Hypercoagulabilité pendant la grossesse - Hypercoagulability in pregnancy
| Hypercoagulabilité pendant la grossesse | |
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| Spécialité | Obstétrique |
L'hypercoagulabilité pendant la grossesse est la propension des femmes enceintes à développer une thrombose (caillots sanguins). La grossesse elle-même est un facteur d' hypercoagulabilité ( hypercoagulabilité induite par la grossesse), en tant que mécanisme physiologiquement adaptatif pour prévenir les saignements post-partum . Cependant, lorsqu'il est associé à des états hypercoagulables sous-jacents supplémentaires, le risque de thrombose ou d'embolie peut devenir important.
Causes
L'hypercoagulabilité induite par la grossesse est probablement un mécanisme physiologiquement adaptatif pour prévenir l' hémorragie du post-partum . La grossesse modifie les taux plasmatiques de nombreux facteurs de coagulation , tels que le fibrinogène , qui peuvent augmenter jusqu'à trois fois sa valeur normale. Les niveaux de thrombine augmentent. La protéine S , un anticoagulant, diminue. Cependant, les autres anticoagulants majeurs, la protéine C et l' antithrombine III , restent constants. La fibrinolyse est altérée par une augmentation de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène-1 (PAI-1 ou PAI) et de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène-2 (PAI-2), ce dernier synthétisé à partir du placenta. Une stase veineuse peut survenir à la fin du premier trimestre , en raison d'une compliance accrue des parois des vaisseaux par un effet hormonal.
En outre, la grossesse peut provoquer une hypercoagulabilité par d'autres facteurs, par exemple l' alitement prolongé qui survient souvent après l'accouchement et qui survient en cas d'accouchement par forceps , ventouse ou césarienne .
Une étude portant sur plus de 200 000 femmes est arrivée au résultat que l'admission en soins hospitaliers pendant la grossesse était associée à une augmentation de 18 fois du risque de thromboembolie veineuse (TEV) pendant le séjour, et à une augmentation de 6 fois du risque dans les quatre semaines après la sortie, par rapport aux femmes enceintes n'ayant pas nécessité d'hospitalisation. L'étude a inclus des femmes admises à l'hôpital pendant un ou plusieurs jours pour des raisons autres que l'accouchement ou la thromboembolie veineuse.
La grossesse après l'âge de 35 ans augmente le risque de TEV, tout comme la multigravidité de plus de quatre grossesses.
La grossesse en elle-même entraîne environ cinq fois plus de risque de thrombose veineuse profonde . Plusieurs complications de la grossesse , telles que la pré-éclampsie , provoquent une hypercoagulabilité importante.
Les états d'hypercoagulabilité en tant qu'état préexistant pendant la grossesse comprennent à la fois les états acquis, tels que les anticorps antiphospholipides , et les états congénitaux, y compris le facteur V Leiden , la mutation de la prothrombine , les déficits en protéines C et S et le déficit en antithrombine III .
Complications
L'hypercoagulabilité pendant la grossesse, en particulier due à la thrombophilie héréditaire, peut conduire à une thrombose vasculaire placentaire. Cela peut à son tour entraîner des complications telles que des troubles hypertensifs précoces de la grossesse , une pré-éclampsie et des nourrissons de petite taille pour l'âge gestationnel (SGA). Parmi les autres causes d'hypercoagulabilité, le syndrome des antiphospholipides a été associé à des issues défavorables de la grossesse, notamment des fausses couches à répétition . La thrombose veineuse profonde a une incidence d'une grossesse sur 1 000 à 2 000 aux États-Unis et est la deuxième cause de décès maternel dans les pays développés après l'hémorragie.
La prévention
L' héparine non fractionnée , l' héparine de bas poids moléculaire , la warfarine (à ne pas utiliser pendant la grossesse) et l' aspirine restent la base du traitement antithrombotique et de la prophylaxie avant et pendant la grossesse.
