Transplantation pulmonaire - Lung transplantation

Transplantation pulmonaire
Greffe de poumon.jpg
Illustration montrant le processus d'une transplantation pulmonaire. Dans la figure A, les voies respiratoires et les vaisseaux sanguins entre le poumon droit et le cœur malades d'un receveur sont coupés. L'image en médaillon montre l'emplacement des poumons et du cœur dans le corps. Dans la figure B, un poumon sain de donneur est cousu aux vaisseaux sanguins et aux voies respiratoires du receveur.
Autres noms Transplantation pulmonaire
CIM-9-CM 33,5
Engrener D016040

La transplantation pulmonaire , ou transplantation pulmonaire , est une intervention chirurgicale dans laquelle un ou les deux poumons sont remplacés par les poumons d'un donneur. Les poumons d'un donneur peuvent être prélevés sur un donneur vivant ou décédé. Un donneur vivant ne peut donner qu'un seul lobe pulmonaire . Avec certaines maladies pulmonaires, un receveur peut n'avoir besoin de recevoir qu'un seul poumon. Avec d'autres maladies pulmonaires telles que la mucoviscidose , il est impératif qu'un receveur reçoive deux poumons. Bien que les transplantations pulmonaires comportent certains risques associés, elles peuvent également prolonger l'espérance de vie et améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d' une maladie pulmonaire en phase terminale .

Conditions d'éligibilité

La transplantation pulmonaire est la mesure thérapeutique de dernier recours pour les patients atteints d'une maladie pulmonaire en phase terminale qui ont épuisé tous les autres traitements disponibles sans amélioration. Une variété de conditions peut rendre une telle chirurgie nécessaire. En 2005, les raisons les plus courantes de transplantation pulmonaire aux États-Unis étaient :

Contre-indications

Malgré la gravité de l'état respiratoire d'un patient, certaines conditions préexistantes peuvent faire d'une personne un mauvais candidat pour une transplantation pulmonaire :

  • Maladie chronique concomitante (par exemple, l' insuffisance cardiaque congestive , une maladie rénale , une maladie du foie )
  • Infections actuelles, y compris le VIH et l' hépatite
    • Cependant, de plus en plus souvent, les patients atteints d'hépatite C sont à la fois transplantés et utilisés comme donneurs si le receveur est positif pour l'hépatite C. De même, certains individus infectés par le VIH ont reçu des greffes pulmonaires après avoir été évalués au cas par cas.
  • Cancer actuel ou récent
  • Consommation actuelle d' alcool , de tabac ou de drogues illégales
  • Âge
  • Conditions psychiatriques
  • Antécédents de non-respect des consignes médicales

Histoire

L'histoire des greffes d'organes a commencé par plusieurs tentatives qui ont échoué en raison d' un rejet de greffe . L'expérimentation animale par divers pionniers, dont Vladimir Demikhov et Henry Metras, au cours des années 1940 et 1950, a d'abord démontré que la procédure était techniquement faisable. James Hardy de l' Université du Mississippi a effectué la première transplantation pulmonaire humaine le 11 juin 1963 . Après une transplantation pulmonaire unique, le patient, identifié plus tard comme le meurtrier condamné John Richard Russell, a survécu pendant 18 jours. De 1963 à 1978, plusieurs tentatives de transplantation pulmonaire ont échoué en raison de rejets et de problèmes de cicatrisation bronchique anastomotique. Ce n'est qu'après l'invention du cœur-poumon artificiel , couplée au développement de médicaments immunosuppresseurs tels que la ciclosporine , que des organes tels que les poumons ont pu être transplantés avec une chance raisonnable de guérison du patient.

La première transplantation pulmonaire réussie a été une transplantation cœur-poumon réalisée par le Dr Bruce Reitz de l'Université de Stanford en 1981 sur une femme souffrant d'hypertension pulmonaire idiopathique .

  • 1983 : Première transplantation pulmonaire à long terme réussie (Tom Hall) par Joel Cooper (Toronto)
  • 1986 : Première transplantation pulmonaire à long terme réussie ( Ann Harrison ) par Joel D. Cooper (Toronto)
  • 1988 : Première transplantation pulmonaire à long terme réussie pour la fibrose kystique par Joel Cooper (Toronto).

