Coffre à fléaux - Flail chest
| Coffre à fléaux | |
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| Une reconstruction 3D à partir d'un scanner montrant un thorax à fléaux. Des flèches marquent les fractures des côtes. | |
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Médecine d'urgence 
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Le fléau thoracique est une condition médicale potentiellement mortelle qui survient lorsqu'un segment de la cage thoracique se brise en raison d' un traumatisme et se détache du reste de la paroi thoracique . Deux des symptômes du fléau thoracique sont la douleur thoracique et l' essoufflement .
Cela se produit lorsque plusieurs côtes adjacentes sont cassées à plusieurs endroits, séparant un segment, de sorte qu'une partie de la paroi thoracique se déplace indépendamment. Le nombre de côtes qui doivent être cassées varie selon des définitions différentes : certaines sources disent qu'au moins deux côtes adjacentes sont cassées à au moins deux endroits, certaines nécessitent trois côtes ou plus à deux endroits ou plus. Le segment de fléau se déplace dans le sens opposé au reste de la paroi thoracique : en raison de la pression ambiante par rapport à la pression à l'intérieur des poumons, il rentre tandis que le reste de la poitrine sort, et vice versa. Cette soi-disant « respiration paradoxale » est douloureuse et augmente le travail de respiration.
Le fléau thoracique s'accompagne généralement d'une contusion pulmonaire , une ecchymose du tissu pulmonaire qui peut interférer avec l'oxygénation du sang. Souvent, c'est la contusion, et non le segment du fléau, qui est la principale cause de problèmes respiratoires chez les personnes atteintes des deux blessures.
La chirurgie pour réparer les fractures semble donner de meilleurs résultats.
Signes et symptômes
Deux des symptômes du fléau thoracique sont la douleur thoracique et l' essoufflement .
Le mouvement paradoxal caractéristique du segment de fléau se produit en raison des changements de pression associés à la respiration auxquels la cage thoracique résiste normalement :
- Pendant l'inspiration normale, le diaphragme se contracte et les muscles intercostaux tirent la cage thoracique vers l'extérieur. La pression dans le thorax diminue en dessous de la pression atmosphérique et l'air s'engouffre dans la trachée. Le segment de fléau sera tiré avec la diminution de la pression tandis que le reste de la cage thoracique se dilate.
- Au cours d'une expiration normale, le diaphragme et les muscles intercostaux se relâchent en augmentant la pression interne, permettant aux organes abdominaux de pousser l'air vers le haut et hors du thorax. Cependant, un segment de fléau sera également poussé vers l'extérieur tandis que le reste de la cage thoracique se contractera.
Le mouvement paradoxal est un signe tardif de segment de fléau ; par conséquent, une absence de mouvement paradoxal ne signifie pas que le patient n'a pas de segment de fléau.
Le mouvement constant des côtes dans le segment du fléau au site de la fracture est extrêmement douloureux et, non traités, les bords tranchants et brisés des côtes sont susceptibles de finir par percer le sac pleural et le poumon, provoquant éventuellement un pneumothorax . Le souci du « flutter médiastinal » (le déplacement du médiastin avec mouvement paradoxal du diaphragme) ne semble pas fondé. Les contusions pulmonaires sont généralement associées à un fléau thoracique et peuvent entraîner une insuffisance respiratoire . Cela est dû aux mouvements paradoxaux de la paroi thoracique des fragments interrompant la respiration normale et le mouvement thoracique. Le mouvement paradoxal typique est associé à des poumons raides, ce qui nécessite un travail supplémentaire pour une respiration normale, et une résistance pulmonaire accrue, ce qui rend la circulation de l'air difficile. L'insuffisance respiratoire du fléau thoracique nécessite une ventilation mécanique et un séjour plus long en réanimation. Ce sont les dommages aux poumons causés par le segment du fléau qui mettent la vie en danger.
Causes
Les causes les plus courantes de blessures à la poitrine par fléau sont les collisions de véhicules , qui représentent 76% des blessures à la poitrine par fléau. Une autre cause principale de blessures à la poitrine par fléau est la chute. Cela se produit principalement chez les personnes âgées , qui sont plus touchées par les chutes en raison de leurs os faibles et fragiles , contrairement à leurs homologues plus jeunes qui peuvent tomber sans être aussi gravement touchés. Les chutes représentent 14 % des blessures thoraciques causées par des fléaux.
Le fléau thoracique se produit généralement lorsque trois côtes adjacentes ou plus sont fracturées à deux endroits ou plus, permettant à ce segment de la paroi thoracique de se déplacer et de se déplacer indépendamment du reste de la paroi thoracique. Le fléau thoracique peut également survenir lorsque les côtes sont fracturées de manière proximale en conjonction avec une désarticulation des cartilages costaux distalement. Pour que la condition se produise, il doit généralement y avoir une force significative appliquée sur une grande surface du thorax pour créer les multiples fractures des côtes antérieures et postérieures. Les blessures par retournement et par écrasement ne cassent le plus souvent les côtes qu'à un seul point, alors que pour qu'un fléau thoracique se produise, un impact important est nécessaire, cassant les côtes à deux endroits ou plus. Cela peut être causé par des accidents violents tels que les collisions de véhicules susmentionnées ou des chutes importantes. Chez les personnes âgées, elle peut être causée par une détérioration des os, bien que rare. Chez les enfants, la majorité des lésions thoraciques causées par des fléaux résultent de traumatismes contondants courants ou de maladies osseuses métaboliques, y compris un groupe de troubles génétiques connus sous le nom d' ostéogenèse imparfaite .
