Vol 232 de United Airlines - United Airlines Flight 232

Vol 232 de United Airlines
N1819U McDonnell Douglas DC-10-10 United Airlines.jpg
N1819U, l'avion impliqué dans l'accident, photographié à l' aéroport international O'Hare en août 1984
Accident
Date 19 juillet 1989 ( 1989-07-19 )
Sommaire Atterrissage suite à une panne de moteur non confinée et à une perte du circuit hydraulique
Placer Aéroport de Sioux Gateway
Sioux City, Iowa, États-Unis
42°24′29″N 96°23′02″W / 42.40806°N 96.38389°W / 42.40806; -96,38389 Coordonnées : 42°24′29″N 96°23′02″W / 42.40806°N 96.38389°W / 42.40806; -96,38389
Avion
Type d'avion McDonnell Douglas DC-10-10
Opérateur United Airlines
Numéro de vol IATA UA232
Vol OACI n° UAL232
Signe d'appel UNITED 232 LOURD
Inscription N1819U
Origine du vol Aéroport international de Stapleton , Denver, Colorado
Escale Aéroport international O'Hare , Chicago, Illinois
Destination Aéroport international de Philadelphie , Philadelphie, Pennsylvanie
Occupants 296
Passagers 285
Équipage 11
Décès 112 (111 initialement)
Blessures 171
Survivants 184 (185 initialement)

Le vol United Airlines 232 était un vol régulier United Airlines de l'aéroport international de Stapleton à Denver à l' aéroport international O'Hare de Chicago , en continuant jusqu'à l'aéroport international de Philadelphie . Le 19 juillet 1989, le DC-10 (immatriculé N1819U) desservant le vol s'est écrasé à Sioux City, Iowa , après avoir subi une panne catastrophique de son moteur de queue , qui a entraîné la perte de nombreuses commandes de vol . Sur les 296 passagers et membres d'équipage à bord, 112 sont morts lors de l'accident, tandis que 184 personnes ont survécu. L'accident était le cinquième plus meurtrier impliquant le DC-10, derrière le vol 981 de Turkish Airlines , le vol 191 d'American Airlines , le vol 901 d'Air New Zealand et le vol 772 d'UTA . Malgré les décès, l'accident est considéré comme un excellent exemple de gestion réussie des ressources de l'équipage en raison du grand nombre de survivants et de la manière dont l'équipage de conduite a géré l'urgence et a fait atterrir l'avion sans contrôle conventionnel.

Avion

L'avion, un McDonnell Douglas DC-10-10 (immatriculé N1819U), a été livré en 1971 et appartient depuis à United Airlines. Avant le départ du vol de Denver le 19 juillet 1989, l'avion avait été exploité pendant un total de 43 401 heures et 16 997 cycles (un décollage et un atterrissage ultérieur sont considérés comme un cycle d'avion). L'avion était propulsé par des turboréacteurs CF6-6D à taux de dilution élevé produits par General Electric Aircraft Engines (GEAE). Le moteur n° 2 (monté à l'empennage) de l'avion avait accumulé 42 436 heures et 16 899 cycles de temps de fonctionnement juste avant le vol accidenté.

Le DC-10 utilisait trois systèmes hydrauliques indépendants , chacun alimenté par l'un des trois moteurs de l'avion, pour alimenter le mouvement des commandes de vol de l' avion . En cas de perte de puissance du moteur ou de panne de la pompe primaire, une turbine à air dynamique pourrait fournir une alimentation électrique de secours pour les pompes auxiliaires électriques. Ces systèmes ont été conçus pour être redondants, de sorte que si deux systèmes hydrauliques étaient inopérants, le seul système hydraulique restant permettrait toujours le fonctionnement et le contrôle complets de l'avion. Cependant, au moins un système hydraulique doit avoir du fluide présent et la capacité de maintenir la pression du fluide pour contrôler l'avion. Comme les autres avions de transport à fuselage large de l'époque, le DC-10 n'a pas été conçu pour revenir au contrôle manuel sans assistance en cas de panne hydraulique totale. Le système hydraulique du DC-10 a été conçu et démontré à la Federal Aviation Administration (FAA) comme étant conforme à la réglementation selon laquelle « aucune défaillance ou dysfonctionnement [du moteur] ou combinaison probable de défaillances ne mettra en péril le fonctionnement sûr de l'avion... »

Équipage

Le capitaine du vol 232, Alfred C. (Al) Haynes , 57 ans, a été embauché par United Airlines en 1956. Il totalisait 29 967 heures de vol avec United Airlines , dont 7 190 dans le DC-10.

Le copilote de Haynes était le copilote William R. (Bill) Records, 48 ​​ans, embauché pour la première fois par National Airlines en 1969. Il a ensuite travaillé pour Pan American World Airways. Il a estimé qu'il totalisait environ 20 000 heures de vol. Il a été embauché par United Airlines en 1985 et avait accumulé 665 heures en tant que premier officier du DC-10 à United.

L'ingénieur de vol Dudley J. Dvorak, 51 ans, a été embauché par United Airlines en 1986. Il a estimé qu'il avait environ 15 000 heures de vol au total. Alors qu'il travaillait pour United, il avait accumulé 1 903 heures en tant qu'ingénieur navigant sur le Boeing 727 et 33 heures en tant qu'ingénieur navigant sur le DC-10.

Dennis E. Fitch, 46 ans, aviateur de contrôle de formation à bord du vol 232 en tant que passager, a été embauché par United Airlines en 1968. Il a estimé qu'avant de travailler pour United, il avait accumulé au moins 1 400 heures de vol avec l'Air Garde nationale, avec un temps de vol total d'environ 23 000 heures. Son temps total sur DC-10 avec United était de 2 987 heures, dont 1 943 heures accumulées en tant qu'ingénieur navigant, 965 heures en tant que copilote et 79 heures en tant que commandant de bord. Fitch avait appris le crash du vol 123 de Japan Airlines en 1985 , causé par une perte catastrophique de contrôle hydraulique, et s'était demandé s'il était possible de contrôler un avion en utilisant uniquement les manettes des gaz. Il s'était entraîné dans des conditions similaires sur un simulateur.

