Situs ambigu - Situs ambiguus

Situs ambigu
Autres noms Situs ambigu, hétérotaxie, hétérotaxie
Spécialité Cardiologie

Le situs ambiguus est une anomalie congénitale rare dans laquelle les principaux organes viscéraux sont répartis de manière anormale dans la poitrine et l' abdomen . L'hétérotaxie désigne en général tout défaut de la latéralité gauche-droite et de la disposition des organes viscéraux. Cela n'inclut pas l'anomalie congénitale situs inversus , qui se produit lorsque la disposition de tous les organes de l'abdomen et de la poitrine est reflétée, de sorte que les positions sont opposées au placement normal. Le situs inversus est l'image miroir du situs solitus , qui est la distribution asymétrique normale des organes viscéraux abdominothoraciques. Le situs ambiguus peut également être subdivisé en isomérie gauche et isomérie droite en fonction des anomalies observées dans la rate, les poumons et les oreillettes du cœur.

Les personnes atteintes de situs inversus ou de situs solitus ne subissent pas de dysfonctionnement fatal de leurs systèmes organiques, car l' anatomie générale et la morphologie des systèmes organes-vaisseaux abdominothoraciques sont conservées. En raison de la disposition anormale des organes in situs ambiguus, l'orientation sur l'axe gauche-droit du corps est perturbée au début du développement fœtal, entraînant un développement et une fonction cardiaque gravement défectueux dans 50 à 80 % des cas. Ils présentent également des complications liées aux vaisseaux sanguins systémiques et pulmonaires , une morbidité importante et parfois la mort . Tous les patients atteints de situs ambiguus manquent de latéralisation et de symétrie des organes dans les cavités abdominale et thoracique et sont cliniquement considérés comme présentant une forme de syndrome d'hétérotaxie.

Le syndrome d'hétérotaxie avec isomérie auriculaire survient dans 1 naissance vivante sur 10 000 et est associé à environ 3 % des cas de cardiopathie congénitale . Une estimation supplémentaire de l'incidence et de la prévalence de l'isomérie s'avère difficile en raison de l'échec du diagnostic et de la sous-estimation de la maladie par les cliniciens. De plus, l' isomérie droite est beaucoup plus facilement reconnue que l'isomérie gauche, ce qui contribue à l'échec du diagnostic.

Situs ambiguus est un domaine de recherche en plein essor dont les découvertes remontent à 1973.

Signes et symptômes

Il existe une variété de manifestations cliniques du situs ambiguus. Les symptômes aigus peuvent être dus à des anomalies cardiaques et non cardiaques. La cyanose ou la coloration bleue de la peau, affectant principalement les lèvres et les ongles, peut indiquer un problème systémique ou circulatoire . Une mauvaise alimentation, un retard de croissance , et rapide respiration superficielle peuvent également être observés en raison de la mauvaise circulation. À l'examen, une arythmie et un souffle cardiaque peuvent éveiller la suspicion d'une anomalie cardiaque. Les symptômes non cardiaques comprennent des troubles du foie et du tractus gastro-intestinal . L'atrésie biliaire , ou inflammation et destruction des voies biliaires , peut conduire à la jaunisse . Les vomissements et l'enflure de la région abdominale sont des caractéristiques qui suggèrent un mauvais positionnement des intestins . Un mauvais positionnement de l'intestin le rend également plus sujet au blocage, ce qui peut entraîner de nombreux problèmes de santé chroniques . L'asplénie et la polysplénie sont également des caractéristiques possibles du syndrome d'hétérotaxie.

En raison d'un développement cardiaque anormal, les patients atteints de situs ambiguus développent généralement une isomérie auriculaire droite constituée de deux oreillettes droites appariées bilatéralement , ou une isomérie auriculaire gauche constituée de deux oreillettes gauches appariées bilatéralement . Les caractéristiques cliniques et les symptômes peuvent varier en fonction de l'attribution de l'isomérie auriculaire gauche par rapport à l'isomérie auriculaire droite. Dans les deux cas, l'apex du cœur sera mal positionné, ce qui devrait alerter un clinicien de la probabilité d'une isomérie auriculaire. On estime que 5 à 10 % des patients isomères ont une mésocardie, dans laquelle le cœur est positionné au centre du thorax , 25 à 50 % ont une dextrocardie , dans laquelle l'apex du cœur est dirigé vers le côté droit du thorax. , et 50 à 70 % ont une lévocardie , dans laquelle le sommet du cœur est dirigé vers le côté gauche du thorax.

