Vol 72 de Qantas - Qantas Flight 72

Vol 72 de Qantas
Qantas Airways, Airbus A330-300 VH-QPA NRT (34167383486).jpg
VH-QPA, l'avion impliqué, photographié en 2017
Accident
Date 7 octobre 2008
Sommaire Perturbation en vol en raison d'une erreur logicielle entraînant deux piqués vers le bas
Placer 80 NM de Learmonth
22°14′06″S 114°05′18″E / 22.23500°S 114.08833°E / -22.23500; 114.08833 Coordonnées : 22°14′06″S 114°05′18″E / 22.23500°S 114.08833°E / -22.23500; 114.08833
Avion
Type d'avion Airbus A330 -303
Nom de l'avion Kununurra
Opérateur Qantas
Inscription VH-APQ
Origine du vol Aéroport Changi de Singapour , Singapour
Destination Aéroport de Perth , Australie
Occupants 315
Passagers 303
Équipage 12
Décès 0
Blessures 119
Survivants 315

Le vol Qantas 72 (QF72) était un vol régulier entre l'aéroport Changi de Singapour et l'aéroport de Perth . Le 7 Octobre 2008, le vol a fait un atterrissage d'urgence à l' aéroport Learmonth près de la ville de Exmouth, Western Australia suite à un accident en vol qui comprenait une paire d' un coup, non sollicité pas -down manoeuvres qui a causé des blessures graves - y compris des fractures, des lacérations et la colonne vertébrale blessures -- à plusieurs passagers et membres d'équipage. À Learmonth, l'avion a été accueilli par le Royal Flying Doctor Service d'Australie et CareFlight . Quatorze personnes ont été transportées par avion à Perth pour hospitalisation, 39 autres étant également hospitalisées. Au total, un membre d'équipage et 11 passagers ont été grièvement blessés, tandis que huit membres d'équipage et 99 passagers ont subi des blessures mineures. Le Australian Transport Safety Bureau enquête (ATSB) a trouvé un défaut avec l' un des trois de l'avion données des unités aériennes de référence inertielle (ADIRU) et une limitation de conception de logiciels précédemment inconnus de l' Airbus A330 de fly-by-wire commande de vol ordinateur principal (PACC ).

Fond

Le 7 octobre 2008, le vol 72 de Qantas devait relier l'aéroport Changi de Singapour (SIN) à l' aéroport de Perth (PER). L'avion, VH-QPA, a été livré neuf à Qantas le 26 novembre 2003, initialement comme A330-301 . En novembre 2004, il a subi un changement dans le type de moteurs installés et a été rebaptisé Airbus A330-303.

L'équipage était dirigé par le capitaine Kevin Sullivan (53 ans), un ancien pilote de l' US Navy (1977-1986). Le premier officier était Peter Lipsett et le deuxième officier était Ross Hales. Outre les trois membres d'équipage de cabine, il y avait neuf membres d'équipage de cabine et 303 passagers, pour un total de 315 personnes à bord. Le commandant Sullivan totalisait 13 592 heures de vol, dont 2 453 heures sur l'Airbus A330. Le premier officier Lipsett totalisait 11 650 heures de vol, dont 1 870 sur l'Airbus A330. Le second officier Hales totalisait 2 070 heures de vol, dont 480 sur l'Airbus A330.

Les détails du vol

Dommages à la cabine après l'incident.

Le 7 octobre 2008 à 9 h 32 SST , le vol 72 de Qantas, avec 315 personnes à bord, a décollé de Singapour sur un vol régulier à destination de Perth, en Australie-Occidentale . À 10 h 01, l'avion avait atteint son altitude de croisière d'environ 37 000 pieds (11 000 m) et maintenait une vitesse de croisière de Mach 0,82.

L'incident a commencé à 12 h 40 min 26 s WST , lorsque l'une des trois centrales inertielles de référence (ADIRU) de l'avion a commencé à fournir des données incorrectes à l'ordinateur de vol. En réponse aux données anormales, le pilote automatique s'est désengagé automatiquement. Quelques secondes plus tard, les pilotes reçoivent des messages électroniques sur l' ECAM de l'avion , les avertissant d'une anomalie avec le pilote automatique et les systèmes de référence inertielle, et des avertissements sonores contradictoires de décrochage et de survitesse. Pendant ce temps, le commandant de bord a commencé à contrôler l'avion manuellement. Le pilote automatique a ensuite été réembrayé et l'avion a commencé à revenir au niveau de vol précédemment sélectionné. Le pilote automatique a été désengagé par l'équipage après environ 15 secondes et le restera pour le reste du vol.