Huit agents de bord étaient également à bord du vol.

Événements

Tracé radar de la trajectoire de vol de l'avion, du NTSB rapport
Dommages à l'arrière de l'avion, d'après le rapport du NTSB
Diagramme montrant les composants du moteur perdus en vol, à partir du rapport du NTSB

Décollage et panne moteur

Le vol 232 a décollé à 14h09, heure avancée du Centre, de l'aéroport international de Stapleton , Denver, Colorado , à destination de l' aéroport international O'Hare de Chicago avec un service continu vers l'aéroport international de Philadelphie .

À 15 h 16, alors que l'avion effectuait un virage à droite peu profond à son altitude de croisière de 37 000 pieds (11 000 m), le disque de soufflante de son moteur General Electric CF6-6 monté sur la queue s'est désintégré de manière explosive. La défaillance non confinée a entraîné le départ du disque de soufflante du moteur de l'avion, arrachant des composants, y compris des pièces du système hydraulique no 2 et des tuyaux d'alimentation; ceux-ci ont été trouvés plus tard près d' Alta, Iowa . Des débris de moteur ont pénétré dans la queue de l'avion à de nombreux endroits, y compris le stabilisateur horizontal , coupant les conduites des circuits hydrauliques n° 1 et n° 3 là où ils ont traversé le stabilisateur horizontal.

Les pilotes ont ressenti une secousse et le pilote automatique s'est désengagé. Alors que les dossiers du premier officier s'emparaient de son manche, le capitaine Haynes s'est concentré sur le moteur de queue, dont les instruments indiquaient qu'il fonctionnait mal; il a trouvé ses commandes d'accélérateur et d'alimentation en carburant bloquées. À la suggestion de Dvorak, une soupape coupant le carburant du moteur de queue a été coupée. Cette partie de l'urgence a pris 14 secondes.

Tentatives de contrôle de l'avion

Photo du vol 232 de United Airlines du rapport du NTSB, avec les dommages causés par le deuxième moteur mis en évidence

Pendant ce temps, Records a constaté que l'avion ne répondait pas à son manche . Même avec le manche complètement tourné vers la gauche, commandant l' aileron gauche maximum , et tiré tout en arrière, commandant la profondeur maximale vers le haut  - des entrées qui ne seraient jamais utilisées ensemble en vol normal - l'avion s'inclinait vers la droite avec le nez tombant. Haynes a tenté de mettre l'avion à niveau avec sa propre colonne de contrôle, puis Haynes et Records ont essayé d'utiliser leurs colonnes de contrôle ensemble, mais l'avion n'a toujours pas répondu. Craignant que l'avion ne roule dans une position complètement inversée (une situation irrécupérable), l'équipage a réduit le moteur monté sur l'aile gauche au ralenti et a appliqué la puissance maximale au moteur droit. Cela a fait que l'avion s'est lentement stabilisé.

Pendant que Haynes et Records effectuaient la liste de contrôle d'arrêt du moteur pour le moteur en panne, Dvorak a observé que les jauges de pression et de quantité de fluide dans les trois circuits hydrauliques indiquaient zéro. La perte de tout le fluide hydraulique signifiait que les gouvernes étaient inopérantes. L'équipage de conduite a déployé la génératrice pneumatique du DC-10 pour tenter de rétablir l'alimentation hydraulique en alimentant les pompes hydrauliques auxiliaires, mais sans succès. L'équipage a contacté le personnel de maintenance de United par radio, mais on lui a dit que, comme une perte totale de l'hydraulique sur le DC-10 était considérée comme « pratiquement impossible », aucune procédure n'a été établie pour un tel événement.

L'avion avait tendance à tirer vers la droite et oscillait lentement verticalement dans un cycle phugoïde - caractéristique des avions dans lesquels la commande de surface de contrôle est perdue. À chaque itération du cycle, l'avion a perdu environ 1 500 pieds (460 m) d'altitude. Fitch, un capitaine expérimenté de United Airlines et instructeur de vol DC-10 , était parmi les passagers et s'est porté volontaire pour aider. Le message a été relayé par une hôtesse de l'air à l'équipage de conduite, qui a invité Fitch à monter dans le cockpit ; il est arrivé et a commencé à aider vers 15h29.

Haynes a demandé à Fitch d'observer les ailerons à travers les fenêtres de la cabine passagers pour voir si les commandes avaient un effet. Fitch a rapporté que les ailerons ne bougeaient pas du tout. Néanmoins, l'équipage a continué à manipuler leurs colonnes de commande pour le reste du vol, espérant au moins un certain effet. Haynes a ensuite demandé à Fitch de prendre le contrôle des manettes des gaz afin que Haynes puisse se concentrer sur son manche à balai. Avec une manette des gaz dans chaque main, Fitch a pu atténuer le cycle phugoïde et effectuer des ajustements de direction approximatifs.

Le contrôle de la circulation aérienne (ATC) a été contacté et un atterrissage d'urgence à l' aéroport voisin de Sioux Gateway a été organisé. Haynes a gardé son sens de l'humour pendant l'urgence, comme enregistré sur le CVR de l'avion :

Fitch : "Je vais vous dire quoi, nous prendrons une bière quand tout sera terminé."
Haynes : "Eh bien, je ne bois pas, mais j'en aurai certainement un."

et ensuite:

Approche de Sioux City : « United Two Thirty-Two Heavy, le vent est actuellement trois six zéro à un un ; trois soixante à onze. Vous êtes autorisé à atterrir sur n'importe quelle piste.
Haynes : "[Rires] Roger . [Rires] Tu veux être particulier et en faire une piste, hein ?"

Une remarque plus sérieuse souvent citée par Haynes a été faite lorsque l'ATC a demandé à l'équipage de faire un virage à gauche pour les garder à l'écart de la ville :

Haynes : « Quoi que vous fassiez, éloignez-nous de la ville.

Haynes a noté plus tard: "Nous étions trop occupés [pour avoir peur]. Vous devez garder votre sang-froid dans l'avion, ou vous mourrez. Vous apprenez cela dès votre premier jour de vol."

