister chez le même enfant.

Il existe deux études sur l'incidence de la RAD chez les enfants à haut risque et maltraités aux États-Unis. Les deux ont utilisé l'ICD, le DSM et le DAI. Le premier, en 2004, a rapporté que les enfants de l'échantillon de maltraitance étaient significativement plus susceptibles de répondre aux critères d'un ou plusieurs troubles de l'attachement que les enfants des autres groupes, mais il s'agissait principalement de la nouvelle classification proposée des troubles de l'attachement perturbés plutôt que du DSM ou ICD classé RAD ou DAD. La deuxième étude, également en 2004, a tenté de déterminer la prévalence de la RAD et si elle pouvait être identifiée de manière fiable chez les tout-petits maltraités plutôt que négligés . Sur les 94 bambins maltraités placés en famille d'accueil, 35 % ont été identifiés comme ayant un DCI RAD et 22 % comme ayant un DAI DAI, et 38 % remplissaient les critères du DSM pour le RAD. Cette étude a révélé que la RAD pouvait être identifiée de manière fiable et que les formes inhibées et désinhibées n'étaient pas indépendantes. Cependant, cette étude pose quelques problèmes méthodologiques. Un certain nombre d'enfants identifiés comme remplissant les critères de RAD avaient en fait une figure d'attachement préférée.

Il a été suggéré par certains dans le domaine de la thérapie de l'attachement que la RAD peut être assez répandue parce que la maltraitance infantile sévère, qui est connue pour augmenter le risque de RAD, est répandue et parce que les enfants qui sont gravement maltraités peuvent présenter des comportements similaires aux comportements de la RAD. Le groupe de travail de l'APSAC considère que cette inférence est erronée et discutable. Les enfants gravement maltraités peuvent présenter des comportements similaires aux comportements RAD, mais il existe plusieurs diagnostics beaucoup plus courants et pouvant être traités qui peuvent mieux expliquer ces difficultés. De plus, de nombreux enfants subissent de graves mauvais traitements et ne développent pas de troubles cliniques. La résilience est une caractéristique humaine courante et normale. RAD ne pendage tout ou même la plupart des problèmes comportementaux et émotionnels observés dans d' accueil des enfants , les enfants adoptifs ou les enfants qui sont maltraités et les taux de maltraitance des enfants et / ou des comportements de négligence ou de problèmes ne sont pas une référence pour les estimations de la RAD.

Il existe peu de données sur les affections comorbides, mais certaines affections surviennent dans les mêmes circonstances que celles dans lesquelles la SAR survient, comme l'institutionnalisation ou la maltraitance. Il s'agit principalement de retards de développement et de troubles du langage associés à la négligence. Les troubles des conduites, le trouble oppositionnel avec provocation, les troubles anxieux, le trouble de stress post-traumatique et la phobie sociale partagent de nombreux symptômes et sont souvent comorbides ou confondus avec la RAD. Les comportements de troubles de l'attachement chez les enfants institutionnalisés sont corrélés avec des problèmes d'attention et de conduite et des niveaux cognitifs, mais semblent néanmoins indexer un ensemble distinct de symptômes et de comportements.

Histoire

Le trouble réactif de l'attachement a fait son apparition dans les nosologies standard des troubles psychologiques dans le DSM-III, 1980, suite à une accumulation de preuves sur des enfants institutionnalisés. Les critères comprenaient une exigence d'apparition avant l'âge de 8 mois et étaient assimilés à un retard de croissance . Ces deux caractéristiques ont été abandonnées dans le DSM-III-R, 1987. Au lieu de cela, l'apparition a été modifiée dans les 5 premières années de la vie et le trouble lui-même a été divisé en deux sous-catégories, inhibée et désinhibée. Ces changements résultent de recherches plus poussées sur les enfants maltraités et institutionnalisés et restent dans la version actuelle, DSM-IV, 1994, et sa révision de texte 2000, DSM-IV-TR, ainsi que dans la CIM-10, 1992. Les deux nosologies se concentrent sur les jeunes enfants qui ne sont pas simplement exposés à un risque accru de troubles ultérieurs, mais qui présentent déjà des troubles cliniques.

