Reflux vésico-urétéral - Vesicoureteral reflux

Reflux vésico-urétéral
Échographie ND 0119092150 0939241.png
Image échographique montrant une jonction vésico-urétérale anormale et une dilatation de l'uretère distal entraînant un reflux vésico-urétéral primaire (RVU).
Spécialité Urologie Modifiez ceci sur Wikidata

Le reflux vésico-urétéral ( RVU ), également connu sous le nom de reflux vésico-urétéral, est une affection dans laquelle l' urine s'écoule rétrograde, ou vers l'arrière, de la vessie dans un ou les deux uretères , puis vers le calice rénal ou les reins . L'urine circule normalement dans une direction (vers l'avant ou antérograde) des reins à la vessie via les uretères, avec une valve unidirectionnelle à la jonction vésico-urétérale (uretère-vessie) empêchant le reflux. La valve est formée par un tunnel oblique de l'uretère distal à travers la paroi de la vessie, créant une courte longueur d'uretère (1 à 2 cm) qui peut être comprimée lorsque la vessie se remplit. Le reflux se produit si l'uretère pénètre dans la vessie sans tunnellisation suffisante, c'est-à-dire trop « en bout ».

Signes et symptômes

La plupart des enfants atteints de reflux vésico-urétéral sont asymptomatiques. Le reflux vésico-urétéral peut être diagnostiqué à la suite d'une évaluation plus approfondie de la dilatation du rein ou des uretères drainant l'urine du rein in utero ainsi que lorsqu'un frère ou une sœur a un VUR (bien que les tests de routine dans les deux cas soient controversés). Le reflux augmente également le risque d'infections aiguës de la vessie et des reins , c'est pourquoi un test de reflux peut être effectué après qu'un enfant a une ou plusieurs infections.

Chez les nourrissons, les signes et symptômes d'une infection des voies urinaires peuvent inclure uniquement de la fièvre et de la léthargie , avec un manque d'appétit et parfois une urine nauséabonde, tandis que les enfants plus âgés présentent généralement une gêne ou une douleur à la miction et des mictions fréquentes .

Causes

Chez les individus en bonne santé, les uretères pénètrent obliquement dans la vessie et se dirigent vers la sous-muqueuse sur une certaine distance. Ceci, en plus des attaches musculaires de l'uretère, aide à les sécuriser et à les soutenir en arrière. Ensemble, ces caractéristiques produisent un effet de type valve qui obstrue l'ouverture urétérale pendant le stockage et l'évacuation de l'urine. Chez les personnes atteintes de VUR, l'échec de ce mécanisme se produit, avec un écoulement d'urine vers l'arrière (rétrograde) qui en résulte.

VUR primaire

Une longueur sous-muqueuse insuffisante de l'uretère par rapport à son diamètre entraîne une insuffisance du mécanisme valvulaire. Ceci est précipité par une anomalie congénitale ou un manque de muscle longitudinal de la partie de l'uretère dans la vessie entraînant une anomalie de la jonction urétéro-vésiculaire (UVJ).

VUR secondaire

Dans cette catégorie, le mécanisme valvulaire des uretères est initialement intact et sain mais devient submergé par l'augmentation des pressions vésicales associée à une obstruction, qui déforme la jonction urétéro-vésiculaire. Les obstructions peuvent être anatomiques ou fonctionnelles. Le VUR secondaire peut être divisé en groupes anatomiques et fonctionnels.

Anatomique

Valves urétrales postérieures; sténose de l'urètre ou du méat. Ces causes sont traitées chirurgicalement lorsque cela est possible.

Fonctionnel

Instabilité vésicale, vessie neurogène et vessie non neurogène. Les infections de la vessie peuvent provoquer un reflux en raison des pressions élevées associées à l'inflammation.

La résolution du VUR fonctionnel se produira généralement si la cause déclenchante est traitée et résolue. Un traitement médical et/ou chirurgical peut être indiqué.