À 12 h 42 min 27 s, l'avion a effectué une manœuvre à piquer soudaine et intempestive, éprouvant -0,8  g , atteignant 8,4 degrés à piquer et descendant rapidement de 650 pieds (200 m). Vingt secondes plus tard, les pilotes ont pu ramener l'avion au niveau de vol de croisière assigné, FL370 . À 12 h 45 min 08 s, l'avion a effectué une deuxième manœuvre intempestive de nature similaire, provoquant cette fois une accélération de +0,2 g, un angle de descente de 3,5 degrés et une perte d'altitude de 400 pieds (120 m) ; l'équipage de conduite a pu rétablir le vol en palier assigné à l'avion 16 secondes plus tard. Des passagers et membres d'équipage non attachés (et même attachés) ont été projetés dans la cabine ou écrasés par des bagages suspendus, et se sont écrasés avec et à travers les portes des compartiments supérieurs. Les pilotes ont stabilisé l'avion et ont déclaré un état d'alerte , qui a ensuite été mis à jour à Mayday lorsque l'étendue des blessures a été transmise à l'équipage de conduite.

Enquête

L'enquête de l'ATSB a été soutenue par l'Australian Civil Aviation Safety Authority (CASA), Qantas, le Bureau français d'enquête et d'analyse pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) et Airbus . Des copies des données de l'enregistreur de données de vol et de l'enregistreur de voix du poste de pilotage de l'avion ont été envoyées au BEA et à Airbus.

L'avion était équipé d'un ADIRU fabriqué par Northrop Grumman ; les enquêteurs ont envoyé l'unité à Northrop Grumman aux États-Unis pour des tests supplémentaires. Le 15 janvier 2009, l' Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) a émis une consigne de navigabilité d'urgence pour résoudre le problème des avions A330 et A340, équipés des ADIRU Northrop-Grumman, répondant de manière incorrecte à une référence inertielle défectueuse.

Dans un rapport préliminaire, l' Australian Transport Safety Bureau (ATSB) a identifié un défaut survenant dans l' ADIRU numéro 1 comme « l'origine probable de l'événement » ; l'ADIRU, l'un des trois appareils de ce type à bord de l'avion, a commencé à fournir des données incorrectes aux autres systèmes de l'avion.

Les premiers effets de la faille ont été :

Environ deux minutes plus tard, l'ADIRU n° 1, qui fournissait des données à l'affichage de vol principal du commandant de bord, a fourni des indications très élevées (et fausses) pour l' angle d'attaque (AOA) de l'avion , entraînant :

  • les ordinateurs des commandes de vol commandant un mouvement en piqué de l'avion, ce qui fait que l'avion pique jusqu'à un maximum d'environ 8,5 degrés, et
  • le déclenchement d'un défaut de tangage du calculateur principal de commande de vol (FCPC).

Conception défectueuse du FCPC

L'angle d'attaque (AOA) est un paramètre de vol d'une importance critique, et les systèmes de contrôle de vol à pleine autorité, tels que ceux qui équipent les avions A330/A340, nécessitent des données AOA précises pour fonctionner correctement. L'avion était équipé de trois ADIRU pour assurer la redondance de la tolérance aux pannes, et les FCPC ont utilisé les trois valeurs AOA indépendantes pour vérifier leur cohérence. Dans le cas habituel, lorsque les trois valeurs AOA étaient valides et cohérentes, la valeur moyenne de AOA 1 et AOA 2 a été utilisée par les FCPC pour leurs calculs. Si l'AOA 1 ou l'AOA 2 s'écartaient significativement des deux autres valeurs, les FCPC utilisaient une valeur mémorisée pendant 1,2 seconde. L'algorithme FCPC était très efficace, mais il ne pouvait pas gérer correctement un scénario dans lequel il y avait plusieurs pics dans l'AOA 1 ou l'AOA 2 espacés de 1,2 seconde - c'est-à-dire si la période d'utilisation de 1,2 seconde de la valeur mémorisée se terminait alors qu'un autre pic se produisait.

Comme pour les autres systèmes critiques pour la sécurité, le développement du système de commandes de vol A330/A340 en 1991 et 1992 comportait de nombreux éléments pour minimiser le risque d'erreur de conception. Ceux-ci comprenaient des examens par les pairs, une évaluation de la sécurité du système (SSA) et des tests et des simulations pour vérifier et valider les exigences du système. Aucune de ces activités n'a identifié la limite de conception de l'algorithme AOA du PACC.

Le mode de défaillance de l'ADIRU n'avait pas été rencontré auparavant, ni identifié par le fabricant de l'ADIRU dans ses activités d'analyse de sûreté. Dans l'ensemble, les processus de conception, de vérification et de validation utilisés par l'avionneur n'ont pas pleinement pris en compte les effets potentiels des pics fréquents de données d'un ADIRU.

Airbus a déclaré qu'il n'était pas au courant d'un incident similaire survenu auparavant sur un avion d'Airbus. Il a publié un télex d' information des exploitants aux exploitants d' avions A330 et A340 contenant des recommandations de procédure et des listes de contrôle afin de minimiser les risques en cas d'incident similaire.

Rapport final

Une analyse

Après une analyse médico-légale détaillée du FDR, du logiciel FCPC et de l'ADIRU, il a été déterminé que le processeur de l'ADIRU avait corrompu les données d'angle d'attaque (AOA). La nature exacte de la corruption était que le processeur ADIRU avait ré-étiqueté par erreur le mot de données d' altitude de sorte que les données binaires qui représentaient 37 012 (l'altitude au moment de l'incident) représenteraient un angle d'attaque de 50,625 degrés. Le FCPC a ensuite traité les données d'AOA erronément élevées, déclenchant le mode de protection d' AOA élevé , qui a envoyé une commande au système de commande de vol électrique (EFCS) pour piquer du nez.