Atterrissage en catastrophe

Alors que l'équipage commençait à se préparer pour l'arrivée à l'aéroport de Sioux Gateway, il se demandait s'il devait déployer le train d'atterrissage ou atterrir sur le ventre avec le train rentré. Ils ont décidé que le fait d'avoir le train d'atterrissage sorti permettrait d'absorber les chocs lors de l'impact. La panne hydraulique complète a laissé le mécanisme de descente du train d'atterrissage inopérant. Deux options s'offraient à l'équipage de conduite. Le DC-10 est conçu de telle sorte que si la pression hydraulique vers le train d'atterrissage est perdue, le train tombe légèrement et repose sur les trappes du train d'atterrissage. Le fait de placer la poignée du train d'atterrissage ordinaire en position basse déverrouillera les portes mécaniquement, et les portes et le train d'atterrissage tomberont alors en place et se verrouilleront en raison de la gravité . Un système alternatif est également disponible en utilisant un levier dans le plancher du cockpit pour faire tomber le train d'atterrissage en position. Ce levier a l'avantage supplémentaire de déverrouiller les ailerons extérieurs, qui ne sont pas utilisés en vol à grande vitesse et sont verrouillés en position neutre. L'équipage espérait qu'il pourrait y avoir du liquide hydraulique piégé dans les ailerons extérieurs et qu'ils pourraient retrouver une certaine utilisation des commandes de vol en les déverrouillant. Ils ont choisi d'étendre l'équipement avec le système alternatif. Même si le train s'est déployé avec succès, il n'en a résulté aucun changement dans la contrôlabilité de l'avion.

L'atterrissage était initialement prévu sur la piste 31 de 9 000 pieds (2 700 m). Les difficultés de contrôle de l'avion ont rendu l'alignement presque impossible. Tout en larguant une partie de l'excès de carburant, l'avion a exécuté une série de virages principalement à droite (tourner l'avion dans cette direction était plus facile) avec l'intention de s'aligner sur la piste 31. Quand ils sont sortis, ils ont plutôt été alignés avec le fermé 6 888 pieds (2 099 m) piste 22, et avait peu de capacité de manœuvre. Des camions de pompiers avaient été placés sur la piste 22, anticipant un atterrissage sur la piste 31 à proximité, de sorte que tous les véhicules ont été rapidement écartés avant que l'avion n'atterrisse. La piste 22 avait été fermée définitivement un an plus tôt.

L'ATC a également indiqué qu'une autoroute inter-États à quatre voies passait au nord et au sud juste à l'est de l'aéroport, sur laquelle ils pourraient atterrir s'ils ne pensaient pas pouvoir emprunter la piste. Le capitaine Haynes a répondu qu'ils traversaient l'autoroute à ce moment-là et qu'ils essaieraient plutôt la piste.

L'avion a atterri de travers, provoquant l'explosion et l'incendie vus dans cette image tirée d'une vidéo prise par la station d'information locale KTIV .

Fitch a continué à contrôler la descente de l'avion en ajustant la poussée du moteur. Avec la perte de tout l'hydraulique, les volets n'ont pas pu être sortis, et comme les volets contrôlent à la fois la vitesse d'avancement minimale requise et le taux de chute , l'équipage n'a pas pu contrôler à la fois la vitesse anémométrique et le taux de chute. En approche finale, la vitesse avant de l'avion était de 220 nœuds (410  km/h ) et il avait un taux de chute de 1 850 pieds par minute (9,4 m/s), alors qu'un atterrissage en toute sécurité exigerait 140 nœuds (260 km/h) et 300 pieds par minute (1,5 m/s). Fitch avait besoin d'un siège pour atterrir ; Dvorak a offert le sien, car il pouvait être déplacé derrière les manettes des gaz. Dvorak s'assit dans le strapontin du cockpit pour atterrir. Quelques instants avant l'atterrissage, le roulis vers la droite s'est soudainement aggravé de manière significative; Fitch s'en est rendu compte et a poussé les deux manettes des gaz à pleine puissance dans une dernière tentative désespérée pour mettre l'avion à niveau. Il était maintenant 16h00. Le CVR a enregistré ces derniers instants :

Records : "Fermez-les."
Haynes : "Tournez à gauche, fermez-les."
Records : « Retirez-les tous. »
Fitch : "Non, je ne peux pas les retirer ou nous allons le perdre, c'est ce qui vous fait tourner."
Enregistrements : "D'accord."
Fitch : "Retour, Al !"
Haynes : "Gauche, Gaz à gauche, à gauche, à gauche, à gauche, à gauche, à gauche, à gauche, à gauche, à gauche, à gauche, à gauche !"
GPWS : "Whoop whoop pull up. Whoop whoop pull up. Whoop whoop pull up."
Haynes : "Tout le monde reste en sécurité !"
GPWS : "Ouah, hop, tire vers le haut."
Haynes : « Dieu !
[Bruit d'impact]
Fin de l'enregistrement.

Les moteurs n'ont pas été en mesure de répondre aux commandes de Fitch à temps pour arrêter le roulis, et l'avion a heurté le sol avec son aile droite, renversant du carburant, qui s'est enflammé immédiatement. L'empennage s'est détaché sous la force de l'impact, et le reste de l'avion a rebondi plusieurs fois, faisant tomber le train d'atterrissage et les nacelles du moteur et brisant le fuselage en plusieurs morceaux principaux. Lors de l'impact final, l'aile droite a été arrachée et la partie principale de l'avion a dérapé sur le côté, s'est renversée sur le dos et s'est immobilisée à l'envers dans un champ de maïs à droite de la piste 22. Des témoins ont rapporté que le l'avion a « fait la roue » d'un bout à l'autre, mais l'enquête ne l'a pas confirmé. Les rapports étaient dus à une mauvaise interprétation de la vidéo de l'accident qui montrait l'aile droite en flammes culbutant et l'aile gauche intacte, toujours attachée au fuselage, roulant et se retournant alors que le fuselage se renversait.