En 1988, Vera Dwyer, une femme du comté de Sligo en Irlande , a été diagnostiquée avec une maladie pulmonaire irréversible, chronique et fibrotique. Plus tard cette année-là, elle a reçu une transplantation pulmonaire unique au Royaume-Uni. En novembre 2018, Mme Dwyer a été reconnue comme la receveuse unique de transplantation pulmonaire ayant survécu le plus longtemps au monde lors d'un événement organisé à l' hôpital Mater de Dublin .

Exigences de transplantation

Exigences pour les donateurs potentiels

Il existe certaines exigences pour les donneurs de poumon potentiels, en raison des besoins du receveur potentiel. Dans le cas des donneurs vivants, cela tient également compte de la façon dont la chirurgie affectera le donneur :

  • Sain
  • Correspondance de taille
    • Le ou les poumons donnés doivent être suffisamment grands pour oxygéner adéquatement le patient, mais suffisamment petits pour tenir dans la cavité thoracique du receveur
  • Âge
  • Groupe sanguin

Exigences pour les destinataires potentiels

Bien qu'un centre de transplantation soit libre de définir ses propres critères pour les candidats à la transplantation, certaines exigences sont généralement acceptées :

  • Maladie pulmonaire en phase terminale
  • A épuisé les autres thérapies disponibles sans succès
  • Aucune autre affection médicale chronique (p. ex., cœur, rein, foie)
    • Certains patients atteints de ces maladies, si leur état peut s'améliorer au point où ils sont suffisamment stables pour survivre à l'opération, bénéficient d'une exception - de nombreuses personnes atteintes d'une maladie pulmonaire en phase terminale auront des maladies aiguës ou chroniques dans d'autres organes) ;
  • Aucune infection actuelle ou cancer récent . Certains patients, au cas par cas, atteints d'un cancer du poumon ou d'autres cancers, peuvent être admis. Il existe également certains cas où une infection préexistante est inévitable, comme c'est le cas chez de nombreux patients atteints de mucoviscidose. Dans de tels cas, les centres de transplantation, à leur propre discrétion, peuvent accepter ou rejeter des patients atteints d'infections actuelles à B. cepacia ou à SARM
  • Pas de VIH ni d' hépatite , bien que certains receveurs atteints du même type d'hépatite que le donneur puissent recevoir un poumon, et que les personnes séropositives qui peuvent être stabilisées et qui peuvent avoir une faible charge virale en VIH puissent être éligibles ;
  • Pas d'abus d'alcool, de tabac ou de drogue (certaines personnes qui peuvent mettre fin à ces habitudes et suivre le traitement peuvent en avoir la chance)
  • Dans une fourchette de poids acceptable (une sous-alimentation ou une obésité marquées sont toutes deux associées à une mortalité accrue)
  • Âge (simple vs double tx)
  • Profil psychologique acceptable
  • Dispose d'un système de soutien social
  • Capable financièrement de payer les dépenses (lorsque les soins médicaux sont payés directement par le patient)
  • Capable de se conformer au régime post-transplantation. Une greffe de poumon est une opération majeure, et après la greffe, le patient doit être prêt à adhérer à un régime de médicaments à vie ainsi qu'à des soins médicaux continus.

Tests médicaux pour les candidats potentiels à la transplantation

Les patients dont l'inscription sur la liste des greffes d'organes est envisagée subissent des tests médicaux approfondis pour évaluer leur état de santé général et leur aptitude à subir une greffe.

Score d'allocation pulmonaire

Article principal: score d'allocation pulmonaire

Avant 2005, les poumons de donneurs aux États-Unis étaient attribués par le United Network for Organ Sharing selon le principe du premier arrivé, premier servi aux patients figurant sur la liste de transplantation. Cela a été remplacé par le système actuel, dans lequel les futurs receveurs pulmonaires âgés de 12 ans et plus se voient attribuer un score d'allocation pulmonaire ou LAS, qui prend en compte diverses mesures de la santé du patient. Le nouveau système attribue les poumons donnés en fonction de l'immédiateté du besoin plutôt que de la durée d'inscription d'un patient sur la liste de transplantation. Les patients de moins de 12 ans sont toujours prioritaires en fonction de la durée de leur inscription sur la liste d'attente pour une transplantation. Le temps passé sur la liste est également le facteur décisif lorsque plusieurs patients ont le même score d'allocation pulmonaire.

