Gestion de l'obésité - Management of obesity

La gestion de l'obésité peut inclure des changements de mode de vie, des médicaments ou une intervention chirurgicale. Le principal traitement de l' obésité consiste en une perte de poids via un régime et l'exercice physique . Les programmes de régime peuvent entraîner une perte de poids à court et à long terme, bien que la combinaison avec l'exercice et les conseils fournisse de meilleurs résultats. Les changements de régime alimentaire et de mode de vie sont efficaces pour limiter la prise de poids excessive pendant la grossesse et améliorent les résultats pour la mère et l'enfant. Les National Institutes of Health recommandent un objectif de perte de poids de 5% à 10% du poids actuel de la personne sur six mois.

Un médicament, l' orlistat , est actuellement largement disponible et approuvé pour une utilisation à long terme. La perte de poids est modeste à importante, avec une moyenne de 2,9 kg (6,4 lb) à 1 à 4 ans, mais il existe peu d'informations sur la façon dont ces médicaments affectent les complications à long terme de l'obésité. Son utilisation est associée à des taux élevés d'effets secondaires gastro-intestinaux.

Le traitement le plus efficace de l'obésité est la chirurgie bariatrique . La chirurgie de l'obésité sévère est associée à une perte de poids à long terme et à une diminution de la mortalité globale. Une étude a révélé une perte de poids comprise entre 14 % et 25 % (selon le type d'intervention effectuée) à 10 ans et une réduction de 29 % de la mortalité toutes causes par rapport aux mesures de perte de poids standard.

Une revue de 2007 a conclu que certains sous-groupes tels que ceux atteints de diabète de type 2 et les femmes présentent des avantages à long terme dans la mortalité toutes causes, tandis que les résultats à long terme pour les hommes ne sont "pas clairs et nécessitent une enquête plus approfondie". Une étude ultérieure a révélé des avantages en termes de mortalité par perte de poids intentionnelle chez les personnes souffrant d'obésité sévère.

Suivre un régime

Les régimes pour favoriser la perte de poids sont généralement divisés en quatre catégories : faible en gras , faible en glucides , faible en calories et très faible en calories . Plusieurs régimes sont efficaces. Une méta-analyse de six essais contrôlés randomisés n'a trouvé aucune différence entre trois des principaux types de régime (faible en calories, faible en glucides et faible en gras), avec une perte de poids de 2 à 4 kilogrammes (4,4 à 8,8 lb) dans toutes les études. À deux ans, ces trois méthodes ont entraîné une perte de poids similaire quels que soient les macronutriments mis en évidence. Les régimes riches en protéines ne semblent pas faire de différence. Une alimentation riche en sucres simples comme ceux des boissons gazeuses augmente le poids. Il est prouvé que suivre un régime seul est efficace pour perdre du poids et améliorer la santé des personnes obèses.

Suivre un régime pour la restriction calorique est conseillé pour les personnes en surpoids par les directives diététiques pour les Américains et le NICE du Royaume-Uni .

Exercer

À l'usage, les muscles consomment de l'énergie dérivée à la fois des graisses et du glycogène . En raison de la grande taille des muscles des jambes, la marche, la course et le cyclisme sont les moyens d'exercice les plus efficaces pour réduire la graisse corporelle. L'exercice affecte l'équilibre des macronutriments. Au cours d'un exercice modéré, équivalent à une marche rapide, il y a un changement vers une plus grande utilisation des graisses comme carburant. Pour maintenir la santé, l' American Heart Association recommande un minimum de 30 minutes d'exercice modéré au moins 5 jours par semaine.

