Vol Atlas Air 3591 - Atlas Air Flight 3591

Vol aérien Atlas 3591
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N1217A, le Boeing 767 impliqué, vu neuf jours avant l'accident
Accident
Date 23 février 2019 ( 2019-02-23 )
Sommaire S'écrase pendant l'approche en raison d' une erreur de pilotage et d' une désorientation spatiale
Placer Baie de la Trinité ; près d' Anahuac, Texas
29°45′50″N 94°42′53″W / 29,76389°N 94,71472°W / 29.76389; -94.71472 Coordonnées : 29°45′50″N 94°42′53″W / 29,76389°N 94,71472°W / 29.76389; -94.71472
Avion
Type d'avion Boeing 767-375(ER)(BCF)
Nom de l'avion CustomAir Obsession
Opérateur Atlas Air (pour Amazon Air )
Numéro de vol IATA 5Y3591
Vol OACI n° GTI3591
Signe d'appel Géant 3591
Inscription N1217A
Origine du vol Aéroport international de Miami , Miami , Floride, États-Unis
Destination Aéroport intercontinental George Bush , Houston , Texas, États-Unis
Occupants 3
Passagers 1
Équipage 2
Décès 3
Survivants 0

Le vol Atlas Air 3591 était un vol cargo domestique régulier opéré pour Amazon Air entre l'aéroport international de Miami et l' aéroport intercontinental George Bush de Houston . Le 23 février 2019, le Boeing 767-375ER (BCF) utilisé pour ce vol s'est écrasé sur Trinity Bay lors de l'approche de Houston, tuant les deux membres d'équipage et un passager à bord. L'accident s'est produit près d' Anahuac, au Texas , à l'est de Houston , peu avant 12h45  CST (18h45  UTC ). Il s'agit du premier accident mortel d'un Boeing 767 cargo.

Les enquêteurs ont attribué l'accident à une erreur du pilote , concluant que le premier officier avait subi une désorientation spatiale et avait placé l'avion par inadvertance dans un piqué irrécupérable, tandis que le commandant de bord n'avait pas surveillé adéquatement les actions du premier officier et la trajectoire de vol de l'avion. Des problèmes de formation des équipages de conduite chez Atlas Air et dans l'ensemble de l'industrie de l'aviation commerciale américaine ont également été impliqués.

Fond

Avion

L'avion impliqué dans l'accident vu ici en service avec China Southern Airlines.

Le Boeing 767-375ER ( BCF ) ( MSN avion 25865/430) a été enregistré N1217A et a été près de 27 ans au moment de l'accident, après avoir été construit en 1992. Il a été ordonné par Canadian Airlines , mais d' abord mis en service par China Southern Airlines par l'intermédiaire de GPA , une société de location d'avions. En 1997, il a été transféré à LAN Airlines et a volé pendant 19 ans avant d'être stocké en janvier 2016. Il a été transformé en cargo en avril 2017, et mis en service pour Amazon Prime Air par Atlas Air. En août 2018, Amazon a nommé deux avions de sa flotte, dont le N1217A, comme CustomAir Obsession . Le nom, peint sur l'avion juste à l'arrière des fenêtres du cockpit, était un quasi-homonyme de « l'obsession du client », un principe de leadership d'Amazon. L'avion avait accumulé plus de 91 000 heures sur 23 300 vols et était propulsé par deux turboréacteurs GE CF6-80 .

Équipage et passager

Il y avait trois personnes à bord de l'avion. Le capitaine Ricky Blakely de l' Indiana (60 ans), le premier officier Conrad Jules Aska d' Antigua (44 ans) et le capitaine de Mesa Airlines Sean Archuleta de Houston (36 ans ; un jumpseater à bord du vol), qui en était à sa dernière semaine d'emploi chez Mesa Airlines, et rentrait chez lui avant de commencer la formation des nouveaux pilotes avec United Airlines , prévue pour la semaine suivante.

Le capitaine Blakely a rejoint Atlas Air en 2015 et est devenu capitaine de Boeing 767 en 2018. Avant d'être embauché par Atlas Air, Blakely était auparavant capitaine d'Embraer ERJ-145 pour ExpressJet . Il avait également été premier officier Beechcraft 1900 pour CommutAir et instructeur de vol pour FlightSafety International. Blakely a enregistré un total de 11 172 heures de vol, dont 1 252 heures sur le Boeing 767.