Blessures et décès

Emplacements des passagers indiqués par la gravité / l'absence de blessure et la raison du décès dans le rapport du NTSB

Sur les 296 personnes à bord, 112 sont décédées. La plupart ont été tués par des blessures subies lors des impacts multiples, mais 35 personnes dans la section centrale du fuselage directement au-dessus des réservoirs de carburant sont mortes de l'inhalation de fumée dans l'incendie qui a suivi l'écrasement. Parmi ceux-ci, 24 n'avaient pas de blessures traumatiques contondantes. La majorité des 184 survivants étaient assis derrière la première classe et devant les ailes. De nombreux passagers ont pu sortir à travers les ruptures de la structure.

De tous les passagers :

  • 35 sont décédés à cause de l'inhalation de fumée (aucun n'était en première classe).
  • 76 sont décédés pour des raisons autres que l'inhalation de fumée (17 en première classe).
  • L'un est mort un mois après l'accident.
  • 47 ont été grièvement blessés (huit en première classe).
  • 125 ont été légèrement blessés (un en première classe).
  • 13 n'ont eu aucun blessé (aucun en première classe).

Les passagers décédés pour des raisons autres que l'inhalation de fumée étaient assis dans les rangées 1 à 4, 24 à 25 et 28 à 38. Les passagers décédés à cause de l'inhalation de fumée étaient assis dans les rangées 14, 16 et 22-30. La personne affectée à 20H s'est déplacée vers un siège inconnu et est décédée des suites d'une inhalation de fumée.

Un survivant de l'accident est décédé un mois après l'accident; il a été classé selon les règlements du NTSB comme un survivant avec des blessures graves.

Cinquante-deux enfants, dont quatre « enfants sur les genoux » sans leurs propres sièges, étaient à bord du vol en raison de la promotion « Journée des enfants » de United Airlines. Onze enfants, dont un enfant sur les genoux, sont décédés. Beaucoup d'enfants voyageaient seuls.

Les sauveteurs n'ont identifié les débris qui étaient les restes du cockpit, avec les quatre pilotes vivants à l'intérieur, que 35 minutes après l'accident. Tous les quatre se sont remis de leurs blessures et sont finalement retournés au service de vol.

Enquête

Systèmes hydrauliques endommagés sur le DC-10

Le disque de soufflante et l'ensemble de pales du moteur arrière – d'environ 2,4 m (8 pi) de diamètre – n'ont pu être localisés sur les lieux de l'accident malgré une recherche approfondie. Le fabricant du moteur, General Electric, a offert des récompenses de 50 000 $ pour le disque et de 1 000 $ pour chaque pale de ventilateur. Trois mois après l'accident, une agricultrice a découvert la majeure partie du disque du ventilateur, avec plusieurs pales encore attachées, dans son champ de maïs, la qualifiant ainsi pour une récompense, comme l'a confirmé un avocat de General Electric. Le reste du disque du ventilateur et la plupart des aubes supplémentaires ont ensuite été retrouvés à proximité.

Le NTSB a déterminé que la cause probable de cet accident était la prise en compte inadéquate des facteurs humains et les limites des procédures d'inspection et de contrôle de la qualité utilisées par l'installation de révision des moteurs de United Airlines. Il en est résulté l'échec de la détection d'une fissure de fatigue provenant d'un défaut métallurgique précédemment non détecté situé dans une zone critique du disque de soufflante en alliage de titane de stade 1 fabriqué par General Electric Aircraft Engines. La manière non confinée dont le moteur est tombé en panne a entraîné la projection de fragments de métal à grande vitesse hors du moteur; ces fragments ont pénétré dans les conduites hydrauliques des trois circuits hydrauliques indépendants à bord de l'avion, qui ont rapidement perdu leur fluide hydraulique. La désintégration catastrophique du disque qui a suivi a entraîné la libération de débris selon un schéma de distribution et avec des niveaux d'énergie dépassant le niveau de protection fourni par les caractéristiques de conception des systèmes hydrauliques qui actionnent les commandes de vol du DC-10 ; l'équipage de conduite a perdu sa capacité d'exploiter la quasi-totalité d'entre eux.

Malgré ces pertes, l'équipage a pu atteindre puis maintenir un contrôle limité en utilisant les manettes des gaz pour ajuster la poussée des moteurs restants montés sur les ailes. En utilisant chaque moteur indépendamment, l'équipage a fait des ajustements de direction approximatifs, et en utilisant les moteurs ensemble, ils ont pu ajuster grossièrement l'altitude. L'équipage a guidé l'avion paralysé jusqu'à l'aéroport de Sioux Gateway et l'a aligné pour atterrir sur l'une des pistes. Sans l'utilisation de volets et de becs, ils n'ont pas pu ralentir pour l'atterrissage et ont été contraints de tenter d'atterrir à une vitesse sol très élevée. L'avion a également atterri à un taux de descente extrêmement élevé en raison de l'impossibilité d'arrondir (réduire le taux de descente avant le toucher des roues en augmentant le tangage ). En conséquence, au toucher des roues, l'avion s'est brisé, s'est renversé et a pris feu. La plus grande section s'est immobilisée dans un champ de maïs à côté de la piste. Malgré la férocité de l'accident, 184 (62,2 %) passagers et membres d'équipage ont survécu grâce à divers facteurs, notamment la manière relativement contrôlée de l'accident et la notification précoce des services d'urgence.

Échec du composant

La fracture est clairement visible dans le disque de soufflante récupéré du moteur central de l'UAL 232.

L'enquête, tout en louant les actions de l'équipage de conduite pour avoir sauvé des vies, a par la suite identifié la cause de l'accident comme un échec des processus de maintenance et du personnel de United Airlines à détecter une fissure de fatigue existante. La cause probable dans le rapport du NTSB se lit comme suit :

Le National Transportation Safety Board a déterminé que la cause probable de cet accident était la mauvaise prise en compte des limitations des facteurs humains dans les procédures d'inspection et de contrôle de la qualité utilisées par l'installation de révision des moteurs de United Airlines, ce qui a entraîné la non-détection d'une fissure de fatigue provenant d'un défaut métallurgique auparavant non détecté situé dans une zone critique du disque de soufflante de l'étage 1 fabriqué par General Electric Aircraft Engines. La désintégration catastrophique du disque qui a suivi a entraîné la libération de débris selon un schéma de distribution et avec des niveaux d'énergie dépassant le niveau de protection fourni par les caractéristiques de conception des systèmes hydrauliques qui actionnent les commandes de vol du DC-10.