Alors que le consensus parmi les médecins est que la sécurité de la mère l'emporte sur la sécurité du fœtus en développement , des modifications du régime d' anticoagulation pendant la grossesse peuvent être effectuées pour minimiser les risques pour le fœtus en développement tout en maintenant les niveaux thérapeutiques d'anticoagulants chez la mère.
Le principal problème avec l'anticoagulation pendant la grossesse est que la warfarine, l'anticoagulant le plus couramment utilisé en administration chronique, est connue pour avoir des effets tératogènes sur le fœtus si elle est administrée au début de la grossesse. Pourtant, il ne semble pas y avoir d'effet tératogène de la warfarine avant six semaines de gestation . Cependant, l'héparine non fractionnée et l'héparine de bas poids moléculaire ne traversent pas le placenta.
Les indications
En général, les indications de l'anticoagulation pendant la grossesse sont les mêmes que dans la population générale. Cela comprend (mais sans s'y limiter) des antécédents récents de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d' embolie pulmonaire , une prothèse de valve cardiaque métallique et une fibrillation auriculaire dans le cadre d'une cardiopathie structurelle.
En plus de ces indications, l'anticoagulation peut être bénéfique chez les personnes atteintes de lupus érythémateux , les personnes ayant des antécédents de TVP ou d'EP associés à une grossesse précédente, et même chez les personnes ayant des antécédents de déficit en facteurs de coagulation et de TVP non associée à une précédente grossesse. grossesse.
Chez les femmes enceintes ayant des antécédents de fausses couches à répétition , l'anticoagulation semble augmenter le taux de naissances vivantes chez les personnes atteintes du syndrome des antiphospholipides et peut-être celles atteintes de thrombophilie congénitale, mais pas chez celles ayant des fausses couches récurrentes inexpliquées.
Stratégies
Il n'y a pas de consensus sur le régime anticoagulant approprié pendant la grossesse. Le traitement est adapté à la personne en particulier en fonction de son risque de complications. La warfarine et les autres agents inhibiteurs de la vitamine K sont contre-indiqués pendant le premier trimestre de la grossesse en raison des effets tératogènes et ne doivent pas être administrés lorsque la grossesse est confirmée. Au contraire, les femmes sous anticoagulation chronique peuvent avoir la possibilité de passer à l' héparine non fractionnée ou à l' héparine de bas poids moléculaire (HBPM), telle que la tinzaparine , avant une conception planifiée . L'HBPM est aussi sûre et efficace que l'héparine non fractionnée. Un test sanguin comprenant des plaquettes et un test de coagulation doit être effectué avant l'administration de régimes anticoagulants pendant la grossesse.
La tinzaparine sous-cutanée peut être administrée à des doses de 175 unités d'activité antifacteur Xa par kg, en fonction du poids avant la grossesse ou de la réservation à environ 16 semaines, et non du poids actuel. Alors que l'héparine non fractionnée est par ailleurs généralement administrée dans une formulation intraveineuse, ceci est gênant pour la période d'administration prolongée requise pendant la grossesse.
On ne sait pas si la warfarine peut être réintroduite après la 12e semaine de grossesse. Dans une analyse rétrospective récente, la reprise de la warfarine après la fin du premier trimestre est associée à un risque accru de perte du fœtus. Cependant, cette analyse n'incluait que les personnes qui ont été traitées avec des anticoagulants pour valves cardiaques mécaniques, qui nécessitent généralement des niveaux élevés d'anticoagulation.
Chez les femmes enceintes porteuses de valves cardiaques mécaniques, le régime anticoagulant optimal est particulièrement incertain. L'anticoagulation avec de l'héparine sous-cutanée dans ce contexte est associée à une incidence élevée de thrombose de la valve et de décès. Des problèmes similaires sont probablement associés à l'utilisation de l' énoxaparine (une HBPM) chez ces personnes à haut risque.