Le copilote Aska a rejoint Atlas Air le 3 juillet 2017 et a reçu sa qualification de type sur Boeing 767 deux mois plus tard. Il avait enregistré 5 073 heures de vol avec 520 d'entre eux sur le 767. Aska avait déjà été un premier officier Embraer E175 avec Mesa Airlines (et a servi avec cinq autres compagnies aériennes avant cela) et avait également de l'expérience sur les familles d'avions Embraer EMB 120 Brasilia et ERJ .

Les deux pilotes avaient déjà atterri à l'aéroport intercontinental George Bush. Un capitaine d'Atlas Air 767 a noté qu'Aska n'avait « aucune interaction réelle avec Ricky Blakely », indiquant que le vol 3591 pourrait avoir été le premier vol dans lequel Blakely et Aska ont volé ensemble.

Accident

Atlas Air 3591 a décollé de Miami à 10 h 33 HNC (11 h 33 HNE), avec le copilote Aska comme pilote aux commandes et le capitaine Blakely surveillant les commandes. À 12 h 36, Aska a transféré le contrôle de l'avion à Blakely, lui disant que l' interrupteur électronique des instruments de vol (EFI) de son côté avait mal fonctionné. Ce problème a été résolu une minute plus tard, ce qui suit a été enregistré sur l' enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR) :

Aska : "J'appuie sur le bouton Ef-y, ça règle tout."
Blakely : "Oh ouais."

Le vol 3591 était en approche vers Houston lorsqu'il a traversé le bord avant d'un front froid , qui a produit une zone de conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) avec des nuages ​​et des turbulences , avec des sommets de nuages ​​variant d'environ 19 500 pieds (5 900 m) à 27 300 pieds (8 300 m) d'altitude et de bases de nuages ​​variant de 2 000 pieds (610 m) à 3 000 pieds (910 m) au-dessus du niveau du sol. Le pilote d'un autre avion de ligne à proximité a signalé IMC, et une vidéo prise par un témoin au sol a montré un nuage de plateau passant au-dessus de la zone à ce moment-là.

Le copilote Aska a ensuite demandé des vecteurs radar vers le côté ouest de l'aéroport pour éviter les intempéries. Le contrôleur a accepté, mais a conseillé à l'équipage d'accélérer sa descente à 3 000 pieds (910 m) et a déclaré: "Je vais vous mettre à l'ouest de ce temps et en direction du nord pour une étape de base." Blakely a ensuite transféré le contrôle de l'avion à Aska :

Aska: "Ok. Deux sept zéro."
Blakely : « Vos commandes. »
Aska : "Mes commandes."

L'équipage de conduite a ensuite commencé à configurer l'avion pour l'atterrissage et à mettre en place le système de gestion de vol (FMS). À 12 h 38 min 02 s , le copilote Aska a crié « volets un » et les lattes ont été déployées. 29 secondes plus tard, le mode remise des gaz de l'avion est activé. À 12 h 38 min 40 s, ce qui suit a été entendu sur le CVR :

Microphone de la zone du poste de pilotage (CAM) : [Son de l'avertissement sonore d'avertissement principal]
Blakely (transmission radio) : "ça sonne bien euh Giant trente-cinq quatre-vingt-onze."
Contrôleur d'approche : « C'est très clair de l'autre côté de ce truc donc vous n'aurez aucun problème à obtenir l'aéroport [mot inintelligible] (non plus)."
Aska : " Oh. Woah ! (Où est) ma vitesse ma vitesse ? [Parlé à voix haute]
CAM : [Son similaire à un clic mécanique]
Blakely (transmission radio) : "D'accord."
Aska : "Nous calons ! Calons !" [S'exclama]
Voix non identifiée : « [Expletive] »

L'avion accidenté a effectué un virage serré vers le sud avant d'amorcer une descente rapide. Des témoins de l'accident ont décrit l'avion entrant en piqué ; certains se souviennent également d'avoir entendu « ce qui ressemblait à un éclair » avant que le Boeing 767 ne touche le sol.

À 12 h 36 HNC (18 h 36 UTC ), le contact radar et radio a été perdu. Il n'y a pas eu d'appel de détresse. À 12:39:03.9 CST (18:39:03.9 UTC), l'heure à laquelle le CVR a pris fin, le vol 3591 s'est écrasé dans l'extrémité nord de Trinity Bay à Jack's Pocket. La zone d'eau se trouve dans le comté de Chambers, au Texas , et à proximité d' Anahuac .

