Gestion ciblée de la température - Targeted temperature management
| Gestion de la température ciblée | |
|---|---|
| Autres noms | Hypothermie thérapeutique |
| CIM-10-PCS | 6A4 |
| Engrener | C18.452.394.750 |
| Code OPS-301 | 8-607 |
La gestion ciblée de la température ( TTM ) anciennement connue sous le nom d'hypothermie thérapeutique ou d' hypothermie protectrice est un traitement actif qui tente d'atteindre et de maintenir une température corporelle spécifique chez une personne pendant une durée spécifique dans le but d'améliorer les résultats de santé pendant la récupération après une période de arrêté le flux sanguin vers le cerveau. Ceci est fait dans le but de réduire le risque de lésion tissulaire suite à un manque de circulation sanguine . Les périodes de mauvaise circulation sanguine peuvent être dues à un arrêt cardiaque ou au blocage d'une artère par un caillot comme dans le cas d'un accident vasculaire cérébral .
La gestion ciblée de la température améliore la survie et la fonction cérébrale après la réanimation d'un arrêt cardiaque. Les preuves soutiennent son utilisation à la suite de certains types d'arrêt cardiaque dans lesquels un individu ne reprend pas conscience . 33 ° C (91 ° F) et 36 ° C (97 ° F) semblent donner des résultats similaires. Une gestion ciblée de la température après une lésion cérébrale traumatique n'est pas claire. Bien qu'associées à certaines complications, celles-ci sont généralement bénignes.
On pense que la gestion ciblée de la température prévient les lésions cérébrales par plusieurs méthodes, notamment la diminution de la demande en oxygène du cerveau, la réduction de la production de neurotransmetteurs comme le glutamate , ainsi que la réduction des radicaux libres qui pourraient endommager le cerveau. L'abaissement de la température corporelle peut être accompli par de nombreux moyens comprenant l'utilisation de couvertures de refroidissement, de casques de refroidissement, de cathéters de refroidissement, de blocs de glace et d'un lavage à l' eau glacée .
Utilisations médicales
La gestion ciblée de la température peut être utilisée dans les conditions suivantes:
Arrêt cardiaque
Les directives ILCOR 2013 et 2010 de l' American Heart Association soutiennent l'utilisation du refroidissement après la réanimation après un arrêt cardiaque. Ces recommandations étaient en grande partie basées sur deux essais de 2002 qui ont montré une amélioration de la survie et de la fonction cérébrale après refroidissement à 32–34 ° C (90–93 ° F) après un arrêt cardiaque.
Cependant, des recherches plus récentes suggèrent qu'il n'y a aucun avantage à refroidir à 33 ° C (91 ° F) par rapport à un refroidissement moins agressif uniquement à une température presque normale de 36 ° C (97 ° F); il semble que le refroidissement soit efficace car il prévient la fièvre, une complication fréquente après un arrêt cardiaque. Il n'y a aucune différence dans la qualité de vie à long terme après un refroidissement léger par rapport à un refroidissement plus sévère.
Chez l'enfant, suite à un arrêt cardiaque, le refroidissement n'apparaît pas utile à partir de 2018.
Encéphalopathie néonatale
Il a été prouvé que le traitement de l'hypothermie pour l'encéphalopathie néonatale améliore les résultats chez les nouveau-nés atteints d'hypoxie-ischémie périnatale, d'encéphalopathie ischémique hypoxique ou d' asphyxie à la naissance . Une revue Cochrane de 2013 a révélé qu'il est utile chez les bébés nés à terme atteints d'encéphalopathie. Le refroidissement du corps entier ou de la tête sélectif à 33–34 ° C (91–93 ° F), commencé dans les six heures suivant la naissance et poursuivi pendant 72 heures, réduit la mortalité et réduit la paralysie cérébrale et les déficits neurologiques chez les survivants.
Effets indésirables
Les complications possibles peuvent inclure: infection, saignement, dysrythmie et glycémie élevée . Une revue a révélé un risque accru de pneumonie et de septicémie, mais pas le risque global d'infection. Une autre revue a révélé une tendance à une augmentation des saignements, mais aucune augmentation des saignements sévères. L'hypothermie induit une «diurèse froide» qui peut conduire à des anomalies électrolytiques - en particulier une hypokaliémie, une hypomagnésémie et une hypophosphatémie, ainsi qu'une hypovolémie.