Types de déclencheurs potentiels

Un certain nombre de types de déclencheurs potentiels ont été étudiés, notamment les bogues logiciels, la corruption de logiciels, les défauts matériels, les interférences électromagnétiques et les particules secondaires à haute énergie générées par les rayons cosmiques . Bien qu'une conclusion définitive n'ait pas pu être tirée, il y avait suffisamment d'informations provenant de plusieurs sources pour conclure que la plupart des déclencheurs potentiels étaient très peu susceptibles d'avoir été impliqués. Un scénario beaucoup plus probable était qu'une faiblesse matérielle marginale d'une certaine forme rendait les unités sensibles aux effets d'un certain type de facteur environnemental, ce qui a déclenché le mode de défaillance.

L'évaluation par l'ATSB des spéculations selon lesquelles une interférence possible de la station de communication navale Harold E. Holt ou des appareils électroniques personnels des passagers aurait pu être impliquée était « extrêmement improbable ».

Conclusion

Le rapport final de l'ATSB, publié le 19 décembre 2011, a conclu que l'incident « s'est produit en raison de la combinaison d'une limitation de conception dans le logiciel de l'ordinateur principal des commandes de vol (FCPC) de l'Airbus A330/A340, et d'un mode de défaillance affectant l'un des les trois centrales inertielles de référence aérodynamiques (ADIRU) de l'avion. La limitation de conception signifiait que, dans une situation très rare et spécifique, de multiples pointes de données d'angle d'attaque (AOA) provenant de l'une des ADIRU pouvaient entraîner les FCPC ordonnant à l'avion de tanger vers le bas."

Incident ultérieur du vol 71 de Qantas

Article détaillé : Centrale inertielle air data § Pannes et directives

Le 27 décembre 2008, un avion Qantas A330-300 opérant de Perth à Singapour a été impliqué dans un événement à environ 260 milles marins (480 km) au nord-ouest de Perth et 350 milles marins (650 km) au sud de l'aéroport de Learmonth à 1729 WST, en volant au FL360 . Le pilote automatique s'est déconnecté et l'équipage a reçu une alerte indiquant un problème avec l'ADIRU #1. L'équipage a exécuté la procédure révisée publiée par Airbus après l'accident précédent et est retourné à Perth sans incident. L'ATSB a inclus l'incident dans son enquête existante sur l'accident du vol 72. L'incident a de nouveau alimenté les spéculations des médias concernant l'importance de l'installation Harold E. Holt susmentionnée, l' Australian and International Pilots Association appelant à l'interdiction des avions commerciaux de la zone comme une précaution jusqu'à ce que les événements puissent être mieux compris, tandis que le directeur de l'installation a affirmé qu'il était « hautement, hautement improbable » qu'une quelconque interférence ait été causée.

Conséquences

VH-QPA a subi des dommages mineurs; il a été réparé et remis en service avec Qantas.

Compensation

Au lendemain de l'accident, Qantas a offert une indemnisation à tous les passagers. La compagnie aérienne a annoncé qu'elle rembourserait le coût de tous les voyages sur leurs itinéraires couvrant le vol accidenté, offrirait un bon équivalent à un voyage aller-retour à Londres applicable à leur classe de voyage et paierait les frais médicaux résultant de l'accident. D'autres demandes d'indemnisation seraient examinées au cas par cas, plusieurs passagers du vol engageant une action en justice contre Qantas. Un couple a affirmé qu'ils portaient leur ceinture de sécurité au moment de l'incident et a remis en question la façon dont Qantas avait traité leur dossier. L'hôtesse de l'air, Fuzzy Maiava, blessée de façon permanente, a été avisée de ne pas recevoir d'indemnité de 35 000 dollars néo-zélandais de Qantas afin qu'il puisse participer à un recours collectif contre Airbus et Northrop Grumman. Cependant, l'affaire a été rejetée pour des raisons de procédure, laissant Maiava sans indemnisation. Il reste incapable de travailler ou de conduire un véhicule.

Dramatisation et livre

En 2018, les événements de Qantas 72 ont été présentés dans « Free Fall » (Saison 18, Épisode 7) dans la série télévisée canadienne Mayday . En mai 2019, un livre sur l'incident de Kevin Sullivan (capitaine de vol) a été publié en Australie. En juin 2019, le Sunday Night de Seven Network a présenté les événements de Qantas 72 à travers les souvenirs de plusieurs passagers et membres d'équipage qui étaient à bord du vol, dont Sullivan, l'hôtesse de l'air Fuzzy Maiava, ainsi que les commentaires du capitaine du vol 1549 d' US Airways , Chesley ". Sully" Sullenberger . Cependant, Qantas a interdit à l'un de ses employés actuels d'être interrogé sur l'incident, y compris Diana Casey, une responsable du service client en congé qui a aidé de nombreuses autres personnes à bord, bien qu'elle ait elle-même été blessée.

Voir également

Remarques

Les références

Lectures complémentaires

Liens externes