Le cadre théorique général des versions actuelles de la RAD est la théorie de l'attachement , basée sur les travaux menés des années 40 aux années 80 par John Bowlby , Mary Ainsworth et René Spitz . La théorie de l'attachement est un cadre qui utilise des concepts psychologiques , éthologiques et évolutifs pour expliquer les comportements sociaux typiques des jeunes enfants. La théorie de l'attachement se concentre sur la tendance des nourrissons ou des enfants à rechercher la proximité d'une figure d'attachement particulière (soignant familial), dans des situations d'alarme ou de détresse, comportement qui semble avoir une valeur de survie. C'est ce qu'on appelle un attachement discriminatoire ou sélectif. Par la suite, l'enfant commence à utiliser la personne qui s'occupe de lui comme une base de sécurité à partir de laquelle explorer l'environnement, revenant périodiquement vers la personne familière. L'attachement n'est pas la même chose que l'amour et/ou l'affection bien qu'ils soient souvent associés. L'attachement et les comportements d' attachement ont tendance à se développer entre l'âge de six mois et trois ans. Les nourrissons s'attachent à des adultes qui sont sensibles et réactifs dans les interactions sociales avec le nourrisson, et qui restent des soignants constants pendant un certain temps. Les réponses des aidants conduisent au développement de modèles d'attachement, qui à leur tour conduisent à des modèles de travail internes qui guideront les sentiments, les pensées et les attentes de l'individu dans les relations ultérieures. Pour un diagnostic de trouble réactif de l'attachement, l'histoire et le comportement social atypique de l'enfant doivent suggérer l'absence de formation d'un attachement discriminatoire ou sélectif.

L'absence pathologique d'un attachement discriminatoire ou sélectif doit être différenciée de l'existence d'attachements avec des modèles de comportement typiques ou quelque peu atypiques, appelés styles ou modèles . Il existe quatre styles d' attachement déterminés et utilisés dans la recherche sur l'attachement développemental. Ceux-ci sont connus comme sécurisés , anxieux-ambivalents , anxieux-évitants , (tous organisés ) et désorganisés . Les trois derniers sont caractérisés comme précaires . Ceux-ci sont évalués à l'aide de la procédure relative aux situations étranges , conçue pour évaluer la qualité des pièces jointes plutôt que l'existence d'une pièce jointe.

Un tout-petit bien attaché explorera librement pendant que le soignant est présent, s'engagera avec des étrangers, sera visiblement contrarié lorsque le soignant part et heureux de voir le soignant revenir. Le bambin anxieux-ambivalent est anxieux d'exploration, extrêmement angoissé lors du départ de l'aidant mais ambivalent lors du retour de l'aidant. Le tout-petit anxieux et évitant n'explorera pas beaucoup, n'évitera pas ou n'ignorera pas le parent - montrant peu d'émotion lorsque le parent part ou revient - et traite les étrangers de la même manière que les soignants avec peu de gamme émotionnelle montrée. Le tout-petit désorganisé/désorienté montre un manque de style ou de modèle cohérent pour faire face. Les preuves suggèrent que cela se produit lorsque la figure de l'aidant est également un objet de peur, mettant ainsi l'enfant dans une situation insoluble concernant l'approche et l'évitement. Lors des retrouvailles avec l'aidant, ces enfants peuvent avoir l'air hébétés ou effrayés, figés sur place, reculant vers l'aidant ou s'approchant avec la tête fortement détournée, ou montrant d'autres comportements impliquant la peur de la personne recherchée. On pense qu'elle représente une rupture d'une stratégie d'attachement embryonnaire et qu'elle semble affecter la capacité de réguler les émotions.

Bien qu'il existe un large éventail de difficultés d'attachement au sein des styles qui peuvent entraîner des troubles émotionnels et augmenter le risque de psychopathologies ultérieures, en particulier le style désorganisé, aucun des styles ne constitue un trouble en soi et aucun n'équivaut aux critères de RAD en tant que tel. Un trouble au sens clinique est une condition nécessitant un traitement, par opposition aux facteurs de risque de troubles ultérieurs. Le trouble d'attachement réactif dénote un manque de comportements d'attachement typiques plutôt qu'un style d'attachement, aussi problématique que ce style puisse être, en ce qu'il y a un manque inhabituel de discrimination entre les personnes familières et inconnues dans les deux formes du trouble. Une telle discrimination existe en tant que caractéristique du comportement social des enfants ayant des styles d'attachement atypiques. Le DSM-IV et la CIM-10 décrivent le trouble en termes de comportement socialement aberrant en général plutôt que de se concentrer plus spécifiquement sur les comportements d'attachement en tant que tels. Le DSM-IV met l'accent sur l'incapacité à initier ou à répondre aux interactions sociales dans une gamme de relations et la CIM-10 se concentre de la même manière sur les réponses sociales contradictoires ou ambivalentes qui s'étendent à toutes les situations sociales. La relation entre les modèles d'attachement dans la situation étrange et le RAD n'est pas encore claire.

Il n'y a pas de consensus sur la signification précise du terme « trouble de l'attachement ». Le terme est fréquemment utilisé à la fois comme alternative au trouble réactif de l'attachement et dans les discussions sur les différentes classifications proposées pour les troubles de l'attachement au-delà des limites des classifications ICD et DSM. Il est également utilisé dans le domaine de la thérapie de l'attachement, tout comme le terme trouble de l'attachement réactif, pour décrire une gamme de comportements problématiques qui ne correspondent pas aux critères de la CIM ou du DSM ou qui ne sont pas directement liés aux styles ou aux difficultés d'attachement.

