Fracture de Maisonneuve - Maisonneuve fracture

Classification	ré CIM - 10 : S82.7 ;
Ressources externes	Fondation AO : 44-C3 ;

Fracture de Maisonneuve
	Radiographie montrant une fracture de Maisonneuve du péroné proximal
Spécialité	Orthopédie
Symptômes	Gonflement autour des côtés médial et latéral de l'articulation de la cheville, douleur lors de la rotation externe du pied
Complications	Arthrose , paralysie du nerf péronier
Les causes	Rotation externe puissante du pied
Facteurs de risque	Blessures sportives, chutes, accidents de la route
Méthode de diagnostic	Examen physique , radiographie , rayons X, CT , IRM , arthroscopie
Diagnostic différentiel	Isolé tibio syndesmose blessure, isolé péroné fracture
Traitement	Coulée orthopédique , ORIF , CRIF

La fracture de Maisonneuve est une fracture spirale du tiers proximal du péroné associée à une déchirure de la syndesmose tibio-fibulaire distale et de la membrane interosseuse . Il y a une fracture associée de la malléole médiale ou une rupture du ligament deltoïde profond de la cheville . Ce type de blessure peut être difficile à détecter.

La fracture de Maisonneuve est généralement le résultat d'une force de rotation externe excessive appliquée aux ligaments deltoïde et syndesmotique. Pour cette raison, la fracture de Maisonneuve est décrite comme une pronation - lésion de rotation externe selon le système de classification de Lauge-Hansen . Elle est également classée comme une fracture de la cheville de type C selon le système de classification Danis-Weber .

La fracture de Maisonneuve est similaire à la fracture de Galeazzi en ce sens qu'il existe une rupture ligamentaire importante associée à la fracture. La fracture porte le nom du chirurgien Jules Germain François Maisonneuve .

Cause

La rotation externe forcée de l'articulation de la cheville est la principale cause d'une fracture de Maisonneuve. Pratiquer des sports de haute intensité ou tomber peut augmenter le risque de déchirure du ligament deltoïde ou provoquer une fracture par avulsion de la malléole médiale par rotation externe du pied. Dans certains cas, les accidents de la route peuvent également entraîner une fracture de Maisonneuve.

Signes et symptômes

Fracture de la malléole médiale vue à la radiographie (cheville gauche)

Les symptômes courants d'une fracture de Maisonneuve sont la douleur , l'enflure, la sensibilité et les ecchymoses autour de l'articulation de la cheville et de l' articulation tibio-fibulaire inférieure (ou distale) . Plus spécifiquement, en tant que lésion de rotation externe de pronation, une douleur lors de la rotation externe de l'articulation de la cheville est attendue. De plus, il existe une amplitude de mouvement réduite du pied et une incapacité à supporter du poids en raison de douleurs à la cheville. La douleur peut également être ressentie autour des faces médiale et latérale de la cheville, et plus rarement autour de l' articulation tibio-fibulaire supérieure (ou proximale) . Une lésion du ligament deltoïde ou de la membrane interosseuse peut provoquer une hémorragie autour des tissus environnants, entraînant un œdème localisé .

Les ligaments syndesmotiques étant responsables de la stabilisation de la mortaise de la cheville et de l' articulation tibiotalienne , la perturbation de cette syndesmose peut entraîner une réduction de l'espace entre le tibia distal , le péroné et le talus . Un effet à long terme de ceci est une arthrose douloureuse de la cheville due au contact direct entre le tibia et le talus.

Si une fracture de Maisonneuve n'est pas traitée, l'instabilité de l'articulation tibio-talienne et du ligament deltoïde peut provoquer une déformation en valgus de la cheville. Cela laisse l'articulation de la cheville dans un état de pronation chronique, caractérisé par une saillie de la malléole médiale dans le tissu sous-cutané .

Physiopathologie

Fracture de la malléole latérale vue à la radiographie (cheville gauche)

La fracture de Maisonneuve suit généralement un schéma spécifique de blessure. Les événements suivants sont décrits comme des événements subséquents ayant entraîné une fracture de Maisonneuve:

Une rotation externe forcée de l'articulation de la cheville entraîne une déchirure du ligament deltoïde profond et / ou une fracture par avulsion de la malléole médiale.
La mortaise de la cheville est soumise à un couple excessif , rompant les ligaments syndesmotiques et la capsule articulaire antéro-médiale de la cheville .
L'énergie rotative est transférée vers le haut le long de la membrane interosseuse, l'endommageant dans le processus.
La force entraîne une fracture en spirale, parfois oblique , au col du péroné proximal.

