Fracture acétabulaire - Acetabular fracture
| Fracture acétabulaire | |
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| Fracture acétabulaire vue sur radiographie standard |
Les fractures du cotyle surviennent lorsque la tête du fémur est enfoncée dans le bassin . Cette blessure est causée par un coup sur le côté ou l'avant du genou et se présente souvent comme une blessure au tableau de bord accompagnée d'une fracture du fémur.
L' acétabulum est une cavité située sur la surface externe de l' os de la hanche , également appelé os coxal ou os innominé. Il est composé de trois os, l' ilion , l' ischion et le pubis . Ensemble, le cotyle et la tête du fémur forment l' articulation de la hanche .
Les fractures de l'acétabulum chez les jeunes individus résultent généralement d'une blessure à haute énergie comme un accident de voiture ou une première chute des pieds . Chez les personnes âgées ou atteintes d' ostéoporose , une chute insignifiante peut entraîner une fracture du cotyle.
En 1964, les chirurgiens français Robertt Judet, Jean Judet et Emile Letournel ont décrit pour la première fois le mécanisme, la classification et le traitement de la fracture acétabulaire. Ils ont classé ces fractures en fractures élémentaires (simples en deux parties) et associées (complexes en trois parties ou plus).
Classement Judet-Letournel
| Fracture élémentaire | La description | Fractures associées | La description |
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| Paroi postérieure | C'est la variété la plus courante de fracture acétabulaire. Cela se produit généralement en raison d'une blessure au tableau de bord ; lorsqu'une personne voyageant dans un véhicule impliqué dans une collision frontale , la force appliquée sur le genou fléchi se déplace le long de l'os du fémur jusqu'à la tête du fémur, brisant la paroi postérieure du cotyle. La tête du fémur est luxée à l'extérieur de l'articulation. | forme de T | Lorsqu'une fracture transversale avait également une ligne de fracture verticale, on parle de fracture en forme de T. Ici, l' os innomé est brisé de telle sorte que les trois parties de celui-ci, l'ilion, l'ischion et le pubis, sont séparées les unes des autres. Il s'agit d'une fracture en trois parties. Bien que les deux colonnes soient brisées, le dôme porteur est toujours attaché à la partie principale de l'ilion et il ne s'agit donc pas d'une véritable fracture des deux colonnes.
Cette fracture peut également être associée à une fracture de la paroi postérieure, ce qui la rend plus complexe. Cette fracture se produit généralement lorsque la force de blessure est appliquée du côté, contre le grand trochanter du fémur, comme lors d'une chute sur le côté ou d'un coup sur le côté. Cette force peut également être combinée à une blessure au tableau de bord. La fracture est mieux visible en vue antéropostérieure et en vue oblique iliaque et obturatrice. |
| Colonne postérieure | Comme pour les lésions de la paroi postérieure, cela se produit également généralement en raison d'une blessure au tableau de bord. | Colonne postérieure + Paroi postérieure | Ces fractures sont le prolongement de fractures élémentaires. Avec l'atteinte de la paroi postérieure, la difficulté du traitement augmente. Ces fractures se prêtent rarement à un traitement non chirurgical. En raison d'une fracture de la paroi postérieure, la hanche est généralement luxée postérieurement, nécessitant une réduction immédiate de la luxation et une reconstruction chirurgicale après quelques jours.
La colonne postérieure avec fracture de la paroi postérieure est due à une blessure au tableau de bord. La vue antéro-postérieure peut donner des indices sur ces blessures, les vues de Judet et la tomodensitométrie aident à connaître l'étendue de la blessure. |
| Paroi antérieure | Cette fracture est rare, se produisant généralement lorsque la force de blessure est appliquée du côté, contre le grand trochanter de l'os du fémur, comme lors d'une chute sur le côté ou d'un coup sur le côté. | Paroi transversale + postérieure | Ces fractures sont le prolongement de fractures élémentaires. Avec l'atteinte de la paroi postérieure, la difficulté du traitement augmente. Ces fractures se prêtent rarement à un traitement non chirurgical. En raison d'une fracture de la paroi postérieure, la hanche est généralement luxée postérieurement, nécessitant une réduction immédiate de la luxation et une reconstruction chirurgicale après quelques jours.