La collaboration Cochrane a découvert que l'exercice seul entraînait une perte de poids limitée. En combinaison avec un régime, cependant, cela a entraîné une perte de poids de 1 kilogramme par rapport au régime seul. Une perte de 1,5 kilogramme (3,3 livres) a été observée avec un plus grand degré d'exercice. Même si l'exercice tel qu'il est pratiqué dans la population générale n'a que des effets modestes, une courbe dose-réponse est trouvée et un exercice très intense peut entraîner une perte de poids substantielle. Au cours de 20 semaines d'entraînement militaire de base sans restriction alimentaire, les recrues militaires obèses ont perdu 12,5 kg (28 lb). Des niveaux élevés d'activité physique semblent être nécessaires pour maintenir la perte de poids. Un podomètre semble utile pour la motivation. Sur une moyenne de 18 semaines d'utilisation, l'activité physique a augmenté de 27 %, entraînant une diminution de 0,38 de l'IMC.

Les panneaux qui encouragent l'utilisation des escaliers ainsi que les campagnes communautaires se sont avérés efficaces pour augmenter l'exercice dans une population. La ville de Bogota , en Colombie, par exemple, bloque 113 kilomètres (70 mi) de routes tous les dimanches et jours fériés pour permettre à ses citoyens de faire plus facilement de l'exercice. Ces zones piétonnes s'inscrivent dans une démarche de lutte contre les maladies chroniques, dont l'obésité.

Dans un effort pour lutter contre le problème, une école primaire en Australie a institué une classe debout en 2013.

Il est prouvé que l'exercice seul n'est pas suffisant pour produire une perte de poids significative, mais la combinaison d'un régime et de l'exercice offre les meilleurs avantages pour la santé et la perte de poids à long terme.

Programmes de perte de poids

Les programmes de perte de poids impliquent des changements de mode de vie, y compris des modifications du régime alimentaire, l'activité physique et la thérapie comportementale. Cela peut impliquer de manger des repas plus petits , de réduire certains types d'aliments et de faire un effort conscient pour faire plus d'exercice. Ces programmes permettent également aux personnes de se connecter avec un groupe d'autres personnes qui tentent de perdre du poids, dans l'espoir que les participants noueront des relations mutuellement motivantes et encourageantes. Depuis 2013, les directives des États-Unis recommandent de traiter l'obésité comme une maladie et de traiter activement les personnes obèses pour perdre du poids.

Il existe un certain nombre de programmes populaires, notamment Weight Watchers , Overeaters Anonymous et Jenny Craig . Ceux-ci semblent entraîner une perte de poids modeste (2,9 kg; 6,4 lb) par rapport à un régime seul (0,2 kg; 0,44 lb) sur une période de deux ans, de la même manière que les régimes non commerciaux. Les programmes basés sur Internet semblent inefficaces. Le gouvernement chinois a introduit un certain nombre de « fermes grasses » où les enfants obèses vont pour des exercices renforcés, et a adopté une loi qui oblige les élèves à faire de l'exercice ou à faire du sport pendant une heure par jour à l'école (voir Obésité en Chine ).

Dans un cadre structuré avec un thérapeute formé, ces interventions produisent une perte de poids moyenne allant jusqu'à 8 kg en 6 mois à 1 an, et 67% des personnes ayant perdu plus de 10% de leur masse corporelle ont maintenu ou continué à perdre du poids un. année plus tard. Il y a une reprise de poids progressive après la première année d'environ 1 à 2 kg par an, mais sur le long terme cela se traduit toujours par une perte de poids.

Des programmes d'alimentation complets, fournissant des conseils, des objectifs d'apport calorique et d'exercice, peuvent être plus efficaces qu'un régime sans orientation (« auto-assistance »), bien que les preuves soient très limitées. Après des modifications complètes du mode de vie, la perte de poids moyenne maintenue est supérieure à 3 kg (6,6 lb) ou 3 % de la masse corporelle totale, et pourrait être maintenue pendant cinq ans, et jusqu'à 20 % des individus maintiennent une perte de poids d'au moins 10% (moyenne de 33 kg). Il existe des preuves qu'une perte de poids rapide entraîne une perte de poids à long terme plus importante qu'une perte de poids progressive. Des changements de mode de vie modérés sur place entraînent une perte de poids plus importante que les soins habituels, de 2 à 4 kg en moyenne en 6 à 12 mois. Les programmes complets de haute intensité entraînent généralement une perte de poids plus importante que les programmes d'intensité modérée ou faible, avec environ 35 % à 60 % des personnes en surpoids maintenant une perte de poids de plus de 5 kg après 2 ans.