Dans les cas où la face antérieure de la syndesmose tibio-fibulaire peut résister à un stress mécanique, seule une fracture oblique de la malléole latérale est produite. Une diastase de la malléole latérale peut également se produire, dans laquelle elle est déplacée postérolatéralement du tibia.

Bien que la plupart des cas de Maisonneuve rapportent un mécanisme de pronation-rotation externe de la blessure, les études cliniques ont enregistré des cas de supination -la rotation externe étant le mécanisme de la blessure. Des degrés légers ou élevés de flexion plantaire avant la supination-rotation externe du pied ont été identifiés chez des patients présentant des fractures fibulaires proximales.

Diagnostic

Un appareil de radiographie numérique

Le diagnostic d'une fracture de Maisonneuve nécessite une combinaison d' antécédents médicaux , d'examen physique et d' imagerie radiographique . Les patients ne signalent généralement pas de douleur à proximité du péroné proximal, de sorte qu'un examen physique tel qu'une palpation le long du péroné est efficace pour différencier une fracture de Maisonneuve d'une lésion syndesmotique isolée. Ressentir une douleur près du péroné proximal lors de la palpation est une indication positive d'une fracture de Maisonneuve. L'instabilité de la cheville est souvent associée à un péroné proximal endommagé dans une fracture de Maisonneuve, de sorte que les patients sont généralement interrogés sur le mécanisme de la blessure. La stabilité de la mortaise est examinée pour exclure la possibilité d'une fracture fibulaire isolée.

Les radiographies de la cheville sont utilisées pour détecter l'élargissement de la syndesmose tibio-fibulaire ou de l'espace libre médial. L'espace libre médial est la zone située entre le talus de la cheville et la malléole médiale. Les lésions du ligament deltoïde et des ligaments syndesmotiques entraînent une instabilité de la mortaise, provoquant un déplacement latéral du talus et un élargissement de l'espace libre médial. Une étude clinique, menée en 2006 et publiée dans le Journal of Bone and Joint Surgery , a révélé que la taille de l'espace libre médial d'une cheville normale et d'une cheville blessée mesurait respectivement 4 millimètres et 5,4 millimètres de longueur. Pour confirmer le diagnostic, des radiographies de la jambe complète sont utilisées pour inspecter les fractures du péroné proximal et l'élargissement de l'espace libre interosseux (ou espace libre tibio-fibulaire). L'espace clair interosseux est la zone située entre le côté médial du péroné et le côté latéral du tibia. Une étude évaluée par des pairs, publiée dans Injury en 2004, a révélé qu'un espace clair interosseux supérieur à 10 millimètres indique une diastase des ligaments syndesmotiques.

Si nécessaire, la tomodensitométrie (TDM) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent également être utilisées pour clarifier le diagnostic. Les IRM peuvent vérifier la présence de lésions de la membrane interosseuse ou du tubercule tibial si une forte instabilité de la cheville est diagnostiquée. L'arthroscopie peut être utilisée pour diagnostiquer une lésion syndesmotique mais elle n'est souvent pas recommandée en raison de difficultés opératoires. Des radiographies d'effort de la cheville sont utilisées pour évaluer l'intégrité du ligament deltoïde et la syndesmose tibio-fibulaire. La taille de l'espace libre médial peut également être mesurée à l'aide de la radiographie de stress.

Classification

Types de fractures osseuses

Une fracture de Maisonneuve peut être une simple fracture ou une fracture comminutive :

Une fracture simple, dans le cas d'une fracture de Maisonneuve, se réfère uniquement à la rupture du péroné en un seul endroit sans qu'aucun dommage ne soit causé aux tissus environnants.
Une fracture comminutive se produit lorsque l'os est brisé à plus de deux endroits.

La radiographie , la tomodensitométrie ou l'IRM peuvent être utilisées pour diagnostiquer l'étendue des dommages de la fracture de Maisonneuve et déterminer s'il s'agit d'une fracture simple ou par comminution. Au cours du diagnostic, un schéma de lésion supination-rotation externe peut également être conclu en cas de fracture isolée du tubercule postérieur du tibia.