Score de risque
La prévention de la TVP et d'autres types de thrombose veineuse peut être nécessaire si certains facteurs de risque prédisposant sont présents. Un exemple suédois est basé sur le système de points ci-dessous, où les points sont additionnés pour donner le schéma prophylactique approprié.
| Points | Facteurs de risque |
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1 point Facteurs mineurs |
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2 points Facteurs de risque intermédiaires |
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3 points Facteurs de risque intermédiaires |
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4 points Facteurs de risque graves |
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| Risque très élevé |
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Après avoir additionné tous les facteurs de risque, un total d'un point ou moins indique qu'aucune action préventive n'est nécessaire. Un total de deux points indique qu'une prophylaxie à court terme, par exemple avec l'HBPM, peut être utilisée dans les facteurs de risque temporaires, ainsi que l'administration d'un traitement prophylactique sept jours après l'accouchement , commençant quelques heures après la naissance. Un total de 3 points augmente la durée nécessaire de la prophylaxie post-partum à six semaines.
Un score de risque de quatre points ou plus signifie qu'une prophylaxie pendant la période ante-partum est nécessaire, ainsi qu'au moins six semaines après l'accouchement . Une TVP distale antérieure indique un minimum de 12 semaines (trois mois) de traitement anticoagulant thérapeutique. Un antécédent de TVP proximale ou d'embolie pulmonaire nécessite un minimum de 26 semaines (6,5 mois) de traitement. Si la durée du traitement atteint le moment de l'accouchement, la durée restante peut être administrée après l'accouchement, prolongeant éventuellement le minimum de six semaines de traitement post-partum . En cas de risque très élevé, la prophylaxie ante partum à haute dose doit être poursuivie au moins 12 semaines après l'accouchement.
Les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides doivent recevoir un traitement prophylactique supplémentaire à faible dose d'aspirine.
Précautions
Tous les anticoagulants (y compris les HBPM) doivent être utilisés avec prudence chez les femmes chez qui on suspecte une coagulopathie , une thrombocytopénie , une maladie du foie et une néphropathie .
Les principaux effets secondaires de la tinzaparine sont l' ostéoporose (survenant dans jusqu'à 1 % des cas), la thrombocytopénie ( thrombocytopénie induite par l'héparine ), l' hémorragie , la chute des cheveux et l'allergie médicamenteuse . Pourtant, les HBPM sont beaucoup moins susceptibles de provoquer une thrombocytopénie induite par l'héparine que l'héparine non fractionnée.
L'anesthésie régionale est contre-indiquée chez les femmes sous anticoagulation thérapeutique et ne doit pas être utilisée dans les 24 heures suivant la dernière dose de tinzaparine.
Surveillance
Le traitement anticoagulant par HBPM n'est généralement pas surveillé. Le traitement par HBPM n'affecte pas le temps de Quick (TP) ou l' INR et les taux d'anti-Xa ne sont pas fiables. Il peut prolonger le temps de thromboplastine partielle (APTT) chez certaines femmes, mais le APTT n'est toujours pas utile pour la surveillance.
Pour rechercher une éventuelle thrombocytopénie, la numération plaquettaire doit être vérifiée avant le début du traitement anticoagulant, puis sept à dix jours après le début, et mensuellement par la suite. La numération plaquettaire doit également être vérifiée si des ecchymoses ou des saignements inattendus surviennent.
Renversement
La protamine inverse l'effet de l'héparine non fractionnée, mais ne se lie que partiellement aux HBPM et les inverse. Une dose de 1 mg de protamine/100 UI d'HBPM inverse 90 % de son activité anti-IIa et 60 % de son activité anti-Xa , mais l'effet clinique de l'activité anti-Xa résiduelle n'est pas connu. L'activité anti-IIa et anti-Xa peut revenir jusqu'à trois heures après l'inversion de la protamine, probablement en raison de la libération d'HBPM supplémentaire à partir des tissus de dépôt.
Voir également
Les références
Liens externes
| Classification |
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- [3] Anticoagulation thérapeutique pendant la grossesse. Hôpital universitaire de Norfolk et Norwich (NHS Trust). Numéro de référence CA3017. 9 juin 2006 [examen juin 2009]