Diagnostic
Le diagnostic repose sur un examen physique effectué par un médecin. Le diagnostic peut être assisté ou confirmé par l'utilisation de l'imagerie médicale avec une radiographie simple ou une tomodensitométrie.
Traitement
Le traitement du thorax à fléaux suit initialement les principes du réanimation traumatique avancée . Le traitement supplémentaire comprend :
- Une bonne gestion de la douleur comprend les blocs intercostaux et l'évitement autant que possible des analgésiques opioïdes. Cela permet une bien meilleure ventilation , avec un volume courant amélioré et une oxygénation accrue du sang .
- Ventilation à pression positive, en ajustant méticuleusement les paramètres du ventilateur pour éviter le barotraumatisme pulmonaire .
- Tubes thoraciques au besoin.
- Ajustement de la position pour rendre la personne plus confortable et soulager la douleur.
- Toilette pulmonaire agressive
Une personne peut être intubée avec une sonde trachéale à double lumière . Dans un tube endotrachéal à double lumière, chaque lumière peut être connectée à un ventilateur différent. Habituellement, un côté de la poitrine est plus touché que l'autre, de sorte que chaque poumon peut nécessiter des pressions et des débits radicalement différents pour bien ventiler.
La fixation chirurgicale peut aider à réduire considérablement la durée de l'assistance ventilatoire et à conserver la fonction pulmonaire. Il a également été démontré que l'intervention chirurgicale réduit le besoin de trachéotomie, réduit le temps passé dans l'unité de soins intensifs à la suite d'une blessure traumatique à la poitrine par fléau et pourrait réduire le risque de contracter une pneumonie après un tel événement.
Physiothérapie
Afin de commencer un programme de rééducation pour une poitrine à fléaux, il est important de traiter la douleur de la personne afin qu'elle soit en mesure d'effectuer les exercices appropriés. En raison des conditions sous-jacentes que le segment de fléau a provoquées sur le système respiratoire, la physiothérapie thoracique est importante pour réduire les complications supplémentaires. Un bon positionnement du corps est essentiel, y compris l'alignement postural pour un bon drainage des sécrétions muqueuses. La thérapie consistera en une variété de positions et de changements posturaux afin d'augmenter la respiration normale. Parallèlement au repositionnement postural, une variété d'exercices de respiration est également très importante afin de permettre à la paroi thoracique de se repositionner dans des conditions normales. Les exercices de respiration comprendront également des procédures de toux. De plus, des exercices d' amplitude de mouvement sont donnés pour réduire l' atrophie de la musculature. Avec la progression, des exercices de résistance sont ajoutés au régime pour l'épaule et le bras du côté contenant la blessure. De plus, les exercices du tronc seront introduits en position assise et progresseront en position debout. Des exercices de flexion de la hanche peuvent être effectués pour élargir le thorax. Cela se fait en étant allongé sur le dos sur une surface plane, en fléchissant les genoux et les hanches et en les ramenant vers la poitrine. Les genoux doivent rentrer vers la poitrine pendant que la personne inspire et expirer lorsque les genoux sont abaissés. Cet exercice peut être fait en 3 séries de 6 à 8 répétitions avec une pause entre les séries. La personne doit toujours s'assurer de maintenir une respiration contrôlée.
Finalement, la personne progressera vers la marche et la correction de la posture tout en marchant. Avant que la personne ne sorte de l'hôpital, la personne doit être capable d'effectuer des exercices de mobilité jusqu'au tronc et doit avoir atteint une bonne posture.
Mobilisation du thorax et étirement des muscles pectoraux. Lors de l'inspiration, la personne serrera les mains derrière la tête et enlèvera horizontalement les bras.
Pendant l'expiration, la personne se penchera en avant en rapprochant les coudes.
Pronostic
Le taux de mortalité des personnes atteintes de fléau thoracique dépend de la gravité de leur état, allant de 10 à 25 %. Une revue systématique comparant la sécurité et l'efficacité de la fixation chirurgicale par rapport aux méthodes non chirurgicales pour le traitement du thorax à fléaux, a rapporté qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans les décès signalés entre les patients traités chirurgicalement et ceux traités non chirurgicalement, c'est-à-dire avec des méthodes de gestion conservatrices. . Les résultats de la revue systématique suggèrent qu'une intervention chirurgicale réduit le besoin de trachéotomie, réduit le temps passé en unité de soins intensifs à la suite d'une blessure traumatique à la poitrine par fléau et pourrait réduire le risque de contracter une pneumonie après un tel événement.
Épidémiologie
Environ 1 personne sur 13 admise à l' hôpital avec des côtes fracturées présente un fléau thoracique.
Les références
Liens externes
- Fractures des côtes et poitrine du fléau sur Trauma.org – informations, images et vidéo du mouvement paradoxal du segment du fléau
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| Ressources externes |