L'analyse post-crash des surfaces des fissures a montré la présence d'un colorant fluorescent pénétrant utilisé pour détecter les fissures pendant l'entretien. La présence du colorant indiquait que la fissure était présente et aurait dû être détectée lors d'une inspection préalable. L'échec de la détection est dû au manque d'attention aux facteurs humains dans les spécifications des processus de maintenance de United Airlines.

Les enquêteurs ont découvert une impureté et une fissure de fatigue dans le disque. Le titane réagit avec l'air lorsqu'il est fondu, ce qui crée des impuretés qui peuvent initier des fissures de fatigue comme celles trouvées dans le disque de collision. Pour éviter cela, le lingot qui allait devenir le disque du ventilateur a été formé à l'aide d'un procédé de « double vide » : les matières premières ont été fondues ensemble sous vide , laissées refroidir et se solidifier, puis refondues sous vide. Après le processus de double vide, le lingot a été façonné en une billette, une forme de saucisse d'environ 16 pouces de diamètre, et testé à l'aide d'ultrasons pour rechercher des défauts. Des défauts ont été localisés et le lingot a subi un traitement supplémentaire pour les éliminer, mais une certaine contamination est restée. GE a ensuite ajouté une troisième étape de formation sous vide en raison de son enquête sur la défaillance des pièces de moteur en titane rotatives.

La contamination a causé ce qu'on appelle une inclusion alpha dure, où une particule contaminante dans un alliage métallique rend le métal qui l'entoure. Le titane fragile autour de l'impureté s'est ensuite fissuré lors du forgeage et est tombé lors de l'usinage final, laissant une cavité avec des fissures microscopiques sur les bords. Au cours des 18 années suivantes, la fissure s'est légèrement agrandie à chaque fois que le moteur était mis sous tension et porté à la température de fonctionnement . Finalement, la fissure s'est ouverte, provoquant la défaillance du disque.

Les origines du disque de crash sont incertaines en raison d'irrégularités et de lacunes importantes, notées dans le rapport du NTSB, dans les dossiers de fabrication de GE Aircraft Engines (GEAE) et de ses fournisseurs. Les dossiers trouvés après l'accident ont indiqué que deux pièces forgées grossièrement usinées portant le numéro de série du disque de collision avaient été acheminées par la fabrication GEAE. Les dossiers ont indiqué qu'Alcoa a fourni à GE des pièces forgées en titane TIMET pour un disque avec le numéro de série du disque de crash. Certains dossiers montrent que ce disque « a été rejeté pour une indication ultrasonore insatisfaisante », qu'un laboratoire extérieur a effectué une inspection par ultrasons de ce disque, que ce disque a ensuite été retourné à GE et que ce disque aurait dû être mis au rebut. Le rapport de la FAA indiquait : « Il n'y a aucune trace de demande de garantie par GEAE pour un matériel défectueux et aucune trace de crédit pour GEAE traité par Alcoa ou TIMET ».

Les enregistrements GE du deuxième disque portant le numéro de série du disque de collision indiquent qu'il a été fabriqué avec une billette de titane RMI fournie par Alcoa. La recherche des dossiers de GE a montré qu'aucune autre pièce en titane n'a été fabriquée chez GE à partir de cette billette de titane RMI au cours de la période de 1969 à 1990. Les dossiers de GE indiquent que la finition et l'inspection finales du disque de collision ont été achevées le 11 décembre 1971. Les dossiers d'Alcoa indiquent que cette billette de titane RMI a été taillée pour la première fois en 1972 et toutes les pièces forgées fabriquées à partir de ce matériau étaient destinées à des pièces de cellule. Si les enregistrements d'Alcoa étaient exacts, le titane RMI n'aurait pas pu être utilisé pour fabriquer le disque de crash, indiquant que le disque TIMET initialement rejeté avec « une indication ultrasonore insatisfaisante » était le disque de crash.

Des moteurs CF6 comme celui contenant le disque de crash ont été utilisés pour propulser de nombreux avions civils et militaires au moment du crash. En raison des craintes que l'accident ne se reproduise, un grand nombre de disques en service ont été examinés par ultrasons à la recherche d'indications de défauts. Les disques de ventilateur d'au moins deux autres moteurs présentaient des défauts comme celui du disque de crash. La hiérarchisation et l'efficacité des inspections des nombreux moteurs suspects auraient été facilitées par la détermination de la source de titane du disque de collision. Les analyses chimiques du disque de crash destinées à déterminer sa source n'ont pas été concluantes. Le rapport du NTSB a déclaré que si les disques examinés ne provenaient pas de la même source, « les enregistrements sur un grand nombre de disques GEAE sont suspects. Cela signifie également que toute action AD ( Airworthiness Consigne ) basée sur le numéro de série d'un disque pourrait ne pas avoir l'effet escompté car des disques suspects pourraient rester en service. Le rapport de la FAA n'abordait pas explicitement l'impact de ces incertitudes sur les opérations d'avions militaires qui auraient pu contenir un disque suspect.

Influence sur l'industrie

L'enquête du NTSB, après reconstitutions de l'accident dans des simulateurs de vol , a estimé que la formation à un tel événement impliquait trop de facteurs pour être pratique. Alors qu'un certain niveau de contrôle était possible, aucune précision n'a pu être atteinte, et un atterrissage dans ces conditions a été déclaré être « un événement hautement aléatoire ». Les pilotes experts étaient incapables de reproduire un atterrissage survivable; selon un pilote de United qui a volé avec Fitch, "la plupart des simulations n'ont même jamais été proches du sol". Le NTSB a déclaré que « dans les circonstances, les performances de l'équipage de conduite d'UAL (United Airlines) étaient très louables et dépassaient largement les attentes raisonnables ».