Mécanisme
La première justification des effets de l'hypothermie en tant que neuroprotecteur était axée sur le ralentissement du métabolisme cellulaire résultant d'une baisse de la température corporelle. Pour chaque baisse d'un degré Celsius de la température corporelle, le métabolisme cellulaire ralentit de 5 à 7%. En conséquence, la plupart des premières hypothèses suggèrent que l'hypothermie réduit les effets nocifs de l'ischémie en diminuant les besoins en oxygène du corps. L'accent initial mis sur le métabolisme cellulaire explique pourquoi les premières études se sont presque exclusivement concentrées sur l'application de l'hypothermie profonde, car ces chercheurs pensaient que les effets thérapeutiques de l'hypothermie étaient directement corrélés à l'ampleur de la baisse de température.
Dans le cas particulier des nourrissons souffrant d'asphyxie périnatale, il apparaît que l' apoptose est une cause importante de mort cellulaire et que le traitement par hypothermie pour l'encéphalopathie néonatale interrompt la voie apoptotique. En général, la mort cellulaire n'est pas directement causée par la privation d'oxygène, mais se produit indirectement à la suite de la cascade d'événements ultérieurs. Les cellules ont besoin d'oxygène pour créer de l' ATP , une molécule utilisée par les cellules pour stocker de l'énergie, et les cellules ont besoin d'ATP pour réguler les niveaux d'ions intracellulaires. L'ATP est utilisé pour alimenter à la fois l'importation des ions nécessaires à la fonction cellulaire et l'élimination des ions nocifs pour la fonction cellulaire. Sans oxygène, les cellules ne peuvent pas fabriquer l'ATP nécessaire pour réguler les niveaux d'ions et ne peuvent donc pas empêcher l'environnement intracellulaire de s'approcher de la concentration ionique de l'environnement extérieur. Ce n'est pas la privation d'oxygène elle-même qui précipite la mort cellulaire, mais plutôt sans oxygène, la cellule ne peut pas produire l'ATP dont elle a besoin pour réguler les concentrations ioniques et maintenir l'homéostasie.
Notamment, même une petite baisse de température favorise la stabilité de la membrane cellulaire pendant les périodes de privation d'oxygène. Pour cette raison, une baisse de la température corporelle permet d'éviter un afflux d'ions indésirables lors d'une agression ischémique. En rendant la membrane cellulaire plus imperméable, l'hypothermie permet d'éviter la cascade de réactions déclenchées par la privation d'oxygène. Même des baisses de température modérées renforcent la membrane cellulaire, contribuant à minimiser toute perturbation de l'environnement cellulaire. C'est en modérant la perturbation de l'homéostasie causée par un blocage du flux sanguin que beaucoup postulent maintenant, se traduit par la capacité de l'hypothermie à minimiser le traumatisme résultant de lésions ischémiques.
Une gestion ciblée de la température peut également aider à réduire les lésions de reperfusion , les dommages causés par le stress oxydatif lorsque l'apport sanguin est rétabli dans un tissu après une période d'ischémie. Diverses réponses immunitaires inflammatoires se produisent pendant la reperfusion. Ces réponses inflammatoires provoquent une augmentation de la pression intracrânienne, ce qui entraîne des lésions cellulaires et, dans certaines situations, la mort cellulaire. Il a été démontré que l'hypothermie aide à modérer la pression intracrânienne et donc à minimiser les effets nocifs des réponses immunitaires inflammatoires d'un patient pendant la reperfusion. L' oxydation qui se produit lors de la reperfusion augmente également la production de radicaux libres . Puisque l'hypothermie réduit à la fois la pression intracrânienne et la production de radicaux libres, cela pourrait être encore un autre mécanisme d'action pour l'effet thérapeutique de l'hypothermie. L'activation ouverte des récepteurs du N-méthyl-D-aspartate (NMDA) à la suite de lésions cérébrales peut entraîner une entrée de calcium qui déclenche la mort neuronale via les mécanismes d'excitotoxicité.
Méthodes
Il existe un certain nombre de méthodes par lesquelles l'hypothermie est induite. Ceux-ci comprennent: des cathéters de refroidissement, des couvertures de refroidissement et l'application de glace appliquée autour du corps, entre autres. En 2013, on ne sait pas si une méthode est meilleure que les autres. Bien que du liquide intraveineux frais puisse être administré pour démarrer le processus, d'autres méthodes sont nécessaires pour garder la personne au froid.
La température corporelle centrale doit être mesurée (soit via l'œsophage, le rectum, la vessie chez ceux qui produisent de l'urine, ou dans l'artère pulmonaire) pour guider le refroidissement. Une température inférieure à 30 ° C (86 ° F) doit être évitée, car les événements indésirables augmentent considérablement. La personne doit être maintenue à la température cible de plus ou moins un demi-degré Celsius pendant 24 heures. Le réchauffage doit être fait lentement avec des vitesses suggérées de 0,1 à 0,5 ° C (0,18 à 0,90 ° F) par heure.