Les patients qui sont acceptés comme de bons candidats potentiels à la transplantation doivent toujours avoir sur eux un téléavertisseur au cas où un organe de donneur deviendrait disponible. Ces patients doivent également être prêts à déménager dans le centre de transplantation de leur choix à tout moment. Ces patients peuvent être encouragés à limiter leurs déplacements dans une certaine région géographique afin de faciliter un transport rapide vers un centre de transplantation.

Types de transplantation pulmonaire

Lobe

Une greffe de lobe est une intervention chirurgicale au cours de laquelle une partie du poumon d'un donneur vivant ou décédé est prélevée et utilisée pour remplacer le poumon malade du receveur. En don vivant, cette procédure nécessite le don de lobes de deux personnes différentes, remplaçant un poumon de chaque côté du receveur. Les donneurs qui ont été correctement dépistés devraient être en mesure de maintenir une qualité de vie normale malgré la réduction du volume pulmonaire. Dans le cas d'une transplantation lobaire décédée, un seul donneur peut fournir les deux lobes.

Monopoumon

De nombreux patients peuvent être aidés par la transplantation d'un seul poumon sain. Le poumon donné provient généralement d'un donneur qui a été déclaré en état de mort cérébrale .

Double poumon

Certains patients peuvent nécessiter le remplacement des deux poumons. C'est particulièrement le cas pour les personnes atteintes de mucoviscidose , en raison de la colonisation bactérienne couramment observée dans les poumons de ces patients ; si un seul poumon était transplanté, les bactéries présentes dans le poumon natif pourraient potentiellement infecter l'organe nouvellement transplanté.

Coeur-poumon

Article détaillé : Greffe cœur-poumon

Certains patients respiratoires peuvent également avoir une maladie cardiaque grave qui nécessiterait une transplantation cardiaque. Ces patients peuvent être traités par une chirurgie dans laquelle les poumons et le cœur sont remplacés par des organes provenant d'un ou de plusieurs donneurs.

Un exemple particulièrement impliqué de ceci a été qualifié de « greffe de dominos » dans les médias. Réalisé pour la première fois en 1987, ce type de greffe implique généralement la transplantation d'un cœur et de poumons chez le receveur A, dont le cœur sain est retiré et transplanté chez le receveur B.

Procédure

Bien que les détails chirurgicaux dépendent du type de greffe, de nombreuses étapes sont communes à toutes ces procédures. Avant d'opérer le receveur, le chirurgien transplanteur inspecte le ou les poumons du donneur à la recherche de signes de dommage ou de maladie. Si le ou les poumons sont approuvés, le receveur est connecté à une ligne IV et à divers équipements de surveillance, y compris l' oxymétrie de pouls . Le patient recevra une anesthésie générale et une machine respirera pour lui.

Il faut compter environ une heure pour la préparation pré-opératoire du patient. Une transplantation pulmonaire unique prend environ quatre à huit heures, tandis qu'une transplantation pulmonaire double prend environ six à douze heures. Des antécédents de chirurgie thoracique antérieure peuvent compliquer la procédure et nécessiter plus de temps.

Monopoumon

Cicatrice d'incision d'une greffe de poumon double

Dans les transplantations unipulmonaires, le poumon ayant la plus mauvaise fonction pulmonaire est choisi pour le remplacement. Si les deux poumons fonctionnent de manière égale, le poumon droit est généralement préféré pour l'ablation car il évite d'avoir à manœuvrer autour du cœur, comme cela serait nécessaire pour l'excision du poumon gauche.

Dans une transplantation pulmonaire unique, le processus commence après que le poumon du donneur a été inspecté et que la décision d'accepter le poumon du donneur pour le patient a été prise. Une incision est généralement pratiquée sous l'omoplate autour de la poitrine, se terminant près du sternum. Une autre méthode implique une incision sous le sternum. Dans le cas d'une transplantation pulmonaire singulière, le poumon est effondré, les vaisseaux sanguins du poumon sont ligaturés et le poumon est retiré au niveau des bronches . Le poumon du donneur est placé, les vaisseaux sanguins et le tube bronchique rattachés, et le poumon regonflé. Pour s'assurer que le poumon est satisfaisant et pour éliminer tout reste de sang et de mucus dans le nouveau poumon, une bronchoscopie sera effectuée. Lorsque les chirurgiens sont satisfaits de la performance du poumon, l'incision thoracique sera fermée.