Parce que ce type de contrôle d'avion (avec perte de surfaces de contrôle) est difficile à réaliser pour les humains, certains chercheurs ont tenté d'intégrer cette capacité de contrôle dans les ordinateurs des avions à commande électrique . Les premières tentatives pour ajouter la capacité à de vrais avions n'ont pas été très réussies; le logiciel était basé sur des expériences menées dans des simulateurs de vol où les moteurs à réaction sont généralement modélisés comme des dispositifs "parfaits" avec exactement la même poussée sur chaque moteur, une relation linéaire entre le réglage des gaz et la poussée, et une réponse instantanée à l'entrée. Plus tard, des modèles informatiques ont été mis à jour pour tenir compte de ces facteurs, et des avions tels que le F-15 STOL/MTD ont été pilotés avec succès avec ce logiciel installé.

Traitement du titane

Le procédé de fabrication du titane a été modifié pour éliminer le type d'anomalie gazeuse qui a servi de point de départ à la fissure. Les nouveaux lots de titane utilisent des températures de fusion beaucoup plus élevées et un processus de « triple vide » pour tenter d'éliminer ces impuretés (triple melt VAR ).

Conceptions d'avions

Les conceptions d'avions plus récentes telles que le McDonnell Douglas MD-11 ont incorporé des fusibles hydrauliques pour isoler une section perforée et empêcher une perte totale de fluide hydraulique. À la suite de l'accident de United 232, de tels fusibles ont été installés dans le système hydraulique numéro trois dans la zone située sous le moteur numéro deux sur tous les avions DC-10 pour garantir une capacité de contrôle suffisante si les trois conduites du système hydraulique devaient être endommagées dans la zone de queue. Bien que le contrôle de la gouverne de profondeur et de la gouverne de direction serait perdu, l'équipage serait toujours en mesure de contrôler le tangage de l'avion (haut et bas) avec le compensateur du stabilisateur , et serait capable de contrôler le roulis (gauche et droite) avec certains des ailerons et des spoilers de l'avion . Bien qu'il ne s'agisse pas d'une situation idéale, le système offre une plus grande mesure de contrôle que celle dont disposait l'équipage de United 232.

La perte des trois systèmes hydrauliques est possible si de graves dommages se produisent ailleurs, comme cela a failli arriver à un avion de ligne cargo en 2002 lors du décollage lorsqu'un pneu du train principal a explosé dans le passage de roue. Les dommages dans la zone de l'aile gauche ont causé une perte totale de pression des systèmes hydrauliques numéro un et numéro deux. Le système numéro trois a été cabossé mais pas pénétré.

Contraintes pour enfants

Sur les quatre enfants jugés trop jeunes pour avoir besoin de leurs propres sièges (« enfants sur les genoux »), un est décédé des suites d'une inhalation de fumée. Le NTSB a ajouté une recommandation de sécurité à la FAA sur sa "Liste des améliorations de sécurité les plus recherchées" en mai 1999, suggérant une exigence pour les enfants de moins de deux ans d'être attachés en toute sécurité, qui a été supprimée en novembre 2006. L'accident a déclenché une campagne menée par L'agent de bord principal de United Flight 232, Jan Brown Lohr, pour que tous les enfants aient des sièges dans l'avion.

L'argument contre l'exigence de sièges dans les avions pour les enfants de moins de deux ans est le coût plus élevé pour une famille d'avoir à acheter un siège pour l'enfant, et ce coût plus élevé incitera plus de familles à conduire au lieu de prendre l'avion, et encourra le risque beaucoup plus élevé de conduire (voir Épidémiologie des collisions de véhicules à moteur ). La FAA estime qu'un règlement « tous les enfants doivent avoir un siège » entraînera la mort de 60 personnes dans des accidents de la route pour chaque vie d'enfant sauvée dans un avion.

Bien qu'il ne figure plus sur la liste des « plus recherchés », les dispositifs de retenue pour les enfants de moins de deux ans sont toujours une pratique recommandée par le NTSB et la FAA, bien qu'ils ne soient pas requis par la FAA depuis mai 2016. Le NTSB a demandé à l' Organisation de l'aviation civile internationale. pour en faire une exigence en septembre 2013.

Gestion des ressources de l'équipage

L'accident est depuis devenu un excellent exemple de gestion réussie des ressources d'équipage (CRM). Pendant une grande partie de l'histoire de l'aviation, le capitaine était considéré comme l'autorité finale et les équipages devaient respecter l'expertise du capitaine sans aucun doute. Cela a commencé à changer dans les années 1970, en particulier après le crash du vol 173 de United Airlines en 1978 à Portland, dans l'Oregon, et la catastrophe de l'aéroport de Tenerife . Le CRM, tout en considérant toujours le capitaine comme l'autorité finale, demande aux membres d'équipage de s'exprimer lorsqu'ils détectent un problème et demande aux capitaines d'écouter les préoccupations de l'équipage. United Airlines a institué une classe CRM au début des années 1980. Le NTSB a plus tard crédité cette formation comme étant précieuse pour le succès de l'équipage de United 232 dans la gestion de leur urgence. La FAA a rendu le CRM obligatoire à la suite de l'accident.

Facteurs contribuant au taux de survie

Sur les 296 personnes à bord, 112 ont été tuées et 184 ont survécu. Haynes a plus tard identifié trois facteurs liés à l'heure de la journée qui ont augmenté le taux de survie :

  1. L'accident s'est produit pendant les heures de clarté par beau temps;
  2. L'accident s'est produit alors qu'un changement d'équipe se produisait à la fois dans un centre régional de traumatologie et dans un centre régional des grands brûlés à Sioux City, permettant à davantage de personnel médical de traiter les blessés ;
  3. L'accident s'est produit lorsque la Garde nationale aérienne de l' Iowa était en service à l'aéroport de Sioux Gateway, permettant à 285 personnes formées d'aider au triage et à l'évacuation des blessés.

"Si l'une de ces choses n'avait pas été là", a déclaré Haynes, "je suis sûr que le taux de mortalité aurait été beaucoup plus élevé."

Haynes a également crédité le CRM comme étant l'un des facteurs qui lui ont sauvé la vie, et bien d'autres.