Traitement

Radiographie montrant la fixation interne d'une fracture de la jambe

Le traitement d'une fracture de Maisonneuve vise à:

Réduire le péroné proximal et la malléole médiale pour obtenir une stabilisation
Réparer la syndesmose tibiofibulaire distale et le ligament deltoïde
Restaurer la stabilité de la mortaise de la cheville

Le traitement peut être réalisé par des moyens non opératoires (ou conservateurs ) ou opératoires. Les principaux traitements opératoires d'une fracture de Maisonneuve sont la chirurgie de réduction ouverte et la chirurgie de réduction fermée , qui précèdent généralement la fixation interne de la lésion. Ces procédures sont appelées fixation interne à réduction ouverte (ORIF) et fixation interne à réduction fermée (CRIF) .

Fixateurs internes

Les vis syndesmotiques sont les principaux fixateurs internes utilisés dans les chirurgies pour une fracture de Maisonneuve. Deux types principaux de vis syndesmotiques sont utilisées: les vis trans-syndesmotiques (positionnées au niveau de la syndesmose) et les vis supra-syndesmotiques (positionnées au-dessus de la syndesmose).

Sur la base de plusieurs résultats cliniques, il est recommandé de fixer les vis syndesmotiques à au moins 1 centimètre proximal de la syndesmose tibio-fibulaire ou 4 à 6 centimètres proximal de l'articulation tibio-talienne. Des analyses cadavériques , issues d'une étude comparative publiée dans Foot & Ankle International en 1997, suggèrent que la fixation par vis à 2 centimètres proximale de la ligne de l'articulation tibio-talienne est également adéquate. Les implants biodégradables tels que les vis bioabsorbables, qui ne nécessitent pas de retrait postopératoire, peuvent être utilisés comme alternative au matériel métallique. Cependant, les implants biodégradables limitent encore la rotation de la cheville et la dorsiflexion du pied.

Traitement non opératoire

Dans les cas où seuls les ligaments postérieurs du syndesmose tibio sont partiellement endommagés, le traitement non-opératoire tels que la jambe longue coulée pendant au moins 6 semaines est recommandée. Les techniques d'immobilisation telles que le moulage sont souvent associées à des précautions sans mise en charge. Progressivement, les programmes de rééducation en physiothérapie permettent aux patients de porter du poids après au moins 8 semaines de plâtre postopératoire. Les chirurgiens orthopédistes administrent également ces traitements non opératoires pour les cas où la malléole médiale reste intacte.

Traitement opératoire

Fixation interne à réduction ouverte (ORIF)

Ostéogenèse par distraction

La chirurgie de réduction ouverte n'est généralement pas réalisée au niveau du péroné proximal, car la dissection près de l'extrémité proximale peut risquer de sectionner le nerf péronier commun . Au lieu de cela, il est recommandé de réduire le péroné proximal au niveau de la syndesmose tibio-fibulaire distale. Un test de crochet est réalisé, à l'aide d'un crochet courbe, pour évaluer la stabilité de la fibula. Si une instabilité est détectée, une distraction supplémentaire du péroné peut être effectuée pour réparer l'os entier. Le péroné peut alors être guidé dans l' encoche fibulaire située sur le tibia, lui redonnant ainsi efficacement sa longueur. La rotation interne du pied peut alors être utilisée pour corriger l'alignement anatomique.

Après réduction ouverte, une fixation interne est généralement réalisée pour stabiliser la mortaise de la cheville. Pour tenir compte du fait que le péroné distal est légèrement postérieur au tibia distal, les trous de forage sont inclinés à 30 ° de la face antéro-médiale du tibia à la face postéro-latérale du péroné. Des vis trans-syndesmotiques peuvent être insérées de cette manière pour assurer la fixation du tibia. Des vis supra-syndesmotiques supplémentaires peuvent être insérées temporairement, pendant environ 3 à 6 mois, si l'instabilité est toujours présente après la réduction fibulaire. Pour réduire le péroné et restaurer la mortaise de la cheville dans sa configuration anatomique appropriée, une dorsiflexion partielle du pied est maintenue avant la fixation par vis peropératoire. En effet, dans une position neutre ou dorsiflexée au maximum du pied, la surface trochléaire du talus peut réduire la flexion dorsale postopératoire maximale due à la rigidité après fixation par vis.