La Federal Aviation Administration (FAA) a émis une alerte après la perte du contact radar et radio à environ 50 km au sud-est de sa destination. Les contrôleurs aériens ont tenté au moins deux fois de contacter le vol, sans réponse. Les contrôleurs ont demandé aux pilotes à bord de deux vols à proximité s'ils avaient vu un site d'écrasement, qui ont tous deux répondu que non ; le site de l'écrasement a été localisé après que des témoins au sol ont appelé la police locale pour signaler avoir vu l'avion plonger dans la baie. Les garde-côtes des États-Unis ont dépêché un hélicoptère et plusieurs bateaux à la recherche de survivants ; d'autres agences ont également répondu. Le site de l'accident était principalement un marais de boue, avec une profondeur d'eau variant de zéro à cinq pieds (1,5 m), et des hydroglisseurs étaient nécessaires pour accéder à la zone. Les chercheurs ont trouvé des restes humains et de nombreux petits fragments de l'avion et de sa cargaison ; la plus grande pièce récupérée de l'avion mesurait 50 pi (15 m) de long. Le shérif local a décrit la scène comme une "dévastation totale" et a supposé que l'accident n'avait pas été survivable.

[Carte interactive en plein écran]
Carte du site du crash

Victimes

Le 24 février, Atlas Air a confirmé que les trois personnes à bord étaient décédées. Les victimes ont d'abord été identifiées sur les réseaux sociaux par leurs amis et leur famille. Le 26 février, les corps des trois avaient été retrouvés et le 4 mars, tous avaient été identifiés avec certitude.

Enquête

Les enquêteurs du NTSB examinent les débris au bord de Trinity Bay
Les enquêteurs du NTSB récupèrent l'enregistreur de données de vol de Trinity Bay

Des enquêteurs de la FAA, du Federal Bureau of Investigation (FBI) et du National Transportation Safety Board (NTSB) ont été dépêchés sur le site de l'accident, le NTSB dirigeant l'enquête sur l'accident. Une équipe de plongée du département de la sécurité publique du Texas (DPS) a été chargée de localiser les enregistreurs de vol de l'avion et des équipes de plongée des services de police de Houston et de Baytown étaient également sur place pour aider à la recherche. Le CVR et l'enregistreur de données de vol (FDR) ont été localisés et transportés dans un laboratoire du NTSB pour analyse. On pensait que les équipages resteraient probablement sur le site de l'accident pendant des semaines pour se rétablir.

En mars 2019, la cause de l'accident n'avait pas été déterminée. Il a été noté que des cellules orageuses étaient à proximité au moment de l'accident, mais ce n'est pas inhabituel pour Bush Intercontinental. Les caméras de vidéosurveillance de la prison du comté de Chambers montrent l'avion dans une descente abrupte et le nez bas juste avant l'impact.

La FAA, Boeing, Atlas Air, la National Air Traffic Controllers Association (NATCA), la Fraternité internationale des Teamsters (le syndicat des pilotes), l' Air Line Pilots Association et le motoriste General Electric ont aidé ou offert leur aide à l'enquête du NTSB.

Après avoir écouté l'enregistreur vocal du poste de pilotage, le NTSB a déclaré que « les communications de l'équipage correspondant à une perte de contrôle de l'avion ont commencé environ 18 secondes avant la fin de l'enregistrement ». Le 12 mars, le NTSB a déclaré que l'avion "a piqué du nez au cours des 18 secondes suivantes à environ 49° en réponse à l'entrée de la colonne". Plus tard le même jour, la déclaration a été modifiée en "... en réponse à une déviation de la gouverne de profondeur en piqué."

Le 19 décembre 2019, le NTSB a publié un dossier public contenant plus de 3 000 pages d'informations factuelles qu'il avait recueillies au cours de l'enquête, avec un rapport final à suivre à une date ultérieure non précisée. Le dossier contient des informations sur "les opérations, les facteurs de survie, les performances humaines, le contrôle du trafic aérien, les performances de l'avion, et comprend la transcription de l'enregistreur vocal du poste de pilotage, l'étude du spectre sonore et les informations de l'enregistreur de données de vol".

