Vol 5022 de Spanair - Spanair Flight 5022

Vol 5022 de Spanair
Spanair - McDonnell Douglas MD-82 (DC-9-82).jpg
EC-HFP, l'avion impliqué, en juillet 2008
Accident
Date 20 août 2008 ( 2008-08-20 )
Sommaire Crash au décollage en raison d'un mauvais choix des volets et des becs
Placer Aéroport de Madrid-Barajas , Madrid, Espagne
40°31′48″N 003°34′13″W / 40,53000°N 3,57028°W / 40.53000; -3.57028 Coordonnées : 40°31′48″N 003°34′13″W / 40,53000°N 3,57028°W / 40.53000; -3.57028
Avion
Type d'avion McDonnell Douglas MD-82
Nom de l'avion Brise de soleil
Opérateur Spanair
Numéro de vol IATA JK5022
Vol OACI n° JKK5022
Signe d'appel ESPAGNE 5022
Inscription EC-HFP
Origine du vol Aéroport de Barcelone-El Prat
Escale Aéroport de Madrid-Barajas
Destination Aéroport de Grande Canarie
Occupants 172
Passagers 166
Équipage 6
Décès 154
Blessures 18
Survivants 18

Le vol Spanair 5022 ( JK5022 ) était un vol intérieur régulier de passagers de l'aéroport de Barcelone-El Prat à l'aéroport de Gran Canaria , en Espagne, via l'aéroport de Madrid-Barajas qui s'est écrasé juste après le décollage de la piste 36L de l'aéroport de Madrid à 14h24  CEST (12 :24  UTC ) le 20 août 2008. L'avion était un McDonnell Douglas MD-82 , immatriculé EC-HFP. Sur les 172 passagers et membres d'équipage à bord, 154 sont morts et 18 ont survécu.

Il s'agit du seul accident mortel pour Spanair (qui fait partie du groupe SAS ) en 25 ans d'histoire de l'entreprise, et le 14e accident mortel et 24e perte de coque impliquant l'avion de la série McDonnell Douglas MD-80. Il s'agit de l'accident le plus meurtrier en Espagne depuis le crash du vol 011 d' Avianca en 1983 .

L'accident a encore aggravé l'image déjà négative de Spanair à l'époque et a exacerbé ses difficultés financières. Spanair a ensuite cessé ses activités le 27 janvier 2012.

Vol et avion

Carte indiquant l'emplacement de l'accident

L'avion, baptisé Sunbreeze (immatriculation EC-HFP ; numéro constructeur 53148), avait été fabriqué fin 1993 et ​​avait été acquis par Spanair en juillet 1999. A son bord se trouvaient 166 passagers et six membres d'équipage, dont le capitaine Antonio Garcia, 39 ans. Luna et le premier officier Francisco Javier Mulet, 31 ans. Il s'agissait de la deuxième tentative de décollage du vol; 59 minutes plus tôt, les pilotes avaient abandonné un départ en raison de températures excessives dans la sonde de température de l' air dynamique (RAT). L'avion a été emmené dans une aire de stationnement où des agents de maintenance ont désactivé le chauffage de la sonde RAT. (L'avion a été autorisé à voler avec un réchauffeur de sonde RAT inutilisable parce que le givrage n'était pas prévu pendant le vol). Un autre décollage a ensuite été tenté, au cours duquel l'accident s'est produit.

L'accident s'est produit lors de la deuxième tentative, à 14 h 24, heure locale, en raison du fait que le pilote n'a pas déployé les volets et les becs comme requis pour le décollage. Sans l'utilisation de ces dispositifs « haute portance », les ailes ne pourraient pas générer suffisamment de portance pour maintenir l'avion en vol. Le MD-80 dispose d'un système d'avertissement (le système d'avertissement de décollage ou TOWS) qui aurait dû alerter les pilotes que l'avion n'était pas correctement configuré pour le décollage. Cependant, l'avertissement n'a pas retenti et les pilotes ont poursuivi leur tentative. L'avion a quitté le sol momentanément, a basculé vers la droite et a heurté le sol près de la piste. Les ailes se sont séparées de l'avion et le fuselage s'est brisé en deux parties principales. Les ailes et les deux tiers arrière du fuselage ont été engloutis par le feu.