La gestion ciblée de la température doit être lancée dès que possible. La température cible doit être atteinte avant 8 heures. La gestion ciblée de la température reste partiellement efficace même lorsqu'elle est initiée aussi longtemps que 6 heures après l'effondrement.
Avant l'induction d'une gestion ciblée de la température, des agents pharmacologiques pour contrôler les frissons doivent être administrés. Lorsque la température corporelle descend en dessous d'un certain seuil, généralement autour de 36 ° C (97 ° F), les gens peuvent commencer à frissonner. Il semble que quelle que soit la technique utilisée pour induire l'hypothermie, les gens commencent à frissonner lorsque la température descend en dessous de ce seuil. Les médicaments couramment utilisés pour prévenir et traiter les frissons dans la gestion ciblée de la température comprennent l' acétaminophène , la buspirone , les opioïdes, y compris la péthidine (mépéridine), la dexmédétomidine , le fentanyl et / ou le propofol . Si les frissons ne peuvent être contrôlés avec ces médicaments, les patients sont souvent placés sous anesthésie générale et / ou reçoivent des médicaments paralytiques comme le vécuronium . Les personnes doivent être réchauffées lentement et régulièrement afin d'éviter les pics nocifs de pression intracrânienne.
Cathéters de refroidissement
Les cathéters de refroidissement sont insérés dans une veine fémorale. Une solution saline refroidie circule à travers un tube revêtu de métal ou un ballon dans le cathéter. La solution saline refroidit tout le corps de la personne en abaissant la température du sang d'une personne. Les cathéters réduisent la température à des taux allant de 1,5 à 2 ° C (2,7 à 3,6 ° F) par heure. Grâce à l'utilisation de l'unité de contrôle, les cathéters peuvent amener la température corporelle à 0,1 ° C (0,18 ° F) du niveau cible. En outre, les cathéters peuvent augmenter la température à un rythme constant, ce qui permet d'éviter des augmentations néfastes de la pression intracrânienne. Un certain nombre d'études ont démontré que la gestion ciblée de la température par cathéter est sûre et efficace.
Les événements indésirables associés à cette technique invasive comprennent des saignements, une infection, une ponction vasculaire et une thrombose veineuse profonde (TVP). L'infection causée par les cathéters de refroidissement est particulièrement dangereuse, car les personnes réanimées sont très vulnérables aux complications associées aux infections. Les saignements représentent un danger important, en raison d'une diminution du seuil de coagulation causée par l'hypothermie. Le risque de thrombose veineuse profonde peut être la complication médicale la plus urgente.
La thrombose veineuse profonde peut être caractérisée comme un événement médical par lequel un caillot sanguin se forme dans une veine profonde, généralement la veine fémorale. Cette condition peut devenir potentiellement mortelle si le caillot se déplace vers les poumons et provoque une embolie pulmonaire . Un autre problème potentiel avec les cathéters de refroidissement est le potentiel de bloquer l'accès à la veine fémorale, qui est un site normalement utilisé pour une variété d'autres procédures médicales, y compris l' angiographie du système veineux et du côté droit du cœur. Cependant, la plupart des cathéters de refroidissement sont des cathéters à triple lumière, et la majorité des personnes après leur arrestation auront besoin d'un accès veineux central. Contrairement aux méthodes non invasives qui peuvent être administrées par des infirmières, l'insertion de cathéters de refroidissement doit être effectuée par un médecin parfaitement formé et familiarisé avec la procédure. Le délai entre l'identification d'une personne qui pourrait bénéficier de la procédure et l'arrivée d'un radiologue interventionnel ou d'un autre médecin pour effectuer l'insertion peut minimiser certains des avantages du refroidissement plus rapide des méthodes invasives.
Refroidissement évaporatif transnasal
Le refroidissement par évaporation transnasale est une méthode d'induction du processus d'hypothermie et fournit un moyen de refroidissement continu d'une personne tout au long des premières étapes de la gestion ciblée de la température et pendant le mouvement dans tout l'environnement hospitalier. Cette technique utilise deux canules, insérées dans la cavité nasale d'une personne, pour délivrer un spray de brouillard de liquide de refroidissement qui s'évapore directement sous le cerveau et la base du crâne. Lorsque le sang passe à travers la zone de refroidissement, il réduit la température dans le reste du corps.
