Thrombose du sinus caverneux - Cavernous sinus thrombosis
| Thrombose du sinus caverneux | |
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| Coupe oblique à travers le sinus caverneux. | |
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Neurologie 
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La thrombose du sinus caverneux ( CST ) est la formation d'un caillot sanguin dans le sinus caverneux , une cavité à la base du cerveau qui draine le sang désoxygéné du cerveau vers le cœur. Il s'agit d'une maladie rare qui peut être de deux types : la thrombose caverneuse septique et la thrombose caverneuse aseptique. Le plus souvent, il s'agit d'une thrombose septique du sinus caverneux. La cause est généralement due à une infection qui se propage dans le nez, les sinus , les oreilles ou les dents. Staphylococcus aureus et Streptococcus sont souvent les bactéries associées.
Les symptômes de la thrombose du sinus caverneux incluent : diminution ou perte de la vision, chémosis , exophtalmie (yeux exorbités), maux de tête et paralysie des nerfs crâniens qui traversent le sinus caverneux. Cette infection est mortelle et nécessite un traitement immédiat, qui comprend généralement des antibiotiques et parfois un drainage chirurgical. La thrombose aseptique du sinus caverneux est généralement associée à un traumatisme, une déshydratation, une anémie et d'autres troubles.
Signes et symptômes
La présentation clinique du CST peut être variée. Des formes aiguës, fulminantes et indolentes, subaiguës ont été rapportées dans la littérature. Les signes les plus courants de CST sont liés aux structures anatomiques affectées au sein du sinus caverneux, notamment les nerfs crâniens III-VI, ainsi qu'aux symptômes résultant d'un drainage veineux altéré de l'orbite et de l'œil. Les présentations classiques sont l'apparition brutale d'un œdème périorbitaire unilatéral , de maux de tête , de photophobie et de bombement de l'œil ( exophtalmie ).
Les autres signes et symptômes courants comprennent :
Ptosis , chémosis , paralysies des nerfs crâniens (III, IV, V, VI). La paralysie du sixième nerf est la plus fréquente. Les déficits sensoriels des branches ophtalmique et maxillaire du cinquième nerf sont fréquents. Une perte sensorielle périorbitaire et une altération du réflexe cornéen peuvent être notées. Un œdème papillaire , des hémorragies rétiniennes , une diminution de l'acuité visuelle et une cécité peuvent survenir en raison d'une congestion veineuse dans la rétine. De la fièvre , une tachycardie et un sepsis peuvent être présents. Des maux de tête avec rigidité nucale peuvent survenir. La pupille peut être dilatée et peu réactive. L'infection peut se propager au sinus caverneux controlatéral dans les 24 à 48 heures suivant la présentation initiale.
Cause
Le CST septique résulte le plus souvent de la propagation contiguë d'une infection à partir d'un furoncle nasal (50 %), des sinus sphénoïdaux ou ethmoïdaux (30 %) et d'infections dentaires (10 %). Les sites primaires d'infection moins courants comprennent les amygdales, le palais mou, l'oreille moyenne ou l'orbite ( cellulite orbitaire ). Le système veineux hautement anastomotique des sinus paranasaux permet une propagation rétrograde de l'infection au sinus caverneux via les veines ophtalmiques supérieures et inférieures. On pensait auparavant que les veines de la région étaient sans valve et que c'était la principale cause de la propagation rétrograde, mais des études ont depuis montré que les veines ophtalmiques et faciales ne sont pas sans valve.
Staphylococcus aureus est le microbe infectieux le plus fréquent, retrouvé dans 70 % des cas. Le streptocoque est la deuxième cause. Les bâtonnets à Gram négatif et les anaérobies peuvent également entraîner une thrombose du sinus caverneux. Rarement, Aspergillus fumigatus et la mucormycose provoquent une CST.
La thrombose aseptique du sinus caverneux est beaucoup moins fréquente et est généralement associée à d'autres troubles, notamment un traumatisme, des problèmes circulatoires, des cancers du nasopharynx et d'autres tumeurs de la base du crâne, une déshydratation et une anémie.
Diagnostic
Le diagnostic de thrombose du sinus caverneux est posé cliniquement, avec des examens d'imagerie pour confirmer l'impression clinique. L'exophtalmie, le ptosis, le chémosis et la paralysie des nerfs crâniens commençant dans un œil et progressant vers l'autre œil établissent le diagnostic. La thrombose du sinus caverneux est un diagnostic clinique avec des tests de laboratoire et des études d'imagerie confirmant l'impression clinique.
Tests de laboratoire
La FSC , la RSE , les hémocultures et les cultures de sinus aident à établir et à identifier une source primaire infectieuse. Une ponction lombaire est nécessaire pour écarter une méningite.