L'évaluation de la gravité des lésions syndesmotiques peut être réalisée avec un dépistage radioscopique . Un guidage sous fluoroscopie peut également aider à la fixation par vis syndesmotique. La restauration de la capsule articulaire antéro-médiale de la cheville peut être réalisée avec des techniques de suture .

Fixation interne à réduction fermée (CRIF)

Moulage à jambe courte

La chirurgie de réduction fermée ne nécessite aucune dissection ni incision dans la jambe pour être opérée. Il est le plus souvent appliqué dans les cas où la fracture de Maisonneuve n'a que très largement endommagé la partie antérieure des ligaments syndesmotiques. Autrement dit, la charnière postérieure de la cheville est toujours stable et le pied peut être tourné intérieurement en utilisant la traction pour restaurer la longueur de l'os fibulaire. Le moulage à jambes longues ou à jambes courtes est appliqué après l'opération pour maintenir cet alignement.

Il est généralement recommandé que les fractures malléolaires médiales ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale si la réduction fermée est suffisante pour la restauration de la longueur osseuse. Sinon, les grandes fractures malléolaires médiales peuvent être réparées à l'aide de vis trans-syndesmotiques, de broches en forme de 8 ou de broches de Kirschner . Pour les fractures malléolaires médiales plus petites, une réparation avec une bande de tension est suffisante.

Complications

Retarder le diagnostic et le traitement peut entraîner des complications peropératoires. Dans un cas d'une étude clinique, menée en 2000 et publiée dans Orthopaedics , l'insertion d'une vis super-syndesmotique a entraîné un déplacement latéral de la malléole latérale; le retrait ultérieur de la vis était nécessaire.

Les complications qui peuvent survenir après l'opération comprennent:

le développement de l'arthrose autour de l'articulation de la cheville.
le développement d' une paralysie du nerf péronier suite à une lésion du nerf péronier commun.
calcification extra-osseuse («hors de l'os») des vaisseaux ou des tissus entourant l'articulation tibio-fibulaire.

Complications du matériel chirurgical

Des vis mal positionnées peuvent potentiellement entrer en contact avec des surfaces articulaires , ce qui peut provoquer une calcification autour de la zone touchée. La rupture des vis peut également causer des douleurs dans ces zones.

Le retrait du matériel postopératoire peut causer des problèmes tels qu'une infection , une rigidité articulaire ou une diastase si la fixation n'a pas été suffisamment longue. Dans les zones où une raideur résiduelle a persisté, les patients peuvent signaler une sensation de douleur ou une légère sensation de douleur. En règle générale, il est recommandé que le retrait du matériel soit effectué entre 6 et 12 semaines après la fixation interne pour permettre à la syndesmose tibio-fibulaire de guérir correctement. Les vis syndesmotiques doivent être retirées avant la formation de rééducation; le fait de porter du poids sans avoir préalablement retiré le matériel peut entraîner une raideur de la cheville en raison d'une réduction de la flexion dorsale du pied et d'une éventuelle rupture de la vis.

Suivi postopératoire

Des suivis postopératoires sont effectués pour s'assurer que le traitement a produit des résultats satisfaisants, comme par exemple vérifier si une mauvaise réduction de l'une des structures associées dans une fracture de Maisonneuve s'est produite. Les suivis peuvent être effectués de 6 mois à 2 ans après la chirurgie et sont applicables pour les traitements non opératoires et opératoires.

Épidémiologie

Arthrite psoriasique affectant le pied

Les taux d'incidence exacts sont inconnus, mais on pense que la fracture de Maisonneuve représente 5% de toutes les blessures à la cheville traitées en chirurgie. La fracture de Maisonneuve a été rapportée chez des patients aussi jeunes que 17-19 ans et jusqu'à 42-70 ans. La blessure est principalement observée chez les patients de sexe masculin. Un article clinique sur des études menées entre 2014 et 2019, publié dans Orthopaedic Surgery en 2020, rapportait que 78% des patients admis avec une fracture de Maisonneuve étaient de sexe masculin.

Les blessures sportives sont le facteur de risque le plus courant de provoquer une fracture de Maisonneuve. Les blessures liées au sport étaient associées à 50% de tous les cas de fractures de Maisonneuve examinés dans une étude clinique. La comorbidité de la fracture de Maisonneuve et d'autres problèmes de santé, tels que l' hypertension , l' obésité et l'arthrite psoriasique , ont été identifiés dans les antécédents médicaux des patients.

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Liens externes

Images MedPix sur la fracture de Maisonneuve

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