… la préparation qui a payé pour l'équipage était quelque chose… appelée gestion des ressources du poste de pilotage… Jusqu'en 1980, nous avons en quelque sorte travaillé sur le concept que le commandant de bord était L'autorité sur l'avion. Ce qu'il a dit, va. Et nous avons perdu quelques avions à cause de cela. Parfois, le capitaine n'est pas aussi intelligent que nous le pensions. Et nous l'écoutions, et faisions ce qu'il disait, et nous ne saurions pas de quoi il parle. Et nous avions 103 ans d'expérience de vol là-bas dans le cockpit, essayant de faire atterrir cet avion au sol, pas une minute dont nous n'avions réellement pratiqué, aucun d'entre nous. Alors pourquoi en saurais-je plus que les trois autres sur le fait de faire atterrir cet avion au sol dans ces conditions. Donc, si je n'avais pas utilisé le CRM, si nous n'avions pas laissé tout le monde donner son avis, c'est un jeu d'enfant que nous n'y serions pas parvenus.

À la mort de Haynes en août 2019, United Airlines a publié une déclaration le remerciant pour « ses efforts exceptionnels à bord du vol UA232 ».

Comme pour l' écrasement du vol 401 d'Eastern Air Lines d'un Lockheed L-1011 de taille similaire en 1972, l'angle de descente relativement faible a probablement joué un grand rôle dans le taux de survie relativement élevé. Le National Transportation Safety Board a conclu que dans ces circonstances, « un atterrissage en toute sécurité était pratiquement impossible ».

Victimes notables

Survivants notables

  • Al Haynes - capitaine d'avion
  • Helen Young Hayes - gestionnaire de fonds d'investissement
  • Michael R. Matz - Olympien et entraîneur de chevaux de course
  • Jerry Schemmel - ancien animateur radio des Denver Nuggets et des Rocheuses du Colorado
  • Pete Wernick , joueur de banjo et membre de l'ensemble de bluegrass américain Hot Rize , qui a réussi à reprendre le jeu deux jours après le crash

Représentations

  • L'accident a fait l'objet d'un épisode de la 11e saison de la série documentaire Mayday (également connue sous le nom d' Air Crash Investigation ), intitulé "Impossible Landing". L'épisode comportait des interviews de survivants et montrait des images réelles de l'accident.
  • L'accident a fait l'objet du téléfilm de 1992 A Thousand Heroes , également connu sous le nom de Crash Landing: The Rescue of Flight 232 .
  • L'épisode "Engineering Disasters" (saison 6, épisode 18) de Modern Marvels présentait le crash.
  • L'accident a été présenté dans un épisode de Seconds From Disaster (S2E7 13/09/05 "Crash Landing in/at Sioux City") sur la chaîne National Geographic et MSNBC Investigates sur la chaîne d' information MSNBC .
  • The History Channel a distribué un documentaire nommé Shockwave ; une partie de l'épisode 7 (diffusé à l'origine le 25 janvier 2008) détaille les événements de l'accident.
  • L'épisode " A Wing and a Prayer " de Survival in the Sky (titre britannique : Black Box ) présentait l'accident.
  • La série Biography Channel I Survived... a expliqué en détail les événements de l'accident par l'intermédiaire du passager Jerry, de l'hôtesse de l'air Jan Brown Lohr et du pilote Alfred Haynes.
  • L'épisode « Crisis in the Cockpit » (Saison 2, Épisode 1) de Why Planes Crash sur The Weather Channel présentait l'accident.
  • La pièce de 1999 Charlie Victor Romeo (transformée en film en 2013) a reconstitué de façon spectaculaire l'incident en utilisant les transcriptions de l'enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR).
  • Le roman Cold Fire de 1991 , de Dean Koontz , comprend un crash fictif basé sur le vol 232.
  • Le film Fearless de 1993 dépeint un accident d'avion fictif basé en partie sur le crash du vol 232.
  • En 2016, le House Theatre of Chicago a produit United Flight 232 . La pièce était une nouvelle œuvre réalisée et adaptée par Vanessa Stalling et basée sur le livre Flight 232 de Laurence Gonzales. Les membres survivants de l'équipe ont assisté à la pièce en avril 2016, et la production a ensuite été nominée pour six Equity Jeff Awards , en remportant deux.

Comptes de survivants

  • Dennis Fitch a décrit ses expériences dans l' émission télévisée First Person d' Errol Morris , épisode "Leaving the Earth".
  • Martha Conant a raconté son histoire de survie à sa fille-frère, Bretagne Conant, sur « StoryCorps » pendant NPR l » édition du matin du 11 Janvier 2008.
  • Vol 232 : Une histoire de catastrophe et de survie par Laurence Gonzales (2014, WW Norton & Company ; ISBN  978-0-393-24002-3 ).
  • Miracle in the Cornfield - un récit intérieur de survivant par Joseph Trombello (1999, PrintSource Plus, Appleton, WI; ISBN  0966981502 ).
  • When the World Breaks Your Heart: Spiritual Ways of Living With Tragedy par Gregory S. Clapper, un aumônier de la Garde nationale qui raconte les histoires de certains des survivants qu'il a aidés au lendemain de l'accident (1999 ; 2016, Wipf et Stock ; ISBN  978-1-498-28428-8 ).
  • Chosen to Live: The Inspiring Story of Flight 232 Survivor Jerry Schemmel par Jerry Schemmel avec Kevin Simpson (Victory Pub. Co., 1996; ISBN  978-0-965-20865-9 ).

Mémorial du vol 232

Mémorial du vol 232

Le mémorial du vol 232 a été construit le long de la rivière Missouri à Sioux City, Iowa, pour commémorer l'héroïsme de l'équipage de conduite et les efforts de sauvetage entrepris par la communauté de Sioux City après l'accident. Il s'agit d'une statue du lieutenant-colonel de la Garde nationale de l'Iowa Dennis Nielsen à partir d'une photo d'actualité prise ce jour-là alors qu'il transportait un enfant de trois ans en lieu sûr. Mémorial

Accidents similaires

Les probabilités de défaillance simultanée des trois systèmes hydrauliques avaient auparavant été calculées à un milliard contre un. Pourtant, de tels calculs supposent que les pannes multiples doivent avoir des causes indépendantes, une hypothèse irréaliste et que des pannes de commandes de vol similaires se sont effectivement produites :