Se produit en raison d'une blessure combinée au tableau de bord et d'une blessure directe à la hanche sur le côté. |
| Colonne antérieure | Cette fracture est rare, se produisant généralement lorsque la force de blessure est appliquée du côté, contre le grand trochanter de l'os du fémur, comme lors d'une chute sur le côté ou d'un coup sur le côté. Selon la localisation, les fractures sont décrites comme des fractures de la colonne antérieure très basse, basse, intermédiaire et haute. | Colonne antérieure + hémi transverse postérieur | Dans cette variété de fracture, la colonne postérieure ou ilio-ischiatique est brisée en tant que fracture transversale tandis que la colonne antérieure ou ilio-pubienne est brisée en plusieurs morceaux. Une partie du dôme porteur dans cette variété de fracture est toujours attachée à cette partie de l'aile iliaque qui fait partie de l'articulation sacro-iliaque. Ce type de blessure doit être différencié des deux fractures de la colonne, où dans le dôme porteur se trouve une pièce flottante non attachée directement à l'os formant l'articulation sacro-iliaque
Généralement causée par une combinaison de forces agissant sur la hanche à travers la tête fémorale. Les trois radiographies et la tomodensitométrie sont indispensables pour le diagnostic et la gestion de cette blessure complexe. Dans cette lésion, le traitement non opératoire donne rarement des résultats satisfaisants. La prise en charge chirurgicale est idéale. Le choix de l'abord appartient au chirurgien, mais l'approche frontale ou antérieure est indispensable. La blessure postérieure peut être traitée par voie antérieure par un chirurgien expérimenté. Si le patient n'est pas apte à subir une intervention chirurgicale majeure pour une raison quelconque, une traction longitudinale pour obtenir une congruence secondaire de la hanche peut aider à restaurer la fonction de la hanche, bien que partiellement. |
| Transversal | Dans cette variété de fracture, l'os innominé est brisé de telle sorte que la partie supérieure est constituée d'ilium avec un dôme porteur et que la partie inférieure est constituée d'ischion et d'os pubiens. Cela se produit généralement lorsque la force de blessure est appliquée du côté, contre le grand trochanter de l'os du fémur, comme lors d'une chute sur le côté ou d'un coup sur le côté. Il s'agit d'une fracture en deux parties, mais bien que les deux colonnes soient brisées, il ne s'agit pas d'une véritable fracture des deux colonnes, car le dôme porteur est toujours attaché à l'ilium principal.
Dans cette variété de fracture, l'os innominé est brisé de telle sorte que la partie supérieure est constituée d'ilium avec un dôme porteur et que la partie inférieure est constituée d'ischion et d'os pubiens. Cela se produit généralement lorsque la force de blessure est appliquée du côté, contre le grand trochanter de l'os du fémur, comme lors d'une chute sur le côté ou d'un coup sur le côté. Il s'agit d'une fracture en deux parties, mais bien que les deux colonnes soient brisées, il ne s'agit pas d'une véritable fracture des deux colonnes, car le dôme porteur est toujours attaché à l'ilium principal. Selon le niveau auquel la ligne de fracture passe par rapport à la zone d'appui, la fracture transversale est subdivisée en types :
La visualisation aux rayons X est mieux réalisée en vue antéropostérieure et en vue oblique iliaque et obturatrice. En tomodensitométrie, la caractéristique est que la ligne de fracture s'étend d'avant en arrière. La tomodensitométrie aide également à identifier l'impaction des morceaux d'os et s'il y a des morceaux dans l'articulation |
Combiné les deux fractures de la colonne | Ce sont les blessures les plus complexes. Ici, le toit ou le dôme porteur du cotyle est une pièce flottante. Cela ajoute à la complexité de la gestion.
Les trois radiographies et la tomodensitométrie sont indispensables pour le diagnostic et la gestion de cette blessure complexe.