Études d'imagerie
Les films de sinus sont utiles dans le diagnostic de la sinusite sphénoïde. L'opacification, la sclérose et les niveaux de fluides aériens sont des résultats typiques. La tomodensitométrie à contraste amélioré peut révéler une sinusite sous-jacente , un épaississement de la veine ophtalmique supérieure et des défauts de remplissage irréguliers dans le sinus caverneux ; cependant, les résultats peuvent être normaux au début de l'évolution de la maladie. Une IRM utilisant les paramètres de débit et une phlébographie par résonance magnétique sont plus sensibles qu'une tomodensitométrie et sont les études d'imagerie de choix pour diagnostiquer la thrombose du sinus caverneux. Les résultats peuvent inclure une déformation de l'artère carotide interne dans le sinus caverneux et un hypersignal évident dans les sinus vasculaires thrombosés sur toutes les séquences d'impulsions. L'angiographie cérébrale peut être réalisée, mais elle est invasive et peu sensible. La phlébographie orbitaire est difficile à réaliser, mais elle est excellente pour diagnostiquer l'occlusion du sinus caverneux.
Diagnostic différentiel
- Cellulite orbitaire
- Interne artère carotide anévrisme
- Coup
- migraine maux de tête
- Blépharite allergique
- Exophtalmie thyroïdienne
- Tumeur au cerveau
- Méningite
- Mucormycose
- Traumatisme
Traitement
Reconnaître la principale source d'infection (c.-à-d. cellulite faciale, infections de l'oreille moyenne et des sinus) et traiter la source principale rapidement est le meilleur moyen de prévenir la thrombose du sinus caverneux.
Antibiotiques
Des antibiotiques intraveineux à large spectre sont utilisés jusqu'à ce qu'un agent pathogène défini soit trouvé.
- Nafcilline 1,5 g IV q4h
- Céfotaxime 1,5 à 2 g IV q4h
- Charge de métronidazole à 15 mg/kg suivi de 7,5 mg/kg IV q6h
La vancomycine peut remplacer la nafcilline s'il existe un risque important d'infection par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline ou Streptococcus pneumoniae résistant . Un traitement approprié doit tenir compte de la principale source d'infection ainsi que des complications associées possibles telles qu'un abcès cérébral, une méningite ou un empyème sous - dural .
Toutes les personnes atteintes de CST sont généralement traitées par des cures prolongées (3 à 4 semaines) d'antibiotiques IV. S'il existe des signes de complications telles qu'une suppuration intracrânienne, 6 à 8 semaines de traitement total peuvent être justifiées.
Tous les patients doivent être surveillés afin de détecter tout signe d'infection compliquée, de sepsis persistant ou d'embolie septique pendant l'administration d'un traitement antibiotique.
Héparine
L'anticoagulation par l' héparine est controversée. Des études rétrospectives montrent des données contradictoires. Cette décision doit être prise en consultation avec la surspécialité. Une revue systématique a conclu que le traitement anticoagulant semblait sûr et était associé à une réduction potentiellement importante du risque de décès ou de dépendance.
Stéroïdes
La corticothérapie est également controversée dans de nombreux cas de CST. Cependant, les corticoïdes sont absolument indiqués en cas d' insuffisance hypophysaire . L'utilisation de corticostéroïdes peut avoir un rôle critique chez les patients présentant une crise addisonienne secondaire à une ischémie ou une nécrose de l'hypophyse qui complique la CST.
Chirurgie
Le drainage chirurgical avec sphénoïdotomie est indiqué si l'on pense que le site principal de l'infection est les sinus sphénoïdaux .
Pronostic
La thrombose du sinus caverneux a un taux de mortalité inférieur à 20 % dans les zones ayant accès aux antibiotiques. Avant que les antibiotiques ne soient disponibles, la mortalité était de 80 à 100 %. Les taux de morbidité ont également chuté de 70 % à 22 % en raison d'un diagnostic et d'un traitement plus précoces.
Les références
Lectures complémentaires
- Wald, ER (juin 2007). « Infections périorbitaires et orbitaires ». Cliniques des maladies infectieuses d'Amérique du Nord . 21 (2) : 393-408, vi. doi : 10.1016/j.idc.2007.03.008 . PMID 17561075 .
- Osborn, Melissa K; Steinberg, James P (janvier 2007). « Empyème sous-dural et autres complications suppurées de la sinusite paranasale ». The Lancet Maladies infectieuses . 7 (1) : 62-67. doi : 10.1016/S1473-3099(06)70688-0 . PMID 17182345 .
Liens externes
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