  • En 1971, un Boeing 747, opérant sous le nom de Pan Am 845 , a heurté des structures lumineuses d'approche pour la piste réciproque alors qu'il décollait de la piste de l'aéroport de San Francisco. Des dommages importants au ventre et au train d'atterrissage en ont résulté, ce qui a causé la perte de fluide hydraulique de trois de ses quatre systèmes de commandes de vol. Le liquide qui restait dans le quatrième système a donné au commandant de bord un contrôle très limité de certains des déporteurs, des ailerons et d'une gouverne de profondeur intérieure. C'était suffisant pour faire le tour de l'avion pendant que le carburant était largué, puis pour effectuer un atterrissage dur. Il n'y a pas eu de morts, mais il y a eu quelques blessés.
  • En 1981, un Lockheed L-1011 , exploité sous le nom Eastern Airlines Flight 935 , a subi une panne similaire de son moteur numéro deux monté sur la queue. Les éclats d'obus de ce moteur ont infligé des dommages à ses quatre systèmes hydrauliques, qui étaient également proches les uns des autres dans la structure de la queue. Du liquide a été perdu dans trois des quatre systèmes. Le quatrième système hydraulique a été touché par des éclats d'obus, mais pas perforé. La pression hydraulique restant dans ce quatrième système a permis au commandant d'atterrir en toute sécurité avec une utilisation limitée des déporteurs extérieurs, des ailerons intérieurs et du stabilisateur horizontal, ainsi que la puissance différentielle du moteur des deux moteurs restants. Il n'y a eu aucun blessé.
  • Le 12 août 1985, le vol 123 de Japan Airlines , un Boeing 747-146SR , a subi une rupture de la cloison de pression dans sa section de queue, causée par des dommages non détectés lors d'une réparation défectueuse de la cloison arrière après un coup de queue sept ans plus tôt. De l'air sous pression s'est ensuite précipité hors de la cloison et a soufflé le stabilisateur vertical de l'avion, coupant également ses quatre systèmes de commande hydraulique. Les pilotes ont pu maintenir l'avion en vol pendant 32 minutes en utilisant la puissance différentielle du moteur, mais sans aucun système hydraulique ni la force stabilisatrice du stabilisateur vertical, l'avion s'est finalement écrasé sur un terrain montagneux. Il n'y avait que 4 survivants parmi les 524 à bord. Cet accident est l'accident d'avion le plus meurtrier de l'histoire.
  • En 1994, le RA85656, un Tupolev Tu-154 opérant sous le nom de Baikal Airlines Flight 130 , s'est écrasé près d' Irkoutsk peu après son départ de l'aéroport d'Irkoutsk, en Russie. Des dommages au démarreur ont provoqué un incendie dans le moteur numéro deux (situé dans le fuselage arrière). Les températures élevées pendant l'incendie ont détruit les réservoirs et les tuyaux des trois systèmes hydrauliques. L'équipage a perdu le contrôle de l'avion. L'avion ingérable, à une vitesse de 275 nœuds, a heurté le sol d'une ferme laitière et a brûlé. Les 124 passagers et membres d'équipage, ainsi qu'un laitier au sol, sont morts.
  • En 2003, OO-DLL, un Airbus A300 de DHL, a été touché par un missile sol-air peu après son départ de l'aéroport international de Bagdad , en Irak. Le missile a heurté l'aile bâbord, brisant un réservoir de carburant et provoquant la perte des trois systèmes hydrauliques. Les commandes de vol étant désactivées, l'équipage a utilisé la poussée différentielle pour effectuer un atterrissage en toute sécurité à Bagdad.

La désintégration d'un disque de turbine, entraînant une perte de contrôle, a été une cause directe de deux catastrophes aériennes majeures en Pologne :

  • Le 14 mars 1980, le vol 007 de LOT Polish Airlines , un Ilyushin Il-62 , a tenté une remise des gaz lorsque l'équipage a rencontré des problèmes avec un indicateur de vitesse. Lors de l'application de la poussée, le disque de turbine basse pression du moteur numéro 2 s'est désintégré en raison de la fatigue du matériau ; des parties du disque ont endommagé les moteurs numéro 1 et 3 et ont coupé les poussoirs de commande des stabilisateurs horizontaux et verticaux. Après 26 secondes de descente incontrôlée, l'avion s'est écrasé, tuant les 87 personnes à bord.
  • Le 9 mai 1987, des roulements mal assemblés dans le moteur Il-62M numéro 2 du vol 5055 de LOT Polish Airlines ont surchauffé et ont explosé pendant la croisière au-dessus du village de Lipinki , provoquant la rupture de l'arbre en deux ; cela a fait tourner le disque de la turbine basse pression à des vitesses énormes et se désintégrer, endommageant le moteur numéro 1 et coupant les poussoirs de commande. L'équipage a réussi à retourner à Varsovie, n'utilisant que des volets compensateurs pour contrôler l'avion paralysé, mais lors de l'approche finale, les biellettes de contrôle du compensateur ont brûlé et l'équipage a complètement perdu le contrôle de l'avion. Peu de temps après, il s'est écrasé à la périphérie de Varsovie ; tous les 183 à bord sont morts. Si l'avion était resté en l'air pendant 40 secondes de plus, il aurait pu atteindre la piste.

Contrairement au déploiement du train d'atterrissage :

  • Le 15 août 2019, le vol 178 d'Ural Airlines , un Airbus A321 , a rencontré une volée de mouettes entraînant un impact d'oiseau qui a provoqué des incendies dans les deux moteurs CFM56-5 juste après le décollage de l'aéroport international Zhukovsky , Moscou , Russie. Les pilotes ont décidé d'éteindre les deux moteurs et d'effectuer un atterrissage brutal dans un champ de maïs voisin à seulement 2,8 milles marins (5,2 km) de l'aéroport international Zhukovsky. Le pilote a choisi de ne pas sortir le train d'atterrissage afin de déraper plus efficacement sur le maïs. À l'atterrissage, bien qu'entièrement chargé de carburant, aucun incendie ultérieur dans le fuselage ne s'est produit et tout le monde à bord du vol a survécu. Enfin, le nombre de blessés a été fixé à 74, dont aucun n'a été grièvement blessé.

Voir également

Remarques

Les références

Liens externes