Victimes

Plaque commémorative commémorant les 154 victimes de JK5022

Sur les 172 à bord, 146 ont péri dans l'accident ou immédiatement après dans l'incendie, dont les deux pilotes. Sur les 26 passagers et membres d'équipage sauvés vivants du site de l'accident, six sont décédés avant d'arriver à l'hôpital et deux autres sont décédés à l'hôpital, portant le nombre total de décès à 154. La plupart des personnes décédées et 16 des survivants étaient des ressortissants espagnols. Dix-neuf des défunts et deux survivants étaient d'autres nationalités. Les 15 victimes d'autres nationalités venaient d'Allemagne, de France, de Mauritanie, de Turquie, de Bulgarie, de Gambie, d'Italie, d'Indonésie et du Brésil.

L'accident a jeté certains des survivants loin de l'épave et dans un ruisseau, diminuant la gravité de leurs brûlures. Une femme de 30 ans ayant la double nationalité britannique et espagnole a survécu avec un poumon perforé et un bras gauche cassé, mais aucune brûlure, car elle a été jetée de la rangée 6, toujours attachée à son siège, dans le ruisseau.

Enquête

Sommaire

L'accident a fait l'objet d'une enquête de la Commission d' enquête sur les accidents et incidents de l'aviation civile (CIAIAC). Des représentants du National Transportation Safety Board des États-Unis , du constructeur d'avions Boeing (en tant que successeur de McDonnell Douglas , le constructeur d'avions d'origine) et du motoriste Pratt and Whitney ont soutenu l'enquête.

Un rapport préliminaire sur l'accident a été publié par CIAIAC le 6 octobre 2008. Les informations extraites de l' enregistreur de données de vol ont montré que l'avion avait décollé avec les volets à 0°, et que l'alarme pour cette configuration anormale de décollage n'avait pas sonné. Le rapport n'a fait allusion à aucune autre cause de l'accident. Les moteurs et les inverseurs de poussée ont été exclus des causes de l'accident.

Le 17 août 2009, la CIAIAC a publié un rapport provisoire sur l'incident. Le rapport intermédiaire a confirmé la conclusion du rapport préliminaire selon laquelle l'accident a été causé par une tentative de décollage avec les volets et les becs rentrés, ce qui constituait une configuration incorrecte, et a noté que les garanties qui auraient dû empêcher l'accident n'ont pas réussi à le faire. Les enregistrements du poste de pilotage ont révélé que les pilotes ont omis l'élément « régler et vérifier le levier de volets/lattes et les feux » dans la liste de vérification après le démarrage. Dans la liste de contrôle de vérification imminente du décollage, le copilote avait simplement répété les valeurs correctes de position des volets et des becs sans les vérifier réellement, comme le montrent les preuves matérielles. Les trois barrières de sécurité prévues pour éviter le décollage dans une configuration inappropriée ont été défaites : la liste de contrôle de configuration, la liste de contrôle de confirmation et de vérification et le TOWS. Le rapport a également fait un certain nombre de recommandations de sécurité visant à empêcher que de tels accidents ne se reproduisent. Le CIAIAC a publié une nouvelle note d'avancement en août 2010 et son rapport final en juillet 2011.

Théories

Incendie ou explosion

Certains premiers témoignages oculaires ont suggéré que l'avion avait subi un incendie ou une explosion de moteur avant de s'écraser, mais l'autorité aéroportuaire espagnole AENA a publié une vidéo montrant que les moteurs n'avaient ni explosé ni pris feu pendant le décollage. Manuel Bautista, directeur général de l'autorité espagnole de l'aviation civile, est allé jusqu'à déclarer : « Le moteur n'est pas la cause de l'accident », estimant qu'une chaîne d'événements se conjuguant était plus probable qu'une cause unique.