Diagnostic

VCUG démontrant un reflux vésico-urétéral bilatéral de grade II (non dilatant).

Les procédures suivantes peuvent être utilisées pour diagnostiquer le VUR :

Une échographie abdominale peut suggérer la présence de VUR si une dilatation urétérale est présente ; cependant, dans de nombreuses circonstances de RVU de gravité faible à modérée, voire élevée, l'échographie peut être complètement normale, offrant ainsi une utilité insuffisante en tant que test diagnostique unique dans l'évaluation des enfants suspectés d'avoir une RVU, tels que ceux présentant une hydronéphrose prénatale ou infection des voies urinaires (IVU).

Le VCUG est la méthode de choix pour le classement et le bilan initial, tandis que le RNC est préféré pour les évaluations ultérieures car il y a moins d'exposition aux rayonnements. Un indice de suspicion élevé doit être attaché à tout cas où un enfant présente une infection des voies urinaires, et les causes anatomiques doivent être exclues. Une VCUG et une échographie abdominale doivent être réalisées dans ces cas

La scintigraphie au DMSA est utilisée pour l'évaluation des dommages paranchymateux, qui sont considérés comme des cicatrices corticales. Après la première infection urinaire fébrile, le rôle diagnostique d'une scintigraphie initiale pour détecter les dommages avant la VCUG a été étudié et il a été suggéré que la VCUG peut être omise chez les enfants qui n'ont pas de cicatrices corticales et de dilatation des voies urinaires.

Un diagnostic précoce chez les enfants est crucial car des études ont montré que les enfants avec VUR qui présentent une infection urinaire et une pyélonéphrite aiguë associée sont plus susceptibles de développer des cicatrices corticales rénales permanentes que les enfants sans VUR, avec un rapport de cotes de 2,8. Ainsi, le VUR augmente non seulement la fréquence des infections urinaires, mais également le risque d'endommagement des structures urinaires supérieures et d' insuffisance rénale terminale .

Gravité

Le reflux vésico-urétéral (RVU) est gradué en fonction de sa gravité.

  • Grade I – reflux dans l'uretère non dilaté
  • Grade II - reflux dans le bassinet et les calices rénaux sans dilatation
  • Grade III – dilatation légère/modérée de l'uretère, du bassinet du rein et des calices avec un émoussement minimal des culs-de-sac
  • Grade IV – dilatation du bassinet du rein et des calices avec tortuosité urétérale modérée
  • Grade V – dilatation grossière de l'uretère, du bassin et des calices ; tortuosité urétérale; perte d'impressions papillaires

Plus le patient est jeune et plus le grade à la présentation est bas, plus les chances de résolution spontanée sont élevées. Environ 85 % des cas de VUR de grade I et II se résoudront spontanément. Environ 50 % des cas de grade III et un pourcentage plus faible de grades supérieurs se résoudront également spontanément.

Traitement

Le but du traitement est de minimiser les infections, car ce sont les infections qui provoquent des cicatrices rénales et non le reflux vésico-urétéral. La minimisation des infections se fait principalement par des antibiotiques prophylactiques chez les nouveau-nés et les nourrissons qui ne sont pas formés à la propreté. Cependant, chez les enfants plus âgés, les médecins et les parents devraient se concentrer sur la gestion des intestins et de la vessie. Les enfants qui retiennent leur vessie ou qui sont constipés ont un plus grand nombre d'infections que les enfants qui urinent régulièrement. Lorsque la prise en charge médicale ne parvient pas à prévenir les infections récurrentes des voies urinaires, ou si les reins présentent des cicatrices rénales progressives, des interventions chirurgicales peuvent être nécessaires. Une prise en charge médicale est recommandée chez les enfants atteints de VUR de grade I-III car la plupart des cas se résolvent spontanément. Un essai de traitement médical est indiqué chez les patients atteints de VUR de grade IV, en particulier chez les patients plus jeunes ou ceux atteints d'une maladie unilatérale. Parmi les patients atteints de VUR de grade V, seuls les nourrissons sont testés selon une approche médicale avant que la chirurgie ne soit indiquée, chez les patients plus âgés, la chirurgie est la seule option.