Le 11 juin 2020, le NTSB a annoncé que la prochaine réunion du conseil déterminerait la cause de l'accident ; le NTSB a déterminé lors d'une réunion publique du conseil d'administration tenue le 14 juillet, que le vol s'est écrasé en raison de la réponse inappropriée du premier officier à une activation par inadvertance du mode de remise des gaz de l'avion, entraînant sa désorientation spatiale qui l'a amené à placer l'avion dans un descente abrupte dont l'équipage ne s'est pas remis. Le NTSB a publié une animation de la séquence d'événements de l'incident, de la sélection de la poussée de remise des gaz à l'accident mortel 31 secondes plus tard.

Conclusion

Le 6 août 2020, le NTSB a publié le rapport d'accident final sur son site Web, qui indiquait :

Le NTSB détermine que la cause probable de cet accident était la réaction inappropriée du copilote alors que le pilote volant à une activation par inadvertance du mode de remise des gaz, ce qui a entraîné sa désorientation spatiale et les commandes de piqué qui ont placé l'avion en une descente abrupte dont l'équipage ne s'est pas remis. L'échec du commandant de bord à surveiller adéquatement la trajectoire de vol de l'avion et à assumer le contrôle positif de l'avion pour intervenir efficacement a contribué à l'accident. Des lacunes systémiques dans les pratiques de sélection et de mesure du rendement de l'industrie de l'aviation, qui n'ont pas permis de combler les lacunes liées aux aptitudes et à la réaction au stress inadaptée du premier officier, ont également contribué à cette situation. L'échec de la Federal Aviation Administration à mettre en œuvre la base de données des dossiers des pilotes de manière suffisamment robuste et opportune a également contribué à l'accident.

Le NTSB a constaté que la descente s'était déroulée normalement jusqu'à ce que le mode de remise des gaz soit activé et que le pilote automatique et l' automanette de l'avion aient augmenté la poussée du moteur et le cabré comme prévu. Ni l'un ni l'autre des pilotes n'a reconnu verbalement que le mode de remise des gaz avait été activé ni n'a pris d'action apparente pour le désactiver. Quelques instants plus tard, le copilote a effectué des actions sur les commandes de vol en piqué pour récupérer le décrochage, mais les systèmes d'avertissement de décrochage de l'avion ne s'étaient pas déclenchés et les données du FDR n'étaient pas cohérentes avec un avion en situation de décrochage. Le NTSB a conclu que le premier officier avait très probablement accidentellement frappé le commutateur de remise des gaz avec son poignet gauche ou sa montre-bracelet en manipulant le levier de frein à proximité et qu'aucun des pilotes ne s'était rendu compte que le mode de vol automatisé de l'avion avait été modifié. Les procédures établies prévoyaient que le pilote surveillant (le commandant de bord) désengage immédiatement le pilote automatique et l'automanette et annonce les changements d'altitude et de vitesse dans un décrochage présumé, mais aucun des pilotes ne l'a fait ; alors que les commandes de vol du copilote étaient suffisamment agressives pour neutraliser le pilote automatique, les enquêteurs ont conclu que le commandant de bord était distrait en effectuant d'autres tâches et n'avait pas surveillé les performances de l'avion.

Le NTSB a conclu que l'avion volait probablement en IMC sans que le sol soit visible lorsque le mode de remise des gaz a été actionné, et le premier officier a très probablement eu une illusion somatogravique à cabrer ou à tête haute , la fausse sensation que l'on s'incline vers l'arrière lors d'une accélération vers l'avant inattendue en l'absence de repères visibles. Les pilotes ayant des compétences limitées en vol aux instruments ont une tendance bien documentée à ignorer les instruments de vol et à agir instinctivement en réaction à cette illusion. Les enquêteurs ont conclu que les pilotes étaient incapables de voir le sol jusqu'à ce que l'avion sorte des nuages ​​à environ 3 000 pieds (910 m) au-dessus de la baie, moment auquel il aurait été impossible de se remettre en sécurité de la descente abrupte.