Capteur de température

Les enquêteurs ont suscité un certain intérêt pour la sonde de température de l'air défectueuse (le capteur RAT, situé à l'avant de l'avion près du cockpit) qui a initialement poussé le pilote à faire demi-tour pour entretien avant la deuxième tentative de décollage. Le mécanicien a simplement désactivé la sonde car la liste d'équipement minimum de l'avion permettait de la laisser inopérante. Le 22 août, les enquêteurs ont interrogé le mécanicien, qui a défendu son action en disant qu'elle n'avait rien à voir avec l'accident. Spanair a soutenu le point de vue du mécanicien selon lequel la désactivation de la sonde était une procédure acceptée. Spanair a déclaré que le problème détecté lors de la première tentative de décollage était une surchauffe causée par le système de dégivrage d'une jauge de température, plutôt qu'un dysfonctionnement de la jauge de température elle-même, et que puisque le givrage n'était pas un risque sur ce vol, le système de dégivrage avait été désactivé par le mécanicien avec l'accord du capitaine.

Le 11 mai 2010, les détails divulgués de l' enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR) ont été publiés par les médias espagnols. L'enregistrement a montré que les deux pilotes étaient préoccupés par un travail de réparation effectué plus tôt le jour de l'accident, dans lequel les mécaniciens ont utilisé un sac de glace pour refroidir un capteur de température de surchauffe et ont retiré un fusible. La BBC a rapporté que le juge enquêtant sur l'accident devait interroger trois mécaniciens soupçonnés d'homicide involontaire. Il s'agissait du responsable de la maintenance de Spanair à Barajas et des deux mécaniciens qui vérifiaient l'avion avant le décollage.

Inverseur de poussée

Des photos de l'épave montraient l'un des inverseurs de poussée en position déployée, et une première théorie avancée dans les médias était que l'inverseur de poussée du moteur n° 2 (côté droit) s'était activé pendant la montée, provoquant un lacet soudain de l' avion vers le droit. Cette théorie s'est effondrée pour trois raisons : tout d'abord, l'ingénieur aéronautique Alberto Garcia a souligné que le MD-82 a des moteurs montés sur la queue positionnés à proximité les uns des autres et de l'axe longitudinal de l'avion, de sorte que tout lacet dû à une poussée asymétrique serait faible. Deuxièmement, l'examen des carnets de maintenance de l'avion a montré que l'inverseur de poussée du moteur droit avait été désactivé en attendant la réparation. Il avait été câblé et du ruban adhésif placé sur la commande du poste de pilotage pour alerter l'équipage. Le MD-82 est autorisé à voler avec un seul inverseur de poussée. Troisièmement, le moteur représenté était le moteur gauche, pas le droit. L'enquête a conclu que la position de son inverseur de poussée était le résultat de l'accident et non une cause de celui-ci.

Rabats et lattes

El Mundo a rapporté que le CVR montrait que le pilote avait dit « volets OK, becs OK » au copilote. L'article confirmait que les volets n'avaient pas été sortis et que l'alarme pour cette condition n'avait pas sonné. Le rapport final a conclu que le non-déploiement des volets était la cause de l'accident.

Le carnet de maintenance de l'avion fait mention, deux jours avant le crash, d'une alarme visuelle « panne autoslats » se produisant sur l'extension des becs ; cependant, les lamelles automatiques ne sont pas utilisées au décollage et on ne peut en déduire que le système de lamelles était défectueux.

Mode avion

Dans un article publié le 7 septembre, El Mundo a suggéré que lors de la préparation du vol et des tentatives de décollage, l'avion avait certains de ses systèmes en mode vol plutôt qu'en mode sol. Les enquêteurs ont noté qu'un relais de détection au sol particulier (relais R2-5) était responsable de la mise hors tension du réchauffeur de la sonde RAT lorsqu'il était au sol et de l'inhibition du TOWS lorsqu'il était en l'air. Ils ont émis l'hypothèse qu'un défaut dans ce relais pouvait expliquer à la fois la surchauffe de la sonde et pourquoi l'alarme volets et becs n'avait pas retenti. Lorsque le relais R2-5 a été récupéré de l'épave, il a fait l'objet d'un examen détaillé. Deux contacts collés au sein du relais ont été identifiés, ce qui expliquerait la surchauffe à la fois le jour de l'accident et les incidents intermittents enregistrés au cours des jours précédents. Ce défaut n'aurait toutefois pas affecté le fonctionnement du système TOWS, et aucun défaut n'a été trouvé qui aurait affecté TOWS.