La méthode est suffisamment compacte pour être utilisée au moment de l'arrêt cardiaque, pendant le transport en ambulance ou à l'hôpital proprement dit. Il vise à réduire rapidement la température de la personne à moins de 34 ° C (93 ° F) tout en ciblant le cerveau comme première zone de refroidissement. Des recherches sur le dispositif ont montré des taux de refroidissement de 2,6 ° C (4,7 ° F) par heure dans le cerveau (mesurés par mesure tympanique infrarouge) et de 1,6 ° C (2,9 ° F) par heure pour la réduction de la température corporelle centrale.
Couvertures d'eau
Avec ces technologies, l'eau froide circule à travers une couverture ou un gilet enveloppant le torse et des enveloppes de jambes. Pour abaisser la température avec une vitesse optimale, 70% de la surface d'une personne doit être recouverte de couvertures d'eau. Le traitement représente le moyen le plus étudié pour contrôler la température corporelle. Les couvertures d'eau abaissent la température d'une personne exclusivement en refroidissant la peau d'une personne et ne nécessitent donc aucune procédure invasive.
Les couvertures d'eau possèdent plusieurs qualités indésirables. Ils sont susceptibles de fuir, ce qui peut représenter un danger électrique car ils sont utilisés à proximité d'équipements médicaux électriques. La Food and Drug Administration a également signalé plusieurs cas de couvertures réfrigérantes externes causant des brûlures importantes à la peau d'une personne. D'autres problèmes avec le refroidissement externe incluent un dépassement de température (20% des personnes auront un dépassement), un temps d'induction plus lent par rapport au refroidissement interne, une réponse compensatoire accrue, un accès réduit du patient et l'arrêt du refroidissement pour des procédures invasives telles que le cathétérisme cardiaque.
Si la thérapie avec des couvertures d'eau est administrée avec deux litres de solution saline intraveineuse froide, les personnes peuvent être refroidies à 33 ° C (91 ° F) en 65 minutes. La plupart des machines sont désormais équipées de sondes de température à cœur. Lorsqu'elle est insérée dans le rectum , la température corporelle centrale est surveillée et la rétroaction à la machine permet des changements dans la couverture d'eau pour atteindre la température de consigne souhaitée. Dans le passé, certains modèles de machines de refroidissement ont produit un dépassement de la température cible et refroidi les personnes à des niveaux inférieurs à 32 ° C (90 ° F), entraînant une augmentation des événements indésirables. Ils ont également réchauffé les patients à un rythme trop rapide, entraînant des pics de pression intracrânienne. Certains des nouveaux modèles ont plus de logiciels qui tentent d'éviter ce dépassement en utilisant de l'eau plus chaude lorsque la température cible est proche et en empêchant tout dépassement. Certaines des nouvelles machines ont maintenant également 3 taux de refroidissement et de réchauffement; un taux de réchauffement avec l'une de ces machines permet à un patient d'être réchauffé à une vitesse très lente de seulement 0,17 ° C (0,31 ° F) par heure en «mode automatique», permettant un réchauffement de 33 ° C (91 ° F) à 37 ° C (99 ° F) sur 24 heures.
Casquettes cool
Il existe un certain nombre de casques et de casques de refroidissement de la tête non invasifs conçus pour cibler le refroidissement du cerveau. Un capuchon d'hypothermie est généralement constitué d'un matériau synthétique tel que le néoprène, le silicone ou le polyuréthane et rempli d'un agent de refroidissement tel que de la glace ou du gel qui est soit refroidi à une température très froide, de -25 à -30 ° C (-13 à −22 ° F), avant application ou refroidi en continu par une unité de commande auxiliaire. Leurs utilisations les plus notables sont dans la prévention ou la réduction de l'alopécie en chimiothérapie, et pour la prévention de la paralysie cérébrale chez les bébés nés avec une encéphalopathie ischémique hypoxique . Dans l'itération refroidie en continu, le liquide de refroidissement est refroidi à l'aide d'un compresseur et pompé à travers le bouchon de refroidissement. La circulation est régulée au moyen de vannes et de capteurs de température dans le bouchon. Si la température s'écarte ou si d'autres erreurs sont détectées, un système d'alarme est activé. L'itération congelée implique l'application continue de bouchons remplis de gel Crylon refroidi à -30 ° C (-22 ° F) sur le cuir chevelu avant, pendant et après la chimiothérapie intraveineuse. Lorsque les bouchons se réchauffent sur la tête, plusieurs bouchons refroidis doivent être conservés à portée de main et appliqués toutes les 20 à 30 minutes.