Le NICE a conçu un ensemble de critères essentiels à respecter par les organisations commerciales de gestion du poids pour être approuvés.

Des médicaments

Orlistat (Xenical) le médicament le plus couramment utilisé pour traiter l'obésité et la sibutramine (Meridia) un médicament retiré en raison d'effets secondaires cardiovasculaires

Plusieurs médicaments anti-obésité sont actuellement approuvés par la FDA pour une utilisation à long terme. Orlistat réduit l'absorption intestinale des graisses en inhibant la lipase pancréatique .

Lorcaserin s'est avéré efficace dans le traitement de l'obésité avec une perte de poids de 5,8 kg à un an contre 2,2 kg avec le placebo et il est approuvé par la Food and Drug Administration pour une utilisation dans le traitement de l'obésité. Les effets secondaires peuvent inclure le syndrome sérotoninergique .

L' association médicamenteuse phentermine/topiramate (Qsymia) est approuvée par la FDA en complément d'un régime hypocalorique et d'exercices pour la gestion chronique du poids .

Le rimonabant (Acomplia), un autre médicament, avait été retiré du marché. Cela a fonctionné via un blocage spécifique du système endocannabinoïde . Il a été développé à partir du fait que les fumeurs de cannabis ont souvent faim, ce que l'on appelle souvent « la fringale ». Il avait été approuvé en Europe pour le traitement de l'obésité, mais n'a pas reçu d'approbation aux États-Unis ou au Canada en raison de problèmes de sécurité. L'Agence européenne des médicaments a recommandé en octobre 2008 la suspension de la vente du rimonabant car le risque semble être supérieur aux bénéfices. La sibutramine (Meridia), qui agit dans le cerveau pour inhiber la désactivation des neurotransmetteurs , diminuant ainsi l'appétit, a été retirée du marché britannique en janvier 2010 et des marchés américain et canadien en octobre 2010 en raison de problèmes cardiovasculaires.

La perte de poids avec ces médicaments est modeste. À plus long terme, la perte de poids moyenne sous orlistat est de 2,9 kg (6,4 lb), la sibutramine est de 4,2 kg (9,3 lb) et le rimonabant est de 4,7 kg (10 lb). L'orlistat et le rimonabant entraînent une réduction de l'incidence du diabète et les trois médicaments ont un certain effet sur le cholestérol . Cependant, il existe peu d'informations sur la façon dont ces médicaments affectent les complications ou les résultats à long terme de l'obésité. En 2010, il a été découvert que la sibutramine augmente le risque de crise cardiaque et d' accident vasculaire cérébral chez les personnes ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire.

Il existe un certain nombre de médicaments moins couramment utilisés. Certains ne sont approuvés que pour une utilisation à court terme, d'autres sont utilisés hors indication et d'autres encore sont utilisés illégalement. La plupart sont des coupe-faim qui agissent sur un ou plusieurs neurotransmetteurs. L'amphétamine racémique , la phendimétrazine , le diéthylpropion et la phentermine sont approuvés par la FDA pour une utilisation à court terme, tandis que le bupropion , le topiramate et le zonisamide sont parfois utilisés hors AMM. La leptine humaine recombinante est très efficace chez les personnes obèses en raison d'une carence congénitale complète en leptine via la diminution de l'apport énergétique et augmente éventuellement la dépense énergétique. Cette affection est cependant rare et ce traitement n'est pas efficace pour induire une perte de poids chez la majorité des personnes obèses. Il est à l'étude pour déterminer s'il contribue ou non au maintien de la perte de poids.