James W. Hudspeth, un enquêteur d'un précédent quasi-accident (un MD-83, à partir de Lanzarote) qui était superficiellement similaire, a souligné que le fusible du soi-disant "relais de contrôle au sol gauche" à la position K-33 du panneau de commande pourrait avoir été le véritable coupable dans le mode de vol erroné ; Hudspeth a découvert au cours d'une enquête de 2 semaines à Lanzarote qu'il est d'usage dans la routine de maintenance normale de retirer temporairement ce disjoncteur pour engager le mode de vol, mais le disjoncteur n'est parfois pas remplacé correctement par la suite. Du fait des manipulations fréquentes de ce disjoncteur, il n'est pas non plus aisé de vérifier visuellement qu'il est bien réglé. L'équipe CIAIAC sur le cas du JK 5022 a écarté cette possibilité car si le disjoncteur avait été laissé ouvert, cela aurait également affecté le fonctionnement du système avertisseur de décrochage , et l'enregistrement du CVR montrait que le système avertisseur de décrochage fonctionnait normalement.

Logiciels malveillants

Le quotidien espagnol El País a rapporté que, comme l'a révélé un rapport interne publié par Spanair, un logiciel malveillant , qui avait infecté le système informatique central de la compagnie aérienne utilisé pour surveiller les problèmes techniques de ses avions, aurait pu empêcher le déclenchement d'une alarme sur de multiples problèmes avec l'avion. Un juge a ordonné à la compagnie aérienne de fournir tous les journaux du système informatique des jours avant et après l'accident.

Rapport final

Le CIAIAC a publié son rapport final sur l'accident le 26 juillet 2011.

Il a déterminé que la cause de l'accident était :

  • L'équipage a perdu le contrôle de l'avion à la suite d'un décrochage immédiatement après le décollage, causé par une configuration incorrecte pour le décollage (c'est-à-dire non-déploiement des volets et des becs, suite à une série d'erreurs et d'omissions), couplée à l'absence de tout avertissement de configuration incorrecte.
  • L'équipage n'a pas reconnu les indications de décrochage et n'a pas corrigé la situation après le décollage et – en retardant momentanément la puissance du moteur et en augmentant l'angle de tangage – a rapproché l'avion d'une condition de décrochage.
  • L'équipage n'a pas détecté l'erreur de configuration car il n'a pas utilisé correctement les check-lists pour sélectionner et vérifier la position des volets et des becs lors de la préparation du vol, notamment :
    • ils n'ont pas sélectionné le levier volets/becs lors de l'étape correspondante de la liste de contrôle « Après démarrage » ;
    • ils n'ont pas recoupé la position du levier et l'état des voyants volets/becs lors de la check-list « After Start » ;
    • ils ont omis la vérification des volets et des becs sur la liste de vérifications « Take-off Briefing » (taxi);
    • aucune inspection visuelle des volets et des becs n'a été effectuée en exécution de l'étape "Final Items" de la check-list "Décollage imminent".

Le CIAIAC a déterminé les facteurs contributifs suivants :

  • L'absence de tout avertissement de la mauvaise configuration de décollage parce que le TOWS ne fonctionnait pas : Il n'a pas été possible de déterminer de façon concluante pourquoi le système TOWS ne fonctionnait pas.
  • Une gestion inadéquate des ressources de l'équipage (CRM) n'a pas empêché les écarts par rapport aux procédures et les omissions dans la préparation du vol.

Dans les medias

  • "Deadly Delay", un épisode de Mayday en 2016 , couvrait l'enquête sur l'accident.
  • "Stalling on Takeoff", épisode 33 du podcast Black Box Down de Rooster Teeth , a discuté de l'incident.

Voir également

Remarques

Les références

Liens externes

Médias liés au vol Spanair JK 5022 sur Wikimedia Commons