Isomérie de l'appendice auriculaire droit

L'isomérie de l'appendice auriculaire droit, également appelée isomérie auriculaire droite, est un défaut de développement cardiaque dans lequel le cœur a des oreillettes droites bilatérales et des attaches auriculaires dans la paroi musculaire, par opposition à l'oreillette droite et à l'oreillette gauche normales. Dans l'isomérie auriculaire droite, le tractus sanguin pulmonaire d' oxygène est endommagé en raison d'un shunt droit-gauche du sang. De plus, le septum auriculaire qui distingue les 2 oreillettes est absent. Ces déficiences, en plus de la congestion des voies pulmonaires, permettent au sang désoxygéné de se mélanger au sang oxygéné, contribuant à la cyanose et à une possible détresse respiratoire . Une mauvaise circulation systémique résulte également d'un mauvais positionnement de l' aorte .

Isomérie de l'appendice auriculaire gauche

L'isomérie de l'appendice auriculaire gauche, également appelée isomérie auriculaire gauche, est un défaut de développement cardiaque dans lequel le cœur a 2 oreillettes gauches bilatérales et des appendices auriculaires dans la paroi musculaire. L'isomérie auriculaire gauche peut avoir des manifestations cliniques variées, y compris une apparition plus tardive des symptômes. L'insuffisance cardiaque est souvent une préoccupation car la veine cave inférieure est perturbée en raison de la morphologie inappropriée du ventricule gauche pour soutenir la veine cave.

Noeuds et tissus conducteurs

Le développement anormal du cœur entraîne une altération des doubles des nœuds conducteurs, ainsi que des fibres électriques défectueuses dans les ventricules. Les personnes atteintes d'isomérie auriculaire droite développent 2 nœuds sino-auriculaires , car elles ont 2 oreillettes droites en miroir, tandis que celles présentant une isomérie auriculaire gauche ne développent pas du tout de nœud sinusal. Ainsi, les patients atteints d'isomérie auriculaire gauche sont plus susceptibles de présenter une fibrillation auriculaire , ou un rythme cardiaque rapide irrégulier, et un rythme cardiaque anormal, connu sous le nom de flutter auriculaire . Le développement du nœud auriculo - ventriculaire et du faisceau de His dépend en grande partie du bouclage physiologique des ventricules. Une boucle anormale des ventricules contribue à l' arythmie et au bloc cardiaque chez les fœtus.

Arbre bronchique et poumons

L'isomérie de l' arbre bronchique n'est généralement pas dommageable et ne présente pas de complications cliniques significatives. La sténose de la valve pulmonaire entraîne des problèmes de flux sanguin vers les poumons.

Organes abdominaux

Les organes abdominaux , y compris le foie , l' estomac , le tractus intestinal et la rate, peuvent être disposés au hasard dans l' axe gauche-droit du corps. La distribution de ces organes dicte en grande partie le traitement, les résultats cliniques et une évaluation plus approfondie.

Le foie est généralement symétrique sur l'axe gauche-droit chez les patients présentant un situs ambiguus, ce qui est anormal. Une majorité de patients isomères auriculaires gauches présentent des défauts dans l'ensemble de l' arbre biliaire , qui est responsable de la production de bile , même lorsque la vésicule biliaire est fonctionnelle et morphologiquement normale. Cette atrésie biliaire peut entraîner des problèmes aigus tels qu'une malabsorption des nutriments , des selles pâles, une urine foncée et un gonflement abdominal. Si cette condition persiste sans traitement approprié, la cirrhose et l'insuffisance hépatique deviennent une préoccupation majeure. L'atrésie biliaire n'est généralement pas observée chez les patients présentant une isomérie auriculaire droite.

Le positionnement aléatoire de l' estomac est souvent l'un des premiers signaux de situs ambiguus à l' examen . Une mauvaise rotation de l'ensemble du tractus intestinal, ou un repliement et un gonflement incorrects de l'estomac et des intestins, entraînent une occlusion intestinale . Cette déficience entraîne des vomissements, une distension abdominale , du mucus et du sang dans les selles. Les patients peuvent également ressentir des douleurs abdominales. La malrotation intestinale est plus fréquemment identifiée chez les patients présentant une isomérie auriculaire droite que chez ceux présentant une isomérie auriculaire gauche.