L'utilité de certains médicaments dépend des comorbidités présentes. La metformine est préférée chez les diabétiques en surpoids, car elle peut entraîner une légère perte de poids par rapport aux sulfonylurées ou à l' insuline . Les thiazolidinediones , quant à elles, peuvent entraîner une prise de poids, mais diminuer l'obésité centrale. Les diabétiques obtiennent également une perte de poids modeste avec la fluoxétine , l'orlistat et la sibutramine sur une période de 12 à 57 semaines. Des preuves préliminaires ont cependant trouvé un nombre plus élevé d' événements cardiovasculaires chez les personnes prenant la sibutramine par rapport au contrôle (11,4 % contre 10,0 %). Les avantages pour la santé à long terme de ces traitements restent incertains.

La fenfluramine et la dexfenfluramine ont été retirées du marché en 1997, tandis que l' éphédrine (trouvée dans la médecine traditionnelle chinoise à base de plantes má huáng à base d' Ephedra sinica ) a été retirée du marché en 2004.

Bien que l'hypothèse selon laquelle la supplémentation en vitamine D puisse être un traitement efficace contre l'obésité, les études ne le soutiennent pas. Il n'y a pas non plus de preuves solides pour recommander des médicaments à base de plantes pour perdre du poids.

Opération

La chirurgie bariatrique ("chirurgie de la perte de poids") est l'utilisation d'une intervention chirurgicale dans le traitement de l'obésité. Comme toute opération peut entraîner des complications, la chirurgie n'est recommandée que pour les personnes gravement obèses (IMC > 40) qui n'ont pas réussi à perdre du poids suite à une modification diététique et à un traitement pharmacologique. La chirurgie bariatrique repose sur divers principes : les deux approches les plus courantes sont la réduction du volume de l'estomac (par exemple, par un anneau gastrique réglable et une gastroplastie à bandes verticales ), qui produit une sensation de satiété plus précoce, et la réduction de la longueur de l'intestin qui entre en contact avec de la nourriture (par exemple par pontage gastrique ou pontage duodénal-jéjunal endoscopique ), ce qui réduit directement l'absorption. La chirurgie de la bande est réversible, contrairement aux opérations de raccourcissement intestinal. Certaines procédures peuvent être réalisées par laparoscopie . Les complications de la chirurgie bariatrique sont fréquentes.

La chirurgie de l'obésité sévère est associée à une perte de poids à long terme et à une diminution de la mortalité globale. Une étude a révélé une perte de poids comprise entre 14 % et 25 % (selon le type d'intervention effectuée) à 10 ans et une réduction de 29 % de la mortalité toutes causes par rapport aux mesures de perte de poids standard. Une diminution marquée du risque de diabète sucré , de maladies cardiovasculaires et de cancer a également été observée après une chirurgie bariatrique. Une perte de poids marquée se produit au cours des premiers mois après la chirurgie, et la perte est maintenue à long terme. Dans une étude, il y avait une augmentation inexpliquée des décès dus aux accidents et au suicide, mais cela ne l'emportait pas sur les avantages en termes de prévention des maladies. Lorsque les deux techniques principales sont comparées, les procédures de pontage gastrique entraînent une perte de poids de 30% en plus que les procédures de cerclage un an après la chirurgie. Pour les personnes obèses atteintes de stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) , la chirurgie bariatrique améliore ou guérit le foie.

Un régime préopératoire tel qu'un régime hypocalorique ou un régime très hypocalorique est généralement recommandé pour réduire le volume du foie de 16 à 20 %, et la perte de poids préopératoire est le seul facteur associé à la perte de poids postopératoire. La perte de poids préopératoire peut réduire le temps opératoire et le séjour à l'hôpital. bien qu'il n'y ait pas suffisamment de preuves quant à savoir si la perte de poids préopératoire peut être bénéfique pour réduire la morbidité ou les complications à long terme. La perte de poids et la diminution de la taille du foie peuvent être indépendantes de la quantité de restriction calorique.