Double poumon

Une transplantation pulmonaire double, également connue sous le nom de transplantation bilatérale, peut être effectuée de manière séquentielle, en bloc ou simultanément. Le séquentiel est plus courant qu'en bloc. Cela équivaut à faire effectuer deux transplantations unipulmonaires distinctes.

Le processus de transplantation commence une fois que les poumons du donneur ont été inspectés et que la décision de transplantation a été prise. Une incision est ensuite pratiquée sous l'aisselle du patient, autour du sternum, puis de nouveau vers l'autre aisselle ; c'est ce qu'on appelle une incision en coquille. Dans le cas d'une greffe séquentielle, le poumon du receveur dont les fonctions pulmonaires sont les plus faibles est effondré, les vaisseaux sanguins sont ligaturés et coupés au niveau des bronches correspondantes . Le nouveau poumon est ensuite placé et les vaisseaux sanguins sont rattachés. Pour s'assurer que le poumon est satisfaisant avant de transplanter l'autre, une bronchoscopie est réalisée. Lorsque les chirurgiens sont satisfaits des performances du nouveau poumon, une intervention chirurgicale sur le deuxième poumon sera effectuée. Dans 10 à 20 % des transplantations pulmonaires doubles, le patient est relié à un cœur-poumon artificiel qui pompe le sang pour le corps et fournit de l'oxygène frais.

Soins postopératoires

Immédiatement après la chirurgie, le patient est placé dans une unité de soins intensifs pour une surveillance, normalement pour une période de quelques jours. Le patient est mis sous respirateur pour l'aider à respirer. Les besoins nutritionnels sont généralement satisfaits par la nutrition parentérale totale , bien que dans certains cas une sonde nasogastrique soit suffisante pour l'alimentation. Des drains thoraciques sont mis en place afin que l' excès de liquide puisse être éliminé. Parce que le patient est confiné au lit, un cathéter urinaire est utilisé. Les lignes IV sont utilisées dans le cou et le bras pour surveiller et administrer les médicaments. Après quelques jours, à moins de complications, le patient peut être transféré dans un service d'hospitalisation générale pour une récupération plus poussée. Le séjour moyen à l'hôpital après une transplantation pulmonaire est généralement d'une à trois semaines, bien que les complications puissent nécessiter une période plus longue. Après cette étape, les patients doivent généralement fréquenter une salle de rééducation pendant environ 3 mois pour retrouver leur forme physique. Poids légers, vélo d'appartement, tapis roulant, étirements et plus font partie du programme de rééducation.

Il peut y avoir un certain nombre d'effets secondaires après la chirurgie. Parce que certaines connexions nerveuses aux poumons sont coupées pendant la procédure, les receveurs de greffe ne peuvent pas ressentir l'envie de tousser ou de sentir lorsque leurs nouveaux poumons deviennent congestionnés. Ils doivent donc faire des efforts conscients pour respirer profondément et tousser afin d'éliminer les sécrétions des poumons. Leur rythme cardiaque répond moins rapidement à l'effort en raison de la section du nerf vague qui aiderait normalement à le réguler. Ils peuvent également remarquer un changement dans leur voix en raison de dommages potentiels aux nerfs qui coordonnent les cordes vocales .

Divers

Les patients post-greffe sont interdits de conduire pendant les 3 premiers mois dans l'attente d'une évaluation de la capacité du patient à conduire ; cette évaluation est habituellement effectuée par un ergothérapeute . La vue, la capacité physique à effectuer des actions simples telles que vérifier les angles morts, porter une ceinture de sécurité en toute sécurité sans que le site de la plaie ne soit affecté et la coordination œil-main sont toutes évaluées.

L'hygiène devient plus importante dans la vie quotidienne en raison des médicaments immunosuppresseurs qui sont nécessaires chaque jour pour prévenir le rejet de greffe. L'absence d'un système immunitaire fort rend les receveurs de greffe vulnérables aux infections. Des précautions doivent être prises dans la préparation des aliments et l'hygiène car la gastro-entérite devient plus à risque.