Les patients isomères subissent souvent des perturbations du développement de la rate au cours de l' embryogenèse , entraînant une absence globale de rate ( asplénie ) ou le développement de nombreuses rates ( polysplénie ). L'asplénie est le plus souvent observée chez les patients présentant une isomérie auriculaire droite. La polysplénie entraîne 90 % des patients atteints d'isomérie auriculaire gauche. Bien qu'ils aient de nombreuses rates, chacune est généralement inefficace, ce qui entraîne une asplénie fonctionnelle . Rarement, les patients isomères auriculaires gauches ont une rate unique, normale et fonctionnelle. Les patients sans rate fonctionnelle sont en danger de sepsis et doivent être surveillés.

Causes

Bien que sa cause soit mal comprise, le situs ambiguus a été lié à des antécédents familiaux de malformations et à la consommation maternelle de cocaïne , suggérant que des facteurs génétiques et environnementaux jouent un rôle. Plusieurs gènes de la voie TGF-bêta , qui contrôlent la structuration gauche-droite des organes viscéraux à travers l'axe corporel, ont été indiqués dans des cas sporadiques et familiaux d'isomérie auriculaire. La fonction perturbée des mitochondries a également été récemment liée à l'hétérotaxie.

Physiopathologie

Mécanisme moléculaire et cellulaire

Plusieurs gènes ont été identifiés dans le développement normal de l'axe droit-gauche. Ces gènes ont fait l'objet de nombreuses recherches. Les mutations génétiques qui conduisent à l'isomérie auriculaire sont un domaine de recherche en pleine croissance. Des mutations dans des gènes qui codent pour des protéines dans la voie TGF-bêta , notamment NODAL , NKX2-5 et ZIC3 , ont été liées à la tétralogie de Fallot et au syndrome du cœur gauche hypoplasique . Des mutations du gène ZIC3 , qui code pour le premier facteur de transcription à doigt de zinc , sont liées à un risque de 50 % d'isomérie auriculaire dans les familles. Il s'agit également d'un trouble lié à l'X , de sorte que le dépistage des mutations ZIC3 est fortement encouragé dans les naissances masculines.

Les associations génétiques d'hétérotaxie les plus répandues et les mieux caractérisées comprennent :

Taper OMIM Gène Lieu
HTX1 306955 ZIC3 Xq26.2
HTX2 605376 CFC1 2q21.1
HTX3 606325 PA26 6q21
HTX4 613751 ACVR2B 992
HTX5 270100 NODAL 10q22.1
HTX6 614779 CCDC11 18q21.1

Pathologie classique

Arbre bronchique et poumons

La physiopathologie de l'arbre bronchique peut être observée par radiographie. En développement normal, l'arbre bronchique est constitué de deux bronches principales anatomiquement différentes :

  • Hyparterial bronche (ci - dessous l'artère pulmonaire): fournit le sang à gauche bilobé poumon
  • Bronche eparterial (adjacente à l'artère): fournit du sang au poumon droit trilobé

In situs ambiguus, il y a une duplication de la bronche hyparterial ou eparterial. Ces caractéristiques ne sont associées à aucune complication clinique significative. Les mécanismes conduisant à la duplication bronchique ne sont pas complètement compris.

Dans la sténose de la valve pulmonaire , il y a une réduction du flux sanguin vers les poumons en raison d'une obstruction du cœur au niveau de la valve pulmonaire . Cela contribue à la cyanose et à l'hypertension pulmonaire .

Diagnostic

Pour un diagnostic correct du situs ambiguus, les caractéristiques cardiaques et non cardiaques doivent être évaluées. Les critères diagnostiques de l'isomérie auriculaire comprennent l'observation de la symétrie des organes viscéraux thoraciques à l'échocardiogramme, l'arythmie à l'électrocardiogramme et la radiographie pulmonaire pour confirmer la position du cœur sur l'axe gauche-droit. De plus, une série de tests gastro-intestinaux peut être effectuée pour l'observation d'une malrotation intestinale, ainsi qu'un scanner du foie et de la rate pour la fonction biliaire.

Techniques de diagnostic des causes cardiaques

Techniques de diagnostic des causes non cardiaques

Autres fonctions de diagnostic

La gestion

Chacun des symptômes du situs ambiguus doit être géré avec un traitement approprié en fonction du système organique impliqué. La malrotation intestinale est traitée chirurgicalement à l'aide de la procédure de Ladd . Cette procédure élargit un pli dans le péritoine afin que les intestins puissent être placés dans une formation non tournée. Il n'est pas possible de ramener l'intestin à une morphologie normale. Cependant, 89 % des patients qui subissent la chirurgie de Ladd connaissent une résolution complète des symptômes.