Le pontage iléojéjunal , dans lequel le tube digestif est détourné pour contourner l'intestin grêle, était une chirurgie expérimentale conçue comme un remède à l'obésité morbide.

Les effets de la liposuccion sur l'obésité sont moins bien déterminés. Certaines petites études montrent des avantages tandis que d'autres n'en montrent aucun. Un traitement impliquant la mise en place d'un ballon intragastrique par gastroscopie s'est révélé prometteur. Un type de ballon a entraîné une perte de poids de 5,7 unités d'IMC sur 6 mois ou 14,7 kg (32 lb). Cependant, la reprise du poids perdu est courante après le retrait et 4,2% des personnes étaient intolérantes à l'appareil.

Un simulateur de nerf implantable qui améliore la sensation de satiété a été approuvé par la FDA en 2015.

En 2016, la FDA a approuvé un dispositif de thérapie par aspiration qui siphonne les aliments de l'estomac vers l'extérieur et diminue l'apport calorique. En 2015, un essai montre des résultats prometteurs.

Protocoles cliniques

Une grande partie du monde occidental a créé des directives de pratique clinique pour tenter de faire face aux taux croissants d'obésité. L'Australie, le Canada, l'Union européenne et les États-Unis ont tous publié des déclarations depuis 2004.

Dans une directive de pratique clinique de l' American College of Physicians , les cinq recommandations suivantes sont formulées :

1. Les personnes ayant un IMC supérieur à 30 doivent être conseillées sur l'alimentation, l'exercice et d'autres interventions comportementales pertinentes, et se fixer un objectif réaliste de perte de poids.
2. Si ces objectifs ne sont pas atteints, une pharmacothérapie peut être proposée. La personne doit être informée de la possibilité d' effets secondaires et de l'indisponibilité des données d'innocuité et d'efficacité à long terme.
3. Le traitement médicamenteux peut comprendre la sibutramine , l' orlistat , la phentermine , le diéthylpropion , la fluoxétine et le bupropion . Pour les cas d'obésité plus graves, des médicaments plus puissants tels que l' amphétamine et la méthamphétamine peuvent être utilisés de manière sélective. Les preuves ne sont pas suffisantes pour recommander la sertraline , le topiramate ou le zonisamide .
4. Chez les personnes ayant un IMC supérieur à 40 qui n'atteignent pas leurs objectifs de perte de poids (avec ou sans médicaments) et qui développent des complications liées à l'obésité, une orientation vers une chirurgie bariatrique peut être indiquée. La personne doit être consciente des complications potentielles.
5. Ceux qui nécessitent une chirurgie bariatrique doivent être référés vers des centres de référence à volume élevé, car les preuves suggèrent que les chirurgiens qui pratiquent fréquemment ces procédures ont moins de complications.

Une directive de pratique clinique de l' US Preventive Services Task Force (USPSTF) a conclu que les preuves sont insuffisantes pour recommander pour ou contre des conseils comportementaux de routine pour promouvoir une alimentation saine chez les personnes non sélectionnées dans les établissements de soins primaires, mais que des conseils diététiques comportementaux intensifs sont recommandés dans les ceux qui souffrent d' hyperlipidémie et d'autres facteurs de risque connus de maladies chroniques cardiovasculaires et liées à l'alimentation. Des conseils intensifs peuvent être dispensés par des cliniciens de soins primaires ou par renvoi à d'autres spécialistes, tels que des nutritionnistes ou des diététistes.

Le Canada a élaboré et publié des lignes directrices pratiques fondées sur des données probantes en 2006. Les lignes directrices tentent d'aborder la prévention et la gestion de l'obésité tant au niveau individuel que de la population chez les enfants et les adultes. L' Union européenne a publié des directives de pratique clinique en 2008 dans le but de lutter contre les taux croissants d'obésité en Europe. L'Australie a publié des directives de pratique en 2004.

Les références

Liens externes

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