Le NTSB n'a pas été en mesure de déterminer pourquoi le premier officier a actionné l'interrupteur EFI avant l'accident; Cependant, le cycle de l'interrupteur EFI dans le 767 est généralement effectué pour résoudre le vidage intermittent de l'affichage et ne modifie pas la source des données affichées à l'écran, et le NTSB a conclu que " quelle que soit l'anomalie d'affichage EFIS que le FO [premier officier] a rencontrée, a été résolue à la satisfaction des deux membres d'équipage (par l'actionnement du commutateur EFI par le copilote) avant que les événements liés à la séquence de l'accident ne se produisent. »

Problèmes de formation des équipages de conduite

Le NTSB a noté que les deux pilotes avaient des difficultés dans leur formation. Le capitaine Blakely a rencontré des difficultés lors de la formation pour sa qualification de type sur le 767. Le 31 octobre 2015, il a été déclaré inapte à un checkride en raison de remarques insatisfaisantes sur sa formation, notamment :

  • Permettre à la vitesse anémométrique de dépasser les limites des volets pendant l'entraînement au décrochage
  • Oublier de régler l'altitude d'approche interrompue
  • Difficultés à effectuer des approches manquées

Blakely a suivi une formation de rattrapage le lendemain, le 1er novembre, cette fois avec des résultats satisfaisants. Le lendemain, il a effectué son checkride 767 et a reçu sa qualification de type sur l'avion deux jours plus tard. Malgré les améliorations de Blakely, Atlas Air l'a placé dans le programme de surveillance des compétences des pilotes (PWP) en raison de ses problèmes de formation.

Le copilote Aska avait également connu des difficultés d'entraînement avec Atlas Air, plus que Blakely. Il avait également enregistré des échecs de formation chez d'anciens employeurs. Un autre capitaine d'Atlas Air 767 qui avait volé avec Aska l'a décrit comme un "mec sympa" et "certainement dans la moitié supérieure des personnes avec qui j'ai volé", bien qu'il n'ait mentionné aucun problème concernant la formation. Les premiers problèmes d'Aska ont été signalés en juillet 2017, le même mois où il a rejoint Atlas Air, lorsqu'il s'est vu refuser un examen oral pour sa qualification de type sur le 767 car il avait besoin d'une formation de rattrapage. Après la formation, il a réussi l'examen oral. Aska a ensuite suivi cinq séances sur simulateur de vol à base fixe (immobile) , éprouvant des difficultés avec les procédures normales, et a suivi une formation de rattrapage supplémentaire. En août, après deux séances d'entraînement sur simulateur de vol, le partenaire de simulateur d'Aska s'est plaint qu'il était « retenu ». Atlas Air a finalement dû reprendre la formation sur simulateur de vol complet pour Aska, car aucun autre pilote n'était resté dans sa classe de formation pour s'associer avec lui.

Le premier checkride d'Aska sur l'avion s'est soldé par un échec en raison d'une mauvaise gestion des ressources de l'équipage (CRM) et d'un mauvais contrôle de l'avion. Son examinateur l'a décrit comme étant stressé et manquant de conscience de la situation . Aska a suivi une formation de rattrapage le 25 septembre et le lendemain, il a réessayé avec succès son checkride, recevant sa qualification de type sur l'avion.

Les enquêteurs ont conclu qu'Aska avait délibérément dissimulé son dossier de formation irrégulier lorsqu'il a interviewé Atlas Air, profitant des lacunes de la base de données des dossiers des pilotes de la FAA, qui a été critiquée par le NTSB. Un amendement de 2010 à la Pilot Record Improvement Act (PRIA) adopté après le crash du vol Colgan Air 3407 en 2009 a obligé la FAA à enregistrer les échecs de formation dans la base de données ; cependant, cette disposition n'avait pas été entièrement mise en œuvre en raison de problèmes de confidentialité et de l'opposition de l'industrie, en particulier de la part des exploitants d' aviation d'affaires qui s'opposaient aux exigences strictes de tenue de dossiers du programme. Atlas Air a également été critiqué pour sa dépendance à l'égard d'agents plutôt que de spécialistes des opérations aériennes pour vérifier les antécédents de formation des pilotes qu'il a embauchés.

Le NTSB a recommandé que les pilotes du 767 et du Boeing 757 similaire soient entraînés à reconnaître et à se remettre d'un déclenchement intempestif du mode de remise des gaz, mais a également conclu que les données disponibles suggéraient qu'un tel déclenchement était un "événement rare et généralement bénin".

Voir également

Les références

Domaine public Cet article incorpore  du matériel du domaine public provenant de sites Web ou de documents du National Transportation Safety Board .

Liens externes

Office national de la sécurité des transports

D'autres média