Recherche

Des recherches de la fin des années 1990 ont indiqué qu'il y avait des troubles de l'attachement non capturés par le DSM ou l'ICD et ont montré que la RAD pouvait être diagnostiquée de manière fiable sans preuve de soins pathogènes, illustrant ainsi certaines des difficultés conceptuelles avec la structure rigide de la définition actuelle de la RAD. Des recherches publiées en 2004 ont montré que la forme désinhibée peut perdurer parallèlement à un comportement d'attachement structuré (de tout style) envers les soignants permanents de l'enfant.

Certains auteurs ont proposé un continuum plus large de définitions des troubles de l'attachement allant du RAD à diverses difficultés d'attachement jusqu'aux styles d'attachement les plus problématiques. Il n'y a pas encore de consensus sur cette question mais un nouvel ensemble de paramètres de pratique contenant trois catégories de troubles de l'attachement a été proposé par CH Zeanah et N. Boris. Le premier d'entre eux est le trouble de l'attachement, dans lequel un jeune enfant n'a pas de tuteur adulte préféré. La catégorie proposée d'attachement désordonné est parallèle à la RAD dans ses formes inhibée et désinhibée, telles que définies dans le DSM et la CIM. La deuxième catégorie est la distorsion de base sécurisée , où l'enfant a un tuteur familier préféré, mais la relation est telle que l'enfant ne peut pas utiliser l'adulte pour la sécurité tout en explorant progressivement l'environnement. De tels enfants peuvent se mettre en danger, s'accrocher à l'adulte, être excessivement dociles ou montrer des inversions de rôle dans lesquelles ils prennent soin ou punissent l'adulte. Le troisième type est l' attachement perturbé . L'attachement perturbé n'est pas couvert par les critères de la CIM-10 et du DSM, et résulte d'une séparation brutale ou de la perte d'un soignant familier avec lequel l'attachement s'est développé. Cette forme de catégorisation peut démontrer une plus grande précision clinique dans l'ensemble que la classification actuelle du DSM-IV-TR, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires. Les paramètres de la pratique fourniraient également le cadre d'un protocole de diagnostic. Plus récemment, Daniel Schechter et Erica Willheim ont montré une relation entre certains troubles de stress post - traumatique liés à la violence maternelle et la distorsion de la base sécurisée (voir ci-dessus) qui se caractérise par l'insouciance infantile, l'anxiété de séparation, l'hypervigilance et l'inversion des rôles.

Certaines recherches indiquent qu'il peut y avoir un chevauchement significatif entre les comportements de la forme inhibée de RAD ou DAD et les aspects de l'attachement désorganisé lorsqu'il existe une figure d'attachement identifiée.

Une question permanente est de savoir si la RAD doit être considérée comme un trouble de la personnalité de l'enfant ou une distorsion de la relation entre l'enfant et une autre personne spécifique. Il a été constaté que les troubles de l'attachement étant par nature des troubles relationnels, ils ne s'intègrent pas aisément dans les nosologies qui caractérisent le trouble comme centré sur la personne. Les travaux de CH Zeanah indiquent que des comportements atypiques liés à l'attachement peuvent se produire avec un soignant mais pas avec un autre. Ceci est similaire à la situation signalée pour les styles d'attachement, dans laquelle l'expression effrayée d'un parent particulier a été considérée comme possiblement responsable d'un comportement de réunion désorganisé/désorienté pendant la procédure de situation étrange.

L'ébauche du DSM-V proposé suggère de diviser le RAD en deux troubles, le trouble de l'attachement réactif pour la forme inhibée actuelle du RAD et le trouble de l'engagement social désinhibé pour ce qui est actuellement la forme désinhibée du RAD, avec quelques modifications dans la définition proposée du DSM.

Voir également

• Attachement parental
• Trouble de la personnalité limite
• Développement de l'enfant
• Dérèglement émotionnel

Remarques

Les références

Lectures complémentaires

• Zeanah, Charles H.; Chesher, Tessa ; Boris, Neil W. ; Comité de l'AACAP sur les questions de qualité (novembre 2016). "Paramètre de pratique pour l'évaluation et le traitement des enfants et des adolescents présentant un trouble de l'attachement réactif et un trouble de l'engagement social désinhibé" . Journal de l'Académie américaine de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent . 55 (11) : 990–1003. doi : 10.1016/j.jaac.2016.08.004 . PMID  27806867 .

Classification	ré CIM - 10 : F94.1 , F94.2 CIM - 9-CM : 313.89 MeSH : D019962
Ressources externes	eMédecine : ped/2646