Injection endoscopique

L'injection endoscopique consiste à appliquer un gel autour de l'ouverture urétérale pour créer une fonction de valve et empêcher l'urine de remonter dans l'uretère. Le gel est composé de deux types de molécules à base de sucre appelées dextranomère et acide hyaluronique . Les noms commerciaux de cette combinaison incluent Deflux et Zuidex . Les deux constituants sont bien connus pour des utilisations antérieures en médecine. Ils sont également biocompatibles, ce qui signifie qu'ils ne provoquent pas de réactions significatives dans l'organisme. En fait, l'acide hyaluronique est produit et se trouve naturellement dans le corps.

Traitement médical

Le traitement médical implique une prophylaxie antibiotique à faible dose jusqu'à la résolution du VUR. Les antibiotiques sont administrés tous les soirs à la moitié de la dose thérapeutique normale. Les antibiotiques spécifiques utilisés diffèrent selon l'âge du patient et comprennent :

Après 2 mois, les antibiotiques suivants conviennent :

Des cultures d'urine sont effectuées tous les 3 mois pour exclure une infection percée. Des examens radiologiques annuels sont également indiqués. Une bonne hygiène périnéale et une miction programmée et double sont également des aspects importants du traitement médical. Le dysfonctionnement de la vessie est traité par l'administration d' anticholinergiques .

Gestion chirurgicale

Une approche chirurgicale est nécessaire dans les cas où une infection percée se produit malgré la prophylaxie, ou en cas de non-respect de la prophylaxie. De même si le VUR est sévère (Grade IV & V), il y a des changements pyélonéphritiques ou des anomalies congénitales. D'autres raisons nécessitant une intervention chirurgicale sont l'échec de la croissance rénale, la formation de nouvelles cicatrices, la détérioration rénale et le VUR chez les filles approchant la puberté.

Il existe quatre types d'interventions chirurgicales disponibles pour le traitement du VUR : endoscopique (interventions STING/HIT) ; laparoscopique; laparoscopique assistée par robot ; et procédures ouvertes (procédure de Cohen, procédure de Leadbetter-Politano, technique de Lich-Gregoir). Les procédures laparoscopiques laparoscopiques et assistées par robot sont souvent une imitation des procédures ouvertes classiques dans des environnements laparoscopiques laparoscopiques ou assistés par robot.

Surveillance

L' American Urological Association recommande une surveillance continue des enfants atteints de VUR jusqu'à ce que l'anomalie se résolve ou ne soit plus cliniquement significative. Les recommandations concernent l'évaluation annuelle de la tension artérielle, de la taille, du poids, l'analyse de l'urine et l'échographie rénale.

Épidémiologie

Il a été estimé que le VUR est présent dans plus de 10 % de la population. Les enfants plus jeunes sont plus sujets à la VUR en raison de la relative brièveté des uretères sous-muqueux. Cette susceptibilité diminue avec l'âge à mesure que la longueur des uretères augmente à mesure que les enfants grandissent. Chez les enfants de moins d'un an atteints d'une infection urinaire, 70 % auront un VUR. Ce nombre diminue à 15 % à l'âge de 12 ans. Bien que le VUR soit plus fréquent chez les hommes pendant la période prénatale, il existe une nette prépondérance féminine plus tard dans la vie, 85 % des cas étant des femmes.

Histoire

Dès l'époque du médecin et anatomiste gréco-romain Galien a décrit les voies urinaires et a noté qu'il existait des mécanismes spécifiques pour empêcher le reflux de l'urine.

Les références

Liens externes

Classification
Ressources externes