Après la cholangiographie, une procédure de Kasaï est généralement réalisée en cas d'atrésie des voies biliaires. Dans cette chirurgie, un shunt en forme de Y est utilisé pour faire passer la bile du foie directement à l'intestin. En cas d'échec, une transplantation hépatique peut être envisagée en fonction de l'état de santé général du patient. La procédure du Kasaï réussit chez environ 80 % des patients. Après l'opération, il est conseillé aux patients de prendre des vitamines liposolubles, des cholérétiques et des médicaments anti-inflammatoires .

Les patients fonctionnellement aspléniques ont un risque élevé de sepsis à vie , car ils n'ont pas de rate fonctionnelle pour combattre l' infection . Pour cette raison, les patients aspléniques sont sous surveillance constante pour tout signe de fièvre ou d'infection. En cas d'infection, les patients sont placés sous antibiothérapie empirique contrôlée pour éviter le développement d' une résistance aux antibiotiques . Cette thérapie combat l'infection par les bactéries gram-positives et gram-négatives .

L'isomérie auriculaire droite et auriculaire gauche et les problèmes pulmonaires associés sont traités en une série d'étapes en fonction de la gravité des symptômes. Les patients isomères sont d'abord traités en insérant un shunt qui déplacera le sang entrant dans le circuit pulmonaire. La procédure de Fontan achemine le sang à travers le ventricule unique du patient , vers les poumons et dans la circulation systémique . Ce processus est favorable chez les patients âgés de 2 à 5 ans. Environ 20 à 30 % des patients auront besoin d'une transplantation cardiaque. Les patients isomères de l'oreillette gauche ont des complications moins graves, car ils ont généralement 2 ventricules fonctionnels. Dans ce cas, ils peuvent subir une réparation biventriculaire pour former 2 ventricules distincts et des valves fonctionnelles associées .

Pronostic

Le pronostic des patients atteints de situs ambiguus est assez varié, compte tenu du spectre des complications cliniques. Les nourrissons qui présentent une cyanose grave à la naissance meurent dans les heures suivant l'accouchement si l'intervention médicale n'est pas immédiate. Alternativement, la longévité des nouveau-nés présentant des lésions cardiaques légères n'est pas affectée. Dix pour cent des patients nés avec une isomérie auriculaire droite meurent avant l'âge de 5 ans sans intervention. Les améliorations des thérapies ont augmenté la survie à 5 ans à 30-74% pour les patients isomères auriculaires droits et à 65-84% pour les patients isomères auriculaires gauches en fonction de la cause de leur maladie.

Recherche

Il y a eu de nombreuses recherches sur les caractéristiques cliniques, les disparités raciales et les mécanismes physiologiques du syndrome d'hétérotaxie remontant à 1973.

Mishra et al. a publié une revue en novembre 2015 décrivant les connaissances actuelles sur les anomalies cardiaques et non cardiaques associées au situs ambiguus. L'auteur souligne l'importance des tests génétiques avant de décider d'un pronostic pour les patients atteints. Elle propose également le dépistage et l'évaluation prénatale des cas à risque de développer un situs ambiguus.

Des études récentes ont montré des taux plus élevés de syndrome d'hétérotaxie chez les nourrissons hispaniques d' origine mexicaine , ainsi que chez les nourrissons de sexe féminin de mères noires et blanches non hispaniques. Des études supplémentaires doivent être menées pour clarifier les mécanismes à l'origine des disparités raciales dans le syndrome d'hétérotaxie. Les personnes d'origine asiatique présentent une prévalence plus élevée du syndrome d'hétérotaxie en général que les membres du monde occidental .

L'étude National Birth Defects Prevention (octobre 2014) a tenté de lier les présentations cliniques du situs ambiguus aux données démographiques dans une étude épidémiologique . Cela s'est avéré une tâche difficile en raison des grandes différences dans la présentation de ce trouble. Cependant, les auteurs espèrent que trouver un lien peut aider à éclairer la prise de décision clinique, les analyses prédictives et les résultats futurs.

Voir également

Les références

Liens externes

Classification
Ressources externes


Latéralité
Côté La gauche Tous les deux Droite
Général Ambidextérité
Dans les capacités cognitives Hypothèse Geschwind-Galaburda
Dans le cerveau
Dans les yeux Dominance oculaire
En mains Gaucher Domination croisée droitier
La maniabilité en boxe Position de gaucher Position orthodoxe
La sincérité chez les gens Les musiciens
La maniabilité liée à
Mesure de la latéralité Inventaire d'Edinburgh Handedness
Génétique manuelle LRRTM1
Dans le coeur Lévocardie Dextrocardie
Dans les grands viscères Situs solitus Situs ambigu Situs inversus
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