Comme pour toute autre fracture acétabulaire, si la tête fémorale est luxée hors de l'alvéole, la réduction précoce dans l'alvéole est une priorité. Cependant, dans cette lésion, le traitement non opératoire donne rarement des résultats satisfaisants. La prise en charge chirurgicale est idéale. Le choix de l'abord appartient au chirurgien, mais l'approche frontale ou antérieure est indispensable. La blessure postérieure peut être traitée par voie antérieure par un chirurgien expérimenté. Si le patient n'est pas apte à subir une intervention chirurgicale majeure pour une raison quelconque, une traction longitudinale pour obtenir une congruence secondaire de la hanche peut aider à restaurer la fonction de la hanche, bien que partiellement. |
Présentation
Blessures et complications associées
Les morceaux d'os cassés ou la tête disloquée du fémur peuvent blesser le nerf sciatique , provoquant une paralysie du pied ; le patient peut récupérer ou non la sensation dans le pied, selon l'étendue de la lésion du nerf. Le fragment de paroi postérieure peut être constitué d'un seul gros morceau, ou de plusieurs morceaux, et peut être associé à une impaction de l'os. Une lésion du nerf sciatique et un arrêt de l'approvisionnement en sang de la tête fémorale au moment de l'accident ou pendant une intervention chirurgicale pour traiter la blessure peuvent survenir. La thrombose veineuse profonde et l' embolie pulmonaire sont d'autres complications qui peuvent survenir dans tout type de lésion de l'acétabulum.
Anatomie
Pour comprendre le schéma de fracture d'un cotyle fracturé, il est essentiel d'avoir au moins trois clichés radiographiques, bien que l'utilisation de la tomodensitométrie avec reconstruction 3D des images ait facilité la compréhension de ces fractures.
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Bassin avec les deux hanches en vue antéro-postérieure . Cette vue montre six points de repère importants de l'acétabulum, en particulier :
- Bord pelvien
- ligne ischiatique ilio
- Larme
- Paroi antérieure
- Paroi postérieure
- Dôme porteur
- Vue oblique iliaque . Cette vue montre l'ensemble de l'ilion, la colonne postérieure et la paroi antérieure
- Vue oblique de l'obturateur . Montre la colonne antérieure et la paroi postérieure.
Modèles de fracture
Classification de Tile des fractures acétabulaires :
- I - Fracture simple, colonne de paroi antérieure ou postérieure
- II - Fracture transversale
- III - Fracture de type T impliquant deux colonnes
- IV - Fractures des deux colonnes, cotyle flottant
Diagnostic
La visualisation idéale aux rayons X d'une fracture élémentaire dépendra du type de fracture :
- Fracture de la paroi postérieure : vues obliques iliaques et obturatrices
- Fracture de la colonne postérieure : vues obliques iliaques et obturatrices
- Fracture de la paroi antérieure : vue oblique iliaque
- Fracture de la colonne antérieure : vue oblique de l'obturateur
Dans tous les cas, la tomodensitométrie peut aider à identifier les morceaux d'os impactés, qui peuvent être trouvés dans l'articulation, et une IRM peut être effectuée pour identifier l'étendue de la lésion potentielle du nerf sciatique.
Traitement
Si la tête du fémur est luxée, elle doit être réduite dès que possible, pour éviter d'endommager son approvisionnement en sang. Cela se fait de préférence sous anesthésie, après quoi la jambe est maintenue tirée en appliquant une traction pour empêcher l'articulation de se disloquer.
La prise en charge finale dépend de la taille du ou des fragments, de la stabilité et de la congruence de l'articulation. Dans certains cas, une traction pendant six à huit semaines peut être le seul traitement requis; cependant, une fixation chirurgicale à l'aide de vis et de plaque(s) peut être nécessaire si la blessure est plus complexe. Ce dernier traitement sera nécessaire si des fragments d'os ne se mettent pas en place, ou s'ils se trouvent dans l'articulation, ou si l'articulation elle-même est instable.
Post-opératoire
En fonction de la stabilité obtenue grâce au traitement initial, le patient peut être autorisé à se tenir debout et à marcher avec l'aide d'un support dans un délai d'environ six à huit semaines. La pleine fonction peut revenir dans environ trois mois.
Principes de gestion
Sur le site de la blessure : Après stabilisation d'une personne blessée et réanimation, un examen rapide est effectué pour vérifier les lésions des organes vitaux.
Si l'on soupçonne une blessure à la hanche, il est impératif d'immobiliser le membre en utilisant une sorte de support pour empêcher les mouvements du membre blessé pour éviter d'autres dommages
Un ambulancier paramédical qualifié peut être en mesure de diagnostiquer une luxation de la hanche en remarquant la position du membre blessé. Il est essentiel de documenter l'état des nerfs et des vaisseaux avant de commencer tout traitement pour se protéger des litiges
À son arrivée à l'hôpital, un chirurgien traumatologue qualifié évaluera le patient et prescrira les tests nécessaires, y compris les radiographies, comme décrit précédemment.