Des risques

Micrographie montrant le rejet d'une transplantation pulmonaire . Biopsie pulmonaire . Tache H&E .

Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des risques de saignement et d'infection. Le poumon nouvellement transplanté lui-même peut ne pas guérir et fonctionner correctement. Parce qu'une grande partie du corps du patient a été exposée à l'air extérieur, la septicémie est une possibilité, donc des antibiotiques seront administrés pour essayer de l'empêcher. D'autres complications incluent le trouble lymphoprolifératif post-greffe , une forme de lymphome dû aux immunosuppresseurs, et l'inflammation gastro-intestinale et l'ulcération de l'estomac et de l'œsophage.

Le rejet de greffe est une préoccupation majeure, à la fois immédiatement après la chirurgie et tout au long de la vie du patient. Étant donné que le ou les poumons transplantés proviennent d'une autre personne, le système immunitaire du receveur le verra comme un envahisseur et tentera de le neutraliser. Le rejet de greffe est une maladie grave et doit être traité le plus tôt possible.

Signes de rejet :

  • fièvre ;
  • symptômes pseudo-grippaux, y compris frissons, étourdissements, nausées, sensation générale de maladie, sueurs nocturnes;
  • difficulté accrue à respirer;
  • aggravation des résultats des tests pulmonaires;
  • augmentation de la douleur ou de la sensibilité thoracique;
  • augmentation ou diminution du poids corporel de plus de deux kilogrammes sur une période de 24 heures.

Afin de prévenir le rejet de greffe et les dommages ultérieurs au nouveau poumon ou aux poumons, les patients doivent suivre un régime de médicaments immunosuppresseurs . Les patients devront normalement prendre une combinaison de ces médicaments afin de lutter contre le risque de rejet. Il s'agit d'un engagement à vie et doit être strictement respecté. Le régime immunosuppresseur est commencé juste avant ou après la chirurgie. Habituellement, le schéma thérapeutique comprend de la ciclosporine , de l' azathioprine et des corticostéroïdes , mais comme les épisodes de rejet peuvent se reproduire tout au long de la vie d'un patient, les choix et les dosages exacts des immunosuppresseurs peuvent devoir être modifiés au fil du temps. Parfois, le tacrolimus est administré à la place de la ciclosporine et le mycophénolate mofétil à la place de l'azathioprine.

Les immunosuppresseurs nécessaires pour prévenir le rejet d'organe présentent également certains risques. En diminuant la capacité du corps à déclencher une réaction immunitaire, ces médicaments augmentent également les risques d'infection. Des antibiotiques peuvent être prescrits pour traiter ou prévenir de telles infections. À son tour, l'infection peut augmenter le risque de rejet, et généralement une interaction peut prévaloir entre les deux risques. Certains médicaments peuvent également avoir des effets secondaires néphrotoxiques ou potentiellement nocifs. D'autres médicaments peuvent également être prescrits afin d'atténuer ces effets secondaires. Il existe également un risque qu'un patient puisse avoir une réaction allergique aux médicaments. Des soins de suivi étroits sont nécessaires afin d'équilibrer les avantages de ces médicaments par rapport à leurs risques potentiels.

Le rejet chronique, c'est-à-dire des épisodes répétés de symptômes de rejet au-delà de la première année après la chirurgie de transplantation, survient chez environ 50 % des patients. Un tel rejet chronique se présente comme une bronchiolite oblitérante , ou moins fréquemment, une athérosclérose .

Pronostic

Ces statistiques sont basées sur des données de 2008. Les données sources ne faisaient aucune distinction entre les organes de donneurs vivants et décédés, et aucune distinction n'était faite entre les greffes lobaires, simples et doubles pulmonaires.

survie à 1 an 5 ans de survie 10 ans de survie
Greffe de poumon 83,6% 53,4% 28,4%
Greffe coeur-poumon 73,8% 46,5% 28,3%

Les poumons transplantés durent généralement de trois à cinq ans avant de montrer des signes d'échec.

Voir également

Les références

Lectures complémentaires

Liens externes

Classification