Histoire
L'hypothermie a été appliquée en thérapeutique depuis l'antiquité. Le médecin grec Hippocrate , homonyme du serment d'Hippocrate , préconisait l'emballage des soldats blessés dans la neige et la glace. Le chirurgien napoléonien, le baron Dominique Jean Larrey, a noté que les officiers qui étaient maintenus plus près du feu ont survécu moins souvent que les fantassins peu choyés. Dans les temps modernes, le premier article médical concernant l'hypothermie a été publié en 1945. Cette étude s'est concentrée sur les effets de l'hypothermie sur des patients souffrant de graves traumatismes crâniens. Dans les années 1950, l'hypothermie a reçu sa première application médicale, étant utilisée dans la chirurgie des anévrismes intracérébraux pour créer un champ sans effusion de sang. La plupart des premières recherches se sont concentrées sur les applications de l'hypothermie profonde , définie comme une température corporelle de 20 à 25 ° C (68 à 77 ° F). Une telle baisse extrême de la température corporelle entraîne toute une série d'effets secondaires, qui ont rendu l'utilisation de l'hypothermie profonde peu pratique dans la plupart des situations cliniques.
Cette période a également vu une enquête sporadique sur des formes plus légères d'hypothermie, une hypothermie légère étant définie comme une température corporelle de 32 à 34 ° C (90 à 93 ° F). Dans les années 1950, le docteur Rosomoff a démontré chez le chien les effets positifs d'une légère hypothermie après une ischémie cérébrale et une lésion cérébrale traumatique. Dans les années 80, d'autres études animales ont indiqué la capacité d'une hypothermie légère à agir comme neuroprotecteur général après un blocage du flux sanguin vers le cerveau. Ces données animales ont été soutenues par deux études humaines marquantes qui ont été publiées simultanément en 2002 par le New England Journal of Medicine . Les deux études, l'une réalisée en Europe et l'autre en Australie, ont démontré les effets positifs de l'hypothermie légère appliquée après un arrêt cardiaque. En réponse à cette recherche, en 2003, l' American Heart Association (AHA) et l'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ont approuvé l'utilisation d'une gestion ciblée de la température après un arrêt cardiaque. Actuellement, un pourcentage croissant d'hôpitaux dans le monde intègrent les directives AHA / ILCOR et incluent des thérapies hypothermiques dans leur offre standard de soins pour les patients souffrant d'un arrêt cardiaque. Certains chercheurs vont jusqu'à affirmer que l'hypothermie représente un meilleur neuroprotecteur suite à un blocage du sang vers le cerveau que n'importe quel médicament connu. Au cours de cette même période, un effort de recherche particulièrement réussi a montré que l'hypothermie est un traitement très efficace lorsqu'elle est appliquée aux nouveau-nés après l' asphyxie à la naissance . Une méta-analyse d'un certain nombre d'essais contrôlés randomisés de grande envergure a montré que l'hypothermie pendant 72 heures débutée dans les 6 heures suivant la naissance augmentait considérablement les chances de survie sans lésion cérébrale.
Rechercher
La TTM a été étudiée dans plusieurs scénarios d'utilisation où elle n'a pas été jugée utile ou est toujours à l'étude.
Accident vasculaire cérébral
Il n'y a actuellement aucune preuve soutenant l'utilisation de la gestion ciblée de la température chez l'homme et les essais cliniques ne sont pas terminés. La plupart des données concernant l'efficacité de l'hypothermie dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux se limitent aux études animales. Ces études se sont concentrées principalement sur les accidents vasculaires cérébraux ischémiques plutôt que sur les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques , car l'hypothermie est associée à un seuil de coagulation plus bas. Dans ces études animales, l'hypothermie était un neuroprotecteur efficace . L'utilisation de l'hypothermie pour contrôler la pression intracrânienne (ICP) après un AVC ischémique s'est avérée à la fois sûre et pratique.
Lésion traumatique au cerveau ou à la moelle épinière
Des études animales ont montré le bénéfice d'une gestion ciblée de la température dans les lésions traumatiques du système nerveux central (SNC). Les essais cliniques ont montré des résultats mitigés en ce qui concerne la température optimale et le délai de refroidissement. On pense que l'atteinte de températures thérapeutiques de 33 ° C (91 ° F) prévient les lésions neurologiques secondaires après un traumatisme grave du SNC. Une revue systématique des essais contrôlés randomisés dans les lésions cérébrales traumatiques (TCC) suggère qu'il n'y a aucune preuve que l'hypothermie est bénéfique.
Neurochirurgie
En 2015, l'hypothermie n'avait montré aucune amélioration des résultats neurologiques ou de la mortalité en neurochirurgie.