La prise en charge non chirurgicale consiste à réduire l'articulation luxée par manœuvre sous anesthésie et à appliquer une traction sur le membre pour maintenir la position de l'articulation et des os fracturés. Si une prise en charge non chirurgicale est préférée, le rétablissement peut nécessiter de six semaines à trois mois.
Gestion chirurgicale
La prise en charge chirurgicale nécessite un haut niveau de formation et un centre bien équipé. Il doit être effectué par une équipe chirurgicale expérimentée pour obtenir les meilleurs résultats. Les principes posés pour la gestion sont :
- Réduction anatomique des fragments fracturés
- Fixation stable
- Articulation congruente
- Mobilisation précoce
- Mise en charge retardée
L'os innominé est un os plat avec de nombreuses courbes. Dans la plupart des cas, l'os est suffisamment épais et présente de larges surfaces qui se prêtent à une fixation primaire à l'aide de vis tire-fond et pour neutraliser les forces à travers l'os, il faut ajouter une ou plusieurs plaques à la surface des fragments fracturés pour qu'il guérisse sans déformation.
Avant la chirurgie, le patient a besoin de tests pour vérifier son aptitude à la chirurgie
Anesthésie : la chirurgie peut être réalisée soit sous anesthésie régionale soit sous anesthésie générale
Approches chirurgicales. Voici les approches communes;
- Approche de Kocher Langenbeck pour les blessures postérieures
- Ili inguinal, Ilio fémoral de l'abord modifié de stoppa pour les blessures antérieures ou combinées
Implants : normalement les vis tire-fond et les plaques de reconstruction sont les implants préférés
Prise en charge postopératoire : impliquerait une période initiale ou un repos au lit, suivi d'une mobilisation par un thérapeute qualifié
Le temps total de récupération peut aller jusqu'à 3 mois
Galerie
Image CT axiale (vue sur les fenêtres osseuses) d'une fracture acétabulaire gauche comminutive complexe impliquant à la fois les colonnes antérieures et postérieures.
Fracture du cotyle
Fractures élémentaires
Fracture de la paroi postérieure vue sur un scanner 3D
Fracture de la paroi postérieure fixée avec des vis et une plaque
Fonction après fixation
fracture de la paroi antérieure
Comme on le voit sur l'image CT 3D
Fixation avec vis et plaque
Image tomodensitométrique 3D de fracture de la colonne antérieure haute
Fracture haute de la colonne antérieure après fixation par vis et plaques
Fracture transversale montrant un fragment iliaque supérieur, un fragment ischiatique inférieur et un fragment pubien
Fracture transversale fixée par vis et plaque
Fractures associées
Fracture en forme de T montrée sur le modèle osseux
Radiographie de la fracture en forme de T
Fracture de la colonne postérieure et de la paroi vue sur la tomodensitométrie 3D
Colonne postérieure et paroi fixées à l'aide de vis et de plaques
Fracture des deux colonnes montrant un dôme porteur de poids flottant
Fracture des deux colonnes après fixation par vis et plaques
Fonction après fixation fracture des deux colonnes
Les références
| 1. | Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, Hendricks P. Fractures de l'acétabulum: une analyse rétrospective. Clin Orthop 1986; 205:230. |
| 2. | Rowe CR, Lowell JD. Pronostic des fractures du cotyle. J Bone Joint Surg [Am] 1961; 43A : 30 - - 59. |
| 3. | Tile M. Fractures du bassin et du cotyle. Baltimore ; Williams & Wilkins. 1984 |
| 4. | Letournel E. Fractures acétabulaires, classification et prise en charge. Clin Orthop 1980; 151 : 81-106. |
| 5. | Pennal GF, Davidson J, Garside H, Lewis J. Résultats du traitement des fractures acétabulaires. Clin Orthop 1980; 151 : 115 - 123. |
| 6. | Tile M, Schatzker J. Raison d'être des soins opératoires pour les fractures. Berlin, Heidelberg, New York ; Springer-Verlag. 1987. |
Liens externes
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